Comparativo entre DTI e o tratamento

Na avaliação referente ao tratamento dos pacientes com LESj e LESa, foram avaliados o uso dos três principais grupo de fármacos utilizados no tratamento, seja na atividade ou manutenção da doença.

Na avaliação do CC total, nos parâmetros FA, MD, RD e AD houve alterações estatisticamente significativas entre os dois grupos avaliados.

Na parcela A do grupo de pacientes com LESj, observamos que pacientes em uso de imunossupressores apresentaram valores aumentados de MD (média dos paciente com uso de imunossupressores 0,0009; DP± 0,0001 e média dos pacientes sem o uso de imunossupressores 0,0008; DP± 0,0001; p=0,014) e de RD (média dos paciente com uso de imunossupressores 0,0005; DP± 0,0001 e média dos pacientes sem o uso de imunossupressores 0,0004; DP± 0,0001; p=0,029). Para as demais parcelas e o grupo de pacientes com LESa, não houve diferenças estatisticamente significantes.

Na parcela C do grupo de pacientes com LESj, valores diminuídos de FA esteve associada com o uso de corticosteróides (média dos pacientes com uso de corticoides 0,5727; DP± 0,0984 e média dos pacientes sem o uso de corticoides 0,6305; DP± 0,7051; p=0,049) e uso de imunossupressores (média dos pacientes com uso de imunossupressores 0,5678; DP± 0,1008 e média dos pacientes sem o uso de imunossupressores 0,6255; DP± 0,0719; p=0,009).

As parcelas B, D, E não apresentaram alterações estatisticamente significantes em ambos os grupos (LESj e LESa) (Tabela 21).

Tabela 21- Comparativo entre DTI e o tratamento

LES juvenil x LES adulto

Parcelamento Corticoide LESj Corticoide LESa Imunossupressor LESj Imunossupressor LESa Antimalárico LESj Antimalárico LESa FA total 0,069 0,179 0,068 0,810 0,496 0,640 MD total 0,425 0,819 0,111 0,298 0,338 0,448 RD total 0,315 0,587 0,098 0,631 0,406 0,513 AD total 0,967 0,209 0,279 0,193 0,162 0,685 FA - A 0,104 0,607 0,086 0,689 0,850 0,400 MD- A 0,259 0,932 0,014 0,764 0,203 0,540 RD- A 0,191 0,753 0,029 0,841 0,537 0,486 AD- A 0,989 0,587 0,098 0,521 0,121 0,716 FA- B 0,093 0,627 0,175 0,810 0,950 0,625 MD- B 0,289 0,607 0,637 0,161 0,724 0,187 RD- B 0,242 0864 0,576 0,548 0,980 0,334 AD- B 0,731 0,775 0,502 0,109 0,392 0,224 FA- C 0,049 0,170 0,009 0,810 0,392 0,513 MD- C 0,205 0,841 0,103 0,132 0,521 0,355 RD- C 0,186 0,241 0,075 0,575 0,529 0,344 AD- C 0,620 0,493 0,296 0,057 0,496 0,499 FA- D 0,148 0,391 0,164 0,616 0,222 0,173 MD- D 0,371 0,607 0,142 0,841 0,212 0,149 RD- D 0,283 0,607 0,098 0,888 0,170 0,155 AD- D 0,563 0,753 0,248 0,149 0,186 0,249 FA- E 0,670 0,130 0,794 0,779 0,345 0,879 MD- E 0,611 0,440 0,057 0,113 0,435 0,909 RD- E 0,409 0,407 0,101 0,307 0,782 0,843 AD- E 0,794 0,346 0,056 0,703 0,162 0,701

Valores expressos em média e ± desvio-padrão Valor de p significativo quando p≤0,05

Teste estatístico: Mann -Whitney

FA=: Anisotropia fracionada MD= Difusividade média RD= Difusividade radial AD= Difusividade axial

7. DISCUSSÃO

O LES é uma doença complexa, que atinge vários órgãos e sistemas, e uma característica importante no seu desenvolvimento é o comprometimento neuropsiquiátrico. Sendo assim, podemos verificar em nosso estudo que as alterações estruturais e microestruturais do CC estão presentes tanto nos pacientes com início da doença antes dos 18 anos quanto nos pacientes com início após os 18 anos de idade.

O uso da neuroimagem no diagnóstico das manifestações

neuropsiquiátricas associadas ao LES, em específico o uso da RM, tem demonstrado papel fundamental, mas os resultados obtidos podem ser normais, não mostrando nenhuma alteração, o que acontece em uma grande parcela dos pacientes ou as alterações encontradas serem inespecíficas, necessitando de avaliações e exames complementares para que se chegue a um diagnóstico definitivo 109,110.

