Med Resumos - Obstetrícia - Completa

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(1)Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. MED RESUMOS 2011. ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2. OBSTETR‚CIA. REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Francisco Mendonça, Roberto Magliano e Eduardo Borges na FAMENE durante o período letivo de 2010.2. 2. MORAIS, E.; & MAUAD. Medicina Materna e Perinatal. 1ª ed., Revinter: 2000. 3. RESENDE, J. Obstetrƒcia. 9ª ed., Guanabara: 2002 4. NEME, B. Obstetrƒcia B„sica. 2ª ed., Sarvier: 2000. 5. RESENDE, J. Obstetrƒcia Fundamental. 9ª ed., Guanabara: 2003. 1.

(2) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.. OBSTETRÍCIA DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ (Professor Roberto Magliano) Na nossa Sociedade, a primeira menstrua€•o, al‚m do valor simbƒlico, tamb‚m apresenta um fator org„nico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma€•o de uma crian€a em uma jovem f‚rtil, que pode engravidar. No in…cio da puberdade (10 aos 14 anos de idade), o rec‚m-infanto apresenta uma s‚rie de modifica€†es corporais em fun€•o do amadurecimento. Com isto, horm‡nios, que at‚ ent•o n•o eram secretados, passa a apresentar n…veis fisiolƒgicos na circula€•o. Nos dias atuais, a menarca (primeira menstrua€•o) estˆ sendo cada vez mais precoce. Explica-se, pelo fato do desenvolvimento neurolƒgico estˆ mais avan€ado quando comparado ‰s crian€as mais antigas; um dos motivos deste ‚ o bombardeio de informa€†es mostradas em ve…culos de imprensa (televis•o, internet), que contribuem, sobremaneira, no amadurecimento precoce. Antes de descrevermos quais s•o os principais questionamentos dos antecedentes obst‚tricos, devemos entender os seguintes termos:  Infância ‚ o per…odo compreendido desde o nascimento at‚ a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, n•o hˆ matura€•o do eixo hipotˆlamo-hipofisˆrio-ovariano e, portanto, os horm‡nios da vida sexual feminina ainda n•o s•o produzidos.  Menarca ‚ o nome t‚cnico para a primeira menstrua€•o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotˆlamo-hipofisˆrio-ovariano ‚ amadurecido, com consequente libera€•o do horm‡nio estradiol (oriundo do estrogŠnio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo ‚ em torno de 11-12 anos de idade. Al‚m da indu€•o da menarca, o estradiol ‚ o horm‡nio responsˆvel pelas altera€†es corporais horm‡nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na inf„ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol estˆ presente na circula€•o, por‚m, ‚ um horm‡nio pouco potente para provocar as altera€†es hormonais que ocorrem pelo estradiol.  Menacme ‚ o per…odo f‚rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at‚ a menopausa. A Organiza€•o Mundial de Sa‹de (OMS) contempla o per…odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dento da menacme, existe o per…odo que corresponde ‰ adolescŠncia (10 – 19 ou 21 anos).  Climatério ‚ o per…odo de transi€•o entre o tempo reprodutivo e o n•o-reprodutivo, vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa estˆ contida no climat‚rio.  Menopausa ‚ o termo que designa a ultima menstrua€•o da mulher e os sinais que caracterizam o climat‚rio (sensa€•o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como consequŠncia da ausŠncia da produ€•o do estradiol pelos ovˆrios.  Senilidade (sinectude) compreende o per…odo da vida da mulher apƒs os 65 anos de idade.  Amenorréia traduz a ausŠncia da menstrua€•o, podendo ser ocasionada por causas fisiolƒgicas e n•ofisiolƒgicas. Dentre as causas fisiolƒgicas da amenorr‚ia, destacam-se a gravidez, inf„ncia, menopausa e lacta€•o.. DIAGN‚STICO CL•NICO O diagnƒstico cl…nico da gravidez envolve a descri€•o de uma histƒria cl…nica completa (anamnese), associada ao exame f…sico de vˆrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elabora€•o do diagnƒstico cl…nico de gravidez deve conter dos seguintes achados: 1. Anamnese 2. Inspe€•o 3. Palpa€•o 4. Toque Vaginal 5. Ausculta. 2.

(3) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. 1.. ANAMNESE A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece uma boa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantes adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:  Atraso menstrual  Interrogatório sistemático o Manifestações Neurovegetativas o Exame do sistema urinário: Poliaciúria o Abdome: Cólicas na região hipogástrica o Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas  Movimentação fetal O atraso menstrual é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulher eumenorréica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre os quais, a amenorréia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que 0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo à decídua. A amenorréia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante a infância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorréia (quadro 1). A amenorréia é fisiológica durante a etapa pré-puberal, pelo fato do não-amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Amenorréia é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizada pela população que a amenorréia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicas podem causar amenorréia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros. Diagnóstico diferencial de AMENORRÉIA Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovário Condições patológicas Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/ Uso de medicações reserpina / metildopa / antiblásticos Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As manifestações neurovegetativas mais comuns são: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens. No sistema urinário, a poliaciúria ocorre como compressão da bexiga pelo corpo uterino. No exame do abdome, a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. No interrogatório sistemático a respeito das mamas, a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento das mamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A movimentação fetal, em multíparas, é percebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª - 20ª semana.. 2. INSPEÇÃO A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes em alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa.  Cabeça  Cloasma gravídico  Sinal de Halban  Mamas  Abdome  Genitália interna e externa Durante a inspeção da cabeça, o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban. O cloasma gravídico, geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado como uma alteração de pigmentação na região das bochechas (infraorbitária). A hiperpigmentação da gestante parece ser conseqüência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônios melanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências para as regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão da cavidade abdominal. Já o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência da intensificação da nutrição dos folículos. 3.

(4) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. pilosos, reflexo do metabolismo próprio da grávida e principalmente, por influências hormonais. A inspeção das mamas gravídicas demonstra alterações típicas: sinal de Hunter, tubérculos de Montgomery e Rede de Haller. A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada de limites imprecisos (aréola gravídica). O sinal de Hunter ou aréola gravídica é a presença de uma pigmentação ao redor da aréola primitiva. Os tubérculos de Montgomery correspondem a glândulas sebáceas hipertrofiadas. Já a rede de Haller representa a dilatação da rede venosa superficial mamária, como uma resposta fisiológica ao aumento da concentração dos hormônios gravídicos, sendo um pré-requisito para futura lactação.. Durante a inspeção abdominal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentação acentuada na linha alba (plano mediano, entre o processo xifóide e a sínfise púbica), sinal semiológico conhecido como Linha Nigra.. Na inspeção da genitália, o examinador deve buscar a presença do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge, ambos presentes após a 8ª semana de gestação. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a coloração arroxeada do vestíbulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularização e a própria embebição gravídica. O sinal de Kluge é a coloração arroxeada do colo uterina durante a inspeção.. 2. PALPAÇÃO Deve-se avaliar, durante a palpação, os seguintes itens:  Mamas  Corpo uterino  Toque vaginal Na palpação, a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensível ao toque. Durante esta etapa, o examinador deverá, com os dedos polegar e indicador, comprimir a. 4.

