COMENTÁRIOS

Crista do galo 7500 Local onde se encontra a maior concentração de AH.

Cordão umbilical humano 4100 Contém AH com alto peso molecular

Fluído sinovial humano 1400–3600 Concentração de AH aumenta sob condições inflamatórias.

Cartilagem nasal bovina 1200 Geralmente usado como modelo de cartilagem em estudos experimentais.

Humor vítreo humano 140–340 Concentração de AH aumenta com a maturação deste tecido

Derme humana 200–500 Sugerido como agente rejuvenescedor na cosmetologia.

das células que o sintetizam.

Cérebro de coelho 65 AH foi suposto como provável redutor da ocorrência de tumor cerebral.

Coração de coelho 27

AH é o constituinte principal da matriz patológica que obstrui a artéria na re- estenose coronariana.

Linfonodos torácicos

humanos 0.2–50

Apresentam moléculas de AH de baixo peso molecular, já que os de maior peso se encontram no fígado (CES).

Urina Humana 0.1–0.3 Urina é uma importante fonte de hialuronidase.

Soro Humano 0.01–0.1

Concentração sérica de AH aumenta nos idosos, assim como nas hepatopatias crônicas e nas artropatias.

2.7.2.5.2 – Uso diagnóstico do ácido hialurônico na Reumatologia

O nível sérico de AH tem sido utilizado como marcador de inflamação sinovial como também tem sido correlacionado com a progressão de doença em portadores de artrite reumatóide em atividade e osteoartrite tíbio-femoral [59]. É sugerido que altos NSAH possam predizer a destruição das articulações [60].

Sharif investigou em pacientes portadores de osteoartrite tíbio-femoral do joelho vírgens de tratamento, o valor preditivo de progressão da doença utilizando o AH e o sulfato de queratina [61]. Esse dois marcadores foram mensurados na admissão e em até 5 anos após a inclusão no estudo. Constataram que: a) quando havia progressão da doença, o NSAH aumentava significantemente quando comparados aos níveis basais; b) o NSAH basal no grupo dos pacientes com progressão da doença já era aumentado; c) os níveis de KS entre os pacientes com e sem progressão da doença não sofreram alteração; d) pacientes com prévias cirurgias no joelho, também apresentaram NSAH aumentado quando comparado ao

grupo não-operado; e) idade e espaço articular mínimos apresentavam significativa associação com NSAH [59].

No estudo de Majeed, foram selecionados pacientes com artrite reumatóide em atividade (AR) em fase precoce da doença e 47 pacientes-controle com o objetivo de medir o NSAH e correlacioná-lo com achados clínicos e laboratoriais de atividade da doença e com achados radiográficos de erosão articular. Concluiu-se que: a) o NSAH nos pacientes com AR eram significantemente aumentados em relação aos pacientes controles; b) o AH não se correlacionava com ou sem a positividade do fator reumatóide nem com HLA-DRBI (HLA-DRBI shared epitope sequence), o qual está associado à severidade da doença; c) o NSAH basal se correlacionava com atividade e a progressão da doença; d) pacientes que apresentassem erosões articulares no primeiro e no segundo ano de acompanhamento apresentavam NSAH maiores, embora esses valores não fossem necessariamente altos basalmente [60].

2.7.2.5.3 – Uso terapêutico do ácido hialurônico exógeno

Além de marcador diagnóstico para certas patologias, como as doenças hepáticas e articulares, o AH apresenta diferentes aplicabilidades na área médica, conforme descrito abaixo [56]:

1- Visco-cirurgia: protegendo delicados tecidos e providenciando espaço durante as manipulações cirúrgicas, como por exemplo, na cirurgia oftalmológica

2- Visco-preenchimento: preenchendo ou aumentando espaços entre os tecidos, como na pele, músculos esfincterianos, cordas vocais ou tecidos faríngeanos

3- Visco-separação: separando o tecido conjuntivo traumatizado, decorrente de procedimentos cirúrgicos ou de trauma externo, evitando a aderência ou a formação excessiva de cicatrizes

4- Visco-substituição: substituindo fluídos, como por exemplo, na substituição de líquido sinovial nas artrites com o intuito de diminuir a dor da inflamação local

5- Visco-proteção: protegendo superfíceis saudáveis ou danificadas por agentes nocivos, como por exemplo, secura, queimaduras ou úlceras da pele, promovendo a sua cicatrização

Destaco o uso terapêutico do preparado comercial do AH nas seguintes especialidades:

2.7.2.5.3.1 - Oftalmologia

O AH tem importante papel nessa especialidade devido à sua propriedade viscoelástica, protegendo os tecidos oculares e promovendo espaço durante as cirurgias oftalmológicas. Entretanto, é na cirurgia de catarata e na implantação de lentes que se observa o seu grande uso, onde o preparado comercial de AH, substitui o humor vítreo, perdido durante o procedimento cirúrgico. Este preparado também é utilizado como protetor de endotélio corneal durante a cirurgia de transplante de córnea [56].

