Para cada tipo de contrato de plano de saúde aqui estudado a legislação vigente estabelece variados tipos de coberturas. De acordo com Paulo Roberto Vogel de Rezende (2011, p. 36-37), a Lei nº 9.656/98 trouxe mudanças, determinando a existência de coberturas mínimas nos planos de saúde:
Após a vigência da Lei 9.656/98, o contrato de plano de saúde toma novos contornos, deslocando-se de contrato jurídico determinado pelas operadoras e, via de consequência, como contrato de adesão de via única para um contrato de adesão de via dupla, na medida em que as operadoras, para comercializarem estes contratos, devem aderir a um conteúdo mínimo que deve estar previsto nestes contratos.
O artigo 10 da supramencionada legislação instituiu o plano-referência, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, abrangendo partos e tratamentos, contudo, desde que realizados no Brasil, quando houver necessidade de internação hospitalar, às doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, popularmente conhecida pela sigla CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS. Contudo, o referido artigo também lista os procedimentos que o plano-referência não cobre, quais sejam, tratamento clínico ou cirúrgico experimental e para fins estéticos, bem como órteses e próteses com o mesmo fim, inseminação artificial, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, entre outros.
Importante dispositivo a ser analisado, é o artigo 12 da mesma lei, que estabelece em seus incisos I, II, III e IV as coberturas mínimas para cada modalidade de contrato de plano assistencial de saúde, quais sejam, ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico.
O inciso I se refere às coberturas mínimas exigidas nos contratos de plano de saúde ambulatoriais, incluindo coberturas de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, as quais devem ser reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Há a previsão de cobertura para tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, bem como exames para a facilitação do diagnóstico. Ainda, prevê a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de
uso oral, os quais incluem medicamentos que servem para o controle de efeitos que resultem do tratamento e adjuvantes.
Os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde na modalidade hospitalar estão previstos no inciso II. Nele, está expressamente vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, uma das maiores reclamações feitas pelos usuários. Nesta modalidade de plano, se admite tão somente a exclusão dos procedimentos obstétricos, visto que há uma modalidade específica para esses procedimentos. Estão inclusos nesse rol de procedimentos as internações hospitalares em centros de terapia intensiva ou similar, despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, exames complementares, bem como materiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos, tais como medicamentos, anestésicos, gases medicinais, entre outros. Está prevista a cobertura quando houver a necessidade de remoção do paciente de um estabelecimento para outro, bem como cobertura de despesas de acompanhante nos casos em que o paciente for menor de dezoito anos de idade, além de outros itens.
No inciso III estão previstos os planos de saúde de atendimento obstétrico, que determina a cobertura assistencial ao recém-nascido, seja filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, bem como prevê a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo, como dependente do contratante, isento da exigência do período de carência, desde que a inscrição do filho como dependente ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento ou adoção.
Por último, o inciso IV se refere aos planos de saúde de atendimento odontológico, no qual está prevista a exigência de cobertura para consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo que assiste o contratante do plano, cobertura de procedimentos preventivos, bem como procedimentos cirúrgicos orais menores, que sejam realizados em ambiente ambulatorial, sem a necessidade de anestesia geral.
A Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS estabelece acerca da classificação e características de cada espécie de plano privado de assistência à saúde, abordando os conceitos, tipos de cobertura, período de carência, bem como perfil dos usuários de cada modalidade de contrato de plano de saúde, além de prestar outras importantes informações, orientando quem busca a contratação de um plano assistencial à saúde e para quem já é usuário. Os tópicos “Seção II” e “Seção III” abordam especificamente acerca dos planos de saúde coletivos empresarial e por adesão, tratando sobre a Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos dois tipos de contratos.
Prevista no inciso II do artigo 2º da Resolução Normativa nº 162/2007, a Cobertura Parcial Temporária é colocada da seguinte forma:
II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (BRASIL, 2007).
Sobre a Cobertura Parcial Temporária dos planos coletivos empresariais, a Resolução Normativa 195/2009 estabelece o seguinte em seu artigo 7º:
Art. 7º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes.
Parágrafo único. Quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 23 desta RN será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano coletivo estipulado (BRASIL, 2009).
A forma de contratação prevista no artigo 23 que se refere o dispositivo legal acima transcrito, determina que poderá haver a participação da Administradora de Benefícios, se esta, na condição de estipulante do contrato realizado juntamente com a operadora fornecedora do plano de saúde, assumir o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, vinculando ativos garantidores.
No que se refere à Cobertura Parcial Temporária nos planos de assistência à saúde coletivos por adesão, a mesma resolução estabelece que:
Art. 12. O contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor (BRASIL, 2009).
A maioria das reclamações feitas pelos usuários de planos de saúde são em relação à cobertura assistencial, contratos coletivos, contratos antigos, reajuste e rescisão, nesta ordem. Por esse motivo, há grande número de jurisprudências e acórdãos que abordam o tema cobertura, uma vez que os usuários recorrem ao poder judiciário no intuito de buscarem seus direitos.
No que se refere à cobertura mínima estabelecida nos contratos, importante analisar jurisprudência sobre o tema, na qual houve a limitação imposta pela operadora em relação ao tratamento indicado pelo médico-assistente:
Ação ordinária. Plano de saúde. Menor. Internação hospitalar e
tratamento. Negativa de cobertura. Prazo de carência. Descabimento. Situação de emergência. Danos morais. Ocorrência. Quantum indenizatório. Redução. I. No caso, o autor, menor, foi diagnosticado com acidente vascular cerebral, sendo prescrito pelo médico-assistente a sua imediata internação e tratamento em uti pediátrica, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde. Ii. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do código de defesa do consumidor, na forma da súmula 469, do stj, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, iv, § 1°, ii, do cdc. Iii. Outrossim, é obrigatória a cobertura, ainda que dentro do prazo de carência, nos casos de emergência. E, por sua vez, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Inteligência dos arts. 12, v, "c", e 35-c, da lei n° 9.656/98. Por conseguinte, a requerida deve arcar com todos com os custos despendidos com o tratamento e internação indicados ao menor. Iv. Reconhecida a conduta ilícita da requerida e caracterizado o dano moral in re ipsa, pois, no momento da negativa de cobertura à internação e tratamento do menor, os autores encontravam-se psicologicamente fragilizados, resta cabível a indenização pretendida. V. Redução do quantum indenizatório, levando-se em conta a condição social dos autores, o potencial econômico da ré, a gravidade do fato, o caráter punitivo-pedagógico da reparação e os parâmetros desta câmara em casos semelhantes. O valor da indenização deverá ser acrescido de correção monetária pelo igp-m, a partir da presente decisão, na forma da súmula 362, do stj, e dos juros moratórios de 1% ao mês, contados da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Vi. Manutenção da sucumbência preconizada na sentença, considerando o integral decaimento da ré em suas pretensões. Apelação parcialmente provida (RIO GRANDE DO SUL, 2017).
No caso acima, o que ensejou o ajuizamento da ação ordinária em face da operadora de saúde, foi a negativa de cobertura para tratamento indicado pelo médico-assistente ao paciente. Estas situações são consideradas abusivas, visto que pode haver a fixação de cobertura mínima, contudo, as operadoras não podem limitar os tratamentos indicados para as doenças que são cobertas pelo plano.
Portanto, nos contratos de planos de assistência à saúde, nos tipos ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico, deverá ser observada a cobertura mínima de cada tipo, não podendo a operadora limitar o tratamento indicado para as doenças que possuem cobertura.