(5) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. regi•o periareolar e avaliar a sa…da do “colostro”. A partir, ou at‚ mesmo antes, da 10a semana, jˆ se ‚ poss…vel que se perceba a presen€a do colostro. A palpa€•o do corpo e do fundo uterino ‚ uma etapa de grande import„ncia no exame f…sico da gesta€•o. Ora, o corpo uterino, ao longo do per…odo gestacional, sofre uma s‚rie de altera€†es. Com isto, a sua localiza€•o anat‡mica habitual apresenta-se em um processo din„mico de migra€•o:  Primeiros dois meses: intrap‚lvico a a  10 – 12 semana: regi•o hipogˆstrica o o  3 – 4 meses: entre a s…nfise p‹bica e cicatriz umbilical o  5 mƒs: cicatriz umbilical. O toque vaginal ‚ uma etapa fundamental no processo de diagnƒstico cl…nico da gravidez. TrŠs sinais mais importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigŠncia do toque vaginal ‚ a aplica€•o da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:  Colo uterino n•o-grav„dico: apresenta consistŠncia semelhante ‰ cartilagem nasal  Colo uterino grav„dico: ConsistŠncia semelhante ao lˆbio O sinal de Osiander ‚ descrito como sendo a percep€•o do pulso vaginal, ao toque. O sinal de Noble-Budin ‚ a percep€•o, ‰ palpa€•o, do corpo uterino na morfologia globosa. Anatomicamente, em pacientes n•ogrˆvidas, o corpo uterino se mostra com formato piriforme. Durante a gesta€•o, os fundos de sacos laterais s•o preenchidos, desmorfolizando a anatomia piriforme normal do corpo uterino, principalmente, a partir da 10a – 12a semana. O sinal de Puzos ‚ o correspondente semiolƒgico ao recha€o fetal. Ou seja, na procedŠncia do toque vaginal, a falange distal do examinador experimenta a sensa€•o de “algo retornando” de uma cavidade, que ‚ justamente o feto em desenvolvimento.. 3. AUSCULTA Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gesta€•o, se o concepto estˆ vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condi€†es de higidez, a n•o ser atrav‚s da monitoriza€•o dos batimentos. Os BCF, geralmente, s•o percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscƒpio. O usado em obstetr…cia ‚ o de Pinard, de alum…nio ou de madeira, tendo trŠs partes: auricular, coletora e condutora do som. Estˆ hoje em segundo plano, substitu…do pela ausculta€•o mediante o sonar-doppler, poss…vel a partir de 10-12 semanas de gesta€•o e que faculta, demais, a audiŠncia e a identifica€•o do pulso do cord•o umbilical ou de qualquer outro vaso fetal. No termo da gravidez ou prƒximo dele, em virtude de estar a ˆrea card…aca mais perto do pƒlo cefˆlico, resulta que o foco mˆximo de escuta terˆ loca€•o diferente conforme a apresenta€•o.  Na apresenta€•o cef…lica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, ‰ esquerda ou ‰ direita, conforme a posi€•o.  Na apresenta€•o p†lvica, o BCF ‚ melhor auscultado nos quadrantes superiores ‰ esquerda ou ‰ direita.  Na apresenta€•o c‡rmica, estˆ na linha m‚dia, junto ‰ cicatriz umbilical.. DIAGN‚STICO L ABORATORIAL O exame laboratorial ‚ feito perante a anˆlise da gonadotrofina cori‡nica humana (β-HCG). Esse horm‡nio ‚ espec…fico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as pacientes com amenorr‚ia, em idade f‚rtil ‚ a dosagem do β-HCG.  Na urina, o β-HCG somente ‚ percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.. 5.

(6) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. . No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at‚ 10 dias apƒs a fecunda€•o, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorr‚ia (que ‚ o principal sinal de presun€•o). Deste modo, esta forma ‚ a de maior sensibilidade e especificidade.. 1. OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmˆtica de β-HCG (Quadro 2). Dentre os quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do horm‡nio, sem a gesta€•o instalada) e falso-negativos (gesta€•o jˆ instalada, por‚m, n•o acusada no exame laboratorial). Fatores que alteram a contagem do β-HCG Falso-Positivos No geral, os falso-positivos s•o representados pelas condi€†es que aumentam a concentra€•o do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral; Fenotiaz…dicos; Hipnƒticos; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais; Hipertireoidismo. Falso-Negativos. Os falso-negativos s•o representados pelas condi€†es que geram insuficiŠncia de β-HCG: Pouco tempo de amenorr‚ia, aborto, prenhez ectƒpica.. DIAGN‚STICO ULTRASSONOGRƒFICO O diagnƒstico ultrassonogr…fico pode ser obtido pela regi•o abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal permite avaliar a presen€a do saco gestacional a partir da 5• semana de gesta€•o. Enquanto que o transdutor transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4• semana de gesta€•o. Em comum, a USG por via transvaginal ou abdominal objetiva:  Avaliar a idade gestacional e vitalidade  Localiza€•o do embri•o  N‹mero de embri†es. 6.

(7) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.. OBSTETRÍCIA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (Professor Francisco Medonça) AssistŠncia pr‚-natal ou simplesmente rotina pr‚-natal, consiste em uma s‚rie de medidas adotadas pelo m‚dico obstetra, que visa acompanhar a gestante at‚ o trabalho de parto propriamente dito. Com isso tem por objetivo, salvaguardar a sa‹de das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, orientar sobre os cuidados a serem dispensados ‰s crian€as, permitir um parto normal e dar a luz a um filho sadio (OMS).. C ONCEITO A assistŠncia pr‚-natal em termos gerais ‚ o per…odo em que hˆ necessidade de administrar cuidados espec…ficos a mulher grˆvida, preservando o futuro reprodutivo da paciente, contribuindo para a sa‹de do concepto durante sua vida fetal, e ainda tomando providŠncias cab…veis para que a gestante possa dar a luz a um concepto h…gido. Com isso pode-se dizer que o m‚dico tem a oportunidade de ao longo dos nove meses de gesta€•o, identificar e tratar patologias que possam comprometer a sa‹de da m•e durante a atual gesta€•o, em gesta€†es futuras e por ‹ltimo garantir a viabilidade do concepto do ponto de vista anat‡mico, fisiolƒgico e social.. OBJETIVOS ESPEC•FICOS  Prevenir, identificar e/ou corrigir as anormalidades maternas ou fetais que afetam a gravidez, incluindo os fatores sócio-econômicos e emocionais, bem como os médicos e/ou obstétricos. Nesse ponto a assistŠncia pr‚-natal se conflui com a sa‹de p‹blica, ou seja, quando o m‚dico tem como inten€•o ajudar ‰ paciente, indiretamente se envolve com quest†es sƒcio-econ‡micas e culturais, que v•o al‚m da situa€•o de obstetra. Isso pode ser identificado por diversas condi€†es, tais como: (1) pacientes que n•o tem uma alimenta€•o adequada por dificuldade financeira, ou ainda n•o pode obter certa medica€•o para o tratamento de determinada patologia, (2) que sofrem algum tipo de violŠncia seja ela verbal ou f…sica. Dessa forma, pode-se concluir que o m‚dico obstetra no exerc…cio de sua profiss•o, tem como fun€•o dar apoio psicossocial a gestante. . Instruir a paciente no que diz respeito à gravidez, trabalho de parto, puerpério e atendimento ao RN. Nesse aspecto o m‚dico obstetra desempenha um papel de grande import„ncia, pois deve primeiramente “abrir os olhos da paciente” para a condi€•o que estˆ passando, isto ‚, explicando as altera€†es f…sicas e psicolƒgicas que possam vir a ocorrer, assim como os cuidados que deverˆ ter durante e apƒs a gesta€•o. Essas considera€†es em nosso pa…s s•o ainda mais importantes devido ‰ situa€•o da pobreza, e alto …ndice de gravidez na adolescŠncia, ou seja, m•es que n•o est•o preparadas psicologicamente para sofrer altera€†es t•o radicais implicadas por uma gravidez.. . Promover suporte psicológico adequado (principalmente na 1º gravidez). Geralmente a primeira gravidez ‚ acompanhada de uma s‚rie de lendas estabelecida por parentes e conhecidos. Entretanto o m‚dico deve instruir a paciente sobre suas d‹vidas (rela€†es sexuais, alimenta€•o, exerc…cios f…sicos, sangramentos, secre€†es vaginais), a fim de evitar situa€†es que possam colocar em risco o concepto e, algumas vezes a prƒpria m•e. Uma situa€•o comum ‚ a ingest•o de medicamentos de forma indiscriminada e sem receita m‚dica por influŠncia de terceiros.. ELEMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA QUE TAIS OBJETIVOS SEJAM ALCANÇADOS Para que os objetivos citados acima sejam alcan€ados (preservar a sa‹de da paciente, realizar um acompanhamento pr‚-natal adequado e gerar um concepto h…gido), deve-se adotar certas medidas: I. Captação precoce da gestante na comunidade: consiste no incentivo para o in…cio do pr‚-natal. Quanto mais precoce seu in…cio maiores s•o as chances de detectar anormalidades fetais, diagnƒstico precoce e tratamento adequado, al‚m de orientar a futura m•e sobre os cuidados que devem ser adotados. II. Atendimento periódico contínuo e extensivo à população alvo: a assistŠncia pr‚-natal adequada exige uma freq‘Šncia de visitas mais elevada ao m‚dico, proporcionando que o mesmo perceba as altera€†es fisiolƒgicas na m•e e no concepto. III. Recursos humanos tecnicamente treinados e cientificamente preparados: tem uma grande influŠncia principalmente quando a paciente faz questionamentos que podem surgerir respostas inadequadas, e dessa forma, causar preju…zos a paciente. Principalmente quando estˆ relacionado a cren€as familiares, experiŠncias. 7.

