COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS

Sabe-se que, fisiologicamente, a gestante passa por uma fase denominada de materno-puerperal, que consiste em uma s‚rie de mudan€as anat‡micas e fisiolƒgicas (endƒcrinas, metabƒlicas, etc.) para suportar e manter a gravidez at‚ o momento do parto. Quando esse processo ‚ interrompido ou acelerado por qualquer dist‹rbio, incluindo a polidr„mnio, nota-se o sofrimento materno. Com isso as principais altera€†es s•o:

 Dificuldade respiratória materna:consiste em uma das primeiras queixas relatadas pelas pacientes. Isso estˆ associado principalmente ‰ compress•o do m‹sculo diafragma pelas estruturas abdominais. Refere piora do quadro de dispn‚ia principalmente na posi€•o deitada, referindo piora na expans•o pulmonar.

 Rotura prematura das membranas:o aumento da press•o amniƒtica pode culminar em Amniorrexe prematura, podendo evoluir para um parto prematuro.

 Trabalho de parto prematuro;

 Pré-eclâmpsia: o aumento volum‚trico do LA, dificuldade de expans•o respiratƒria associada ‰ doen€a hipertensiva da gesta€•o, pode evoluir para um quadro de pr‚-ecl„mpsia propriamente dita.

 Descolamento prematuro da placenta: uma distens•o uterina intensa pode precipitar nessas pacientes o descolamento da placenta, ou seja, a placenta perde a capacidade de aderŠncia as paredes uterinas.

 Parto prolongado: a distens•o uterina (miofibrila) determinaria nessas pacientes contra€†es uterinas insatisfatƒrias, podendo determinar um quadro de sofrimento fetal.

 Prolapso de cordão e de membros:consiste na complica€•o mais abrupta desse tipo de patologia. Com isso nessas pacientes, nota-se uma grande elimina€•o de l…quido amniƒtico, podendo se exteriorizar partes fetais, como o cord•o umbilical. Outras pequenas partes tamb‚m podem ser identificadas como membros superiores e inferiores.

 Distocia funcional pela distensão excessiva do útero: ocorre durante o trabalho de parto, tendo necessidade algumas vezes de administrar quantidades controladas de ocitocina, para que haja contrações controladas e eficazes para expulsão do concepto.

 Atonia ou hipertonia uterina pós-parto: mais comumente ocorre uma atonia uterina, sendo necessário algumas vezes administrar ocitocina.

OBS1: Em resumo, as pacientes com útero distendido podem complicar facilmente com uma ruptura prematura de membrana devido ao aumento da pressão intra-amniótica. Esse aumento da contração pode determinar uma contração uterina abrupta, podendo resultar em descolamento placentário. Além disso, outra condição agravante é caracterizada pela compressão do cordão umbilical promovida pelas partes fetais exteriorizadas contra o canal de parto. Essas condições são emergências extremas em obstetrícia. Nesses casos, deve-se proceder com a realização de uma cesariana.

CONDUTA

 Correção de causas maternas ou fetais;

 Controle do peso, altura uterina, circunferência abdominal e edema materno;  Repouso relativo, dieta hiperprotéica;

 Investigação de malformações / cardiopatias fetais: pode ser feito o diagnóstico através da avaliação da USG, utilizada para confirmação do diagnóstico de poliidrâmnio.

 Avaliação ultra-sonográfica da placenta;

 Pesquisa de diabetes mellitus / gestacional: para diferenciação do poliidrâmnio causado unicamente pelo quadro de diabetes das outras etiopatogenias envolvida com essa patologia.

 Pesquisa de anticorpos irregulares;

 Considerar realização de cariótipo fetal: pode ser realizada para avaliar os risco de uma gestação futura, ou seja, podendo estar associada a fatores genéticos.

 Amniocentese esvaziadora nos casos de dispnéia progressiva: essa técnica pode ser utilizada naquelas pacientes diagnostica-se um poliidrâmnio, entretanto a mesma não cursa com nenhum das complicações citadas acima. Nestes casos pode-se proceder com a amniocentese esvaziadora, para promover um alívio da dispnéia da paciente, e ainda, prorrogar o trabalho de parto, ou seja, promovendo uma melhor maturação fetal, e ainda, permitindo a administração de corticóides, para maturação pulmonar fetal e menores riscos após o parto. Durante a realização do procedimento deve-se ter cautela, pois o esvaziamento do LA em altas pressões pode determinar como complicação principal o descolamento prematuro de placenta. Por isso, deve-se tirar somente uma pequena quantidade, necessária para o alívio da dispnéia da paciente. Outra complicação grave desse procedimento inclui a corioamniorite, ou seja, infecção do líquido e membranas amnióticas pelo pertuito formado com a punção.

 Administração de corticóides entre a 24ª e 34ª de gestação: tem como principal objetivo promover a maturação do sistema pulmonar do feto.

 Inibição do trabalho de parto prematuro: realizada principalmente para que o corticóide administrado possa atuar de forma correta.

 Indometacina (até a 34ª semana): é um excelente antiinflamatório e promove uma redução considerável no volume do líquido amniótico. Em alguns casos quando não há possibilidade de realização de uma amniocentese esvaziadora, pode-se administrar indometacina, promovendo uma redução do líquido amniótico, possibilitando a paciente a ingerir corticóide durante o tempo necessário. Entretanto um dos inconvenientes dessa droga é o fechamento precoce do ducto arteriovenoso.

