OSTEONECROSE DO QUADRIL

(Professor Jânio Dantas Gualberto)

As fraturas do colo do f€mur em pacientes acima de 65 anos ocorrem, na maioria das vezes, por trauma de baixa energia, normalmente, hist‹ria de queda da pr‹pria altura. Estas fraturas s‚o tratadas, em boa parte dos casos, por meio de cirurgia. Por vezes, a osteoss„ntese apresenta complicaƒˆes como: osteonecrose (18,8%), pseudo-artrose (13,2%), desvio da fratura (16,9%), migraƒ‚o do parafuso (15,1%) e infecƒ‚o (5,6%).

A osteonecrose …, portanto, a complicaƒ‚o mais comum da osteoss„ntese em idosos. Entretanto, n‚o … uma condiƒ‚o exclusiva de idosos (tanto … que a faixa et†ria mais acometida vai de 30 – 50 anos). Como o pr‹prio termo sugere, ela designa uma situaƒ‚o de necrose na articulaƒ‚o do quadril, que envolve o acet†bulo e a cabeƒa do f€mur.

A osteonecrose da cabeƒa femoral continua a ser um enorme desafio para o cirurgi‚o ortop…dico. Trata-se de uma entidade cl„nica relativamente comum, que n‚o representa uma doenƒa, e sim o resultado da diminuiƒ‚o do fluxo sangu„neo na cabeƒa femoral, conseq‘entemente • atuaƒ‚o de in•meros fatores causais, e que na maioria dos casos desarranja a arquitetura trabecular, levando ao colapso subcondral e • artrose secund†ria.

OBS1: Embora este cap„tulo seja mais espec„fico no que diz respeito • osteonecrose do quadril, esta condiƒ‚o pode acometer qualquer outro osso. Entretanto, as mais acometidas s‚o: a articulaƒ‚o do quadril, sendo esta, de fato, a mais frequente; a articulaƒ‚o do joelho; e a articulaƒ‚o do punho.

BASES ANATƒMICAS DA ARTICULA•‚O DO QUADRIL

A articulaƒ‚o do quadril (ou coxo-femural) … formada pela cabeƒa do f€mur e pelo acet†bulo, sendo estes os principais componentes ‹sseos da articulaƒ‚o. Por definiƒ‚o, a articulaƒ‚o se estende desde o osso il„aco at… o trocanter maior do f€mur.

Ž uma articulaƒ‚o sinovial mais m‹vel que o joelho, podendo realizar v†rios movimentos especializados, como flex‚o, extens‚o, rotaƒ‚o interna e externa, al…m de garantir o suporte do peso corporal. Suas funƒˆes dependem, quase que exclusivamente, do seu arcabouƒo ‹sseo-cartilaginoso e s‚o elas: suportar o peso corp‹reo e oferecer movimento compat„vel com a articulaƒ‚o.

Este amplo movimento atribu„do • articulaƒ‚o se d†, em parte, pelo fato de ela ser classificada como uma diartrose esferoidal, envolvendo a cabeça do fêmur em formato de esfera alojada em uma ampla fossa articular, conhecida como acetábulo (formada por partes dos tr€s ossos do quadril: il„aco, „squio e p•bis). A cabeƒa femural compreende a 2/3 de uma esfera, e tem mais de sua metade englobada por este acet†bulo (da„ a grande estabilidade desta articulaƒ‚o, diferentemente, por exemplo, da articulaƒ‚o do ombro – ver OBS2) e pelo labrum (uma esp…cie de amortecedor fisiol‹gico desta articulaƒ‚o an†logo aos meniscos do joelho).

A mobilidade da articulaƒ‚o do quadril … permitida nos tr€s planos anat‡micos: plano coronal (flex‚o e extens‚o), sagital (abduƒ‚o e aduƒ‚o) e transverso (rotaƒ‚o externa e interna). No plano sagital, … poss„vel observar um Œngulo de inclinaƒ‚o de 125• do colo femural; no plano coronal, o colo do f€mur tem um Œngulo de antevers‚o de 10 – 15• (ver OBS3).

OBS2: Essa maior estabilidade da articulaƒ‚o do quadril com relaƒ‚o •s demais, como a do ombro, por exemplo, faz com que esta ganhe mais mobilidade, embora seja menos est†vel. A articulaƒ‚o do quadril, por sua vez, … mais est†vel que a do ombro, realizando menos movimento quando comparada a esta articulaƒ‚o – mas, em contrapartida, ganha mais estabilidade para exercer a funƒ‚o de suportar o peso do corpo e garantir o deslocamento da esp…cie humana. Al…m disso, tal instabilidade faz com que a luxaƒ‚o (perda total da congru€ncia articular) ou subluxaƒ‚o do ombro seja muito mais comum do que a luxaƒ‚o da articulaƒ‚o do quadril (a n‚o ser que haja um trauma de alta energia).