(8) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. IV. V. VI. VII.. VIII. IX.. X.. de terceiros, que podem levar a gestante a, por exemplo, ingerir medicamentos inadequados, ingerir produtos ou tomar atitudes que possam prejudicar a sa‹de do concepto a da prƒpria m•e. Área física adequada: permitindo um exame f…sico e anamnese adequada para que a gestante se sinta bem acolhida. Realização de exames laboratoriais obrigatórios: Medicamentos básicos e acessíveis: Equipamentos e instrumentais adequados: realizar as medidas adequadas da paciente, auscultar com frequŠncia o feto, monitorizar constantemente a press•o arterial da paciente, fazer dosagens e controle adequado da glicemia. Sistema eficiente de referencia e contra-referencia: Serviço de registro de estatística: ter conhecimento de servi€os de estat…sticas da regi•o, onde se faz a assistŠncia pr‚-natal, principalmente quando estˆ envolvido o sistema p‹blico de sa‹de. Isto ‚, ter conhecimento das principais patologias que acometem uma determinada regi•o e saber sua gravidade em rela€•o ‰s pacientes grˆvidas, ou ainda, reconhecer uma paciente que vŠm de outra ˆrea e quais as poss…veis patologias pode estˆ trazendo consigo. Um exemplo comum ‚ toxoplasmose e hipovitaminose. Sistema de avaliação da efetividade das ações de assistência pré-natal: deve-se ter um retorno de todas as a€†es efetivadas com a paciente no pr‚-natal, avaliando sua eficˆcia cl…nica, permitindo avaliar seu impacto ben‚fico para a popula€•o.. IDENTIFICA„…O DA IDADE GESTACIONAL Jˆ na primeira consulta de uma paciente que serˆ acompanhada durante sua fase gestacional, ‚ de extrema import„ncia a necessidade de se estabelecer a idade gestacional. Isso ‚ importante, pois, atrav‚s dela o m‚dico pode orientar a paciente sobre determinadas atividades e atitudes, que com certeza ir•o mudar ao longo da gravidez. Essa idade ‚ sempre avaliada pelo m‚dico obstetra em semanas e nunca em meses, pois dessa forma, permite um acompanhamento mais preciso e fidedigno em rela€•o ‰s altera€†es fisiolƒgicas do feto. Para o cˆlculo da idade gestacional existem diversas regras que podem ser utilizadas, entre as principais temos: . Regra de Naegele: baseia-se na data da ‹ltima menstrua€•o (DUM), para ent•o obter a data estimada do parto (DEP). A DEP ideal acontece com cerca de 40 semanas (280 dias). Quando o parto ocorre apƒs a DEP, temos um parto pós-data. A regra de Naegele afirma que a DEP pode ser obtida somando 7 dias, diminuindo 3 meses e somando 1 ano ‰ DUM. Esta regra pode sofrer varia€†es, a depender se a DUM ocorreu no final do mŠs ou no 2 3 come€o do ano, como mostra o Ex e o Ex , respectivamente. Quando a soma referente aos dias ultrapassa o 2 mŠs, como mostrado no Ex , devemos diminuir duas unidades dos meses, seguido do aumento de uma unidade 3 anualmente. No Ex , por sua vez, como a DUM ocorreu em Janeiro, a DEP serˆ estimada para o mesmo ano, sem ser necessˆrio somar uma unidade ao ano; neste caso, podemos ainda considerar como Janeiro sendo o “mŠs 13”, de modo que, ao subtrairmos 3 dele, chegaremos a Outubro (mŠs 10). 1 2 3 Ex : Ex : Ex :. . Cálculo das Semanas e Dias: para a realiza€•o do cˆlculo, deve-se estabelecer a data da ‹ltima menstrua€•o, exemplo, 15/01/2010 e a data de base, que seria nesse caso a data da consulta 02/06/2010. Com isso devem-se contar os dias desde a ‹ltima menstrua€•o at‚ a data de base. Assim temos:  16 DIAS DE JANEIRO  28 DIAS DE FEVEREIRO  31 DIAS DE MAR’O  30 DIAS DE ABRIL  31 DIAS DE MAIO  02 DIAS DE JUNHO. . Ultrasonografia: a USG ‚ um exame ideal para o cˆlculo da idade gestacional da paciente, atrav‚s dele ‚ poss…vel determinar com exatid•o todas as fases evolutivas do feto, al‚m de poder identificar uma s‚rie de patologias e anormalidades fetais. Quando realizado por via transvaginal, a USG tem uma margem de erro m…nima que varia em torno de 3 a 5 dias para mais ou para menos. Contudo, o sistema p‹blico de sa‹de brasileiro ‚ falho nesse aspecto e geralmente o per…odo de solicita€•o do exame at‚ o per…odo de execu€•o ‚ longo, com isso, perdendo a avalia€•o que deveria ser realizado na ‚poca determinada anteriormente.. 8.