2.7.2.5.3.2 – Ortopedia / Reumatologia

A partir do final da década de 80, devido à sua propriedade viscosubstituitiva, preparados de AH começaram a ser largamente utilizados na forma de injeções intra-articulares principalmente nos pacientes com diminuição da quantidade de fluído sinovial acometidos por processos inflamatórios nos joelhos [56]. e que essa, apresenta

E analgésica mais duradoura, o bem tolerados pelos pacientes e ocasionam adversos [62].

2.7.2.5.3.3 - Otorrinologia

A propriedade viscoelástica do AH está diretamente relacionada ao espessamento das cordas vocais derivados de AH utilizados na reparação de trauma ou de ciatrizes nas cordas vocais, reconstrução laríngea e no tratamento da insuficiência da glote. Podem também ser usados nas cirurgias da orelha e seios da face, promovendo a cicatrização da membrana timpânica, facilitando sua reepitelização ou prevenindo aderências entre as camadas da mucosa [56].

2.7.2.5.3.4 - Dermatologia, Cosmetologia e Cirurgia Plástica

Com o envelhecimento da pele, a quantidade de AH diminui, ocasionando desidratação da derme e formação de rugas. O preparado de AH poderá ser injetado na derme e abaixo desta, aumentando sua elasticidade, seu turgor e o seu volume. Assim, devido propriedades viscoelásticas, preench rugas ou de áreas cicatriciais da pele (região perioral, periorbital, frontal, perinasal, lábios, mento e região da bochecha), conferindo um efeito cosmético prolongado. Por outro lado, esses preparados, podem ser utilizados também em reconstrução e regeneração de tecidos moles, assim como na lipoatrofia facial.

Vários produtos são comercializados, podendo-se citar o Hylam B gel ®, derivado da crista do galo, é usado para corrigir rugas profundas e o Restylane®, derivado de fermentação bacteriana, possui menor peso molecular e que pode corrigir rugas ou depressões da pele de moderada à severa intensidade

ocasionando São bem tolerados, eficazes e não ocasionam antigenicidade. iindo dor, eritema e edema transitórios no local da injeção, vistos com mais freqüência nos preparados fermentativos. Raramente causam reações de hipersensibilidade [56, 63].

2.7.2.5.3.5 - Farmacologia

O AH, conjugado com certas drogas, otimiza sua liberação orgânica, melhorando a biocompatibilidade destas [56].

2.7.2.5.4 – Uso diagnóstico do ácido hialurônico na Hepatologia

A MEC hepática representa menos de 3% do peso total de um fígado normal. Ela está presente na cápsula hepática, nos espaços-porta, na lâmina basal ao redor dos vasos sanguíneos, nos canalículos biliares, na parede das veias centrolobulares e no espaço de Disse.

No fígado, o AH atravessa os poros das células endoteliais sinusoidais, onde será degradado via um processo mediado por receptores específicos e por intermédio de uma enzima chamada hialuronidase. O AH endógeno é heterogêneo, possuindo diferentes valores quanto ao peso molecular, o que está relacionado diretamente com a afinidade deste com os receptores específicos presentes nas células endotelias sinusoidais [64]. Quanto maior for a molécula de AH, maior será a afinidade desta com os receptores específicos. A diminuição funcional das CES aumentaria, preferencialmente, a concentração das grandes moléculas de AH circulantes, as quais são encontradas em número reduzido nos pacientes sem doença hepática.

Durante o processo de injúria hepática, as células endoteliais sinusoidais são as primeiras a sofrerem alterações morfológicas [53]. Na presença do vírus, as células de Kupffer são ativadas, secretam citoquinas queagem nas CES induzindo o fechamento dos seus respectivos poros, resultando em menor ¨clearance¨ de AH e com posterior aumento de sua concentração sérica circulante que, associado à fibrose perissinusoidal, caracteriza o processo chamado de capilarização sinusoidal. Com a progressão da injúria, as células de Ito também são estimuladas pelas citoquinas e começam a produzir colágeno, o qual será depositado no Espaço de Disse. Esse acúmulo de colágeno desencadeará o processo fibrótico (figuras 2 e 3). Dessa forma, se explica a correlação do aumento do AH tanto no aparecimento quanto com o estágio de fibrose hepática.

