2.5 Diabetes Mellitus
3.1.1 Métodos no Domínio do Tempo
Em um registro eletrocardiográfico (ECG) contínuo, cada complexo QRS é detectado, e os intervalos denominados normal-normal (NN) também chamados de intervalos RR, ou a frequência cardíaca instantânea, são determinados. A representação gráfica dos intervalos RR normais em função do tempo é denominada de tacograma. Variáveis simples no domínio do tempo podem ser calculadas. Entre elas, encontram-se a média dos intervalos RR, a média da frequência cardíaca, a diferença entre o intervalo RR mais longo e o mais curto, a diferença da frequência cardíaca entre o período diurno e noturno, entre outros.
Ewing et al. (1985) padronizaram um conjunto de testes para avaliar a integridade do SNA, baseados nas respostas da frequência cardíaca e da pressão arterial a estímulos padro- nizados. Na década de 1970, eles aplicaram este conjunto de testes sobre as diferenças de intervalos RR curtos para detectar neuropatia autonômica em pacientes diabéticos. De uma
forma geral, os testes, propostos por Ewing et al. (1985), que avaliam a variação da frequên- cia cardíaca referem-se à integridade do sistema nervoso parassimpático e os que avaliam a variação da pressão arterial, ao sistema nervoso simpático. Apesar de serem muito usados na prática clínica e em laboratório, ainda há dúvidas quanto à escolha do melhor teste. Além disto, eles apresentam problemas de padronização, baixa sensibilidade e reprodutibilidade, necessitam de cooperação por parte do paciente e fornecem informação exclusivamente so- bre um período restrito de tempo (Ewing et al., 1985).
Com o passar do tempo, inúmeros índices começaram a ser calculados. Os diferen- tes índices, em sua maioria, são calculados utilizando apenas os intervalos RR normais, desprezando-se os artefatos e batimentos ectópicos. Os índices mais populares atualmente, com as suas abreviações conhecidas internacionalmente, são os seguintes (Task Force, 1996): desvio padrão de todos intervalos RR normais (SDNN), média do desvio padrão dos inter- valos RR normais calculados em intervalos de cinco minutos (SDNNi), desvio padrão das médias dos intervalos RR normais calculadas em intervalos de cinco minutos (SDANNi), raiz quadrada da média das diferenças sucessivas entre intervalos RR normais adjacentes (RMSSD), e percentagem das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes que exce- dem a 50 milissegundos (pNN50).
Métodos Estatísticos
A partir de séries RR, medidas estatísticas podem ser calculadas (Task Force, 1996). Estas podem ser divididas em duas classes,
• as derivadas a partir de medidas diretas dos intervalos RR ou frequência cardíaca ins- tantânea;
• as derivadas a partir das diferenças de intervalos RR.
Todas estas medidas podem ser aplicadas na análise de toda a série RR ou sobre pequenos segmentos da mesma. Alguns métodos são:
1. RRmean: Média de todos intervalos RR, em ms,
RRmean≡ RR = 1 N N
∑
i=1 (RRi) ; (3.1)2. SDNN: Desvio padrão de todos os intervalos RR, em ms, SDNN = 2 s 1 N− 1 N
∑
i=1 RRi− RR 2 ; (3.2)3. SDANN: Desvio padrão das médias dos intervalos RR em todos os segmentos de 5 minutos do registro, em ms, SDANN = 2 v u u t 1 N− n − 1 N−n
∑
i=1 1 n i+n∑
i RRi− RR !2 , (3.3)onde, n ≡ número de intervalos de 5 min e N = tamanho da série;
4. RMSSD: Raiz quadrada da média da soma dos quadrados das diferenças entre inter- valos RR adjacentes, em ms, RMSSD = 2 v u u t 1 N− 1 N−1
∑
i=1 (RRi+1− RRi)2; (3.4)5. SDNNi: Média do desvio padrão dos intervalos RR em todos os segmentos de 5 min do registro, em ms, SDNNi= 1 N− n − 1 N−n
∑
i=1 2 s 1 n i+n∑
i=i RRi− RRn 2 ! , (3.5)onde, n ≡ número de intervalos de 5 min e RRn= média em cada segmento de 5 min; 6. NN50: Número de pares de intervalos RR adjacentes com diferença de duração maior