O LES predomina no sexo feminino 14, o que ficou evidenciado em nosso trabalho com 90,1% no grupo de pacientes com LESj e 89,8% no grupo de LESa. Já em relação ao tempo de doença entre os grupos, não houve diferença estatisticamente significativa, com média 11,8 (DP±4,8) para LESj e de 11,3 (DP± 4,05) para LESa.

Avaliando as alterações clínicas encontramos relação estatística na frequência de fotossensibilidade com maior predomínio no grupo de pacientes com LESa, e úlceras orais no grupo de pacientes com LESj. Na avaliação do SLEDAI no momento da realização da RM, observamos 22,5% dos pacientes com LESj e 30,6% dos pacientes com LESa em atividade da doença. Em relação ao SLICC, houve diferença estatística significante com 39,5% dos pacientes com LESj apresentando algum tipo de dano permanente contra 16,3% dos pacientes com LESa.

Em relação ao tratamento, os pacientes tanto com LESj ou LESa, no momento da realização da RM faziam uso de corticosteroides, imunossupressores e antimaláricos, que são os medicamentos de escolha no tratamento do LES e descrito em vários artigos 6,15,28,47,72, além de medicamentos para tratamento de outras comorbidades.

A redução do volume do CC e atrofia tem sido estudado tanto no LESa como no LESj 97. A atrofia do CC foi associada ao tempo de doença, a presença do anticorpo antifosfolípide 4,111, e ou o uso da terapia com corticosteróides 4,75.

Como citado por Postal et al 4, vários estudos associaram o comprometimento do CC com o LES. A atrofia do CC pode estar associada ao aumento do número de casos de distúrbios cognitivos e de sua gravidade.

No estudo de Lapa et al (2016) foi encontrada atrofia do CC em 26,3% dos pacientes avaliados com LESj e em 1,5% dos CS, esta relacionou a atrofia com a presença de anticorpos antifosfolipídeos, uso prolongado de corticoides e a presença de manifestações neuropsiquiátricas 97.

No nosso estudo, não observamos diferença entre os volumes do CC dos 3 grupos avaliados. Na literatura não há estudo que compare alterações estruturais em pacientes com LES de acordo com a idade de início da doença. Porém, quando analisadas as diferentes parcelas do CC encontramos diferença estatística nas parcelas B,C, D, E entre os grupos de pacientes com LESj e CS. Não há estudos analisando volumetria de diferentes parcelas no CC em pacientes com LES de acordo com a idade de início da doença.

A DTI é uma técnica de RM que permite avaliar alterações microestruturais 19,85. Em nosso estudo observamos no CC total alterações microestruturais com valores diminuídos de FA e aumentados de MD, RD e AD no grupo de pacientes com LESj quando comparados com LESa. Na literatura não encontramos estudos que comparem alterações microestruturais no CC através do uso de DTI entre grupos de pacientes com LESj e LESa.

Quando avaliamos o CC em diferentes parcelas usando a técnica DTI, encontramos valores diminuídos de FA e valores aumentados de MD, RD e AD nas parcelas B, D, E, e na parcela C, encontramos valores diminuídos de FA e valores aumentados de MD e RD, quando comparado o grupo de pacientes com LESj e LESa. Na literatura não há estudos que analisam parâmetros de DTI nas diferentes parcelas do CC.

Encontramos em nosso estudo a presença de alterações microestruturais no grupo de pacientes com LESj quando comparado com pacientes de LESa, evidenciado por valores diminuídos de FA e aumentados de MD, RD e AD. Na literatura, estudos mostraram a presença de alterações microestruturas quando

comparados pacientes com LES e CS, com valores diminuídos de FA e aumentados MD 77,83,113.

O nosso estudo avaliou 71 pacientes com LESj, dos quais 53 (74,6%) com histórico de MNP. No LESa 36 (73,5%) de 49 avaliados apresentaram histórico de MNP. No grupo de pacientes com LESj não encontramos diferença estatística entre ao pacientes com histórico de MNP e os sem quando comparados com os parâmetros de DTI. No grupo de pacientes com LESa, houve diferença estatisticamente significativa com relação entre os pacientes com e sem histórico de MNP e DTI, apresentado por valores aumentados de AD no parcelamento total e nas parcelas B e C.

Quando comparamos os pacientes com histórico de MNP do grupo de LESj com LESa e com os parâmetros de DTI, podemos observar que as alterações microestruturais estão presentes nos pacientes com LESj, sendo evidenciadas por alterações no parcelamentos do CC, com FA diminuída no parcelamento total e nas parcelas C, D , E; MD e RD com valores aumentados nas parcelas C e E; e MD, RD e AD com valores aumentados na parcela D. Na literatura, não encontramos trabalhos que comparassem pacientes com LESj e LESa e com históricos de MNP com os parâmetros de DTI.