(9) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. ASSIST†NCIA PR‡-N ATAL No Brasil, o Programa de Humaniza€•o no Pr‚-natal e Nascimento (PHPN) estabelecem que, o n‹mero m…nimo de consultas no acompanhamento pr‚-natal deve ser de seis. Como jˆ foi dito anteriormente a primeira consulta deve ser realizada o mais precoce poss…vel. As consultas subseq‘entes por sua vez, devem ser mensais at‚ o 7“ mŠs (30 semanas) de gesta€•o, quinzenais at‚ o 9“ mŠs (37 semanas) de gesta€•o e semanais do 9“ mŠs at‚ o parto. A frequŠncia de consultas aumenta com o decorrer da gesta€•o devido ‰ incidŠncia de complica€†es, principalmente em sua fase terminal, como por exemplo, a presen€a de diabetes gestacional, hipertens•o arterial, edemas, convuls†es, AVC. As patologias que envolvem o feto tamb‚m est•o inclusas tais como: insuficiŠncias fetais.. PRIMEIRA C ONSULTA ANAMNESE Na primeira consulta de uma gestante, deve ser conduzida da mesma forma como ‚ feito com outros pacientes, ou seja, realiza€•o de uma anamnese adequada e dirigida para sua condi€•o fisiolƒgica. Assim durante a identificação, dados socio-econômicos, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e condições e hábitos de vida, procura-se estabelecer as condi€†es de risco em que a paciente estˆ inserida e, atrav‚s disso, realizar um trabalho de assistŠncia pr‚-natal adequada para a paciente, objetivando uma gravidez o mais saudˆvel poss…vel. EXAME FÍSICO GERAL Seguida da anamnese estˆ o exame físico geral, em que, atrav‚s dele tamb‚m podem ser diagnosticadas condi€†es patolƒgicas que podem interferir com o curso natural da gesta€•o. Um exemplo s•o as pacientes que apresentam anormalidades do sistema locomotor. Estas, com certeza, ter•o dificuldades para deambular nas fases mais avan€adas da gravidez. Pacientes que apresentam h‚rnias discais podem vir a desenvolver dores intensas durante a gesta€•o devido ao peso. Com isso s•o condi€†es que podem ser diagnosticadas com um exame f…sico bem executado. Entre outras patologias comuns que envolvem outros sistemas s•o: respiratƒrio (asma, tabagismo), sistema nervoso (epil‚pticas – indicadas a n•o suspender o uso dos anticonvulsivantes), cardiolƒgico (hipertensas), endƒcrinometabƒlico (diab‚ticas, dislipidemias, obesidade). Por ‹ltimo segue o exame espec…fico ginecológico e obstétrico. EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO O exame ginecológico deve ser seguido, identificando as altera€†es t…picas da gravidez que ir•o aparecer, principalmente no crescimento das mamas. Outra etapa importante consiste na realiza€•o do exame especular e colpocitológico, para identifica€•o de patologias graves como ‚ o caso da presen€a do v…rus HPV e at‚ mesmo, c„ncer do colo uterino. Estat…sticas mostram que a grande quantidade de c„ncer de colo uterino ‚ diagnosticada durante a primeira consulta da gravidez devido ‰ obrigatoriedade de sua realiza€•o. O toque vaginal ‚ importante quando hˆ suspeita de patologias do trajeto do canal de parto, patologias que possam comprometer um futuro parto normal da paciente. Com isso pode-se dizer que realiza-se um check up ginecológico com a paciente. Al‚m disso, pode ser solicitado exame de urina, citolƒgico etc. No exame obstétrico realizam-se a inspeção, altura uterina, ausculta dos BCF (batimentos cardíacos do feto), situação e apresentação fetal (manobras de Leopold) e o toque vaginal. EXAMES LABORATORIAIS Mesmo apƒs a realiza€•o de um exame f…sico adequado deve-se abrir um leque maior de exames, para uma melhor investiga€•o e diagnƒstico de suspeitas levantadas anteriormente. Dessa forma pode-se tratar e controlar doen€as que anteriormente estavam descompensadas e ainda estabelecer diagnƒstico de patologias que antes passavam despercebidas pela prƒpria gestante, como n•o ‚ incomum encontrar gestantes na primeira consulta, hipertensas, sem ter nenhum conhecimento de sua condi€•o. Em contrapartida, como foi dito anteriormente, o acesso aos exames pelas classes mais pobres ‚ dif…cil e muitas vezes n•o ‚ poss…vel sua realiza€•o. Da… a import„ncia da realiza€•o de um exame f…sico adequado para que sejam solicitados somente os exames que s•o necessˆrios para a comprova€•o de uma determinada suspeita cl…nica. Entre os principais exames solicitados est•o:  Hemograma  Tipagem sangu…nea  Fator Rh (Coombs indireto S/N)  Glicemia de jejum  Urina tipo I  Sorologia para HIV: exame que antigamente n•o era obrigatƒrio, mas atualmente deve ser realizado.  IgG e IgM para rub‚ola  Sorologia para s…filis  IgG e IgM para Toxoplasmose. 9.

(10) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2.   .    . IgG e IgM para citomegalovirus Colpocitologia oncótica: pesquisa de HPV Parasitológico de fezes: importante no diagnóstico diferencial no que se refere à dor gestacional. Nesses casos a paciente refere dor abdominal devido à patologia parasitária, e que se não diagnosticada pode vir a indicar medicamentos equivocados podendo trazer prejuízos a paciente e ao feto. Teste de tolerância oral à glicose (75g): glicemia maior que 140 mg/dl confirma o diagnóstico. Ultrasonografia pélvica transvaginal de 1º trimestre Sorologia para hepatite B e C Pesquisa estreptococos do grupo B: muito comum na fase final da gestação principalmente entre a 35º e 37º semana.. ORIENTA‰ŠO QUANTO AO PESO Na primeira consulta também é necessário a orientação quanto ao peso gestacional. Informando que o ganho ideal está em torno de 300 ou 400 g/semana a partir da 1ª semana, com um ganho gestacional total de 10-12 Kg. Entretanto não é uma regra a ser seguida, pois há pacientes que registram um aumento superior a 20 kg durante toda a gestação e se apresentam normais, em contrapartida pacientes que só registram um aumento de 5 a 6 kg, mas também se mostram hígidas. Com isso os valores citados anteriormente é uma média entre os dois opostos. Para avaliar o estado nutricional da gestante, utiliza-se o nomograma de Rosso. O nomograma de Rosso funciona da seguinte forma: (1) registra-se o peso da paciente e (2) altura. Depois disso com uma régua encontra-se o valor em porcentagem do peso ideal em relação à altura. Encontrado o percentual na tabela, relacionase com o número de semanas. Podemos interpretar os resultados da seguinte maneira:  Percentil A: normal.  Percentil B: baixo peso.  Percentil C: sobrepeso. Como exemplo prático podemos descrever a seguinte situação. Paciente gestante 9º semana de gravidez, 1º consulta ao obstetra, com 1,60 de altura pesando 65 kg. De acordo com a tabela a percentagem do peso ideal/ altura é de aproximadamente 110. Este valor quando levado a tabela analisando-se as 9 semanas de gestação, a paciente encontra-se em um peso normal.. NUTRI‰ŠO E GRAVIDEZ  ‹cido F‡lico – Estudos realizados por médicos de Londres mostraram que pacientes que tinham deficiência do ácido fólico tinham maiores índices de abortamentos e ainda defeitos da formação do tubo neural. Com isso o ácido fólico passou a ser estudado mais profundamente, até que se comprovou sua eficácia na prevenção de má-formações do tubo neural. A administração do ácido fólico está indicada assim que a gestante suspender o uso dos anticoncepcionais. Assim a suplementação pré-concepcional é feita até a 12ª semana, na dose de 5 mg/dia para prevenção de defeitos do tubo neural.  Ferro – Prevenção contra níveis baixos de hemoglobina ao final da gestação, pois pode cursar com trabalho de parto prematuro e abortamentos. Com isso até 20 semanas de gestação além do ácido fólico deve-se indicar o sulfato ferroso.  Vitaminas – A, D, C e E. Como via de regra até 20 semanas de gravidez ou até mesmo antes, deve-se fazer o uso de ácido fólico e sulfato ferroso, após esse período deve-se suspender e administrar polivitamínicos, que também tem uma quantidade razoável de ácido fólico. HIGIENE, COMPORTAMENTO E MEDICAMENTOS  Asseio corporal: além de todas as considerações ditas anteriormente, deve-se ainda, informar a paciente sobre as condutas de higienização da genitália externa, prevenindo assim a ocorrência de infecções, que, durante a fase gestacional é de difícil controle e tratamento, principalmente quando se encontra em fases mais avançadas,. 10.

