RAQUELLI BÓLICO
OS PLANOS DE SAÚDE E A PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR
Ijuí (RS) 2018
RAQUELLI BÓLICO
OS PLANOS DE SAÚDE E A PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR
Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Direito objetivando a aprovação no componente curricular Trabalho de Conclusão de Curso - TCC. UNIJUÍ - Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. DCJS- Departamento de Ciências Jurídicas e Sociais.
Orientadora: MSc. Fabiana Fachinetto
Ijuí (RS) 2018
Dedico este trabalho à minha família, pelo incentivo, apoio e confiança em mim
depositados durante toda a minha
AGRADECIMENTOS
À minha família, que sempre esteve presente em todos os momentos, me incentivando e apoiando para enfrentar e superar os desafios, contribuindo para a minha evolução e desenvolvimento pessoal.
À minha orientadora Fabiana Fachinetto, com quem tive o privilégio de conviver e contar com sua dedicação e disponibilidade, bem como aos demais professores com quem tive aula no decorrer do Curso de Graduação em Direito, os quais contribuíram para a minha formação profissional.
Aos amigos, colegas de trabalho e a todos àqueles que de forma direta ou indireta contribuíram para a minha formação.
“o direito deve ser um ativo promotor de mudança social tanto no domínio material como no da cultura e das mentalidades.” Boaventura de Sousa Santos
O presente trabalho de conclusão de curso faz uma análise sobre os serviços de assistência à saúde existentes no Brasil, disponibilizados tanto pelo sistema público quanto pelo privado. Estudam-se os tipos de planos de saúde previstos na legislação vigente, os quais, de acordo com a Lei nº 9.656/98, são classificados em regulamentados, não-regulamentados e adaptados. Nesse sentido, a proposta do presente trabalho é abordar a proteção do consumidor, frente à presença de práticas abusivas nos planos de saúde, a fim de verificar se os serviços de assistência à saúde estão de acordo com o exigido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS, por meio de suas resoluções.
Palavras-Chave: Planos de saúde. Modalidades de planos de saúde. Proteção do consumidor. Direito à saúde.
This conclusion of course work makes an analysis on the health care services that exist in Brazil, made available by both the public and private systems. Its main objective is to address the types of health plans provided for in current legislation, which, according to Law nº 9656/98 are classified into regulated, non-regulated and adapted. In this sense, the purpose of this study is to address consumer protection, against the presence of unfair practices in health plans to verify if health care services are in accordance with the required by the National Health Agency - ANS, through its resolutions.
Keywords: Health plans. Modalities of health plans. Consumer protection. Right to health.
INTRODUÇÃO ... 8
1 ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DO SISTEMA PÚBLICO AO PRIVADO ... 10
1.1 Coexistência do sistema público e privado de saúde... 11
1.2 Princípios que regem o sistema privado de saúde ... 14
1.3 Contrato de Plano de Saúde: a lei nº 9.656/98 e suas características ... 21
1.4 Regime de Contratação: planos individuais/familiares e coletivos ... 24
2 O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E SUAS CARACTERÍSTICAS ... 28
2.1 Contratos familiar/individual versus contrato coletivo ... 28
2.2 Coberturas mínimas estabelecidas pela legislação ... 32
2.3 Exclusões de coberturas ... 36
2.4 Do pagamento das mensalidades e formas de reajustes ... 38
2.5 Da situação dos ex-empregados e aposentados ... 43
CONCLUSÃO ... 47
INTRODUÇÃO
O presente trabalho apresenta um estudo sobre os tipos de planos de assistência à saúde existentes no Brasil, os quais são disponibilizados privativamente por meio dos serviços prestados pelas operadoras de saúde. Faz uma análise acerca do direito dos cidadãos usuários dos planos de saúde, na condição de consumidores, a terem pleno acesso e integral garantia ao direito à saúde através dos serviços oferecidos pelas instituições privadas, sem que sejam prejudicados ou haja desequilíbrio nas relações de consumo.
A Lei dos Planos de Saúde e as resoluções da Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS - fixam importantes parâmetros a serem observados pelas operadoras de planos de saúde, com o intuito de garantir o direito dos consumidores, especialmente no que se refere à cobertura mínima obrigatória. Entretanto, mesmo assim, muitos abusos ainda são cometidos, o que leva muitos consumidores a buscarem o Judiciário para garantirem seus direitos, e este vem fixando uma orientação jurisprudencial bastante importante nessa matéria.
Para a realização do presente trabalho foram efetuadas pesquisas bibliográficas e por meio eletrônico, com o intuito de demonstrar diferentes entendimentos doutrinários e jurisprudenciais, a fim de possibilitar um aprofundamento no estudo sobre os planos de saúde.
No primeiro capítulo é feita uma abordagem acerca dos direitos sociais previstos na Constituição Federal de 1988, dentre os quais está inserido o direito à saúde, que pode ser disponibilizado no Brasil por meio do poder público, bem como pelas instituições privadas. Aborda a relação de consumo à luz do Código de Defesa
do Consumidor, estudando os princípios nele previstos, os quais regem o sistema privado de saúde, bem como especifica os tipos de planos de saúde previstos na legislação vigente, os quais, com base na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), são classificados em regulamentados, não-regulamentados e adaptados, e nas modalidades de contrato individual, familiar, coletivo por adesão e empresarial.
Após, no segundo capítulo, é feito um estudo mais aprofundado sobre os contratos de planos de saúde, os quais podem ser firmados nas modalidades individual, familiar, empresarial e por adesão, bem como suas características, no que se refere às coberturas mínimas estabelecidas pela legislação vigente, exclusões de coberturas, mensalidades e formas de reajustes, além da situação dos usuários dos planos de saúde após a demissão e aposentadoria, tudo com base na Lei dos Planos de Saúde, bem como nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde.
A partir desse estudo é possível verificar que, com forte fiscalização e cumprimento da legislação, é possível atingir o equilíbrio nas relações de consumo, de modo que os planos de saúde, a partir da boa-fé objetiva do prestador de serviços, sejam formulados e executados com o intuito de atender integralmente as expectativas dos consumidores, protegendo-os de maneira efetiva e garantindo o direito à saúde pela via privada.
1 ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DO SISTEMA PÚBLICO AO PRIVADO
O direito à saúde é um dos direitos sociais elencados no art. 6º da Constituição Federal de 1988, portanto, direito inerente a todos os cidadãos. Os serviços de saúde podem ser disponibilizados não só por meio da Administração Pública, como também pela iniciativa privada, por meio das instituições privadas e profissionais liberais, e, por essa razão, o direito à saúde comunica-se diretamente com o Direito do Consumidor. Nesse contexto, é necessária a efetiva proteção aos consumidores frente às possíveis práticas abusivas dos serviços privados de saúde, por ser o consumidor o sujeito vulnerável nas relações de consumo. Os cidadãos usuários dos planos coletivos de saúde, na condição de consumidores, possuem direito ao pleno acesso e integral garantia ao direito à saúde através dos serviços de saúde oferecidos pelas instituições privadas, sem que sejam prejudicados ou haja desequilíbrio nas relações de consumo.