Elevados NSAH predizem injúria hepática, podendo até serem detectados no soro antes mesmo das elevações das aminotransferases, GGT, bilirrubinas e fosfatase alcalina [53]. Desse modo a quantificação do NSAH poderá providenciar informações úteis sobre a função das células endoteliais sinusoidais, já que esta reflete a capilarização sinusoidal. Esta idéia corrobora o fato de que há correlação entre o aumento do AH e a progressão da fibrose hepática [38, 65-67].

Figura 2 - Esquema histológico mostrando: a) os hepatócitos; b) a célula estrelada (em azul) onde no seu interior ocorre a produção de ácido hialurônico (em verde); c) o sinusóide, com suas paredes revestidas por células endoteliais fenestradas, onde por mecanismos mediados por receptores específicos, o ácido hialurônico será degradado pela ação da hialuronidase

UFRJ

ÁCIDO HIALURÔNICO

Figura 3 - Esquema histológico mostrando o desenvolvimento do processo fibrótico hepático com a deposição de fibras colágenas no Espaço de Disse (em bege) e a não degradação do ácido hialurônico. O ácido hialurônico em grande quantidade, atingirá a circulação sanguínea através do sistema linfático, traduzindo dessa forma o nível sérico aumentado durante a fibrogênese hepática.

UFRJ

ÁCIDO HIALURÔNICO

2.7.2.5.5 - Uso clínico do ácido hialurônico na Hepatologia

Destaco o uso clínico do AH em algumas patologias hepáticas:

2.7.2.5.5.1 – Hepatite C aguda

Diante de injúria hepática a produção de AH aumenta, ocasionando dessa maneira, o aumento da atividade da hialuronidase na tentativa de degradação do mesmo. Sendo assim, Isman investigou se o AH e a hialuronidase poderiam ser utilizados como MSNIFH em pacientes com hepatite C aguda, com hepatite C crônica, além de 32 pacientes controles. Relatou que, nos pacientes com HC - C o NSAH, ALT e AST aumentavam, se comparados aos controles. O AH aumentava à medida que a doença hepática progredia, enquanto que a concentração de hialuronidase diminuía. Assim, concluíram que ambos seriam úteis como indicadores séricos não-invasivos de atividade na hepatite C aguda [68].

Isman e Ueno demonstraram que, nos pacientes com HC - C o NSAH aumenta [68, 69]. Nestes pacientes, NSAH maiores de 100 ng/mL estariam associados à fibrose portal e perissinusoidal, vistas à biópsia hepática. Tal elevação foi encontrada também nos pacientes não-respondedores ao tratamento com IFN-α. Concluiu-se, então, que uma fibrose hepática extensa estaria associada a uma maior capilarização sinusoidal e, conseqüentemente, uma maior concentração de AH, com menor resposta ao tratamento com o IFN-α. Essa conclusão corroboraria o fato de que o AH teria utilidade clínica como marcador de fibrose no acompanhamento de pacientes tratados com IFN-α [70, 71].

Ácido hialurônico e outros MSNIFH foram também avaliados para diferenciar FH leve de FH intensa e cirrose hepática, em pacientes egípcios com hepatite C crônica, genótipo 4. Concluiu-se que os pacientes jovens, que cursavam com NSAH baixo, apresentavam baixo risco de FH e, devido a isso, o número de BH poderia ser reduzido, limitando-se aos pacientes nos quais os achados clínicos fossem conflitantes com os resultados prévios de MSNIFH [72].

Parise demonstrou, em pacientes com HC - C, que o NSAH e o índice APRI foram os MSNIFH com melhor acurácia para diagnosticar FH significativa. Além disso, eram os melhores preditores para a cirrose hepática, sendo que o NSAH, isoladamente, tinha melhor poder de correlação com os estágios da doença [73].

Em outro estudo com HCV positivo, Trocme concluiu que o NSAH e TIMP-1 diminuíam nos pacientes respondedores à interferon-alfa + ribavirina, embora essa queda tenha sido menos significante se comparado a outros marcadores não invasivos, como o PIIINP e MMP-1 [74].

Halfon demonstrou nos pacientes com hepatite C crônica o poder discriminatório do AH em predizer estágios diferentes de fibrose. Concluiu: a)

ausência de FH significativa, FH intensa e CH com NSAH de 16, 25 e 50 microg/L, respectivamente (VPN de 82%,89% e 100%); b) presença de FH significativa, FH intensa e CH com NSAH de 121, 160 e 237 microg/L respectivamente (VPP de 94%, 100% e 75%) [65].