(11) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. . . . . .   . pois nesse momento a futura m•e tem algumas contra-indica€†es em rela€•o a determinados medicamentos (antibiƒticos). Vestiário: embora muitos ainda achem desnecessˆrios, as vestes da gestante desempenham um importante papel principalmente em rela€•o ‰ higieniza€•o. Recomenda-se que as gestantes utilizem roupas mais leves e que permitem uma ventila€•o adequada da genitˆlia externa. Ou seja, deve-se evitar roupas apertadas, desconfortˆveis, que gerem um ambiente abafado que predisp†e a ocorrŠncia de infec€†es. Trabalho: em rela€•o ao trabalho, ‚ importante salientar sobre um pequeno tempo de repouso que a mulher deve preconizar. Estabelecer um intervalo de aproximadamente 40 minutos em dec‹bito lateral esquerdo (principalmente apƒs o almo€o, per…odo em que o feto mais necessita de glicose), posi€•o esta que melhora o retorno venoso e com isso diminui o n‹mero de varizes e edema de membros inferiores, al‚m de melhorar o fluxo sangu…neo para o ‹tero, atrav‚s das art‚rias e veias uterinas. Fisiologicamente estˆ posi€•o, desloca o ‹tero e com isso, deixa o fluxo da aorta abdominal e veia cava inferior mais livres. Esportes: quanto a atividades f…sicas ‚ de extrema import„ncia a orienta€•o do m‚dico obstetra. Estˆ proibida a realiza€•o de atividades que exigem esfor€o intenso, tais como levantamentos de peso, utiliza€•o de exerc…cios abdominais, ou nenhum outro exerc…cio que gere impacto na regi•o abdominal. Assim nas gestantes indica-se a prˆtica freq‘entes de exerc…cios, como por exemplo, caminhar levemente. Outra atividade que estˆ bem indicada para as pacientes gestantes ‚ a hidroginˆstica. Os exerc…cios f…sicos evitam a forma€•o de trombose venosa profunda nos membros inferiores. Viagens (aéreas): em rela€•o ‰s viagens, principalmente as a‚reas, s•o permitidas quando dom‚sticas. Entretanto nas fases mais avan€adas (32 semanas) da gesta€•o ‚ contra-indicado devido ao risco de entrar em trabalho de parto durante a viagem. Atividades sexuais: consiste em uma pergunta muito frequente nos consultƒrios m‚dicos. Fisiologicamente durante a gesta€•o hˆ um aumento da quantidade de progesterona que inibe a a€•o estrogŠnica, e com isso, a gestante tem uma perda da libido. A gestante pode ter rela€†es sexuais, entretanto deve-se observar se durante o ato sexual apresenta ou n•o contra€†es, principalmente nos primeiros 5 minutos apƒs. Essas contra€†es ocorrem devido ao ‹tero ter uma forma piriforme (que garante a contra€•o que facilita a suc€•o dos espermatozƒides). Assim, os espermatozƒides possuem uma subst„ncia chamada de prostaglandinas, que promovem uma irrita€•o no colo uterino fazendo com que a miofibrila se contraia facilitando sua entrada no orif…cio tubˆrio. Algumas vezes as contra€†es das miofibrilas s•o t•o intensas que podem ocorrer sangramentos. Apesar dessas ocorrŠncias, n•o hˆ necessidade de interromper as rela€†es sexuais, mas sim orientar sobre a prˆtica do “coito interrompido” ou ainda a utiliza€•o da camisinha. Fumo e álcool: ‚ totalmente contra-indicado durante a gravidez. O alcoolismo durante a gravidez pode vir a desenvolver s…ndromes de mˆ-forma€†es congŠnitas graves. Vacinação: T‚tano neonatal - Toxƒide tet„nico (TT) e Gripe (H1N1). Limitação medicamentosa: ‚ uma situa€•o importante que n•o pode ser esquecida durante a assistŠncia pr‚natal. Uma das contra-indica€†es inclui a utiliza€•o de quinolonas, sulfas corticƒides, que se administradas em doses elevadas ou com uma frequŠncia muito alta, pode trazer preju…zos s‚rios ao feto.. C ONSULTAS S UBSEQUENTES EXAMES OBSTÉTRICOS SISTEMÁTICO  Pressão arterial  Pele e mucosas  Exame das Mamas  Palpação obstétrica  Medida da altura uterina: quando a altura do ‹tero se encontra ao n…vel da cicatriz umbilical a gesta€•o deve estar em torno de 22 semanas. Abaixo da cicatriz umbilical encontra-se menor que 22 semanas e acima da cicatriz, entre o apŠndice xifƒide e cicatriz umbilical, estˆ em torno de 28 semanas; quando atinge o apŠndice xifƒide, estˆ prƒxima de 40 semanas.  Auscultar dos batimentos cardíacos fetais (BCF)  Pesquisa de edema de MMII  Solicitar exames pertinentes (laboratório/ultrasonografia, cardiotocografia/doppler velocimetria)  Solicitar avaliações de outros profissionais. 11.

(12) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. MANOBRAS DE LEOPOLD É um método comum e sistemático que se faz por meio da palpação do abdome gravídico no intuito de determinar a posição de um feto dentro do útero de uma mulher. Recebem este nome em homenagem ao ginecologista Christian Gerhard Leopold. As manobras consistem em quatro ações distintas, que ajudam a determinar a posição e apresentação do feto, que, em conjunto com a avaliação correta da forma da pelve materna, podem indicar se o parto será complicado ou se uma cesareana será necessária. Assim as manobras de Leopold são: (1) Delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Com uma das mãos imprimindo súbito impulso ao pólo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado "rechaço fetal" realizado com a mulher em decubito dorsal; (2) Ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero; (3) explorar a mobilidade do pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar o grau de penetração da apresentação na bacia; (4) Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve materna para tentar reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico, e,assim, determinar o tipo de apresentação do concepto.. TRATAMENTO DAS I NTERCORR†NCIAS GRAV•DICAS  Êmese e Hiperêmese: é uma manifestação comum das pacientes grávidas.  Sialorréia ou Ptialismo: também é um sintoma comum, que está associado com as altas concentrações do hormônio beta-hCG.  Pirose: ocorre devido ao crescimento uterino constante, fato este que leva a uma compressão do andar superior do abdome, inclusive do estômago, levando a sensação de pirose e até mesmo de regurgitação.  Varizes: ocorre devido à dificuldade do retorno venoso, está associada principalmente a compressão da veia cava inferior pelo útero.  Hemorróidas: ocorre pelo mesmo mecanismo fisiopatológico da formação das varizes.  Câimbras: podem ocorrer principalmente naquelas pacientes que se apresentam com uma deficiência de vitamina e cálcio.  Constipação intestinal: se dá pelo aumento do útero e compressão de órgãos digestivos abdominais, que levam a um trânsito abdominal lento. Além disso, há uma atuação maior de uma substância chamada de relaxina, que induz o relaxamento para que o parto ocorra com uma maior facilidade, entretanto atua sobre outras musculaturas lisas inclusive do TGI levando a lentificação do mesmo.  Edemas: aparecimento de varizes e dificuldade do retorno venoso.. 12.