A Lei dos Planos de Saúde e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS - fixam importantes parâmetros a serem observados pelas operadoras de planos de saúde, com o intuito de garantir o direito dos consumidores, especialmente no que se refere à cobertura mínima obrigatória estabelecida nos contratos. Entretanto, mesmo assim, inúmeros abusos são cometidos, o que leva muitos consumidores a buscarem o Poder Judiciário para garantirem seus direitos, e este vem fixando uma orientação jurisprudencial bastante importante nessa matéria.
Neste contexto, o presente capítulo propõe-se a estudar a organização do sistema de saúde no Brasil, que possibilita a coexistência do sistema público e privado. A partir disso o estudo enfocará o sistema privado de saúde, estudando os princípios que o regem e as características dos contratos de plano de saúde estabelecidos pela Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde.
1.1 Coexistência do sistema público e privado de saúde
Com a elaboração da Constituição Federal brasileira, promulgada em 05 de outubro de 1988, houve grande avanço no que diz respeito à democratização. O texto constitucional dispõe, entre os artigos 1º ao 4º, sobre os princípios considerados fundamentais, os quais foram criados para a proteção dos cidadãos, independentemente de origem, cor, raça, religião, portanto, sem exceções.
Além destes princípios fundamentais, foram elaborados os chamados direitos sociais, que estão previstos no dispositivo legal a seguir transcrito:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (BRASIL, 1988).
O direito à saúde, conforme prevê a Carta Magna, passou a ser considerado direito social, sendo de responsabilidade do Estado garantir aos cidadãos, por meio dos serviços públicos de saúde, a sua efetivação. Desse modo, o Sistema Único de Saúde – SUS - surgiu no final da década de 80 e é o sistema pelo qual o Estado disponibiliza os serviços de saúde de forma gratuita, universal e igualitária. A Lei Orgânica nº 8.080/90, regulamenta essa matéria, dispondo acerca do serviço à saúde da seguinte forma:
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação.
§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade.
Art. 3º Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do
País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (BRASIL, 1990).
Sobre a mudança na política de saúde trazida pelo texto constitucional no final da década de 80, a autora Telma Maria Gonçalves Menicucci (2003, p. 41) expressa o seu entendimento:
Esboçada desde os anos 70, a crise do setor saúde foi um fator de natureza endógena à própria política, o qual forçou a busca de novas alternativas frente ao esgotamento da capacidade de financiamento da assistência nos moldes em que foi estruturada e se refletia na queda da qualidade dos serviços e na insatisfação generalizada de usuários e prestadores, tanto profissionais quanto hospitais.
Nessas circunstâncias, verifica-se que diante da crise no setor de saúde, em razão da baixa qualidade dos serviços que estavam sendo prestados na época e da desigualdade social existente no país, houve a necessidade de ser elaborado um sistema público de saúde, a fim de melhor atender de forma igualitária e gratuita as necessidades da população.
Ocorre que, paralelamente à criação do SUS, observou-se um grande crescimento nos serviços privados de assistência à saúde. A expansão do sistema privado de saúde, justamente na mesma época que o sistema público se tornou universal e gratuito, deu-se basicamente em função da ausência de recursos públicos para atender a todos com qualidade. Sobre esse ponto, a supracitada autora explica:
Os argumentos analíticos que conduziram esta investigação divergem, embora não sejam de todo incompatíveis, de outros que, implícita ou explicitamente, aparecem na literatura para explicar a expansão da assistência privada paralelamente à implantação da reforma universalista do sistema público. Uma das hipóteses correntes atribui esse paradoxo ao “fracasso” do SUS em garantir assistência médica de qualidade, “forçando” aqueles com maior capacidade de compra a adquirir planos de saúde privados (Faveret e Oliveira, 1990; Mendes, 1993, entre outros). Por sua vez, esse fracasso, que levaria a esse efeito inesperado do SUS, é atribuído, em grande parte, à ausência de financiamento adequado, em função da crise econômica e dos reflexos das políticas de ajuste fiscal sobre o financiamento, as quais conviveram com a implantação do SUS. Essas políticas, entre outras coisas, significaram a restrição dos gastos públicos, particularmente os sociais, não apenas no Brasil, mas em diferentes países da América Latina (MENICUCCI, 2003, p. 44).
Portanto, no Brasil, os serviços de assistência à saúde são disponibilizados à sociedade não só pela Administração Pública, como também por iniciativa privada,
consoante exposto no artigo 199 da Constituição Federal, o qual dispõe que “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”.
Os serviços privados de saúde podem ser prestados a partir dos contratos de planos de saúde oferecidos por instituições privadas e profissionais liberais. Desse modo, os indivíduos que se depararem insatisfeitos com os serviços públicos de saúde disponibilizados pelo Estado e possuírem condições econômicas, têm a opção de contratar um plano de saúde na modalidade individual ou coletiva, disponibilizados pela via privada, a fim de melhor atender às suas necessidades.
No momento em que um plano de assistência à saúde é contratado, surge uma relação de consumo entre o contratante/usuário, e a operadora do plano, que é a prestadora do serviço, razão pela qual, neste caso, é perfeitamente aplicável a legislação consumerista e seus princípios norteadores. É uma relação jurídica formada por meio de um contrato de adesão, na qual o consumidor apenas adere ao serviço, sendo que as cláusulas e os termos de ajuste são pré-determinados pelo prestador do serviço (SOUZA, 2017).
Ocorre que no sistema privado de saúde, por ser um serviço sujeito à pagamento, muitas vezes os contratantes acabam se deparando com problemas relacionados ao valor da mensalidade ou à cobertura contratual, o que acaba causando a existência de um desiquilíbrio na relação de consumo, pois o consumidor, na maioria das vezes, é o sujeito prejudicado. Nesta linha, cumpre colacionar o trecho a seguir:
A obrigação dos planos de saúde é de fornecer um tratamento, por isso consiste em uma obrigação de resultado, competindo-lhe apenas proporcionar assistência total para prevenção ou cura do paciente, com a devida qualidade e adequação, independente do êxito do tratamento. O desequilíbrio contratual é flagrante em tais relações, e quase sempre em desfavor do beneficiário do plano de saúde, daí a necessidade da aplicação do direito do consumidor em busca do equilíbrio contratual. (SOUZA, 2016, p. 03).
