COMPLICAÇÕES PULMONARES E FATORES DE RISCO NO PÓS-OPERATÓRIO DE

As complicações pulmonares pós-cirúrgicas são as causas mais freqüentes de morbidade e mortalidade pós-operatória (REZAIGUIA & JAYR, 1996; OVEREND et al., 2001; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005), razão pela qual esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pós-operatório (PEREIRA et al., 1996; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002; RAMOS et al., 2003). Segundo FARESIN (2005), entende-se por complicação pós-cirúrgica a ocorrência de uma segunda doença inesperada até 30 dias após a operação do paciente. Verifica-se, ainda, que todos os pacientes submetidos a um ato anestésico- cirúrgico estão sujeitos a intercorrências respiratórias secundárias e a alterações fisiológicas impostas pelo procedimento (RAMOS et al., 2003).

As complicações pulmonares são freqüentes em pós-operatórios de vários tipos de cirurgia, porém sua incidência é maior nas cirurgias torácicas e abdominais. Entre as complicações mais citadas estão: atelectasia, pneumonia, infecção traqueobrônquica, ventilação mecânica prolongada e broncoespasmo. A mais freqüente delas é a atelectasia, e a pneumonia é a principal causa de mortalidade (PEREIRA et al., 1996; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Em estudo prospectivo realizado por JAYR et al. (1993), os pacientes submetidos à cirurgia abdominal tiveram uma alta incidência (24%) de falência respiratória requerendo ventilação mecânica. Há três fatores associados com a

necessidade de ventilação mecânica: tabagismo, hipoxemia e perda acentuada de sangue no pós- operatório.

Nos achados de ALI et al. (1974), concluiu-se que a piora na capacidade do paciente de respirar profundamente e realizar suspiros no pós-operatório está relacionada ao surgimento de complicações, tais como atelectasia e pneumonia. As reduções da capacidade vital (CV) e do volume corrente (VC) podem predizer a ocorrência dessas complicações. A pneumonia foi a complicação pulmonar mais freqüente nos achados de MARTIN et al. (1984); FILARDO, FARESIN & FERNANDES (2002); BELLINETTI & THOMSON, (2006).

Existem alguns fatores classificados como clínicos, anestésicos e cirúrgicos que predispõe a um maior risco de CPP. Esses fatores são idade, obesidade, tempo de cirurgia, o tipo de cirurgia, anestesia, tabagismo, doença pulmonar prévia e presença de sonda nasogástrica (PARBROOK, STEEL & DALRYMPLE, 1973; TISI, 1979; ROCHESTER & ESAU, 1984; SENRA, IASBECH & OLIVEIRA, 1998; FARESIN et al., 2000; BIANCO, 2001; TRAYNER & CELLI, 2001).

5.2.1. Idade

A idade avançada está relacionada com as alterações fisiológicas e clínicas do paciente (JOIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005; FARESIN, 2005) e com o aumento da morbidade pós-operatória (GIRARD & MORIN, 1993). Há ainda um importante fator decorrente da idade que é a diminuição dos reflexos de proteção das vias aéreas (PONTOPPIDAN & BEECHER, 1960) e diminuição das defesas do organismo (RAMESH et al., 2005), aumentando os riscos de complicações pós-operatórias. A mortalidade de indivíduos idosos está mais relacionada com alterações fisiológicas e com a condição clínica, do que com sua idade cronológica. (BARNETT et al., 2003; FARESIN, 2005).