Ueno enfatizou que os pacientes com HC - C e respondedores à terapêutica com o IFN-α cursavam com diminuição do NSAH após tratamento se comparados ao NSAH antes do início do tratamento. Concluiu também que o PIIINP e o colágeno tipo IV refletiam atividade inflamatória e que o AH refletia estágio de fibrose [69].

Em outro artigo também com pacientes portadores de HC - C que foram tratados com IFN-α, Ueno afirmou: a) NSAH maiores de 100 ng/mL estão associados à maior FH à histopatologia e que estes valores são encontrados nos pacientes não- respondedores;b) FH está associada à má resposta ao interferon-alfa [70].

Ishibashi estudando pacientes HCV positivo, correlacionou NSAH, PIIINP e colágeno tipo IV com a eficiência da terapêutica com IFN-α. Também observou que, nos pacientes respondedores, o NSAH diminuíu em comparação aos não respondedores. Concluiu que não houve correlação entre aumento do NSAH e aumento da ALT, mas que houve correlação entre aumento do NSAH e severidade da doença hepática [75].

Em outro estudo com HCV positivos, Saitou também mostrou aumento na concentração dos MSNIFH com a progressão da fibrose hepática, particularmente o AH, ressaltando a utilidade clínica deste marcador [43].

Ao contrário dos outros artigos, Poynard estudando pacientes HCV positivo, afirmou a superioridade do Fibrotest em relação ao AH, no que diz respeito ao valor diagnóstico de fibrose hepática. Concluiu que nos pacientes respondedores havia uma diminuição significativa deste índice, em comparação aos pacientes não

respondedores e aos recorrentes. Nenhuma diferença significativa foi observada com o AH. Verificou também que a utilização do Fibrotest reduziria o custo, a quantidade e os efeitos adversos da BH, sendo assim possível utilizá-lo no acompanhamento da fibrose hepática sem a realização de procedimentos invasivos [41].

Guéchot concluiu que o AH apresentava acurácia diagnóstica maior para a FH em comparação ao PIIINP e que este deveria ser o marcador preferido em monitorar a FH nos pacientes com HC - C [76].

Patel ao estudar pacientes HCV positivos, avaliou uma combinação de marcadores séricos dentre os quais o AH, TIMP-1 e α-2 macroglobulina e demonstrou que estes podiam diferenciar pacientes com FH moderada / intensa dos pacientes sem FH ou com leve FH [67]. Em outro estudo também com pacientes HCV positivo, Patel também estimou a relação entre o NSAH e a FH antes e depois do tratamento com IFN-α. Concluiu que: a) o NSAH aumentava com a progressão da doença; b) havia uma correlação moderada entre os estágios de FH e os níveis séricos médios de AH antes e depois do tratamento; c) pacientes respondedores ao tratamento apresentavam decréscimo significativo do NSAH basal se comparado aos pacientes não-respondedores; d) o AH seria um útil marcador de FH [77].

Já no estudo de Oberti com pacientes HCV positivo e ALT dentro dos limites da normalidade foram utilizados como marcadores de FH, o NSAH e o índice de protrombina, os quais apresentaram acurácia diagnóstica de 100%. Também ressaltaram que estes seriam os melhores marcadores para a cirrose hepática [19].

Nos casos de cirrose hepática, especialmente, pode haver um grande aumento do AH o que é explicado devido a uma diminuição do “clearance do AH” pelas células endotelias sinusoidais [16, 36, 45, 52, 78, 79]. Alguns pacientes cirróticos compensados podem não apresentar tal elevação sérica, o que não os diferenciaria dos pacientes com HC - C [54].

No estudo de Plevris, com 211 pacientes apresentando doença hepática de diferentes etiologias, foi demonstrado que entre cirróticos, não importando qual fosse a etiologia, o NSAH não apresentava significativa diferença. Entretanto, NSAH maiores que 100 microg/L apresentavam uma sensibilidade e especificidade diagnósticas de cirrose hepática de 78% e de 83%, respectivamente, sendo que valores maiores 300 microg/L aumentariam esta especificidade para 96% [52].

Festuccia mostrou, também, que o NSAH apresentava maior poder de correlação com os graus de FH quando comparado com o valor sérico do PIIINP, sugerindo, assim, que o AH deveria ter preferência na discriminação de pacientes cirróticos dos não cirróticos [46].

Um artigo chinês constatou que em 62 pacientes com cirrose hepática pelo vírus B, o NSAH se encontrava aumentado à medida que havia progressão na classificação de Child-Pugh, embora não houvesse correlação significativa do AH com os níveis séricos de HBV DNA [79].

