Em todas as modalidades de planos de saúde, a mensalidade deve estar estabelecida no contrato, cujo pagamento será efetuado pelos contratantes, ou, em se tratando de plano coletivo empresarial, o pagamento da mensalidade pode ser dividido entre empregador e empregado, tendo casos em que o plano de saúde é pago integralmente pelo empregador. Importante referir que o artigo 13, inciso II, da Lei nº 9.656/98, prevê que o não pagamento da mensalidade pelo período de 60 (sessenta) dias consecutivos, no prazo de um ano, pode acarretar na suspensão ou rescisão unilateral do contrato pela operadora, isso nos casos dos planos regulamentados.
Os tipos de reajustes que podem ser aplicados pelas operadoras são o anual, atuarial e por mudança de faixa etária, os quais visam a garantia de possíveis riscos que a operadora poderá ter. Os dois primeiros tipos de reajustes são aplicados com base no aumento dos custos da operadora, por exemplo, causado pela inflação, e o terceiro, com base no aumento da necessidade de utilização dos serviços pelos usuários em razão do aumento da idade (HALBRITTER, 2012).
A Resolução Normativa nº 195/2009 determina em seu artigo 19 que “nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, ressalvado o disposto no caput do artigo 22 desta RN”. O artigo 22 se refere ao reajuste por faixa etária, migração e adaptação do contrato para a Lei nº 9.656/98.
No que se refere a esse tipo de reajuste, a ANS (BRASIL, Notícias ANS, Consumidor, 2017) fixa importantes parâmetros a serem observados:
O índice de reajuste autorizado pela ANS pode ser aplicado somente a partir da data de aniversário de cada contrato. É permitida a cobrança de valor retroativo em tantos quanto forem os meses de defasagem entre a aplicação e a data de aniversário. Se o mês de aniversário do contrato é maio, será permitida cobrança retroativa, conforme a RN 171/2008. Nesse
caso, a mensalidade de junho (se o aniversário do contrato for em maio) será acrescida do valor referente à cobrança retroativa de maio. Para os contratos com aniversário entre os meses de junho de 2017 e abril de 2018 não poderá haver cobrança retroativa. Deverão constar claramente no boleto de pagamento o índice de reajuste autorizado pela ANS, o número do ofício de autorização da ANS, nome, código e número de registro do plano, bem como o mês previsto para aplicação do próximo reajuste anual.
Com o aumento da idade e consequentemente alteração das condições fisiológicas, é natural que as pessoas idosas utilizem mais dos serviços de assistência médica, razão pela qual as operadoras de saúde fixam valores de mensalidade diferentes de acordo com a idade de cada usuário. No intuito de proteger os idosos das abusividades cometidas pelas operadoras, o Estatuto do Idoso – Lei nº 10.741/03 - determina em seu artigo 15, §3º o seguinte:
Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos. § 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança
de valores diferenciados em razão da idade (BRASIL, 2003).
Sobre o reajuste por faixa etária, importante analisar a tabela a seguir:
Fonte: bvsms.saude.gov.br
O Conselho de Saúde Suplementar – CONSU – determinou que o aumento no valor da mensalidade entre a primeira faixa, que antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso era considerada de 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade, e a
última, era considerada de 70 (setenta) anos de idade em diante, somente poderá ocorrer 06 (seis) vezes.
Contudo, muitas vezes esses aumentos são distribuídos da forma desigual, ou seja, na prática, a operadora aplica os aumentos menores nas primeiras faixas etárias, deixando para aplicar os percentuais maiores para as faixas etárias mais avançadas, razão pela qual os consumidores idosos são nitidamente os mais prejudicados em relação a este tipo de reajuste (SALAZAR, et al., 2002, p. 33).
Após a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, em 01 de janeiro de 2004, houve alteração nas faixas etárias, sendo que a primeira passou a ser considerada de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos, e a última a 59 (cinquenta e nove) anos ou mais. A partir de então, foi estabelecido às operadoras que a variação dos valores dos reajustes entre as faixas etárias, deve ser realizado da forma como demonstra a tabela a seguir:
Fonte: bvsms.saude.gov.br
O gráfico acima demonstra que o aumento do valor do reajuste aplicado entre a sétima (44 a 48 anos) e décima (59 anos ou mais) faixa etária, não pode ser maior do que o aumento do reajuste aplicado entre a primeira (0 a 18 anos) e a sétima (44 a 48) faixa etária.
Para tanto, o parágrafo único do artigo 15 da LPS não permite que o reajuste por faixa etária seja aplicado nos contratos regulamentados, em que os beneficiários
sejam idosos com 60 (sessenta) anos ou mais, e estejam utilizando o plano por mais de 10 (dez) anos, conforme se verifica no entendimento jurisprudencial a seguir:
Apelação cível. Recurso especial provido. Reexame da causa nos termos da determinação exarada pelo e. Stj. Seguros. Plano de saúde. Reajuste da mensalidade pela mudança da faixa etária. Plano coletivo. Nulidade da cláusula. Abusividade configurada. 1. Os reajustes por troca de faixa etária são válidos, desde que previstos contratualmente de forma clara, estejam em acordo com as disposições da ANS, não prevejam percentuais desarrazoados ou aleatórios e não atinjam aderentes que contribuam com o plano por mais de 10 anos e possuam 60 ou mais anos de idade. 2. No caso em exame, o reajuste ocorreu quando o consumidor atingiu 60 anos e detinha mais de 10 anos de contrato de relação jurídica com a operadora, sendo vedado. 3. Manutenção do resultado do julgamento, por fundamento diverso. Resultado mantido em novo julgamento. Apelo provido em parte (RIO GRANDE DO SUL, 2018).