Há uma tendência a assumir que os idosos apresentam um pior prognóstico no pós- operatório se comparada com os pacientes jovens, devido à presença de condições mórbidas preexistentes advindas da idade. É de particular importância que os idosos submetidos à cirurgia apresentam aumento das complicações pós-operatórias (WEBB et al., 1995). A complacência pulmonar diminuída é conseqüente às modificações estruturais do parênquima pulmonar, que levam à redução na eficiência da mecânica ventilatória e do processo de troca gasosa. As medidas, tanto estáticas quanto dinâmicas da função pulmonar, em geral sofrem uma deterioração com a idade (SAFONS & VIEGAS, 2000). Considerando o decréscimo no volume pulmonar estático devido aos efeitos na fisiologia pulmonar causados pela idade, há um maior risco de morbidade e mortalidade no pós-operatório em pacientes idosos (MORRIS, KOSKI & JOHNSON, 1971). No estudo retrospectivo sobre complicações pós-operatórias entre octogenários após cirurgia cardiovascular realizado por BARNETT et al. (2003), verificaram que a incidência de complicações pós-operatórias foi maior entre os octogenários do que nos não- octogenários. Além disso, os mais velhos apresentaram o dobro do risco de mortes no pós- operatório se comparado com os pacientes mais jovens. A defesa pulmonar contra infecções é também diminuída nos pacientes idosos. A pneumonia é mais difícil de ser diagnosticada e facilmente pode se tornar não tratável e fatal (MIYAZAKI, ARAKAWA & KIZU, 2002). A atividade das vias aéreas superiores passa a diminuir em pacientes idosos, refletido no decréscimo da sensitividade na inalação de gás amônio. Tamanha perda de reflexos protetores das vias aéreas pode ter um impacto direto na habilidade de limpeza ou na higienização brônquica das secreções no pós-operatório. HALL et al. (1991) confirmaram, em seu estudo, a relação entre a idade e a classificação ASA (American Society of Anesthesiologists). Eles identificaram 88% dos pacientes que desenvolveram complicações pulmonares.

MEDEIROS et al. (2003) demonstram que os idosos, no pós-operatório, têm respiração rápida e superficial, com capacidade vital (CV) diminuída por vários dias. O tempo que o paciente fica deitado, os curativos extensos, a dor na ferida operatória e a disfunção da musculatura da respiração própria do idoso, contribuem para a persistência de baixa capacidade respiratória no pós-operatório. As alterações mais importantes ocorrem após operações torácicas e do abdome superior.

5.2.2. Obesidade

Outro fator de risco é a obesidade mórbida (REZAIGUIA & JAYR, 1996). Os pacientes com obesidade mórbida apresentam níveis significativamente baixos de oxigenação e uma redução marcante da complacência pulmonar estática depois da anestesia geral. Isso ocorre principalmente nos pacientes obesos após cirurgia abdominal aberta (AULER JÚNIOR et al., 2002). De acordo com EICHEMBERG et al. (2002), os pacientes obesos apresentaram maior incidência de atelectasias no período pós-operatório que os não obesos (UNGERN-STERNBERG et al., 2005). Os pacientes com obesidade mórbida já mostram sinais de atelectasia na manhã da cirurgia antes de qualquer medicação ter sido ministrada. Eles desenvolvem muito mais atelectasias, as quais persistem e tendem a aumentar 24 horas depois da extubação traqueal. Em estudo realizado por TORRINGTON & HENDERSON (1988), verificou-se que a obesidade mórbida está associada à existência de CPP. Pode-se definir a obesidade mórbida, por um índice de massa corporal (IMC) maior que 40 Kg/m2 (BENSEÑOR & AULER JÚNIOR, 2004; CRUZ et al., 2004).

A obesidade impõe alterações no sistema respiratório e na demanda metabólica (AULER JÚNIOR, GIANNINI & SARAGIOTTO, 2003). A função muscular respiratória é comprometida, tanto pelo aumento da carga sobre os músculos respiratórios, quanto pela redução de sua

capacidade (GIBSON, 2000). Os pacientes obesos tendem a apresentar consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono aumentados, tanto no repouso quanto durante exercício físico. No entanto, a taxa metabólica basal, por estar relacionada à superfície corpórea, é geralmente normal (FAREBROTHER, 1979; VAUGHAN, 1982).