Sobre a negativa de cobertura dos planos de saúde, os autores Cláudio Madureira e Leonardo de Medeiros Garcia (2016, p. 03-04) entendem da seguinte forma:
A despeito disso, é relativamente comum, no plano empírico, a negativa de coberturas aos pacientes/consumidores, à consideração, veiculada pelas operadoras de planos de saúde, de que os contratos firmados com seus clientes não cobrem os tratamentos prescritos, ou de que eles (pacientes/consumidores) não demonstraram que efetivamente necessitam da cobertura solicitada. Disso resulta a operatividade da qualificação dos clientes dos planos de saúde como consumidores, visto que a lei consumerista contempla uma série de dispositivos que lhes possibilitam obter das suas operadoras as prestações de que necessitam para a preservação da sua saúde.
Nessas circunstâncias, considerando que o consumidor adquire o plano de assistência à saúde com o intuito de atender integralmente às suas expectativas e necessidades, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios que o norteiam se faz necessária.
1.2 Princípios que regem o sistema privado de saúde
Como visto, o direito à saúde está diretamente interligado ao Direito do Consumidor, uma vez que existe uma relação de consumo entre o prestador de serviços de saúde e seus usuários, razão pela qual a aplicação do CDC - Lei nº 8.078/90 - é extremamente necessária para coibir as práticas abusivas causadas em prejuízo do consumidor.
A relação de consumo consiste num vínculo jurídico que se caracteriza quando estiverem presentes os dois principais sujeitos: consumidor e fornecedor. No que se refere aos sujeitos das relações de consumo, o Código de Defesa do Consumidor determina em seu artigo 2º, caput, que “consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. No que diz respeito ao sujeito fornecedor, sua definição está prevista no art. 3º:
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços (BRASIL, 1990).
Para o autor José Carlos Maldonado de Carvalho (2012, p. 31), o sujeito consumidor pode ser analisado de três formas:
Sob a ótica sociológica, é todo aquele que “frui os bens para si, em razão de sua classe social”; sob a ótica psicológica, é “o destinatário final dos bens, cuja reação deve ser mais bem analisada, a fim de que se torne concebível uma maior individualização dos critérios da produção”; filosoficamente, “é o indivíduo que adquire bens sob a influência daquilo que a sociedade estabelece como necessidade, ainda que, na realidade, a coisa não seja imprescindível”.
Quanto ao outro polo da relação jurídica, o fornecedor, o supramencionado autor refere que:
[...] é, em síntese, todo aquele que oferta, a título singular e com caráter de profissionalidade – exercício habitual do comércio – produtos e serviços ao mercado de consumo, atendendo, assim, às suas necessidades. (CARVALHO; 2012, p. 39).
Quanto ao objeto da relação de consumo, importa o conceito de serviço, previsto no § 2º do artigo 3º do CDC, o qual dispõe que “serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.
Desse modo, os contratos de seguro disponibilizados pelas operadoras de saúde, se enquadram nos serviços de natureza securitária, consoante faz referência o supramencionado dispositivo legal, sendo que esta modalidade de plano de saúde é entendida pelo doutrinador Bruno Miragem (p. 480, 2016) da seguinte forma:
Os contratos de seguro são, atualmente, os contratos mais importantes do ponto de vista econômico e de prevenção de riscos pelos consumidores. Trata-se de um contrato típico, regulado pelo Código Civil em seus artigos 757 a 802. O objeto do contrato de seguro é a garantia de um interesse legítimo do segurado, por parte da seguradora, em relação a riscos pré-determinados. A utilidade do contrato de seguro para a garantia de interesses do segurado cresceu enormemente nas últimas décadas, no mesmo sentido que o aumento dos riscos da vida em sociedade, tanto de natureza patrimonial quanto social.
Os contratos de seguro, portanto, visam garantir interesse legítimo dos segurados, em relação aos riscos que poderão ocorrer futuramente relacionados à sua saúde. Por este motivo, os contratos de seguro são vistos como os mais importantes economicamente, se comparados aos demais tipos contratuais.
No que se refere aos contratos de seguro saúde, importante colacionar entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul sobre o tema:
Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Ação revisional. - reajuste por mudança de faixa etária. A estipulação de reajuste de mensalidade de plano de saúde em virtude de mudança de faixa etária, por si só, não é abusiva, sendo válida desde que expressamente prevista no contrato, observando as diretrizes expedidas pelos órgãos regulamentadores e não contemple percentuais desarrazoados ou aleatórios. Tese firmada no resp 1568244/rj, julgado na forma dos recursos repetitivos, tema n. 952/stj. Necessidade de aferição no caso concreto. Contrato de plano de saúde não regulamentado pela lei 9.656/98. Percentual aplicado que carece de limitação, pois verificada demasiada majoração da mensalidade. Limitação ao percentual de 30%. À maioria, vencido o relator, deram parcial provimento ao apelo (RIO GRANDE DO SUL, 2018).
A jurisprudência acima colacionada trata do reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária realizada em um contrato de seguro saúde, que, como bem mencionado, não é abusiva, desde que expressamente prevista no contrato. Todavia, no caso em tela, foi verificado o excesso de majoração de mensalidade, sendo determinada a limitação do percentual de 30%.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – define critérios a serem seguidos pelas operadoras, determinando que somente poderá haver reajuste de mensalidade uma vez ao ano, na data do aniversário do usuário, devendo a operadora comunicar à ANS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a aplicação do reajuste1.
Nesse sentido, a fim de evitar práticas abusivas como questionado no caso exposto acima, toda relação de consumo deve ser regida pelos princípios norteadores do Direito do Consumidor, cabendo destacar o princípio da vulnerabilidade, da boa-fé objetiva, da solidariedade e do mutualismo, todos fundamentais ao direito do consumidor, uma vez que visam estabelecer um equilíbrio entre as partes que compõem o vínculo jurídico, a fim de que nenhum sujeito seja prejudicado.
O princípio da vulnerabilidade, disposto no artigo 4º, inciso I, do CDC, protege o consumidor, tendo em vista que este é considerado o sujeito mais frágil na relação de consumo. Sobre o tema, é o entendimento doutrinário de Moraes (2009, apud BORGES, 2010, p. 58):
Vulnerabilidade, sob o enfoque jurídico, é, então, o princípio pelo qual o sistema jurídico positivado brasileiro reconhece a qualidade ou condição daqueles sujeitos mais fracos na relação de consumo, tendo em vista a possibilidade de que venham a ser ofendidos ou feridos na sua incolumidade física ou psíquica, bem como no âmbito econômico, por parte dos sujeitos mais potentes da mesma relação.
Como já mencionado anteriormente, o consumidor, sempre é o sujeito vulnerável das relações de consumo, portanto, a vulnerabilidade deste sujeito constitui presunção legal e absoluta. Contudo, vulnerabilidade não pode ser confundida com hipossuficiência, consoante entendimento do doutrinador Bruno Miragem (2016, p. 128) transcrito a seguir:
Neste sentido, é necessário distinguir vulnerabilidade e hipossuficiência, ambas expressões presentes no CDC. No caso da hipossuficiência, presente no artigo 6º, VIII do CDC, a noção aparece como critério de avaliação judicial para a decisão sobre possibilidade ou não de inversão do ônus da prova em favor do consumidor [...]. A noção de vulnerabilidade no direito associa-se à identificação de fraqueza ou debilidade de um dos sujeitos da relação jurídica em razão de determinadas condições ou qualidades que lhe são inerentes ou, ainda, de uma posição de força que pode ser identificada no outro sujeito da relação jurídica.