No exemplo citado acima, se tratava de consumidor idoso que quando completou 60 (sessenta) anos de idade já era beneficiário do plano de saúde regulamentado por tempo superior a 10 (dez) anos, contudo, com o aumento da idade do usuário, a empresa aplicou 59% de reajuste, majorando o valor da mensalidade que era de R$ 125,48 para R$ 200,10, ou seja, quase o dobro do valor. Portanto, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a abusividade do referido reajuste, uma vez que o usuário já era beneficiário do plano por tempo superior a 10 anos, e, além disso, a troca de faixa etária apenas não é justificativa para o percentual que foi aplicado.
Para que não sejam considerados abusivos os reajustes, estes devem estar estabelecidos de forma clara no contrato inicial, com fácil visualização, devendo ser informados os percentuais que serão aplicados em cada faixa etária; o beneficiário deverá estar previamente ciente da cláusula que estabelece os reajustes, sendo ônus da operadora comprovar; os percentuais deverão ser aplicados de acordo com o princípio da razoabilidade; e ser observado o disposto no parágrafo único do artigo 15 da LPS, que não autoriza a aplicação de reajuste aos idosos com 60 anos, que estejam utilizando o plano de saúde há mais de 10 anos (HALBRITTER, 2012).
Ainda, nos contratos coletivos, as operadoras podem estabelecer para além dos reajustes acima referidos, o reajuste por sinistralidade, conforme demonstra citação a seguir:
[...] nos planos coletivos, além da possibilidade do reajuste técnico (financeiro) da mensalidade e do reajuste por faixa etária, existe a previsão do denominado “reajuste por sinistralidade”, que consiste na revisão do valor da mensalidade (ou prêmio) devido pelo consumidor em virtude da sobreutilização dos serviços apurada em determinado período. Na revisão da contraprestação pecuniária com base na sinistralidade do grupo, vincula- se o valor devido pelo consumidor à frequência de utilização dos serviços disponibilizados pela operadora. Normalmente, essa cláusula permite a revisão da mensalidade quando o valor das despesas assistenciais superarem 70% (setenta por cento) do total arrecadado pela operadora com as mensalidades pagas pelos beneficiários da contratação [...] (PATULLO; et. al., 2014).
No que se refere ao reajuste por sinistralidade, exclusivo dos contratos coletivos, assim como o valor da mensalidade, também deve estar previsto no contrato. Consiste no acréscimo de um valor na mensalidade do plano pela operadora, a ser dividido entre os beneficiários, que corresponde aos riscos da atividade econômica da empresa. Sobre esse tipo de reajuste, que é considerado abusivo, importante analisar o seguinte exemplo:
[...] esse aumento significa uma transferência para o consumidor dos riscos da atividade econômica da empresa. Por exemplo, se no período de um ano houver menos sinistros que a média prevista nos cálculos da empresa, não haverá redução das mensalidades pagas pelos consumidores, com o consequente aumento do lucro da empresa. Da mesma forma, num período em que ocorrerem mais sinistros, reduzindo os lucros da empresa, não deve ser permitido aumentar o preço da mensalidade. A variação do percentual de lucro é um risco inerente à atividade da empresa e, portanto, eventuais quedas não podem ser repassadas aos clientes, assim como eventuais elevações não são devolvidas (SALAZAR, et al., 2002, p. 31-32).
Contudo, muito embora seja considerado um reajuste abusivo, continua sendo comumente aplicado pelas operadoras, uma vez que não há vedação expressa na LPS, tampouco nas resoluções da ANS. Talvez, a explicação para isso seja a falsa impressão de que nos planos coletivos há uma igualdade de “força” entre os contratantes, o que é um erro, visto que os contratos coletivos também se equivalem a uma relação de consumo, conforme preconiza a Súmula 469 do STJ, portanto, em razão disso, os contratantes são, consequentemente, vulneráveis (OLIVEIRA; et. al., 2015, p. 164).
A citação a seguir traz uma breve explicação sobre a falta de previsão legal para o reajuste por sinistralidade, e que seus percentuais podem ser aplicados de forma ilimitada, razão pela qual há grande demanda de processos judiciais discutindo o tema:
O percentual máximo de sinistralidade, também conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio, deve estar previsto em contrato e é geralmente fixado pelas operadoras em 70% (setenta por cento) do valor da receita. Esta previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste por sinistralidade em percentual ilimitado, para manter as despesas desses contratos abaixo do break even point, garantindo uma razoável margem de lucro e eliminando o fator risco de sua atividade. A aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos é uma das matérias pouco regulamentada pela legislação e tem sido motivo de muitos litígios, apresentando-se como um dos principais temas mais discutido na Justiça (...). Os questionamentos acerca do reajuste por aumento de sinistralidade baseiam -se, principalmente, na falta de clareza para a sua apuração, favorecendo um aumento unil ateral de preço pelas operadoras, assim como os altos índices de reajuste que são aplicados em razão da sinistralidade, onerando excessivamente o consumidor (RAFAEL ROBBA, 2017).
Nesse sentido, verifica-se a necessidade de que seja feito maior controle pela ANS nos planos de saúde coletivos, uma vez que, atualmente, correspondem à maior parte dos contratos de serviços assistenciais à saúde vigentes no país. A falta de regulamentação acaba prejudicando a proteção dos consumidores destes planos, sujeitos vulneráveis em relação às prestadoras de serviços.