No estudo realizado por UNGERN-STERNBERG et al. (2004) com 161 mulheres, (80 submetidas à cirurgia no tórax e 81 submetidas à laparotomia abdominal baixa com incisão transversa) foram avaliados os valores espirométricos antes e após cirurgia. Os resultados mostram que os valores espirométricos durante a cirurgia diminuíram significativamente com o aumento do IMC (Índice de Massa Corporal), sendo que a maior redução foi na capacidade vital (CV) após a extubação, e foi maior após a laparotomia do que na cirurgia de tórax. Concluiu-se que a pré-medicação com midazolam (7.5mg) administrado por via oral causou moderada redução nos volumes pulmonares. Mas, em pacientes obesos, a função respiratória estava significativamente pior, principalmente no pós-operatório de laparotomia até a recuperação, e nos não obesos, a piora foi menor independente do sítio operatório. A obesidade piora os volumes pulmonares mais do que os efeitos da cirurgia. No caso de pacientes com obesidade mórbida, eles apresentam uma maior chance de desenvolver pior troca gasosa durante a anestesia (VIEIRA, SILVA & GARCIA JÚNIOR, 2002). Para esses pacientes, o adiamento da cirurgia até que alguma perda de peso possa ser alcançada provavelmente reduzirá o risco de complicações pós- operatórias (DOYLE, 1999). Clinicamente, pacientes obesos tem uma pior função respiratória depois da cirurgia, com redução dos volumes pulmonares e apresentam maiores complicações anestésicas (MERÉ & BLANCO, 2004). A redução dos volumes pulmonares é mais significativa nos pacientes obesos, se comparado com os pacientes que apresentam peso normal. Todavia essa redução é menor com o uso da anestesia epidural obtidas por meio de espirometria (UNGERN- STERNBERG et al., 2005). EICHEMBERG et al. (2002), ao compararem obesos e não obesos

submetidos à anestesia geral, mostraram que os obesos apresentaram maior incidência de atelectasias no período pós-operatório que os não obesos.

A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior dispêndio energético para locomoção e o alto volume expiratório minuto, para manter a normocapnia, são explicações levantadas para justificar o consumo elevado de oxigênio (AULER JÚNIOR, GIANNINI & SARAGIOTTO, 2003). Todavia, a obesidade pode estar associada com apnéia do sono ou com a síndrome de hipoventilação, que se acredite a responsável pela redução dos volumes pulmonares, causando hipoxemia e hipercapnia (LOPATA & ONAL, 1982).

5.2.3. Tempo de cirurgia

A duração das operações pode representar um fator importante para uma série de complicações pós-operatórias, especialmente para os indivíduos idosos. Cada hora adicional de cirurgia resulta num acréscimo de 30% ou mais no índice de complicações pós-operatórias. Pacientes idosos que são submetidos a operações que duram acima de quatro horas necessitam de tratamento pós-operatório intensivo e têm altos índices de morbidade e mortalidade (MEDEIROS et al., 2003). A maioria dos autores admite maior incidência de complicações pulmonares quando o tempo cirúrgico é superior a 210 minutos (HALL et al., 1991; PEREIRA et al.,1996; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). PEREIRA et al. (1996) também inferem que um tempo cirúrgico superior a 120 minutos traz alterações na função pulmonar que podem contribuir para ocorrência de complicações respiratórias. No estudo de corte retrospectivo de JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO (2005), em 1.345 pacientes submetidos à cirurgia eletiva, ou urgência/emergência, foi observado que os procedimentos acima de 180 minutos apresentaram 15.3% de CPP.

Pode-se afirmar que quanto mais prolongado o procedimento, maior a possibilidade de desenvolvimento de CPP. Isso se deve a associação de vários fatores de risco, como a exposição prolongada a anestesia geral e seus efeitos deletérios sobre a função respiratória, a incisão no abdome superior ou tórax, assim como os procedimentos invasivos, tais como o uso de drenos, de sondas e a manipulação de pacientes que necessitam de cuidados extensivos no período de pós- operatório (JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005).