(13) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. . .   . Sintomas urinários: são comuns desde o primeiro semestre, é explicado principalmente pela compressão do útero sobre a bexiga. Entretanto ao longo da gestação ocorre uma acomodação da bexiga, por isso os sintomas urinários ocorrem com uma maior frequência no 1º trimestre de gestação. Tonteiras e vertigens: está associado à mudança abrupta da coluna vertebral, fato este que justifique a marcha anserina adotada pelas pacientes grávidas, ou seja, deambula em hiperextensão, com os pés afastados para obter um melhor apoio e equilíbrio, e com as mãos apoiadas sobre a região dorso-lateral. Fadiga: sensação de cansaço, que pode ser explicada pela situação de anemia a que a paciente é exposta. Síndrome dolorosa: é muito comum na gestação quando geralmente a paciente se queixa de dores de localizações imprecisas e disseminadas por várias áreas corporais. Leucorréia: é muito confundida com um aumento fisiológico normal da secreção vaginal. Isso se deve ao fato de uma hipertrofia das glândulas vestibulares entre outras.. ASPECTOS EMOCIONAIS & PREPARA„…O PARA O P ARTO O médico deve avaliar e perceber as variações emocionais nas mulheres grávidas, que ocorrem com uma frequência maior do que se imagina. A preparação do parto consiste em uma etapa importante, pois envolve situações sócio-econômicas e emocionais. Fala-se que a gestação do ponto de vista emocional está dividido em três etapas: (1) o 1º trimestre que envolve primeiramente a aceitação de condição de grávida da gestante, medo de abortamentos, condições familiares e culturais, (2) superada essa fase no 2º trimestre a gestante se torna mais tranquila, onde a paciente permanece mais relaxada com sua condição fisiológica e por último (3) o 3º trimestre, em que a paciente volta a ter medo do parto, abortamentos, entre outras crenças, principalmente ansiedade e expectativa quanto ao parto.. 13.

(14) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.. OBSTETRÍCIA ESTUDO OBSTÉTRICO DO OSSO DO QUADRIL (BACIA) (Professor Eduardo Borges) A boa evolução do mecanismo do parto depende, basicamente, de três parâmetros: (1) das forças de contração uterina; (2) do móvel (feto); (3) do canal de parto. Neste aspecto, o estudo do osso do quadril torna-se fundamental. O osso do quadril (também conhecido por bacia) consiste no cíngulo (raiz) do membro inferior, além de constituir o esqueleto da pelve. Anatomicamente, o osso do quadril tem, de fato, uma forma de bacia, composto por um anel ósseo bem estabilizado que une a coluna vertebral aos dois fêmures. As funções primárias do cíngulo do membro inferior são:  Sustentar o peso de parte superior do corpo nas posições sentada e de pé;  Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar;  Oferecer fixação para os fortes músculos da locomoção e postura, bem como aqueles da parede do abdome, resistindo às forças geradas por suas ações. Consequentemente, o cíngulo do membro inferior é muito forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior (ombro). As funções secundárias do cíngulo do membro inferior são:  Conter e proteger as vísceras pélvicas e as vísceras abdominais inferiores;  Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos;  Proporcionar a fixação do assoalho pélvico;  Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e para o útero gravídico.. C ONSIDERA„ˆES A NAT‰MICAS DA B ACIA COMPONENTES ÓSSEOS No indivíduo maduro, o cíngulo do membro inferior é formado pelos seguintes ossos:  Ossos do quadril direito e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular, cada um desenvolvendo-se a partir da fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis.  Sacro e cóccix: formados, respectivamente, pela fusão de cinco vértebras sacrais e quatro vértebras coccígeas originalmente separadas.. Desta forma, do ponto de vista ósseo, a bacia é formada por dois grandes ossos laterais e superiores (o ílio), dois ossos posteriores (sacro e cóccix, que constituem parte da coluna vertebral), dois ossos anteriores (púbis) e dois ossos localizados póstero-inferiormente (ísquio, que sustenta todo o peso do corpo quando sentamos).. 14.

(15) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS As principais articulações da bacia que unem os ossos do cíngulo do membro inferior no adulto, incluindo a extremidade proximal do fêmur, são: Sínfise púbica: articulação que envolve os dois ossos púbicos.  Articulação sacrococcígea: articulação entre as vértebras sacrais e as coccígeas é uma articulação relativamente móvel.  Articulação sacroilíaca: articulação entre a asa do sacro e a asa do ílio.  Articulação coxo-femural: articulação entre o acetábulo da bacia e a cabeça do fêmur. Entre os ossos que compõem a bacia, se estabelecem ligamentos fibrosos importantes para a estabilização destes componentes, além de servir na fixação de estruturas viscerais e de participar nas precisas divisões anatômicas. A figura abaixo lista os principais ligamentos do quadril:. DIVISÃO TOPOGRÁFICA DA BACIA Anatomicamente, a pelve é o espaço ou compartimento circundado pelo cíngulo do membro inferior, previamente descrito. A bacia pode ser dividida em duas regiões distintas: a grande bacia (superiormente) e a pequena bacia (inferiormente). Da mesma forma, podemos dividir a pelve em pelve maior e pelve menor. O ponto de referência para esta divisão da bacia se faz ao nível da abertura superior da pelve. A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve (também denominada de margem da pelve) é formada por: promontório e asa do sacro; linhas terminais direta e esquerda (formadas pela linha arqueada da face interna do ílio, pela linha pectínea do púbis e pela crista púbica). A abertura inferior, obviamente, corresponde ao limite inferior da pequena pelve, sendo limitada por: ângulo e arco púbico anteriormente; túberes isquiáticos lateralmente; ligamentos sacrotuberal póstero-lateralmente; extremidade do cóccix posteriormente. Assim, a bacia maior (em verde-claro, na figura abaixo) é pélvica em virtude de seus limites ósseos, mas abdominal em termos de seu conteúdo. A bacia menor (verde-escura) proporciona a estrutura óssea para a cavidade pélvica e o períneo profundo.. 15.