A vulnerabilidade pode ser classificada em três tipos: técnica, jurídica e fática. A primeira se refere à falta de conhecimento técnico do consumidor em relação ao produto/serviço que está adquirindo/usando, ao contrário do fornecedor, que se presume possuir amplo conhecimento sobre aquilo que está disponibilizando. Por exemplo, nos contratos de planos de saúde, os usuários não têm conhecimento acerca dos tipos de planos de saúde existentes, e qual é o mais adequado para atender as suas necessidades, além de desconhecer sobre o reajuste anual por mudança de faixa etária ou por sinistralidade, sendo este último muito comum nos planos de saúde coletivos (MIRAGEM, 2016, p. 129-130).
Já a vulnerabilidade jurídica trata-se da falta de conhecimento por parte do consumidor dos direitos e deveres que uma relação de consumo estabelece, bem
como de suas consequências jurídicas. Nos planos de saúde, a vulnerabilidade jurídica corresponde, por exemplo, à falta de conhecimento dos consumidores de que nos planos individuais e coletivos de saúde são aplicados diferentes tipos de proteção (OLIVEIRA; et. al., 2015, p. 165).
E, por fim, a vulnerabilidade econômica ou fática do consumidor, que corresponde à diferença existente entre as possibilidades econômicas da operadora de serviços de saúde e a de seus usuários, sujeitos hipossuficientes nesta relação de consumo.
Ainda, há que se falar em outro grau de vulnerabilidade que exige maior atenção. Quando se trata de usuários idosos, crianças e/ou portadores de deficiências, estes são considerados pela doutrina como consumidores “hipervulneráveis”. No caso das crianças e idosos, a doutrina entende que a hipervulnerabilidade decorre do fato de possuírem as suas capacidades intelectuais reduzidas, razão pela qual são os principais alvos das campanhas publicitárias, por serem influenciados com mais facilidade. Sobre o tema, importante destacar o seguinte entendimento doutrinário:
É de se observar que a doutrina destaca a existência de diferentes graus de vulnerabilidade, pois, em algumas situações, esta seria agravada por características especiais do consumidor, como é o caso de idosos e crianças, que podem ser tratados como consumidores hipervulneráveis, assim como os portadores de deficiências. É agravada a vulnerabilidade do consumidor idoso, e essa especial vulnerabilidade resulta seja do reconhecimento de que este já apresenta importante diminuição ou perda de aptidões físicas ou intelectuais, seja de sua situação de dependência ou catividade em relação a alguns produtos ou serviços (OLIVEIRA; et. al., 2015).
Portanto, os tipos de vulnerabilidades acima expostas demonstram o quão frágeis são os consumidores em relação às operadoras de saúde, podendo tal vulnerabilidade agravar-se dependendo das características pessoais apresentadas por cada usuário. Desse modo, estando os consumidores a todo momento expostos aos riscos decorrentes das relações de consumo, explica-se a grande importância da aplicação do princípio da vulnerabilidade.
O princípio da boa-fé objetiva, por sua vez, previsto no artigo 4º, inciso III, do CDC, pressupõe que o fornecedor do serviço/produto, como sujeito mais forte da relação de consumo, deverá agir com lealdade, honestidade, cooperação e respeito com a outra parte do contrato, fornecendo todas as informações necessárias a fim de evitar enganos e consequentes prejuízos ao consumidor. Nos contratos de planos de saúde, este princípio atua limitando a autonomia da vontade, previsto no artigo 170, caput e inciso V da Constituição Federal de 1988, a fim de prevenir as práticas abusivas do mercado (MARQUES, 1996, p. 80).
Em relação a este princípio, visto como uma verdadeira cláusula geral, há um entendimento mais amplo, cabendo transcrever a posição de Bruno Miragem (2016, p. 146):
[...] a boa-fé objetiva impõe deveres, tanto antes da sua celebração formal – como deveres de informar corretamente, ou realizar uma oferta clara, sem equívocos – assim como durante a execução e após sua extinção, podendo permanecer, findo o ajuste, deveres a serem respeitados pelas partes (por exemplo, a garantia contra vícios). Da mesma forma, a incidência da boa-fé implica a multiplicação de deveres das partes. Assim, são observados não apenas os deveres principais da relação obrigacional (o dever de pagar o preço, ou entregar a coisa, por exemplo), mas também deveres anexos ou laterais, que não dizem respeito diretamente com a obrigação principal, mas sim com a satisfação dos interesses globais das partes, como os deveres de cuidado, segurança, cooperação, informação, ou mesmo os deveres de proteção e cuidado relativos à pessoa e ao patrimônio da outra parte.
No que tange ao princípio da solidariedade, trata-se da responsabilidade solidária entre contratante e contratado, e, ainda, de terceiros, ocorrendo a divisão dos riscos sociais dos contratos:
O princípio da solidariedade, assim, apresenta-se como imponente princípio informador do direito do consumidor, uma vez que promove a repartição de riscos sociais em vista da melhor satisfação dos consumidores vítimas de eventos no mercado de consumo, assim como fomenta uma nova compreensão do contrato para além dos efeitos tradicionais e exclusivos entre os contratantes, mas igualmente frente ao mercado e a terceiros (MIRAGEM, 2016, p. 144).
Como exemplo de repartição dos riscos sociais, conforme mencionado no trecho doutrinário acima, de acordo com decisão proferida pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, no ano de 2012, no que diz respeito à responsabilidade das operadoras na condição de fornecedoras dos planos de saúde, estas
responderão inclusive pelos erros médicos cometidos, uma vez que possuem responsabilidade objetiva e solidária.
Tal responsabilidade das operadoras, em regra, somente é cabível quando se tratar de defeito de prestação de serviço de planos de saúde, pois nestes casos as próprias operadoras assumem a responsabilidade pela prestação do serviço, por meio dos profissionais credenciados e equipamentos/materiais próprios, diferentemente do que ocorre nos seguros saúde, onde os usuários têm maior liberdade de escolha dos profissionais e hospitais onde pretendem ser atendidos.
Por fim, o princípio do mutualismo, o qual é diretamente ligado aos princípios da solidariedade e boa-fé, e que tem grande importância nos contratos de saúde. Este princípio é caracterizado pela contribuição financeira de várias pessoas para a formação de um fundo comum, a fim de que em determinado momento possam utilizar aquele serviço. É com base neste princípio que são constituídos os planos coletivos de saúde, visto que esta modalidade de contrato se mantém a partir de um grupo de pessoas que contribuem mensalmente com determinado valor.