Tempos cirúrgico e anestésico prolongados podem promover efeitos deletérios no sistema respiratório como alterações na troca gasosa e mecânica pulmonar, o que determina maior chance de ocorrência de CPP (CHIAVEGATO et al., 2000). STRANDBERG et al. (1986) e SYKES & BOWE (1993) não encontraram relação entre as complicações anestésicas com o tipo da técnica de anestesia realizada.

Os fatores de risco anestésico referem-se ao tipo e ao tempo de anestesia ou drogas utilizadas (CELLI, RODRIGUEZ & SNIDER, 1984). As drogas anestésicas afetam a função pulmonar devido à diminuição da capacidade residual funcional (CRF), a elevação das porções posteriores do diafragma e a piora da desigualdade entre a ventilação e a perfusão, prejudicando, assim, a limpeza mucociliar (PASCHOAL & PEREIRA, 2000).

PEREIRA et al. (1999) observaram que os pacientes que apresentam três fatores de risco concomitantes, como por exemplo, doença pulmonar crônica, tempo cirúrgico acima de 210 minutos e outras doenças clínicas associadas, têm uma maior probabilidade de desenvolvimento de CPP em 47%. Isso permite identificar que a população que apresenta fatores de risco necessita de cuidados especiais.

5.2.4. Tipo de cirurgia

As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. PEREIRA et al. (1996) salientam que os fatores de risco cirúrgicos mais relevantes incluem o local da incisão cirúrgica, a urgência, o tempo e o porte da cirurgia.

A) CIRURGIA ABDOMINAL

A laparotomia está associada a significantes alterações na mecânica respiratória, na oxigenação, nos volumes e nas capacidades pulmonares e nos mecanismos de defesa pulmonar (DUREUIL, CONTINEAU & DESMONTES, 1987). Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte) significa a abertura cirúrgica da cavidade abdominal e tem as seguintes finalidades: via de acesso a órgãos abdominais em operações eletivas; via de drenagem de coleções líquidas e métodos diagnósticos - laparotomias exploradoras (GOFFI, 2000).

As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de complicações pulmonares maior do que as que envolvem incisão abaixo desta (FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). No entanto, as cirurgias abdominais altas geralmente estão associadas à disfunção diafragmática, que se caracteriza por redução dos volumes e das capacidades pulmonares, propiciando o aparecimento de CPP. Elas são uma importante forma de morbidade pós-operatória depois de extensas cirurgias cardiotorácicas e abdominais. A incidência de CPP foi de 25% a 50% das intervenções cirúrgicas realizadas por FERGUSON (1999). Dessa forma, a severidade da desaturação arterial, a incidência e a duração da hipoxemia durante o pós-operatório precoce está relacionado com o local da cirurgia e são mais evidentes para as cirurgias tóraco-abdominais do que para as cirurgias abdominais altas e menor severidade para as cirurgias periféricas (XUE et al., 1999).

B) TIPO DE INCISÃO

A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão visado, oferecendo espaço para que as manobras cirúrgicas sejam realizadas com segurança, com ampliação rápida e pouco traumatizante (GOFFI, 2000). A escolha de incisões longitudinais, transversais, oblíquas ou combinadas depende da preferência e experiência do cirurgião (PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). No estudo realizado sobre as técnicas de cirurgia, FERGUSON (1999) observou que incisões pequenas e o uso de técnicas laparoscópicas tendem a reduzir a incidência de complicações pulmonares e previnem substancialmente a redução das funções pulmonares no pós-operatório. O local, o tamanho da incisão, a dor e a ação anestésica podem ser determinantes nas alterações pulmonares pós-operatórias, principalmente se a incisão for acima da cicatriz umbilical, pois o achado mais plausível para essas alterações é a disfunção do diafragma que tem origem na manipulação visceral, determinando a inibição reflexa do nervo frênico com conseqüente paresia diafragmática, o que não significa fraqueza dos músculos respiratórios (DUREUIL, CONTINEAU & DESMONTES 1987; CHIAVEGATO et al., 2000; SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003). SIMONNEAU et al. (1983) afirmam que a severidade do padrão pulmonar restritivo no pós-operatório é em função do local da incisão abdominal e das mudanças na capacidade vital (CV), que são consideravelmente menores nas cirurgias abdominais baixas do que nas cirurgias abdominais alta. Destaca-se, ainda, que a laparoscopia, se comparada com a cirurgia convencional, reduz a dor pós-operatória e o comprometimento pulmonar (ROVINA et al., 1996). No entanto, não há evidências suficientes para determinar que a cirurgia laparoscópica previne o surgimento de complicações pulmonares importantes, apesar de ser claro os benefícios da laparoscopia no controle da dor e na redução do período de internação dos pacientes (LAWRENCE, CORNELL & SMETANA, 2006). GAGARINE et al. (2003) destacam ainda que