(16) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. Para estudo obstétrico, nos interessa apenas o estudo anatômico da pequena bacia, uma vez que é nela onde ocorrem as principais modificações do feto durante o mecanismo do parto (além do fato de que é ela que constitui o próprio canal de parto).. ESTUDO. DA BACIA MENOR Do ponto de vista obstétrico, a região da bacia compreendida abaixo do nível das linhas pectínea e arqueada é a mais importante, sendo denominada de bacia menor. Além desta terminologia, obstetras, principalmente os mais tradicionais, adotam outras designações, tais como: bacia obstétrica, escavação ou escava, bacia verdadeira (ou pelve verdadeira), etc. O exame clínico da bacia obstétrica consiste em duas etapas: a pelvimetria (análise das medidas da bacia) e a pelvigrafia (análise da estrutura da bacia). Para a realização destes exames, é necessário um conhecimento anatômico mínimo da bacia menor, que inclui a avaliação dos estreitos, diâmetros, planos parelelos, arco anterior, eixo e classificação por diferenças étnicas.. ESTREITOS E DIÂMETROS DA BACIA Na bacia menor, podemos descrever ao menos três estreitos. O estudo destas regiões se faz importante visto que nelas podem acontecer algumas das intercorrências durante o parto, uma vez que o canal de parto é, de fato, mais estreito nestas regiões. São eles:  Estreito superior: ao nível abertura superior da pelve (isto é, limite entre as pelves maior e menor).  Estreito médio: ao nível das espinhas isquiáticas.  Estreito inferior: ao nível da abertura inferior da pelve (isto é, limite inferior da bacia obstétrica). É, portanto, preciso saber conhecer e examinar os estreitos para que, no momento do parto, o bebê passe com a maior segurança possível. Por esta razão, passaremos a estudar, de forma mais detalhada, cada um dos estreitos. Estreito superior. O estreito superior corresponde a abertura superior da pelve, justamente onde dividimos a bacia maior da bacia menor. É, portanto, o limite superior da bacia menor. Seus limites são:  Promontório sacral (porção do sacro que se une à 5ª vértebra lombar);  Asas do sacro e articulações sacroilíacas;  Linha arqueada (ou linha inonimada, localizada na face interna do osso), eminência ílio-púbica (ou eminência íliopectínea) e linha pectínea;  Margem superior do púbis e sínfise púbica. É graças ao estreito superior que se pode classificar o osso do quadril a depender do grau de sua abertura (ou diâmetros). Desta maneira, podemos classificar a bacia nas seguintes formas: bacia ginecóide (da mulher), bacia andróide (do homem), bacia antropóide (do macaco) e a bacia platipelóide.  A bacia andróide (A) é característica no sexo masculino. Seu estreito superior apresenta um formato mais triangular, com diâmetro ântero-posterior relativamente pequeno. Esta arquitetura fornece uma maior firmeza à pelve masculina; contudo, quando for presente em uma mulher, pode apresentar riscos para o parto vaginal.  A bacia ginecóide (B) é o tipo feminino mais comum. Seu estreito superior possui caracteristicamente um formato oval arredondado e um diâmetro transversal largo (contudo, basicamente, os diâmetros se equivalem).  A bacia antropóide (C) apresenta um diâmetro ântero-posterior bastante grande, quando comparado ao diâmetro transversal, dando à pelve um aspecto elíptico.  A bacia platipelóide (D) é mais arredondada, apresentando um aspecto que lembra um prato. Nesta forma de bacia, o diâmetro transverso é maior do que o diâmetro ântero-posterior.. 16.

(17) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2 1. OBS : Embora as diferenças anatômicas entre as pelves masculinas e femininas geralmente sejam claras, a pelve de qualquer pessoa pode ter algumas características do sexo oposto. A morfologia mostrada nas figuras A e C são mais comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D é raro em ambos os sexos. O estreito superior possui, pelo menos, três diâmetros principais. São estes diâmetros os responsáveis pela classificação morfológica da bacia. Os diâmetros do estreito superior são:  Diâmetro ântero-posterior ou conjugado verdadeiro (a): traçado desde o promontório até a borda súpero-posterior da sínfise púbica (mais especificamente até o ponto de Crouzart). Mede cerca de 11cm.  Diâmetro transverso médio (b): traçado entre os extremos das linhas arqueadas (ou linhas inonimadas) dos dois lados. Mede, aproximadamente, 13 cm.  Diâmetros oblíquos: traçados desde a articulação sacro-ilíaca de um lado até a eminência ílio-pectínea do outro. O diâmetro oblíquo esquerdo ou primeiro oblíquo (letra c, na figura) se inicia na articulação sacro-ilíaca direita e parte até a eminência ílio-pectínea esquerda; o diâmetro oblíquo direito ou segundo oblíquo (letra d, na figura) é traçado deste a articulação sacro-ilíaca esquerda até a eminência ílio-pectínea direita. Medem cerca de 12cm. Estreito médio. O estreito médio localiza-se ao nível das espinhas isquiáticas, pequenas projeções póstero-mediais pontiagudas localizadas perto da junção entre o ramo e o corpo do ísquio. Consiste na zona de maior estreitamento (ou angustiamento) da bacia. Os limites do estreito médio são:  Terço inferior do sacro (aproximadamente entre a 3ª e 5ª vértebra sacral);  Ligamento sacro-isquiático (ou sacro-espinhal);  Espinha isquiática;  Margem inferior da sínfise púbica. Os diâmetros que constituem o estreito médio da bacia são:  Diâmetro sacro-médio púbico (SMP): traçado deste o terço inferior do sacro (entre a 3ª e 5ª vértebra sacral) até o ponto mediano da sínfise púbica. Mede cerca de 12cm.  Diâmetro biciático: traçado entre as duas espinhas isquiáticas. Consiste no menor diâmetro da bacia, medindo cerca de 10,5 cm.. Estreito inferior. O estreito inferior é o mais complexo e diferente dos demais. Isso se dá por duas diferenças básicas: (1) não apresenta um formato circular característico, mas sim em losango; (2) os dois triângulos que compõem o losango estão dispostos em dois planos diferentes, estando as suas bases unidas em uma linha comum. Seus limites anatômicos são, portanto, representados por 2 triângulos de base comum (que constitui o diâmetro bituberoso).  Triangulo anterior:  Ângulo subpúbico (ápice)  Ramos ísquipúbicos (lados)  Diâmetro bituberoso (base). . Triangulo posterior:  Diâmetro bituberoso (base)  Ligamentos sacro-tuberosos (lados)  Ponta do sacro (ápice). Os diâmetros do estreito inferior são:  Diâmetro cóccix-subpúbico (CSP): com disposição ântero-posterior, é traçado desde o cóccix até o ponto mediano abaixo da sínfise púbica. Mede cerca de 9,5 (chegando a 11 cm 2 graças ao fenômeno de retropulsão do cóccix; ver OBS ).  Diâmetro bituberoso: traçado entre as duas tuberosidades isquiáticas. Mede cerca de 11cm. 2. OBS : O cóccix se articula ao sacro por meio de uma articulação flexível que, durante o trajeto fetal pelo canal de parto, ele sofre um fenômeno conhecido por retropulsão do cóccix, o que garante ao diâmetro cóccix-subpúbico um aumento de, aproximadamente, 1,5cm.. 17.

(18) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. PLANOS PARALELOS DA BACIA Podemos identificar, pelo menos, 4 planos paralelos na bacia verdadeira. Tais planos, tra€ados por Hodge, servem como referŠncia para avaliar o n…vel em que se encontra a descida do feto. S•o eles:  Plano I (Terminalebene): localizado ‰ altura do estreito superior (ou na abertura superior da pelve);  Plano II (Chefe de Veit): meia dist„ncia entre o estreito superior e estreito m‚dio, ao n…vel da margem inferior da s…nfise p‹bica;  Plano III: ao n…vel do estreito m‚dio, sendo a espinha isquiˆtica seu ponto de referŠncia.  Plano IV: ao n…vel da abertura inferior da bacia. Quando o feto se encontra neste n…vel, tradicionalmente, os obstetras referem que o feto “estˆ coroando”, o que representa dizer que sua cabe€a estˆ quase fora. Atualmente, os planos de Hodge ainda servem como referŠncia. Contudo, os planos paralelos de referŠncia mais utilizados s•o os planos de DeLee. Nesta referŠncia, tomemos a espinha isquiˆtica como ponto m‚dio da bacia: tudo que estˆ acima dela serˆ numerada, em cent…metros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, 4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo dela, por sua vez, serˆ graduada em cent…metros positivos (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm e +5cm). Portanto, neste estudo, a espinha isquiˆtica ‚ o plano 0 (que corresponde ao plano III de DeLee). Com o aux…lio dos planos paralelos de DeLee, podemos tra€ar de forma mais correta e precisa a evolu€•o da descida do pƒlo cefˆlico fetal.. CLASSIFICAÇÃO E DIFERENÇAS ÉTNICAS DA BACIA. ARCO ANTERIOR O arco anterior estˆ situado adiante do di„metro transverso m‚dio do estreito superior, possuindo um raio de 6cm de comprimento. Seu conhecimento anat‡mico se faz importante no momento da avalia€•o da insinua€•o do pƒlo cefˆlico: quando a cabe€a do feto jˆ se encontra em posi€•o baixa, n•o ‚ mais poss…vel palpar o arco anterior; se a cabe€a ainda estˆ alta, serˆ poss…vel sentir o arco anterior.. EIXO DA BACIA O eixo da bacia ‚ uma linha que corta ao meio dos diversos planos da bacia, sendo representada pela prƒpria 4 linha imaginˆria de Caros (ver OBS ). Apresenta, portanto, uma linha perpendicular (linha de descida), que se estende at‚ o estreito m‚dio, e outra linha anterior (linha de desprendimento).. 18.