Cumpre destacar o conceito de mutualismo apresentado pelo Instituto Brasileiro de Atuária (RESOLUÇÃO IBA Nº 02/2014):
Princípio fundamental que constitui a base de toda operação de seguro. O mutualismo na atividade atuarial nasce da convergência de duas virtudes cardeais da humanidade: boa fé e solidariedade. A credibilidade da palavra do segurado, ao declarar suas condições pessoais na contratação e/ou adesão, e do segurador, ao prometer proteção, é pilar essencial para a atividade de seguro, haja vista que as partes repartem entre si o preço da proteção ao patrimônio, às rendas, à vida ou à saúde, em face da imprevisibilidade do risco. O mutualismo, por definição, é a associação entre membros de um grupo no qual suas contribuições são utilizadas para propor e garantir benefícios aos seus participantes, portanto está relacionado à união de esforços de muitos em favor aleatório de alguns elementos do grupo.
Acerca do princípio do mutualismo nos planos de saúde, o doutrinador Aurisvaldo Melo Sampaio (2010, p. 197, apud REZENDE, 2011, p. 73) entende da seguinte forma:
A grande nota caracterizadora dos planos de saúde, qualquer que seja sua modalidade, é o mutualismo, que permite a pulverização dos riscos de assistência à saúde entre todos os consumidores vinculados à carteira
mantida pela operadora, mediante a formação de um fundo comum que suportará o ônus financeiro advindo da ocorrência dos eventos cobertos. Nos planos de saúde coletivos, o princípio do mutualismo está caracterizado pela solidariedade dos usuários, que através do pagamento da mensalidade, constituem um fundo que será administrado pela operadora do plano de saúde, e que, em havendo necessidade, será utilizado por alguns dos usuários. Ou seja, os usuários que necessitarem realizar algum procedimento/tratamento, poderão utilizar dos recursos reunidos por todos os contratantes daquele plano de saúde, razão pela qual, nesses casos, alguns contratantes, dependendo de suas necessidades, acabam utilizando mais do que outros dos serviços disponibilizados pelo plano (REZENDE, 2011, p. 74).
Portanto, a aplicação conjunta dos princípios previstos no Código Civil de 2002 com as regras do CDC, é uma forma de evitar as práticas abusivas das quais os consumidores estão sujeitos, como por exemplo, o reajuste por sinistralidade e rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde, bem como servem como importante fundamentação quando tais assuntos são discutidos judicialmente.
1.3 Contrato de plano de saúde: a Lei nº 9.656/98 e suas características
Para melhor regulamentar os planos e seguros privados de assistência à saúde, foi criada no Brasil, no ano de 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656), a qual entrou em vigor em 04 de janeiro de 1999. Esta lei é aplicada conjuntamente com o CDC, consoante determinado pela Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde”.
Sobre o tema, a doutrina entende da seguinte forma:
Até 1998, os contratos de assistência à saúde deviam obedecer às regras do Código de Defesa do Consumidor. A partir da vigência da Lei 9.656/98, os contratos novos e os antigos que sofrerem adaptação (por opção do consumidor) têm de seguir essa lei específica que regula as relações entre o consumidor e a empresa de assistência à saúde. Isso, porém, não quer dizer que o CDC não vale mais. Ao contrário, o Código de Defesa do Consumidor é uma lei maior, que estabelece os princípios que regem todas as relações de consumo, inclusive as relações entre empresas de planos de saúde e consumidor. Portanto, todas as leis que tratem de relações de consumo específicas precisam seguir os princípios traçados pelo CDC.
Além disso, para os aspectos não tratados pela Lei nº 9.656/98, valem as regras estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor. (SALAZAR, et al., 2002, p. 14-15).
Com a criação da Lei dos Planos de Saúde, os usuários que já possuíam plano de assistência à saúde não foram obrigados a trocar de plano, pelo contrário, tiveram as opções de continuar com o contrato antigo, mudar para um contrato novo, ou adaptá-lo às novas normas estabelecidas pela lei. Desse modo, embora o consumidor já tivesse um plano de saúde antigo, tinha o direito de receber uma proposta da empresa, assim como a empresa tinha a obrigação de apresentá-la a seus clientes, para, querendo, adaptar seus planos de acordo com as novas regras.
Nessas circunstâncias, em razão da supramencionada lei, os planos de saúde foram divididos em três modalidades: regulamentados, não-regulamentados e adaptados.
Os regulamentados são os planos de saúde contratados após a vigência da Lei nº 9.656/98; os não-regulamentados, referem-se aos planos de saúde contratados antes da vigência das Leis dos Planos de Saúde; e os adaptados são os planos de saúde contratados antes da criação da supramencionada lei, mas que os contratantes optaram por substituir as antigas regras pelas novas.
Cumpre destacar algumas das mudanças trazidas pela lei:
A lei 9.656/98 trouxe inúmeras alterações aos contratos da saúde suplementar, ao estabelecer o “plano-referência de assistência à saúde”, com as coberturas mínimas que devem ser atendidas nos quatros tipos de contratação (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica); determinar os prazos máximos de carência; fixar regras que restringem a possibilidade de rescisão unilateral dos contratos pelas operadoras de planos de saúde (art. 13, da Lei 9656/98); bem como relegar à Agência Nacional de Saúde Suplementar a regulação do setor, com poder normativo, fiscalizador e sancionador, atuando inclusive na fixação dos reajustes anuais dos contratos. (OLIVEIRA, et. al., 2015, p. 158).
No que se refere à amplitude da cobertura securitária, a referida lei trouxe cinco tipos de planos de saúde, chamados de planos mínimos, quais sejam, o plano de referência, o plano ambulatorial, o plano hospitalar, o plano hospitalar com obstetrícia e o plano odontológico.
O plano-referência mencionado na citação acima e previsto no artigo 10 da Lei nº 9.656/98, abrange todas as doenças incluídas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), a qual foi elaborada pela Organização Mundial de Saúde. Entretanto, o §4º do artigo 10 prevê que as normas estabelecidas pela ANS é que irão definir acerca da amplitude das coberturas dos planos.
O artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, em seus incisos I, II, III e IV, especifica a exigência de cobertura de cada plano mínimo:
Embora o plano-referência seja de oferta obrigatória – ele constitui apenas uma referência, como diz o nome -, as empresas poderão vender planos ou seguros com coberturas menores ou maiores do que as fixadas pela lei. Por outro lado, os planos mínimos, como diz o nome, representam realmente a cobertura mínima. Se você adquirir um plano ambulatorial, por exemplo, ele terá de oferecer, no mínimo, a cobertura no âmbito de ambulatório das doenças que estão na lista da OMS – Organização Mundial de Saúde [...]. Os planos mínimos também podem ser vendidos agrupados, formando planos mistos. (SALAZAR, et al., 2002, p. 41-42).