que 50 ms em toda a gravação. NN50 =
N
∑
i=1
cont, tal que: cont = (
1 se |RRi+1− RRi| > 50ms 0 se |RRi+1− RRi| ≤ 50ms
; (3.6)
7. pNN50: NN50 dividido pelo número total de intervalos RR, ou porcentagem de NN50 em relação ao registro, em %, a saber
pNN50 = NN50
N− 1 × 100%. (3.7)
Observações:
• Como a variância é matematicamente igual à potência total da análise espectral, SDNN reflete todas as componentes cíclicas responsáveis pela variabilidade dentro do período de gravação. SDNN é dependente do tamanho do período de gravação;
• SDANN e SDNNindex(SDNNi) medem a variabilidade da frequência devido aos ciclos maiores e menores que 5 min, respectivamente;
• Três variações no cálculo do NN50 são possíveis, visto que se pode contar todos os intervalos RR que atendem o método ou somente pares nos quais o primeiro ou o segundo intervalo são maiores que 50 ms.
Métodos Geométricos
As séries de intervalos RR também podem ser convertidas em um padrão geométrico, como a distribuição de densidade amostral das durações dos intervalos RR, a distribuição de densidade amostral das diferenças entre intervalos RR adjacentes, entre outros. Uma simples fórmula é utilizada para analisar a variabilidade com base em padrão geométrico e/ou gráfico resultante. Geralmente, três abordagens são utilizadas nos métodos geométricos:
• uma medida básica do padrão geométrico (por exemplo, a largura do histograma da distribuição) é convertida em uma medida da VFC;
• o padrão geométrico é interpolado por uma forma geométrica definida (por exemplo, o histograma da distribuição é aproximado por um triângulo ou por uma curva expo- nencial) e, então, os parâmetros da forma geométrica são utilizados;
• a forma geométrica é classificada em várias categorias baseadas nos padrões represen- tando diferentes classes de VFC.
A maioria dos métodos geométricos requer que a sequência de intervalo RR seja medida so- bre ou convertida para uma escala discreta que permita a construção de histogramas suaves. Normalmente os histogramas são gerados com intervalos de aproximadamente 8 ms de com- primento (precisamente 7, 8125 ms = 1/128 s) que corresponde à precisão dos equipamentos comerciais atuais. Alguns métodos geométricos são:
1. Triangular index (∆ index): Número total de intervalos RR dividido pelo número de intervalos RR com frequência modal. Calculado por meio da integral da função de densidade da distribuição dividida pelo máximo da distribuição. Utilizando uma escala discreta, o valor do índice é dado pelo número total de intervalos RR dividido pelo número de intervalos RR no intervalo modal (maior “frequência” do histograma) o qual é dependente do comprimento do intervalo. Sendo assim, se a frequência de amostragem for diferente de 128 Hz, o tamanho dos intervalos deve ser normalizado. 2. TINN: Largura de linha de base da distribuição medida como a base de um triângulo
que aproxima a distribuição dos intervalos RR (interpolação triangular utilizando o mínimo das diferenças quadradas), em ms;
3. Differential index: Coeficiente φ da curva exponencial negativa k · e−φt, que representa a melhor aproximação do histograma das diferenças absolutas entre intervalos RR adjacentes.
Observa-se que o triangular index tem alta correlação com o desvio padrão de todos os intervalos RR (SDNN). O TINN não sofre a influência de batimentos ectópicos e artefa- tos, pois na geração do índice os intervalos RR representativos de batimentos ectópicos e artefatos fazem parte dos extremos da distribuição de densidade de intervalos RR e, conse- quentemente, ficam fora do triângulo.
Como várias medidas no domínio do tempo se correlacionam fortemente uma com a ou- tra, os índices estatísticos e geométricos utilizados foram: média dos intervalos RR, SDNN, RMSSD, pNN50 e o ∆ index.