o tipo de técnica cirúrgica utilizada está diretamente relacionado à redução do tempo de internação hospitalar.

Para CHIAVEGATO et al. (2000), a colecistectomia por via laparoscópica é tida como procedimento com menor incidência de complicações pulmonares e menor poder de alterar a função pulmonar. O trabalho de MOTAMED et al. (1998) encontrou risco similar de complicações pós-operatórias para os dois tipos de incisão, supraumbilical e subcostal.

A anestesia, o ato operatório ou a condição clínica do paciente estão vinculados a complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) de cirurgia abdominal alta (TISI, 1979; AULER JÚNIOR & RUIZ NETO, 1992; FORD et al., 1993; VOLPINO et al., 1998; TRAYNER & CELLI, 2001; AULER JÚNIOR et al., 2002; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002; TARANTINO, 2002; UNGERN-STERNBERG et al., 2004).

5.2.5. Anestesia

A anestesia geral é caracterizada por promover inconsciência, ausência ou atenuação das respostas orgânicas a diferentes estímulos dolorosos que são causados por diversas drogas no sistema nervoso central. Outros efeitos indesejáveis também são observados no sistema respiratório, como por exemplo, hipoxemia durante a anestesia geral e perda do controle da ventilação. No entanto, existem diferentes estudos para correlacionar este fato a fenômenos interdependentes como as alterações na distribuição dos gases, nos volumes pulmonares, nas propriedades do sistema respiratório e no controle da ventilação (AULER JÚNIOR & RUIZ NETO, 1992).

O estudo realizado por MCALLISTER et al. (2005) não verificou a associação entre a anestesia geral e o aumento do risco de desenvolvimento de CPP. Entretanto as repercussões da anestesia e do ato cirúrgico podem provocar efeitos deletérios na função pulmonar, que são bem

tolerados pelo paciente hígido, mas podem se tornar extremamente graves em pacientes que apresentam pneumopatias associadas (RAMOS et al., 2003). Durante a anestesia geral, a capacidade residual funcional (CRF) está reduzida em aproximadamente 20% (WAHBA, 1991). Essa redução é maior em pacientes obesos e em pacientes com DPOC (WAHBA, 1991; UNGERN-STERNBERG et al., 2004). O mecanismo mais provável para explicar esse fenômeno é a perda do tônus dos músculos inspiratórios e da ação dos músculos na caixa torácica (WAHBA, 1991). Com isso, a complacência pulmonar diminui e a resistência das vias aéreas aumenta, em grande parte, devido à diminuição da CRF (WAHBA, 1991).

São diversos os efeitos prejudiciais de uma anestesia geral na fisiologia respiratória, entre eles incluem: redução na capacidade residual funcional (CRF), formação de atelectasias, alteração da relação ventilação/perfusão e prejuízo da função mucociliar. Após a indução anestésica, ocorre à queda da capacidade residual funcional (CRF), embora não tenha uma causa definida, está associada ao relaxamento do diafragma e seu deslocamento cefálico pelas víceras abdominais tanto em decúbito supino ou prono; aumento do conteúdo de sangue na cavidade abdominal e redução do diâmetro torácico transverso (HENDENSTIERNA, STRANDBERG & BRISMAR, 1985; RAMOS et al., 2003). Essas mudanças nas propriedades elásticas dos pulmões e da caixa torácica promovem o aparecimento de atelectasias nas porções dependentes do pulmão que podem ser agravadas pela manutenção do volume corrente (VC) constante (REHDER, MALLOW & FIBUCHEE, 1974; HENDENSTIERNA, 1990; WAHBA, 1991; SYKES & BOWE, 1993; ROTHEN et al., 2003; MAGNUSSON & SPAHN, 2003; PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). Dessa forma, essas áreas de atelectasias apresentam relação ventilação/perfusão alterada aumentando o shunt (KOENIG, 2001). Além do efeito shunt, ocorre também a hipoxemia que pode ser intensificada pela inibição do reflexo de vasoconstrição hipóxica induzida pela anestesia (CRAIG, 1981; CARLSSON, BRINDSLEV &