Resumidamente, o plano ambulatorial cobre serviços como consultas, exames e outros procedimentos que servem como diagnóstico, desde que estes não ultrapassem 12 horas, não incluindo a internação do paciente. Diferentemente, o plano hospitalar abrange o atendimento e internação do paciente na unidade de saúde, inclusive há cobertura de procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos mais complexos. Já o plano hospitalar com obstetrícia é o plano de saúde que inclui procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto, entre outros procedimentos necessários para gestantes. Por último, o plano odontológico, que pode ser adquirido isoladamente ou em conjunto com outro tipo de plano, que deverá garantir aos contratantes desde consultas e exames, até a realização de cirurgias, ou seja, todos os procedimentos realizados em clínicas de odontologia (SALAZAR, et al., 2002, p. 44-47).
Posteriormente, com a supramencionada lei, para auxiliar na regulação da assistência privada à saúde, foi criada a Lei nº 9.961/2000. Esta lei em seu artigo 1º, §1º, determina o seguinte:
§1º - Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie da atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (BRASIL, 2000).
Compete à ANS estabelecer um equilíbrio entre os planos de saúde contratados, não só no aspecto jurídico, como também no aspecto econômico. Nos casos dos planos de saúde individuais e familiares, é a ANS quem determina os percentuais de reajustes anuais, por exemplo, contribuindo para a preservação dos contratos ao longo do tempo. Todavia, entende-se que a atuação da ANS deveria ser mais efetiva na regulação dos planos de saúde coletivos, conforme veremos a seguir (OLIVEIRA; et. al., 2015, p. 170).
1.4 Regime de contratação: planos individuais/familiares e coletivos
Os planos privados de assistência à saúde, portanto, como já mencionado no decorrer do presente trabalho, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o qual é aplicado conjuntamente com a Lei nº 9.656/98, assim como as resoluções expedidas pela ANS, as quais fixam importantes parâmetros a serem observados.
Dentre os tipos de contrato de plano de saúde, o artigo 16 da Lei dos Planos de Saúde estabelece três modalidades de contratação de planos de saúde: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Tais modalidades foram implementadas ao artigo 16 da lei, em seu inciso VII, em razão de alteração feita pela Medida Provisória nº 2177-44/2001, que determina que o contrato deverá sempre indicar com clareza qual o tipo de regime ou contratação escolhida pelo contratante.
O plano de assistência médica familiar exige que os participantes do grupo sejam da mesma família, morem juntos ou tenham algum grau de parentesco. Nesse
tipo de contrato, existe o titular, responsável pela contratação do plano, e os demais membros da família são classificados como dependentes. Já o plano de saúde individual é mais cabível aos que não possuem dependentes, bem como aos que não são assistidos por plano empresarial. Esta modalidade não aceita a inclusão de dependentes, sendo o contratante o único beneficiário, razão pela qual é o plano de saúde que se torna mais desvantajoso financeiramente.
O plano empresarial é uma modalidade de plano coletivo, o qual pode ser integralmente pago pela empresa, ou parcialmente, sendo que neste caso, o empregado deverá arcar com parte das custas do plano de saúde. Esta modalidade permite a inclusão de dependentes, sendo que algumas empresas que disponibilizam planos de assistência à saúde aos seus funcionários, permitem que tal benefício seja estendido aos demais membros da família. De acordo com os dados disponibilizados pela ANS (BRASIL, Guia Prático, 2013, p. 45), os requisitos para adquirir esta modalidade de plano são:
Ser vinculado por relação empregatícia a uma empresa ou instituição, com ou sem seus respectivos grupos familiares. Ingressar em plano coletivo empresarial com mais de 30 beneficiários em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Em relação ao plano coletivo por adesão, é uma modalidade semelhante ao empresarial, contudo, é oferecido por uma pessoa jurídica a um grupo de pessoas, cujos integrantes devem estar inseridos em alguma entidade empresarial, sindicatos ou outros tipos de grupos. Os requisitos estabelecidos pela ANS (BRASIL, Guia Prático, 2013, p. 46) para ser usuário desta modalidade de plano de saúde são:
Ser vinculado a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195). Ingressar no plano coletivo por adesão em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou no aniversário do contrato, desde que o beneficiário tenha se vinculado à associação após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada até 30 dias da data de aniversário do contrato.
Para a escolha de um plano de saúde, é importante que o contratante observe qual modalidade melhor atende as suas necessidades, e, se for o caso, de seus dependentes, bem como observar o custo, a abrangência de cobertura, entre outros fatores importantes, a fim de evitar que ocorram futuros prejuízos.
Atualmente, os contratos coletivos, empresarial e por adesão, representam a grande maioria dos contratos de saúde vigentes no Brasil. Desse modo, importante destacar os conceitos que a Resolução Normativa nº 195 /2009 traz em seus artigos 5º e 9º sobre estas modalidades de contrato:
Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Art 9o Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele
que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;
II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; III – associações profissionais legalmente constituídas;
IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;
V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução;
VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei
no 7.398, de 4 de novembro de 1985 (BRASIL, 2009).
De acordo com a autora Nícia Olga Andrade de Souza Dantas (2016, p. 02), uma das causas do rápido crescimento dos contratos coletivos de planos de saúde, portanto, diferentemente do que ocorre nos planos individuais ou familiares, decorre das limitações da ANS em fiscalizar esses tipos de contratos, visto que apenas os monitora, não possuindo um controle efetivo de preços aplicados pelas empresas operadoras e administradoras. Além disso, a preferência pelos planos coletivos se dá em razão de que nestes, ao contrário dos contratos individuais ou familiares, não há vedação expressa, tanto na Lei nº 9.656/98 quanto na ANS, no que diz respeito ao reajuste por sinistralidade.
Em relação ao reajuste por sinistralidade, o qual não está presente nos contratos individuais ou familiares, entende-se por ser desvantajoso aos consumidores:
[...] as cláusulas nos contratos coletivos, que estipulam o reajuste por sinistralidade, não trazem previsões de percentuais a serem aplicados, remetendo o reajuste a eventos futuros e incertos, tais como a ocorrência de gastos com assistência superiores a 70% (setenta por cento) dos valores arrecadados, com os pagamentos das contraprestações. Essa forma de pactuação, em que o consumidor não tem a menor ideia do quantum pode vir a ser aplicado nos reajustes - ao passo em que as operadoras de plano de saúde dominam os conhecimentos sobre cálculos atuariais, estatísticas de incidência em eventos de saúde e seus respectivos custos -, já demonstra, por si só, a assimetria de informações. Além disso, esse déficit informacional é agravado no curso da relação, porque a apuração dos reajustes é realizada por meio de fórmulas matemáticas complexas, cujas variáveis são os valores de arrecadação dos prêmios e os valores gastos com assistência aos beneficiários, que são apurados de forma unilateral pelas operadoras de planos de saúde. (OLIVEIRA; et. al., 2015, p. 168).