OBS3: Quando ocorre um aumento do Œngulo de antevers‚o do colo do f€mur, sendo mais comum em crianƒas, faz com que o paciente adote uma “marcha de p†ssaro” ou “marcha de periquito”.

Portanto, o fato de a articulaƒ‚o do quadril ser uma diartrose, faz com que ela seja capaz de realizar amplo movimento, al…m de suportar toda a carga do corpo transmitida at… ela durante a marcha. Todavia, estas funƒˆes fazem com que a articulaƒ‚o do quadril seja mais vulner†vel, fazendo dela uma sede frequente de patologias.

TERMINOLOGIA

A osteonecrose apresenta a seguinte sinon„mia:  Necrose ass…ptica do quadril

 Doenƒa coronariana do quadril

 Doenƒa de Chandler  Artrite deformante do quadril

EPIDEMIOLOGIA

A osteonecrose do quadril acomete mais comumente indiv„duos entre 30 a 50 anos – uma faixa et†ria que representa indiv„duos em plena capacidade laborativa. Ela pode ser bilateral, em 30 a 80% (embora o intervalo seja relativamente grande, a pr†tica cl„nica mostra que ela acontece mais dos lados mesmo).

Nos EUA, a osteonecrose tem uma incid€ncia de 2000 pacientes/ano, sendo mais comum na raƒa caucasiana (3 brancos : 1 negro). Cerca de 10% desses pacientes evoluem para a artroplastia total do quadril (ATQ), que seria a via final do tratamento da osteonecrose.

ETIOLOGIAS

V†rias etiologias s‚o relacionadas com a osteonecrose, tais como:

 Trauma de grande porte (fratura do colo e luxaƒ‚o): a fratura e a luxaƒ‚o da articulaƒ‚o do quadril podem comprometer a irrigaƒ‚o arterial da cabeƒa do f€mur que, por natureza, j† … pobre. A interrupƒ‚o da vascularizaƒ‚o pode promover uma isquemia e, posteriormente, a necrose. No que diz respeito • luxaƒ‚o, quanto mais tempo passa a articulaƒ‚o luxada (fora de sua congru€ncia articular), maiores s‚o as chances de necrose.

 Alcoolismo

 400ml/semana: aumento de 9,8x na incid€ncia  1000ml/semana: aumento de 17,9x na incid€ncia  Cortic‹ide

 Disbarismo (condiƒ‚o conhecida como mal-dos-caixˆes): les‚o comum em mergulhadores de grandes profundidades, que sofrem por embolia gasosa.

 Osteoss„ntese em idosos

 Hemoglobinopatias: anemia falsiforme (a perda da conformaƒ‚o espacial da hem†cia faz com que ocorram alteraƒˆes em n„vel da microcirculaƒ‚o do organismo, podendo afetar tamb…m a nutriƒ‚o da cabeƒa femural)  Doenƒa de Gaucher

 Radioterapia

 Doenƒas metab‹licas  HIV (0,3 a 0,5%)

 Idiop†tica (20 a 30% dos casos)

Na maioria dos casos, a osteonecrose … uma complicaƒ‚o p‹s-cir•rgica, decorrente da fixaƒ‚o cir•rgica de uma agress‚o pr…via • cabeƒa do f€mur por alguma dessas etiologias. Frente a isso, caso a fratura n‚o se consolide e entre em necrose, deve-se retirar a cabeƒa femural e partir para uma artroplastia total do quadril.

FISIOPATOLOGIA

Sabe-se que a regi‚o da articulaƒ‚o coxo-femural … irrigada, principalmente, pelas art…rias cincunflexas (medial e lateral), ramos diretos da art…ria femural profunda. A cabeƒa do f€mur recebe ainda a irrigaƒ‚o de uma pequena art…ria foveolar (oriunda da art…ria obturat‹ria). Nota-se que na regi‚o dos troncŒnteres e do colo do f€mur, h† uma boa irrigaƒ‚o arterial. Entretanto, ao n„vel da cabeƒa do f€mur, a irrigaƒ‚o … muito prec†ria.

Partindo-se desse pressuposto, fraturas que acometam o colo do f€mur podem reduzir drasticamente a irrigaƒ‚o destinada • cabeƒa do f€mur, predispondo • necrose (diferentemente das fraturas isoladas ao n„vel dos trocŒnteres).

Do ponto de vista fisiopatol‹gico, o agente etiol‹gico (que pode ser, em boa parte dos casos, multifatorial) pode promover uma agress‚o celular e, posteriormente, uma doenƒa vascular na regi‚o da cabeƒa do f€mur. Tal fato, predispˆe • isquemia ‹ssea, causando a morte do tecido ‹sseo, necrose e subsequente colapso do segmento. Na medida em que este colapso evolui, a destruiƒ‚o articular … eminente, promovendo artrose e limitaƒˆes de movimento.