HENDENSTIERNA, 1987). Outros fatores que contribuem para intensificar esses efeitos são: a dor ocasionada pela incisão, a posição supina durante a cirurgia e a disfunção reflexa do diafragma (SIMONNEAU et al., 1983; WAHBA, 1991; VASSILAKOPOULOS et al., 2000). A função mucociliar pode estar diminuída de dois a seis dias após a anestesia geral (PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). A anestesia também pode promover redução da complacência do sistema respiratório e aumento da resistência das vias aéreas ao fluxo de gases em conseqüência da redução do volume pulmonar, porém os mecanismos que tentam explicar a queda da complacência não são bem conhecidos (REHDER, MALLOW, & FIBUCHEE, 1974; CARLSSON, BRINDSLEV & HENDENSTIERNA, 1987; WAHBA, 1991; AULER JÚNIOR & RUIZ NETO, 1992; AULER JÚNIOR et al., 2002).

VIEIRA, SILVA & GARCIA JÚNIOR (2002) afirmam que alterações na mecânica pulmonar, com diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e formação de atelectasias têm sido descritas durante a anestesia geral. Também relatam que as imagens de tomografia computadorizada de tórax mostram a persistência de área de atelectasia no período pós- operatório. Esse achado indica que as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) podem ter se desenvolvido durante a anestesia.

5.2.6. Tabagismo

O tabagismo é importante na gênese das complicações pulmonares, por causar a redução da depuração mucociliar, o acúmulo de secreção e a formação de atelectasias (PARBROOK, STEEL & DALRYMPLE, 1973; TISI, 1979; ROCHESTER & ESAU, 1984; FORD et al., 1993; PEREIRA et al., 1996; REZAIGUIA & JAYR, 1996; BROOKS-BRUNN, 1997; BLUMAN et al., 1998; PASCHOAL & PEREIRA, 2000; NAKAGAWA et al., 2001; TRAYNER & CELLI, 2001; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002).

O estudo realizado por NAKAGAWA et al. (2001) estabeleceram a relação entre a duração do período pré-operatório sem fumar com a incidência de CPP após cirurgia pulmonar. Foram coletadas informações sobre as características pré-operatórias, das condições intra- operatórias, e a ocorrência de CPP. Os pacientes foram divididos em grupos de fumantes recentes e ex-fumantes. Os achados indicam que a abstinência do fumo no pré-operatório de pelo menos quatro semanas é necessária para pacientes que vão para cirurgia pulmonar para reduzir a incidência de CPP (NAKAGAWA et al., 2001).

O risco de desenvolver complicações diminui em pacientes que param de fumar entre cinco a oito semanas antes da cirurgia. Verifica-se que o risco diminui em pacientes cujos pré- operatórios com período sem fumar foi similar ao risco dos pacientes que nunca fumaram. O risco foi mais alto para os fumantes habituais e para aqueles que recentemente começaram a fumar e foi mais baixo para aqueles que nunca fumaram. No entanto, o risco para os ex-fumantes foi similar ao risco dos que nunca fumaram (NAKAGAWA et al., 2001).

Segundo BLUMAN et al. (1998), os fumantes têm um risco acentuado de desenvolvimento de CPP. Foi também determinado que os fumantes que reduzem o consumo de