Testa avaliou a relação entre o AH, o teste respiratório com aminopirina (AH/ABT) e o estágio de FH e cirrose hepática. Considerando-se que o NSAH aumenta com a deterioração das células endoteliais sinusoidais, decorrente da fibrose progressiva, a taxa AH/ABT pareceu ser o reflexo da piora funcional dessas células [80].

Em um de seus artigos Guéchot também observou que nos cirróticos o NS AH era muito superior aos dos pacientes controle e que um NSAH acima de 350 microg/L se associava com a ocorrência de complicações ou morte, no acompanhamento dos pacientes cirróticos pelo vírus C. Assim, concluiu que o NSAH era um fator independente preditivo de complicações graves, principalmente se aliado à classificação de Child-Pugh [78]. Outro estudo semelhante, realizado por McHutchinson, também revelou que nos cirróticos foi observado um maior NSAH e que um valor abaixo de 60 microg/L excluía a presença de cirrose hepática ou de FH significativa [81].

2.7.2.5.5.4 - Hemofilia

Yamada reportou que, nos doentes hemofílicos com hepatite C crônica, a medida do NSAH poderia ser uma alternativa à biópsia hepática, já que os hemofílicos respondedores ao IFN-α, apresentavam queda nos valores iniciais do AH [82].

O estudo de Shen mostrou que os pacientes hemofílicos HIV positivos, co- infectados com HBV ou HCV, apresentaram piora na função hepática além de apresentarem aumento do NSAH [83].

2.7.2.5.5.5 - Hepatite B crônica

Observou-se, também, que nos pacientes portadores de hepatite B crônica, o NSAH se correlacionava com o aumento do grau da fibrose hepática. Pontinha então sugeriu que o NSAH teria uso no monitoramento da doença hepática, substituindo as repetidas biópsias durante a evolução da doença [84].

Yilmaz estudou o NSAH em pacientes saudáveis, com hepatite viral crônica - principalmente pelo HBV - e com cirrose hepática, obtendo valores médios de 24,

113 e 754 ng/mL, respectivamente. Concluiu então que um valor de cut-off de 64,7 ng/mL tinha uma especificidade de 100% para o diagnóstico de hepatite crônica. Já na CH, um valor igual ou maior de 154 ng/mL apresentava especificidade e VPP de 100% e um VPN de 90%. Afirmou também que um cut-off de 63 ng/mL apresentava uma especificidade diagnóstica de 100% em predizer estágio de fibrose igual ou maior que 1 [85].

Zhang estudando portadores de HBC com fibrose hepática à histologia, identificou como fatores independentemente preditivos de FH a idade, a GGT, a contagem de plaquetas e o NSAH. Estabeleceu um índice com esses marcadores séricos: se esse valor fosse maior que 3, a FH apresentava sensibilidade e especificidade diagnósticas de 90,2% e 76%, respectivamente e uma acurácia de 82%, mostrando uma relação linear positiva entre o índice e os estágios de FH, sugerindo a possibilidade desse modelo poder substituir a biópsia hepática [86].

No estudo de Grzeszczuk, nos quais os pacientes com HBC foram tratados com lamivudina na dose de 100 mg/dia por 48 semanas, foi concluído que: a) o NSAH gradualmentedurante o tratamento com lamivudina, nos pacientes com e sem Anti-HBe; b) o NSAH pré-tratamento estava correlacionado com a fibrose hepática; c) o NSAH poderia ser um marcador complementar nos pacientes com HBC [87].

2.7.2.5.5.6 – Doença alcoólica do fígado

O NSAH se encontra elevado na doença alcoólica do fígado, podendo ser utilizado como MSNIFH e sua concentração sérica diminui com a abstinência do álcool [45, 88, 89].

Pares concluiu, em um de seus artigos, que o NSAH refletiria a severidade da atividade necro-inflamatória, da FH e da fibrogênese hepática nos pacientes com doença hepática alcoólica e que este marcador sérico seria útil na discriminação entre cirróticos e não cirróticos [45].

No estudo de Vanbiervliet, o objetivo era determinar se o valor sérico de alguns MSNIFH e dados bioquímicos poderiam detectar com acurácia a presença de varizes esofagianas de largo diâmetro, em pacientes fazendo uso ativo e abusivo de álcool e sem história prévia de sangramento alto. Como variáveis preditivas independentes de varizes esofagianas destacou o NSAH, a FA e o TAP. Quando o NSAH era maior do que 100 ng/mL, a acurácia diagnóstica foi de 80%; para a FA maior que 110 UI/L foi de 71% e para o TAP menor que 60% foi de 74%; a combinação dessas três variáveis apresentava uma acurácia diagnóstica de 86% para os pacientes com varizes de médio e largo diâmetro. Concluiu então que o