(19) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2 3. OBS : Podemos notar no esquema ao lado que a bacia apresenta certa inclinação, sendo a referência de inclinação o ângulo formado entre o diâmetro ântero-posterior do estreito superior e uma linha horizontal traçada entre o promontório e L5 (que é de, aproximadamente, 60º). Quanto menor for esse ângulo, maior será a inclinação da bacia e maior será o aspecto de volume das nádegas. 4 OBS : Durante a descida fetal, o bebê descreve um movimento semelhante a um anzol, de forma que a primeira linha (reta) descreve a descida do feto (linha de insinuação e descida), enquanto que a segunda (curva) representa o desprendimento do mesmo (linha de desprendimento). Ao conjunto destas duas linhas damos o nome de linha imaginária de Caros.. EXAME CL•NICO DA B ACIA A semiologia da pelve é fundamental. O prognóstico do parto pode ser razoavelmente entrevisto, no seu aspecto mecânico, ao cabo do correto emprego dos métodos habituais de exame da bacia. Demais da apreciação de todos os dados que o interrogatório, a inspeção geral e tocológica, e a palpação, nos podem fornecer sobre as várias causas capazes de influir na constituição da pelve. Cumpre avaliar-lhe a capacidade, a forma e a inclinação. Os principais exames físicos para avaliação da pelve e do osso do quadril são a pelvimetria e a pelvigrafia. Estes dois exames, quando possível, devem avaliar os três estreitos da bacia: o superior, o médio e o inferior.. PELVIMETRIA Faz-se o estudo da capacidade da bacia por meio da pelvimetria, que procura estimar-lhe diâmetros, ora medindo-lhes externamente (pelvimetria externa) ou internamente (pelvimetria interna).  Pelvimetria interna. A pelvimetria interna pode ser instrumental, digital e manual. Tem por escopo medir os diâmetros internos da escavação. Embora haja instrumentos para a realização da pelvimetria interna, podemos lançar mão de uma técnica para avaliação indireta do diâmetro da conjugada verdadeira (que apresenta, aproximadamente, 11 cm), chamada de regra de Smellie. Para a realização desta manobra, com a paciente em posição ginecológica, faz-se o toque vaginal com a mão direita no intuito de atingir o promontório. Uma vez atingido o promontório, com o dedo indicador da mão esquerda, marca-se o local onde a sínfise púbica repousa sobre a mão que realiza o toque (ver figura ao lado). Ao final disso, retiram-se as duas mãos e solicita a um auxiliar que meça a distância entre a ponta do dedo da mão direita até o local marcado pelo indicador da mão esquerda (a este índice, dar-se o nome de conjugata diagnonalis). Ao final da medida, devemos descontar cerca de 1,5cm (o que nos fornece a medida da conjugata vera obstétrica). Se o resultado for acima de 10,5cm, conclui-se que a criança pode passar pelo canal de parto. . Pelvimetria externa. Parâmetro utilizado para estimar os diâmetros do estreito inferior. Para isso, estando a paciente em posição ginecológica, devemos medir com uma régua a distância entre as duas tuberosidades isquiáticas. Se a medida for maior do que 11cm, conclui-se que a criança passaria sem maiores dificuldades pelo canal de parto.. 19.

(20) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. PELVIGRAFIA O julgamento da forma da bacia se faz através da pelvigrafia, que analisa os elementos constituintes da bacia, em sua regularidade individual e no conjunto deles. É, em outras palavras, a apreciação morfológica da pelve, a ser feita manual ou digitalmente, e pelo exame radiográfico. Pode ser interna ou externa.  Pelvigrafia interna. Não existe pelvigrafia interna para o estreito superior. Por meio dela, devemos realizar a averiguação do chamado arco anterior da bacia, cujo raio de curvatura é de 6 cm. A pelvigrafia interna do estreito médio pode ser possível quando identificamos a presença da espinha isquiática: quando localizamos esta estrutura na bacia feminina, conclui-se que a probabilidade de um parto dificultoso é alta (sabe-se que na bacia feminina característica não existe espinha isquiática). . Pelvigrafia externa. Procura-se conhecer o comprimento da sínfise e definir a altura e ângulo de abertura da arcada púbica. Por meio dela, devemos avaliar a abertura do ângulo subpúbico: com a mão espalmada, procurase a sínfise púbica e coloca-se os dedos indicador e polegar sobre os ramos ísquio-púbis da bacia feminina. Quanto maior for o ângulo, melhor será a passagem do feto.. 20.

(21) Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2. MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.. OBSTETRÍCIA ESTÁTICA FETAL (Professor Eduardo Borges) As relações do produto conceptual com a bacia e com o útero constituem o que chamamos de estática fetal . Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocólogo. Até a 28ª semana de gestação, o bebê ainda não apresenta uma posição definida. Durante esta semana, ele realiza a chamada cambalhota fisiológica e assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido sua posição dentro do útero, o feto apresenta quatro propriedades cuja definição é objetivo deste capítulo. São elas:  Situação: relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno.  Apresentação: parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e nele vai se encaixar (em obstetrícia, leia-se, insinuar).  Posição: relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da mãe.  Atitude: relação existente das diversas partes do feto entre si.. S ITUA„…O F ETAL Denomina-se situação à relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os dois (paralelos), a situação será longitudinal ; quando perpendiculares, a situação é transversa ; se cruzados, será oblíqua ou inclinada .. A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a última respresenta fase de transição na situação fetal que, no momento do parto, tende a se estabilizar em longitudinal ou transversa.. A PRESENTA„…O F ETAL Assim se denomina a região fetal que se loca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, aí tende a insinuar-se e, durante o parto, é sede de mecanismo bem determinado. Ao plano circunferencial da apresentação que se põe em relação com o estreito superior, chama-se plano de contacto da apresentação. À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica (com relação ao ombro). Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal: a do pólo cefálico e a do pólo pélvico, e se nomeiam, respectivamente, apresentação cefálica e apresentação pélvica . No quadro seguinte, evidenciam-se as apresentações decorrentes da situação: Situação. Apresentação Cefálica. Modos de apresentação Cefálica fletida e cefálica defletida. Longitudinal Pélvica Transversa. Pélvica completa e pélvica incompleta. Córmica. 21.