 Cuidados no trabalho de parto. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Erro na DPP (data provável para o parto);

 Associação Cisto de ovário: os cistos podem determinar um maior volume abdominal nessas pacientes.  Leiomioma uterino: também pode determinar um abdome distendido quando associada com a gestação.  NTG (mola hidatiforme): neoplasia trofoblástica gestacional

 Macrossomia fetal: pode ser determinada pela própria genética do paciente, ou seja, fetos grandes para idade gestacional.

 Gemelaridade: condição fisiológica em que há um aumento do volume abdominal. Muitas vezes a paciente não tem conhecimento de sua gestação gemelar.

Trata-se de uma condição geralmente associada a desfecho perinatal desfavorável e a uma frequência maior de complicações fetais, como anormalidades dos batimentos cardíacos e presença de mecônio, com consequente aumento do número de cesarianas. Os efeitos da oligoidrâmnio estão bem estabelecidos nas gestações de alto risco, porém, nas gestações a termo e de baixo risco ainda não há um consenso estabelecido.

OBS2: Entre as principais funções do líquido amniótico podemos citar: proteção, regulação da temperatura, excreção de produtos tóxicos e hidratação. Com isso, patologias que levam a um quadro de Oligoidrâmnio determinam um déficit de todas essas funções citadas acima.

ETIOLOGIA

 Causas fetais:

 Restrição do crescimento fetal  Anomalias congênitas

 Morte fetal: nesses casos o oligoidrâmnio pode ser o principal sintoma de morte fetal. Geralmente essas pacientes se queixam de redução do volume abdominal.

 Agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter)  Rim policistico

 Obstrução dos ureteres e estenose do colo da bexiga  Alterações funcionais (< Filtração glomerular)

OBS3: Como foi citado acima os casos de oligoidrâmnio estão bem relacionados com patologias urinárias. Diferentemte dos casos de poliidrâmnio, em que há uma predominância de anomalias relacionadas ao sistema nervoso central.

 Causas placentárias:

 Aparecimento em semanas  Maior frequência no 3º trimestre

 DPP-NI e Sindrome de transfusão feto-fetal:  Causas maternas:

 Síndromes hipertensivas  Colagenoses

 Diabetes

 Desidratação: condição muito comum.

 Drogas: inibidoras da enzima de conversão e da síntese de prostaglandinas. O uso crônico de essas drogas Pode levar ao aparecimento a um quadro de oligoidrâmnio, entretanto, não é devido a uma restrição do crescimento fetal. Pois geralmente essas pacientes podem apresentar um feto pequeno para idade gestacional ou ainda, retardo de crescimento intra-uterino, fazendo com que o abdome esteja diminuído, quando se leva em consideração a proporcionalidade com a idade gestacional.

 Outras:

 Uterinas: incluem principalmente as causas compressivas como é o caso dos miomas, que comprimem o líquido amniótico levando a uma compressão da placenta e menor secreção de LA.

 RPM: ruptura prematura das membranas, ocorrendo principalmente em sua forma mais lenta e silenciosa.

 Idiopáticas (nulíparas e gestantes acima de 30 anos)

 Pós-datismo ou gestação prolongada: incluem aquelas pacientes que não realizam uma assistência pré0natal adequada, com isso, após a data do parto, a placenta passa a apresentar os primeiros sinais de insuficiência placentária, havendo uma redução na produção de líquido amniótico.

FISIOPATOLOGIA

O oligoidrâmnio ocorre primariamente devido a um quadro de insuficiência placentária associado a déficit nutritivo e/ou hipóxia. Essas condições induzem um mecanismo de defesa que é chamado de centralização fetal, ou seja, a oxigenação e nutrientes serão dispostos para os órgãos nobres, para que haja manutenção da vida fetal.

Entretanto essa centralização fetal vai desenvolver um quadro de hipofluxo sanguíneo nos rins, pulmões e intestinos determinando uma condição de redução do volume de LA. Após isso, tem-se uma das principais complicações envolvendo a redução do líquido amniótico que inclui a compressão do cordão umbilical e sofrimento fetal.

DIAGNÓSTICO Clínico.

 Crescimento fetal inadequado feita pela aferi€•o da altura uterina  Palpa€•o abdominal evidenciando diminui€•o do LA

 Redu€•o da movimenta€•o fetal  Queda dos BCF

 Historia cl…nica de perda de l…quido: ocorre nos casos de ruptura prematura de membranas, entretanto, silenciosa e alta, determinando assim uma perda cr‡nica desse l…quido.

 Reconhecimento fˆcil dos diversos segmentos fetais Ultra sonografico.

 Di„metro do maior bols•o de LA menor que 2 cm  Ÿndice do L…quido Amniƒtico - ILA < 5 cm

 Aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais

CONDUTA

Expectante (sem maturidade pulmonar).  Internamento hospitalar

 Avalia€•o diˆria da vitalidade fetal

 Amniocentese (7 em 7 dias) para pesquisa de maturidade fetal  Hiperidrata€•o

Resolutiva.  ILA <5 cm  IG ≥ 37 semanas

 Oligoidr„mnio associado ‰ CIUR ‚ indicado resolu€•o da gesta€•o a partir da vitalidade fetal, independente da maturidade fetal

 Presen€a de mec‡nio no LA

 Sempre acompanhar o intraparto com monitora€•o fetal