DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (Professor Francisco Mendonça)

O descolamento prematuro da placenta (DPP) consiste na separa€•o intempestiva da placenta normalmente implantada (corpo uterino), em gesta€•o acima de 20 semanas e antes da expuls•o fetal, jˆ que o descolamento normal da placenta ocorre apƒs o parto. Tem como sinon…mia:

 Abruptio Placentae (Forma ToxŠmica)

 Ablaptio Placentae (Forma Acidental-Traumˆtica)  Gestose Hemorrˆgica (associa€•o com pr‚-ecl„mpsia)  Ecl„mpsia Hemorrag…para (associa€•o com pr‚-

ecl„mpsia)

 Apoplexia Uteroplacentˆria (‹tero de Couvelaire)

De acordo com a defini€•o acima citada, parte-se do pressuposto que a paciente possua uma placenta normoinserida. A placenta normal ‚ aquela que estˆ localizada na parede posterior do fundo uterino, sem anormalidades, deforma€†es ou patologias associadas.

O descolamento prematuro da placenta ‚ uma patologia de incidŠncia considerˆvel atingindo 0,5 a 3,5% (maternidade escola da UFRJ, 1998), 1,0% (HU – USP, 2006), 1/150 partos (Cunningham, 1996), 0,5 ‰ 1,5% (Trajano, 2000), com uma Varia€•o de 1/86 a 1/200. Al‚m disso, cerca de 15 a 25% de todas as mortes perinatais, tem rela€•o com o descolamento prematuro da placenta.

Acomete com uma maior freq‘Šncia um determinado grupo de pacientes, como:

 Idosas  Mult…paras

 Pobres (devido ‰ desnutri€•o).  Negras

ETIOLOGIAS

Para o estudo do descolamento prematuro da placenta, podemos dividir suas causas em dois grandes grupos: (1) traumáticas e (2) não-traumáticas.

As causas traumáticas ainda podem ser subdividias em traumas externos (ou seja, quedas, golpes, acidentes ocupacionais) e internos (como gesta€•o gemelar, cord•o umbilical curto, invers†es uterinas, tor€•o do ‹tero grav…dico, hiperatividade fetal). Uma situa€•o comum ocorre naquelas pacientes que possuem um cord•o umbilical curto, e feto hiperativo, com isso a movimenta€•o fetal, pode promover uma tra€•o na placenta atrav‚s do cord•o umbilical curto e promover o descolamento prematuro da mesma. Outro exemplo, ‚ o rompimento abrupto da bolsa das ˆguas, gerando uma descompress•o brusca que pode precipitar o descolamento da placenta. Nas gesta€†es gemelares, o prƒprio feto pode tracionar o cord•o e promover um descolamento prematuro da placenta.

As causas não-traumáticas s•o bem conhecidas e incluem aquelas principais patologias que acometem a gestante com uma maior freq‘Šncia, s•o elas:

 Hipertens•o arterial (cr‡nica HAC)

 Doen€a hipertensiva espec…fica da gesta€•o (DHEG)

 ROPREMA - Rotura Prematura de Membranas, com descompress•o uterina abrupta

 Gemelidade

 Emprego da Aspirina

 Tabagismo  Coca…na

 Miomas uterinos e malforma€†es uterinas  DeficiŠncia de Folatos, Vitamina. C e alcoolismo  Desnutri€•o

 Antecedentes de DPP-NI anterior

Independente da causa, seja ela traumática ou não-traumática, haverá uma hemorragia placentária que recebe o nome de hemorragia decidual, que gera um coágulo. Este coágulo, ainda pequeno, leva a um descolamento discreto da placenta e formação de um hematoma retroplacentário (entre a placenta e o útero). Devido ao sangramento constante, esse hematoma retroplacentário vai progredindo até determinar uma invasão da placenta, ou seja, com o aumento da pressão entre o útero e placenta, haverá uma mobilização e compressão da placenta (cratera placentária), já que está é constituída por um tecido frouxo e esponjoso, em comparação com o útero, que é mais rígido e musculoso. Como o processo é progressivo, impreterivelmente haverá um aumento da área descolada e perda sanguínea, instalando-se assim a irreversibilidade do quadro.

Em cerca de 20% das pacientes pode ocorrer uma hemorragia oculta, sangramento vaginal em 80% dos casos e hemoâmnio.

A evolução do quadro descrito anteriormente, ou seja, a formação do coágulo, com formação de um hematoma retroplacentário, e ainda, presença de sangramento ativo, vai gerar anormalidades da contração uterina, que pode se manifestar na forma de uma hipertonia e hipotonia, como será descrito logo adiante.

 Com relação à hipertonia, é provocada pela presença do sangue em contato com a parede uterina, exercendo uma ação irritante e promovendo uma maior contração uterina. Essa irritação se deve especialmente pela presença da hemosiderina nas hemoglobinas sanguíneas. Essa contratilidade aumentada ocorre de forma constante sem que haja melhora com uso de medicações ou determinadas posições, já que o sangramento está ativo. Essa última consideração é importante para a avaliação e diagnóstico diferencial com outras patologias que culminam com aumento da contratilidade uterina.

 O acúmulo de sangue e aumento da pressão positiva no interior do útero vai levar a uma infiltração sanguínea no miométrio acarretando uma desorganização da citoarquitetura muscular do miométrio. Essa infiltração caracteriza-se por um útero edemaciado de coloração arroxeada e com sufusões hemorrágicas, perdendo sua conformação quanto à cor e forma. O útero nessas condições é denominado de útero de Couvelaire (útero apoplético). Esses fatores interferem diretamente com os mecanismos fisiológicos celulares da contração uterina e com isso, manifesta-se clinicamente a hipotonia uterina.

Com a progressão do caso citado anteriormente, em determinado momento, a placenta estará completamente descolada da parede posterior do útero, determinando um déficit importante de nutrientes e oxigênio, caracterizando o sofrimento e conseqüente evolução para a morte fetal. Em algumas raras situações, podem-se diagnosticar essas pacientes com uma pequena parte da placenta descolada, podendo mostrar-se funcional e manter a integridade fetal.

O sangramento com consequente formação de coágulo retroplacentário permite à passagem da tromboplastina tecidual pelo espaço intervilositário e daí, para a circulação materna. Essa passagem é explicada principalmente devido ao aumento da pressão no interior do útero, dada pela presença do sangue, com isso, em determinado ponto o aumento constante dessa pressão determinará a passagem dessa substância para a corrente sanguínea.

Essa tromboplastina na circulação materna estimula a cascata de coagulação nos capilares maternos, devido ao sangramento ativo presente, dessa forma, culmina-se na paciente a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Essas alterações determinam o aparecimento de lesões viscerais (necrose cortical renal e cor pulmonale).

De forma geral, com o coágulo retroplacentário e a CIVD haverá um aumento do consumo de fatores da coagulação (VII, VIII, IX e X), ativação do sistema fibrinolítico (fibrinólise ou degradação da fibrina) e diminuição de plaquetas (explicado pela tentativa de controlar o sangramento), o que pode acarretar um aumento da hemorragia devido a ativação da fibrinólise e incoagulabilidade sangüínea.