Nessas circunstâncias, tal reajuste é desfavorável ao contratante, visto que este não possui conhecimento do valor que poderá ser aplicado pela operadora. Portanto, o reajuste por sinistralidade, por ser aplicado pela operadora de forma unilateral, ou seja, sem o consentimento do contratante, acaba ferindo o direito fundamental de acesso à informação, previsto na Constituição Federal de 1988.
Existem, ainda, os chamados planos “falsos coletivos”, compreendidos da seguinte forma:
Esta modalidade de contratação se caracteriza pela oferta de contratos essencialmente individuais como se coletivos fossem geralmente destinados a grupos pequenos de pessoas ou a entidades não autorizadas pela Resolução Normativa 195/2009. Recentemente, constatamos outro tipo de “falsa coletivização”: a oferta de contratos coletivos, formado por “grupos” de duas pessoas. Esta modalidade, que, aparentemente, se reveste de vantajosa, afronta o art. 37, §1º, do CDC, isso porque quanto menor o grupo menor ainda o poder de negociação com a operadora. (DANTAS, 2016, p.02)
Sobre esses planos de saúde, entende-se que sejam “planos simulados”, criados com o intuito de burlar as normas estabelecidas pela Lei nº 9.656/98, bem como pela ANS e sua infralegislação. Ademais, cumpre destacar que a responsabilidade por essa simulação não é apenas da operadora, mas também do contratante do serviço. Além disso, nos casos em que a operadora firmar o negócio jurídico não direto com o contratante, mas por meio de uma administradora de benefícios, a responsabilidade pela simulação do plano de saúde recai sobre esta, nos termos do disposto no artigo 167 do Código Civil (DANTAS, 2016).
2 O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E SUAS CARACTERÍSTICAS
No presente capítulo serão abordadas as modalidades de contratos de planos de saúde, mais especificamente no que tange às coberturas mínimas estabelecidas pela legislação, as exclusões de coberturas, os reajustes aplicados pelas operadoras de saúde, que podem ser anual, atuarial e por mudança de faixa etária, e, no caso dos planos coletivos, o reajuste por sinistralidade, que embora seja considerado abusivo, é comumente aplicado pelas operadoras. Ainda, será feita uma análise sobre a situação dos empregados demitidos e aposentados na condição de beneficiários dos planos de saúde, com base na Lei dos Planos de Saúde, bem como nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde.
2.1 Contratos familiar/individual versus contrato coletivo
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário deverá receber uma cópia do contrato, o qual deverá indicar de forma clara e visível todas as informações necessárias, tais como formas e percentuais de reajustes, coberturas que o beneficiário terá direito e valor da mensalidade. O consumidor deverá estar previamente ciente de todas essas informações. No caso dos planos de saúde coletivos, a operadora não é obrigada a entregar uma cópia do contrato para cada beneficiário, visto que poderá ser solicitado cópia do contrato à empresa/ instituição que contratou o plano.
Cumpre mencionar que os contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 são os não-regulamentados, os quais são regidos apenas pelo CDC. Os contratos realizados após a vigência da referida lei, chamados de regulamentados, bem como os adaptados, são regidos pelas normas estabelecidas pela LPS, em conjunto com o CDC e resoluções da ANS. Já os contratos realizados após a vigência do Estatuto do Idoso – Lei nº 10.741/03 – devem observar também outros aspectos.
Contudo, há uma grande diferença no controle realizado pela ANS nos planos de saúde dependendo da modalidade em que se enquadra o contrato, ou seja, os
contratos na modalidade individuais/familiares são fortemente regulados, enquanto os coletivos/empresariais estão sujeitos a menor intervenção estatal.
Os contratos na modalidade coletivos/empresariais correspondem à grande maioria dos planos de saúde utilizados atualmente, correspondendo aproximadamente a 80% dos contratos vigentes, em razão de serem mais ofertados pelas operadoras, visto que garantem maiores vantagens aos fornecedores de serviços de assistência à saúde, justamente por serem menos fiscalizados.
Muitos planos de saúde contratados na modalidade individual ou familiar estão sendo migrados para a modalidade coletiva, contudo, sem o conhecimento dos consumidores de que nesta modalidade uma série de reajustes ocorrem, como, por exemplo, o reajuste por sinistralidade, sem a necessidade de autorização da ANS, como mencionado a seguir:
O rigor e a rigidez do regime jurídico destinado à contratação individual e familiar contrastam, todavia, com a insuficiência da regulamentação dos planos coletivos, acerca dos quais a Lei dos Planos de Saúde é praticamente silente. Sem embargo, embora as normas que estabelecem a cobertura assistencial mínima se dirijam tanto para planos individuais, quanto aos coletivos, o mesmo não ocorre com a grande maioria das regras protetivas estabelecidas pela Lei 9.656/1998, tais como a vedação da rescisão unilateral do contrato e a exigência de submissão do reajuste anual à prévia aprovação da ANS. Diante de tal quadro, ficou evidente o crescente desinteresse das operadoras pela comercialização de planos individuais e familiares e o estímulo para a contratação de planos coletivos por adesão e empresariais. Com efeito, nos últimos dez anos, ocorreu um acentuado decréscimo do número de usuários de planos individuais ou familiares, sendo certo que operadoras consideradas "gigantes" do mercado deixaram de ofertar planos individuais e familiares para novas contratações (PATULLO; et. al., 2014).
Desse modo, como exemplo do controle estabelecido pela ANS por meio de suas resoluções, colaciona-se o artigo 2º da Resolução Normativa 171/2008, no que se refere aos reajustes realizados nos contratos individuais e familiares:
Art. 2º Dependerá de prévia autorização da ANS a aplicação de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos individuais e familiares de assistência suplementar à saúde que tenham sido contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (BRASIL, 2008).
A Resolução Normativa 171/2008, bem como a 254/2011 da ANS, estabelecem percentuais em relação aos reajustes anuais ou por mudança de faixa etária, que são aplicados nos contratos de modalidade individuais/familiares, mediante prévia autorização da ANS.
Além disso, no que se refere à Lei nº 9.656/98, o artigo 13 estabelece importantes garantias em relação aos reajustes:
Art.13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.
1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo
inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular (BRASIL, 1998).
O artigo supracitado impõe limites às operadoras, determinando que somente poderá ocorrer a suspensão ou rescisão unilateral dos contratos, se houver fraude ou não pagamento da mensalidade por tempo superior a sessenta dias, sejam consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, porém, deve haver a comprovação de que o consumidor tenha sido notificado acerca de tal débito, até o quinquagésimo dia da inadimplência. Além disso, é vedada a suspensão ou rescisão unilateral do contrato enquanto o usuário estiver internado.