Nos pacientes com LESj e alteração de humor observamos valores aumentados de RD no parcelamento A e valores diminuídos de FA no parcelamento B. No grupo de pacientes com LESa, observamos que pacientes com alteração de humor apresentaram valores aumentados de MD no parcelamento E; pacientes com cefaleia valores aumentados de MD, RD e AD também no parcelamento E; convulsão com valores diminuídos de FA total, e nas parcelas FA-B e FA-D, e valores aumentado MD, RD e AD no parcelamento B.

Analisando os dados clínicos e comparando com os achados de DTI, encontramos no grupo de pacientes com LESj alteração estatística em rash malar e fotossensibilidade com valores aumentados em AD na parcela E, e em lesão discoide com valores aumentados de MD e AD na parcela E. No grupo de pacientes com LESa encontramos alterações significativas em lesão discoide com valores aumentados de AD em CC total e nas parcelas A e C, e em MD na parcela C, em fotossensibilidade encontramos valores aumentados de MD e AD no CC total e nas parcelas A, C e D. Vasculite apresentou valores aumentados de AD na parcela D.

Encontramos nos pacientes com LESj com leucopenia valores aumentados de AD no CC total e na parcela A. No grupo de pacientes com LESa encontramos alterações em SAF com valores diminuídos de FA no CC total, na parcela A e B, valores aumentados de MD no CC total e nas parcelas B, C, E, valores aumentados de AD e RD no CC total, e AD na parcela B e C e RD na parcela E. Alteração em plaquetopenia com valores diminuídos de FA no CC total e na parcela A, valores aumentados de MD em CC total e nas parcelas B, E; e de RD em CC total e nas parcelas A, B, E. Alteração em anemia hemolítica com valores aumentados de AD na parcela D. Hipocomplementenemia com valores aumentados em MD na parcela C e Anti-LA com valores diminuídos de FA e aumentados de AD na parcela E.

Encontramos em pacientes com sintomas de depressão alterações significativas no grupo de LESj com valores diminuídos de FA no CC total e nas parcelas A e B, e valores aumentados de RD na parcela A. Na literatura não encontramos trabalhos que comparassem presença de depressão com DTI em pacientes com LESj

Na presença de déficit cognitivo encontramos valores aumentados de MD, RD e AD no CC total e nas parcelas B, C e D no grupo de paciente com LESj.

O déficit cognitivo em pacientes com LES ainda tem causa desconhecida 67

. Vários autores citam a associação da atrofia da SB, incluindo o CC com a presença de déficit cognitivo 63,67,76,79,92. Em nosso estudo encontramos relação entre o déficit cognitivo e valores de DTI alterados no grupo de pacientes com LESj, com presença de alterações evidenciados por valores aumentados em MD, RD e AD no CC total e nas parcelas B, C, D.

Jung et al (2010)113, relata em seu trabalho que as alterações de DTI podem ser secundárias a lesão vascular ou neural, imunomediada ou metabólica, gerando edema e consequentemente gerando aumento de água nas regiões de SB; o uso de terapias à base de corticosteróides, imunossupressores e fármacos antirreumáticos modificadores da doença e por fim, os anticorpos antifosfolípides 113.

Em relação aos medicamentos utilizados no tratamento, encontrarmos relação com valores diminuídos de FA no parcelamento C para o uso de corticoides e imunossupressores, e valores aumentados de MD e RD também no parcelamento C para o uso de imunossupressores, todos no grupo de pacientes com LESj. Não

encontramos na literatura, estudos que comparassem os resultados de DTI com grupos de fármacos utilizados no tratamento do LESj/LESa.

Apesar de não haver diferença de volume do CC total entre os 3 grupos, observamos alterações nas diferentes parcelas, associadas a manifestações clínicas, laboratoriais e neuropsiquiátricas entre os grupos LESj e LESa.

Quando analisamos alterações microestruturais por DTI, observamos alterações significativas no CC no LESj quando comparado com LESa, sugerindo que estas alterações podem explicar maior frequência e gravidade de distúrbio cognitivo entre os dois grupos.

8. CONCLUSÃO

- Observamos que o volume total do CC nos pacientes com LESj foi similar quando comparados aos CS e aos pacientes com LESa com duração semelhante da doença. No parcelamento do CC de pacientes com LESj, encontramos redução das parcelas B, C, D, E quando comparado ao grupo de CS. Não houve diferença entre LESj e LESa

-Observamos alterações microestruturais no CC de pacientes com LESj quando comparados com LESa.

- Observamos no LESj, que a presença de distúrbios de humor, sintomas de depressão déficit cognitivo, rash malar, lesão discóide, fotossensibilidade, leucopenia, uso de corticoides e imunossupressores estavam associados com alterações microestruturais. No LESa, a presença de distúrbios do humor, cefaleia,

convulsão, lesão discóide, fotossensibilidade, vasculite, SAF,

hipocomplementenemia, anti-La, anemia hemolítica e plaquetopenia estavam associados a alterações microestruturais.

9. REFERÊNCIA

1- Lateef A, Petri M. Unmet medical needs in systemic lupus erythematosus.