2.7.2 MÉTODOS DIRETOS

2.7.2.1 - YKL-40

É uma glicoproteína, presente nas cartilagens e no tecido hepático dos seres humanos. É um novo marcador de FH, sendo, inicialmente, estudado nos pacientes com doença hepática alcoólica. Em um estudo com pacientes HCV positivos, mostrou especificidade de 81% e sensibilidade de 78%, mas com uma acurácia baixa em predizer cirrose hepática [43].

2.7.2.2 – Colágenos, colagenases e seus inibidores

O nível sérico do colágeno do tipo IV aumenta com a progressão da FH. Tem sido estudado tanto em pacientes com doença gordurosa hepática não alcoólica (DHGNA) como nos com hepatite C crônica. Entretanto, Murawaki, estudando pacientes HCV positivos, comparou a acurácia de alguns MSNIFH, observando que o AH apresentou-se como melhor preditor de FH em relação ao colágeno do tipo IV [44].

O N-terminal pró-peptídeo tipo III do colágeno (PIIINP) tem sido também avaliado como marcador de FH na hepatite C e na doença alcoólica do fígado, mas com resultados inferiores, se comparado ao AH e colágeno do tipo IV. Por outro lado, Pares concluiu que o PIIINP tem sido considerado bom índice de fibrogênese nos pacientes alcoólatras crônicos em ingestão ativa de álcool [45]. Outro estudo realizado por Festuccia, mostrou que o nível sérico de PIIINP parece ser o principal marcador de atividade inflamatória na hepatite C crônica e que este marcador poderia ser útil em monitorar a resposta terapêutica com agentes antifibróticos e antifibrogênicos [46].

As metaloproteinases matriciais (MMP) e seus inibidores (TIMPs) têm sido descritas como marcadores de fibrose hepática. As MMP e as TIMPs são também expressas em outros tecidos, não sendo específicas para o fígado [47]. A diminuição da MMP-1 foi correlacionada com a severidade da atividade necroinflamatória do tecido hepático, enquanto a MMP-2, com a progressão da FH [48, 49]. No estudo de Lichtinghagen com pacientes HCV positivo, foi demonstrado que, tanto a expressão da MMP quanto a da TIMPs, aumentava na progressão para a cirrose hepática [47].

2.7.2.3 - Citoquinas séricas

Imbert-Bismut concluiu que o TGF-β apresentaria menor capacidade de predizer o grau de FH, se comparado a outros MSNIFH [50].

2.7.2.4 - Laminina

No estudo de Santos, com pacientes portadores de DHGNA, a combinação de laminina e colágeno tipo IV apresentava 100% de VPP e sensibilidade diagnóstica de 64%, para discriminar pacientes com significativa fibrose [51].

2.7.2.5 – Ácido hialurônico

O ácido hialurônico (AH) também chamado hialuronan ou hialuronato, é sintetizado pelas células estreladas abundantes do tecido embrionário ou mesenquimal, sendo uma substância estrutural da MEC. Atinge a circulação sistêmica através do sistema linfático. É degradado pelas células hepáticas endoteliais sinusoidais por um processo mediado por receptores específicos [52, 53].

A maior quantidade de AH é observada nos linfonodos intestinais, os quais recebem a linfa proveniente do estômago, do mesentério e do próprio intestino [54].

O AH é um polissacarídeo linear, formado por unidades de dissacarídeos que contêm, na sua estrutura, N-acetil-D-glucosamina e ácido β-glucurônico, estando presente em quase todos os líquidos e tecidos do organismo. No interior de sua molécula, circula o líquido intersticial com nutrientes e oxigênio, além de também serem eliminados produtos do catabolismo celular.

Em condições fisiológicas, é encontrado em baixas concentrações, no soro de pacientes jovens e, à medida que a idade avança, sua concentração se eleva [55]. Normalmente, também, é observado em altas concentrações no líquido sinovial, já que nas articulações tem o papel de reter água e lubrificar as mesmas [56].

O nível sérico de ácido hialurônico (NSAH) aumenta após a ingesta de determinados alimentos, principalmente os gordurosos e os ricos em glicose (45-90 minutos após as refeições), o que é explicado, provavelmente, pela vasodilatação esplâncnica e a motilidade intestinal, decorrentes do maior influxo de AH proveniente dos linfonodos intestinais [54, 57]. É também relatado que o NSAH pós-prandial aumentaria mais nos pacientes com hepatite crônica com maior atividade necroinflamatória e com maior estágio de fibrose, assim como nos pacientes portadores de cirrose hepática [54].

Também, observa-se que, após a realização de exercício físicos, em pacientes portadores de artrite reumatóide, ocorre aumento do NSAH, já que o AH endógeno, presente nas articulações, penetraria na circulação através dos movimentos musculares e articulares [54, 58].

Elevadas concentrações do NSAH também têm sido reportadas como decorrentes de processo inflamatório hepático, na presença de colagenoses e/ou em certos tipos de doenças malígnas [54].

2.7.2.5.1 – Localização, concentração e funções do ácido hialurônico

Anteriormente, pensava-se que o AH era apenas uma molécula inerte e preenchedora do tecido conjuntivo, mas sabe-se que o AH, ao se ligar a proteínas ou a receptores, pode mediar outras atividades funcionais. Cita-se o importante papel na embriogênese e na motilidade celular. Sua função está relacionada diretamente com o tamanho de sua molécula, ou seja, grandes polímeros de AH têm função preenchedora de espaços, ação antiangiogênica e imunossupressiva. Os de tamanho intermediário têm ação inflamatória, imuno-estimuladora e altamente angiogênica. Já os de baixo peso molecular funcionam como alertas de perigo endógeno [56].

A tabela 3 mostra que a maior concentração de AH no corpo humano é localizada no cordão umbilical, líquido sinovial, humor vítreo ocular, derme e epiderme; além de concentrações variadas, em outros animais vertebrados.

Tecidos como os da crista do galo, pele de tubarão e olhos de boi, funcionam como fonte de AH de alto peso molecular. Preparados obtidos, principalmente, com a crista do galo são comercializados e aprovados pela FDA (Food and Drug Administration, USA) para aplicação em seres humanos, embora seja totalmente descartado seu uso clínico em pacientes alérgicos a produtos aviários.

O AH também pode ser secretado por certos microorganismos, como por exemplo, cepas atenuadas de Streptococcus zooepidermicus e Spreptococcus equisimillis, chamado de “AH fermentativo” (“fermentative HA”) [56]. Entretanto,

mutações podem ocorrer, com a possibilidade de produção de toxinas, pirógenos e complexos imunogênicos, o que acarreta a diminuição de seu uso na prática médica. Cepas de bactérias geneticamente modificadas, como Bacillus subtilis, têm sido também descritas como produtoras de AH, de menor peso molecular, o qual é denominado de “AH extraído (¨extractive HA¨). Tem como vantagem, seu fácil cultivo em laboratório e a não produção de hialuronidase, o que não degradaria o AH sintetizado assegurando seu uso principalmente na cosmetologia.

A pele pode chegar a ter grandes concentrações de AH, que se localizam inter e intracelularmente. Dentro da célula, podem aumentar o volume da derme por reterem água, além de influenciarem a proliferação, a diferenciação e o reparo tissular. Também têm função protetora, quando a pele está em contato direto com os raios ultra-violetas, diminuindo o stress oxidativo, a degeneração e a morte celular.

Tabela 3 - Concentrações de AH em diferentes tecidos de seres humanos e de outros animais vertebrados.

TECIDOS /FLUÍDOS