Classificação do Diabetes

Há duas formas para classificar o diabetes, a classificação em tipos de diabetes (etioló- gica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em es- tágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos, este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou sobrevivência.

Os tipos de diabetes mais frequentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, ante- riormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior frequência, e cuja etiologia ainda não está esclarecida, é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de dia- betes, detectado no rastreamento pré-natal. Ainda existem duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída. Es- sas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus e de doenças cardiovasculares.

Outros tipos específicos de diabetes menos frequentes podem resultar de defeitos genéti- cos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes.

Pré-diabetes

Refere-se a um estado intermediário entre a homeostase normal da glicose e o DM. A categoria glicemia de jejum alterada refere-se às concentrações de glicemia de jejum que são inferiores ao critério diagnóstico para o DM, porém mais elevadas do que o valor de refe- rência normal. A tolerância à glicose diminuída representa uma anormalidade na regulação da glicose no estado pós-sobrecarga, que é diagnosticada através do teste oral de tolerân-

cia à glicose (TOTG), que inclui a determinação da glicemia de jejum e de 2 horas após a sobrecarga com 75 g de glicose.

Diabetes Mellitus Tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1), forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado de uma destruição das células beta pancreáticas, com a consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos essa destruição das células beta é mediada por auto-imunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo auto-imune, sendo, portanto, referida como forma idiopática do DM1. Os marcadores de auto-imunidade são os auto-anticorpos: antiinsulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) (Palmer et al., 1983; Baekkeskov et al., 1990; Rabin et al., 1994). Esses anticorpos podem estar presentes meses ou anos antes do diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré- clínica da doença, e em até 90% dos indivíduos quando a hiperglicemia é detectada. Além do componente auto-imune, o DM1 apresenta forte associação com determinados genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA) que podem ser predisponentes ou protetores para o desenvolvimento da doença (Todd et al., 1987).

A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida entre as crianças. A forma lentamente progressiva ocorre geralmente em adultos, e é referida como latent autoimmune diabetes in adults(LADA).

O DM1 idiopático corresponde a uma minoria dos casos. Caracteriza-se pela ausência de marcadores de auto-imunidade contra as células beta, e não-associação com haplótipos do sistema HLA. Os indivíduos com essa forma de DM podem desenvolver cetoacidose (a cetoacidose diabética consiste em uma tríade bioquímica de hiperglicemia, cetonemia e acidemia) e apresentam graus variáveis de deficiência de insulina.

Como a avaliação dos auto-anticorpos não é disponível em todos os centros, a classi- ficação etiológica do DM1 nas subcategorias auto-imune e idiopático pode não ser sempre possível.

Diabetes Mellitus Tipo 2

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma presente em 90% a 95% dos casos e se ca- racteriza por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e ce- toacidose raramente se desenvolve espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada a

outras condições, como infecções. O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geral- mente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado.

Diferentemente do DM1 auto-imune não há indicadores específicos para o DM2. Exis- tem provavelmente diferentes mecanismos que resultam nessa forma de DM, e com a iden- tificação futura de processos patogênicos específicos ou defeitos genéticos, o número de pessoas com essa forma de DM irá diminuir à custa de uma mudança para uma classificação mais definitiva em outros tipos específicos de DM.

Diabetes Mellitus Gestacional

É qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com inicio ou diagnóstico du- rante a gestação. Não exclui a possibilidade de a condição existir antes da gravidez, desde que não seja diagnosticada nesse período. Similar ao DM2, o DM gestacional é associado tanto à resistência a insulina quanto à diminuição da função das células beta (Kuhl, 1991).

O DM gestacional ocorre, geralmente, em 1% a 14% de todas as gestações, e é associ- ado a aumento de morbidade e mortalidade perinatal (Coustan, 1995). Pacientes com DM gestacional devem ser reavaliadas quatro a seis semanas após o parto, e reclassificadas como apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou normogli- cemia. Na maioria dos casos há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém existe um risco de 17% a 63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto (Hanna e Peters, 2002).