No que tange ao tempo de internação previsto nos contratos de planos de saúde, importante analisar jurisprudência de recente decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul:
Apelação cível. Ação declaratória de nulidade de cláusula. Limitação temporal. Interesse processual que se verifica. 1. Nos termos do art. 19 do cpc, afigura-se legítimo o interesse da parte em obter prestação jurisdicional
meramente declaratória. 2. O tempo de internação hospitalar do segurado não pode ser limitado pelo contrato de plano de saúde, devendo ser declarada abusiva e, por conseguinte, nula a cláusula que contenha tal regra. Inteligência do artigo 12, ii, a, da lei 9.656/98, do artigo 51, iv, do cdc e da súmula 302 do stj. Preliminar desacolhida e apelação desprovida (RIO GRANDE DO SUL, 2018).
A jurisprudência acima colacionada trata-se de ação declaratória ajuizada por uma usuária de plano de saúde contratado na modalidade individual/familiar, regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde, na qual a autora alegou a nulidade da cláusula existente no contrato firmado com a operadora, que previa limite de tempo para internação nos casos de urgência e emergência, ação que foi julgada procedente, sendo acolhidas as alegações formuladas pela autora na inicial.
Portanto, como se vê no caso acima, deve ser declarada abusiva a cláusula contratual que estabeleça tempo limite para internação, visto que o tempo de recuperação dependerá de cada paciente, em razão de que podem ocorrer, por exemplo, complicações durante o procedimento cirúrgico, entre outros diversos fatores.
Destarte, nos contratos coletivos/empresariais não estão previstas as proteções acima mencionadas, podendo as operadoras estabelecerem, unilateralmente, reajuste técnico (financeiro) da mensalidade, reajuste por faixa etária, bem como reajuste por sinistralidade, os quais não encontram vedação expressa na Lei nº 9.656/98, tampouco nas resoluções normativas da ANS, a qual somente determina que sejam comunicados os percentuais de reajustes aplicados.
Uma das explicações para essa menor importância que é dada aos contratos coletivos, menos fiscalizados, é que são vários beneficiários utilizando do mesmo plano, dando a errônea impressão de que não são tão vulneráveis quanto os contratantes dos planos individuais ou familiares. Contudo, tratam-se também de relações de consumo, e, em atenção ao princípio da vulnerabilidade, devem ser devidamente regulamentados a fim de evitar que ocorram abusividades em face dos consumidores (OLIVEIRA; et. al., 2015, p. 164).
2.2 Coberturas mínimas estabelecidas pela legislação
Para cada tipo de contrato de plano de saúde aqui estudado a legislação vigente estabelece variados tipos de coberturas. De acordo com Paulo Roberto Vogel de Rezende (2011, p. 36-37), a Lei nº 9.656/98 trouxe mudanças, determinando a existência de coberturas mínimas nos planos de saúde:
Após a vigência da Lei 9.656/98, o contrato de plano de saúde toma novos contornos, deslocando-se de contrato jurídico determinado pelas operadoras e, via de consequência, como contrato de adesão de via única para um contrato de adesão de via dupla, na medida em que as operadoras, para comercializarem estes contratos, devem aderir a um conteúdo mínimo que deve estar previsto nestes contratos.
O artigo 10 da supramencionada legislação instituiu o plano-referência, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, abrangendo partos e tratamentos, contudo, desde que realizados no Brasil, quando houver necessidade de internação hospitalar, às doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, popularmente conhecida pela sigla CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS. Contudo, o referido artigo também lista os procedimentos que o plano-referência não cobre, quais sejam, tratamento clínico ou cirúrgico experimental e para fins estéticos, bem como órteses e próteses com o mesmo fim, inseminação artificial, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, entre outros.
Importante dispositivo a ser analisado, é o artigo 12 da mesma lei, que estabelece em seus incisos I, II, III e IV as coberturas mínimas para cada modalidade de contrato de plano assistencial de saúde, quais sejam, ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico.
O inciso I se refere às coberturas mínimas exigidas nos contratos de plano de saúde ambulatoriais, incluindo coberturas de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, as quais devem ser reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Há a previsão de cobertura para tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, bem como exames para a facilitação do diagnóstico. Ainda, prevê a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de
uso oral, os quais incluem medicamentos que servem para o controle de efeitos que resultem do tratamento e adjuvantes.
Os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde na modalidade hospitalar estão previstos no inciso II. Nele, está expressamente vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, uma das maiores reclamações feitas pelos usuários. Nesta modalidade de plano, se admite tão somente a exclusão dos procedimentos obstétricos, visto que há uma modalidade específica para esses procedimentos. Estão inclusos nesse rol de procedimentos as internações hospitalares em centros de terapia intensiva ou similar, despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, exames complementares, bem como materiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos, tais como medicamentos, anestésicos, gases medicinais, entre outros. Está prevista a cobertura quando houver a necessidade de remoção do paciente de um estabelecimento para outro, bem como cobertura de despesas de acompanhante nos casos em que o paciente for menor de dezoito anos de idade, além de outros itens.
No inciso III estão previstos os planos de saúde de atendimento obstétrico, que determina a cobertura assistencial ao recém-nascido, seja filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, bem como prevê a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo, como dependente do contratante, isento da exigência do período de carência, desde que a inscrição do filho como dependente ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento ou adoção.
Por último, o inciso IV se refere aos planos de saúde de atendimento odontológico, no qual está prevista a exigência de cobertura para consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo que assiste o contratante do plano, cobertura de procedimentos preventivos, bem como procedimentos cirúrgicos orais menores, que sejam realizados em ambiente ambulatorial, sem a necessidade de anestesia geral.
A Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS estabelece acerca da classificação e características de cada espécie de plano privado de assistência à saúde, abordando os conceitos, tipos de cobertura, período de carência, bem como perfil dos usuários de cada modalidade de contrato de plano de saúde, além de prestar outras importantes informações, orientando quem busca a contratação de um plano assistencial à saúde e para quem já é usuário. Os tópicos “Seção II” e “Seção III” abordam especificamente acerca dos planos de saúde coletivos empresarial e por adesão, tratando sobre a Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos dois tipos de contratos.
Prevista no inciso II do artigo 2º da Resolução Normativa nº 162/2007, a Cobertura Parcial Temporária é colocada da seguinte forma:
II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (BRASIL, 2007).
Sobre a Cobertura Parcial Temporária dos planos coletivos empresariais, a Resolução Normativa 195/2009 estabelece o seguinte em seu artigo 7º:
Art. 7º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes.
Parágrafo único. Quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 23 desta RN será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano coletivo estipulado (BRASIL, 2009).
A forma de contratação prevista no artigo 23 que se refere o dispositivo legal acima transcrito, determina que poderá haver a participação da Administradora de Benefícios, se esta, na condição de estipulante do contrato realizado juntamente com a operadora fornecedora do plano de saúde, assumir o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, vinculando ativos garantidores.
No que se refere à Cobertura Parcial Temporária nos planos de assistência à saúde coletivos por adesão, a mesma resolução estabelece que:
