AVALIAÇÃO DE VOLUMES, CAPACIDADE E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA ELETIVA
DÉBORA DADIANI DANTAS CANGUSSU
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DÉBORA DADIANI DANTAS CANGUSSU
AVALIAÇÃO DE VOLUMES, CAPACIDADE E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA ELETIVA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação “Stricto Sensu” em Educação Física da Universidade Católica de Brasília, como pré-requisito para obtenção do Título de Mestre em Educação Física na área de concentração em Saúde e Atividade Física.
Orientador: Prof. Dr. Florêncio Figueiredo Cavalcante Neto.
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Dedico este trabalho ao meu querido pai, que me ensinou o caminho do trabalho e a minha adorada mãe pelo apoio incondicional;
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AGRADECIMENTOS
- A Deus por estar sempre presente na minha vida e por me dar forças para continuar.
- Ao Prof. Dr. Florêncio Cavalcante Figueiredo Neto, meu orientador, pela orientação e confiança em mim depositada, que tornou possível a realização deste trabalho. Sobretudo, por ter contribuído para que eu superasse minhas próprias dificuldades e por ter me mostrado novos caminhos na minha vida profissional.
- Ao Dr. Roland Montenegro Costa, por ter aberto as portas da Unidade de Cirurgia Geral do Hospital de Base do Distrito Federal.
- Ao Dr. Carlos de Castro, por ter possibilitado a realização da coleta de dados na Unidade de Cirurgia Geral do Hospital de Base do Distrito Federal.
- À Prof. Dra. Adriana Giavoni pela disponibilidade constante, incentivo, competência ao transmitir seu vasto conhecimento e pela valiosa colaboração na análise estatística dos dados. - À minha família e a minha mãe, pelo apoio e compreensão, mesmo estando fisicamente longe. - Ao meu namorado Bruno, que sempre trilhou comigo todos os caminhos, pelo incentivo, colaboração e compreensão nos momentos mais difíceis da minha vida.
- À amiga Lisandra, por ter cedido o manovacuômetro e o ventilômetro para a coleta dos dados. - Às funcionárias da secretaria da Cirurgia Geral, Edna e Margareth, pelas informações a respeito das escalas de cirurgias do Hospital de Base do Distrito Federal.
- À Cislaine, ex-diretora da Faculdade de Reabilitação do Planalto Central, por ter me dado à oportunidade de cursar o Mestrado em Educação Física da Universidade Católica de Brasília. - À fisioterapeuta Marcela, pela amizade e apoio durante a realização deste trabalho.
- Ao Eduardo, servidor público do Ministério da Saúde, pelo subsídio na obtenção de artigos científicos e por estar sempre pronto a colaborar.
- Ao Dr. Adauri Mendes, chefe da UTI do Hospital das Forças Armadas, pela possibilidade de alteração dos horários de trabalho.
- À equipe de enfermagem do Hospital de Base, pela colaboração e por serem tão prestativos. - À Cida e Weslen, secretários do Mestrado em Educação Física, pela boa vontade e desprendimento.
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“Você ganha força, coragem e confiança a cada experiência em que enfrenta o medo. Você tem de fazer exatamente aquilo que acha que não consegue.”
vi RESUMO
As complicações pulmonares pós-operatórias são freqüentes após cirurgia abdominal alta. A fisioterapia respiratória tem sido utilizada na prevenção e tratamento dessas complicações. O objetivo do estudo foi verificar os efeitos do incentivador inspiratório e da inspiração profunda e sustentada, sobre a função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva. Trata-se de um delineamento quase-experimental com pré e pós-teste, cuja amostra foi formada por 66 pacientes, 30 (mulheres) e 36 (homens) com idade média de 49,44 ±15,39 anos, candidatos à cirurgia abdominal alta eletiva. Os pacientes foram distribuídos em três grupos: Grupo controle (n=24); Grupo padrão ventilatório (PV) (n=21): realizou inspiração profunda e sustentada; Grupo incentivador inspiratório (Respiron*) (n=21): realizou sustentação máxima da inspiração com incentivador inspiratório. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e submetidos à mensuração de volume minuto (VM), volume corrente (VC), capacidade vital (CV), pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima (PEmax) do primeiro ao quinto
dia pós-operatório. Os resultados mostraram que entre o pré e o primeiro dia pós-operatório houve queda no VM, VC, CV, PImax; , PEmax e aumento da freqüência respiratória (fR). Houve um
aumento significativo do VM, VC, CV, PImax e PEmax entre os grupos tratados entre o primeiro e
o quinto dia pós-operatório. O tempo de internação hospitalar nos grupos PV (52,99%) e incentivador inspiratório (34,10%) foram significativamente menores se comparados ao grupo controle (p=0,001). Concluiu-se que os grupos que receberam tratamento fisioterapêutico tiveram uma melhor recuperação e um menor tempo de internação hospitalar. As técnicas fisioterapêuticas padrão ventilatório (PV) e incentivador inspiratório (Respiron*) são eficazes na prevenção e tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. No entanto, destaca-se que a técnica de incentivo inspiratório (Respiron*) mostrou resultados ainda melhores do que a técnica padrão ventilatório (PV) na recuperação da capacidade pulmonar.
vii ABSTRACT
The postoperative pulmonary complications are common after upper abdominal surgery. The respiratory physiotherapy has been used in the prevention and treatment of these complications. The aim of this study was to verify the effects of incentive spirometry and sustained deep breathing in the pulmonary function in patients who have undergone upper elective abdominal surgery. The type of study was a quasi-experimental study of the kind pre/test and post/test. Sixty-six patients were tested (30 females and 36 males) with an average age of 49,44 ± 15,39 years, all candidates for upper elective abdominal surgery, were distributed in three groups. Control group (n=24); deep breathing group (DB) (n=21): sustained deep breathing and incentive spirometry group (IS) (n=21): sustained deep breathing with incentive spirometry. On the pre and postoperative, measures of pulmonary ventilation minute volume (MV), tidal volume (TV), vital capacity (VC) and respiratory muscle strength: maximal expiratory pressure (MEP) and maximal inspiratory pressure (MIP) were obtained. In the first postoperative day, there was a reduction of the MV, TV, VC, MIP, MEP and an increase in the respiratory frequency (RF). There was a significant increase of the MV, TV, VC, MIP and MEP between the treated groups between the first and the fifth postoperative day. The length of stay on groups deep breathing (52,99%) and incentive spirometry (34,10%) was significant smaller in comparison to the control group (p=0,001). We concluded that the groups that received physiotherapy treatment had a best recovery and shorter length of stay. The physiotherapy techniques sustained deep breathing (DB) and incentive spirometry (IS) are effective in the treatment of patients undergone upper abdominal surgery. However, the incentive spirometry technique showed better results than the sustained deep breathing technique in the recovery of pulmonary capacity.
viii SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES... x
LISTA DE GRÁFICOS... xi
SIGLAS E ABREVIATURAS... xii
1. INTRODUÇÃO... 1
2. OBJETIVOS... 4
GERAL... 4
ESPECÍFICO... 4
3. HIPÓTESES... 5
4. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA... 6
5. REVISÃO DA LITERATURA... 9
5. 1. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS PULMONARES E CIRURGIA ABDOMINAL..13
5.2. COMPLICAÇÕES PULMONARES E FATORES DE RISCO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA GERAL... 23
5.2.1. IDADE... 24
5.2.2. OBESIDADE... 26
5.2.3. TEMPO DE CIRURGIA... 28
5.2.4. TIPO DE CIRURGIA... 30
A) CIRURGIA ABDOMINAL... 30
B) TIPO DE INCISÃO... 31
5.2.5. ANESTESIA... 32
5.2.6. TABAGISMO... 34
5.2.7. DOENÇA PULMONAR PRÉVIA... 37
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6. MATERIAIS E MÉTODOS... 39
6.1. TIPO DE PESQUISA... 39
6.2. LOCAL E PERÍODO DE REALIZAÇÃO... 39
6.3. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA... 39
6.4. INSTRUMENTOS UTILIZADOS... 41
6.5. PROCEDIMENTOS... 43
6.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA... 45
7. RESULTADOS... 47
8. DISCUSSÃO... 54
9. CONCLUSÃO... 62
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 63
ANEXOS... 79
ANEXO I... 81
x LISTA DE ILUSTAÇÕES
FIGURA 1 –Manovacuômetro... 42
FIGURA 2 –Ventilômetro... 42
FIGURA 3 –Bucal... 42
FIGURA 4 –Clipe Nasal... 42
FIGURA 5 –Incentivador Inspiratório Respiron*... 43
xi LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Comparação do VM entre os Grupos... 49
GRÁFICO 2 – Comparação do VC entre os Grupos... 50
GRÁFICO 3 – Comparação da CV entre os Grupos... 51
GRÁFICO 4 – Comparação da PImax entre os Grupos ...52
xii SIGLAS E ABREVIATURAS
ASA - American Society of Anesthesiologists AVE – Acidente vascular encefálico
bat/min – Batimento por minuto cm - Centímetro
cmH2O - Centímetros de água
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa CPAP – Pressão contínua nas vias aéreas
CPP - Complicações pulmonares pós-operatórias CPT - Capacidade pulmonar total
CRF - Capacidade residual funcional CV - Capacidade vital
CVL - Capacidade vital lenta CVF - Capacidade vital forçada DF - Distrito Federal
DM - Diabete Mellitus
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica FC - Freqüência cardíaca
fR - Freqüência respiratória
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HBDF – Hospital de Base do Distrito Federal IMC - Índice de massa corporal
xiii kg- Quilograma
Kg/m² - Quilograma por metro quadrado mmHg - milímetros de mercúrio
PA - Pressão arterial
PaO2 - Pressão arterial de oxigênio
PEmax - Pressão expiratória máxima
PImax - Pressão inspiratória máxima
PO - Pós-operatório PV – Padrão ventilatório
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences SMI – Sustentação máxima da inspiração
SpO2 - Saturação periférica de oxigênio TVP – Trombose venosa profunda UCB – Universidade Católica de Brasília UCG – Unidade de cirurgia geral
UTI – Unidade de terapia intensiva VC - Volume corrente
VM - Volume minuto VR - Volume residual
1. INTRODUÇÃO
O aparecimento de complicações pulmonares tem sido objeto de grande preocupação no pós-operatório de paciente submetido à cirurgia abdominal alta. A Fisioterapia tem um importante papel nos cuidados pós-operatórios, especialmente nos pacientes com alto risco de desenvolvimento de complicações (BROOKS et al., 2002).
As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica prolongada e broncoespasmo (TRAYNER & CELLI, 2001). A ocorrência de complicações está fortemente relacionada a fatores de risco pré-operatórios. Entre eles, pode-se citar: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia, tabagismo, obesidade, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada (FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). Doenças clínicas associadas, tempo de cirurgia acima de três horas e meia e diagnóstico de pneumopatia elevam o risco de complicações; quando juntas resultam em complicações pulmonares nas cirurgias abdominais altas (SAAD & ZAMBON, 2001; SAAD et al., 2003). Deve-se ter em mente que o primeiro passo para a redução de complicações pulmonares pós-operatórias é a identificação de pacientes que apresentam o risco aumentado (MCALLISTER et al., 2005).
inspiração profunda e pressão contínua nas vias aéreas - CPAP) reduzem os riscos de complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias abdominais (SCHUPPISSER, BRÄNDLI & MEILI, 1980; LAWRENCE, CORNELL & SMETANA, 2006).
A prevenção e o tratamento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), com o uso de técnicas fisioterapêuticas, contribuem para o aumento da capacidade pulmonar1 e da capacidade residual funcional (CRF) prevenindo, assim, a atelectasia (SOUZA et al., 2002).
STILLER (2000) afirma que o tratamento das atelectasias lobares agudas pode ser feito utilizando-se recursos fisioterapêuticos, mas a fisioterapia não reduz a incidência de pneumonia nosocomial. Outro fator que deve ser levado em consideração é a colaboração dos pacientes. Qualquer programa de tratamento deve ser baseado na motivação dos pacientes como a melhor maneira de se obter resultados satisfatórios.
As técnicas de expansão pulmonar, como as de inspiração profunda e o uso de incentivadores inspiratórios, são usadas predominantemente em pacientes com alto risco de desenvolver complicações pós-operatórias. O inspirômetro de incentivo é o recurso mais utilizado para o tratamento de atelectasia pós-operatória (O’DONAHUE, 1985).
O emprego de técnicas de inspiração profunda pode traduzir uma eficiente expansão pulmonar, impedindo o surgimento de complicações como a atelectasia. A técnica da inspiração profunda também é utilizada para controlar a freqüência e o padrão respiratório. Ela diminui o trabalho respiratório e melhora a posição e o funcionamento dos músculos respiratórios (AZEREDO, 2000; CELLI, 2003).
A repercussão da cirurgia abdominal alta sobre os músculos respiratórios prejudica a função muscular respiratória, especialmente depois de cirurgias abdominais abertas. A continuidade do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório é primordial para a manutenção ou
restauração da integridade respiratória. Isto proporciona uma melhor e mais rápida recuperação após a cirurgia (SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003).
2. OBJETIVO
Geral:
-Verificar os efeitos das técnicas fisioterapêuticas de sustentação máxima da inspiração por meio de incentivador inspiratório (Respiron*) e da técnica de padrão ventilatório (inspiração profunda e sustentada) sobre a função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva (tubo digestivo e glândulas anexas) sob anestesia geral.
Específico:
-Avaliar alterações do volume minuto (VM), do volume corrente (VC), da freqüência respiratória (fR) e da capacidade vital (CV) no pré-operatório, primeiro e quinto dia pós-operatório.
-Avaliar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios (PImax e PEmax) no
pré-operatório, primeiro e quinto dia pós-operatório.
3. HIPÓTESES
Hipótese nula (H0) – não haverá diferença significativa (p>0,05) nos resultados dos
testes de ventilometria e manovacuometria antes e após o tratamento fisioterapêutico.
Hipótese alternativa (HA) – haverá diferença significativa (p<0,05) nos resultados dos
4. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta desenvolvem comumente reduções nos volumes pulmonares, elevações das hemicúpulas diafragmática, e atelectasia em lobos inferiores (LAGHI & TOBIN, 2003). Vários fatores podem contribuir para essas alterações, como a dor no pós-operatório; decúbito dorsal prolongado; inibição do nervo frênico por estimulação visceral ou somática aferente durante a cirurgia o que leva a disfunção diafragmática (VASSILAKOPOULOS et al., 2000). A dor pós-operatória está relacionada com a extensão da incisão cirúrgica. O paciente tem dificuldade a respirar profundamente e a atingir o máximo de sua capacidade pulmonar total (CPT). A eficácia da tosse é prejudicada (DILWORTH, POUNSFORD & WHITE, 1990). Dessa forma, o paciente tem maior chance de ter complicações pulmonares, entre elas, atelectasia e pneumonia, prolongando assim, o tempo de hospitalização e gerando gastos para os serviços de saúde.
de exercícios respiratórios para melhorar a capacidade pulmonar total, favorecendo o rápido retorno aos valores basais dos volumes pulmonares, que são alterados durante o ato cirúrgico. Também favorece a melhora da higiene brônquica, o que diminui o acúmulo de secreção nas vias aéreas. A deambulação precoce e os exercícios ativos de membros superiores e inferiores evitam as complicações circulatórias devido à imobilização no leito, como a trombose venosa profunda e edemas (ZAFIROPOULOS, ALISON & MACCARREN, 2004).
As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) decorrentes da cirurgia abdominal alta tendem a aumentar a freqüência de morbidade e mortalidade nos serviços de cirurgia (HALL, et al., 1991; PASCHOAL & PEREIRA, 2000; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Isso tem sido objeto de preocupação, principalmente nos países desenvolvidos, que enfrentam os altos custos dos tratamentos de saúde oferecidos à população (TORRINGTON & HENDERSON, 1988).
5. REVISÃO DE LITERATURA
A abordagem do paciente cirúrgico envolve uma equipe multiprofissional devido à possibilidade de ocorrência de várias complicações. Um dos fatores de grande preocupação são as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), principalmente nas cirurgias realizadas no abdômen superior (ROCHESTER & ESAU, 1984; HALL, et al., 1991; PASCHOAL & PEREIRA, 2000). A complicação mais freqüente é a atelectasia (HALL et al., 1996); embora a pneumonia seja a principal causa de mortalidade pulmonar nos serviços cirúrgicos (MARTIN et al., 1984; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Estudos demonstraram que a disfunção pulmonar é mais grave nas cirurgias abdominais altas do que nas cirurgias abdominais baixas (TORRINGTON & HENDERSON, 1988).
PASCHOAL & PEREIRA (2000) mostram que, independentemente das condições pré-operatórias do paciente, o ato anestésico e o cirúrgico produzem alterações na fisiologia pulmonar que serão determinantes na evolução pós-cirúrgica do doente. Esses fatores estão diretamente envolvidos na origem das complicações pulmonares, tanto no paciente que apresenta problemas pulmonares prévios, como naqueles que nunca tiveram doença pulmonar. Observou-se que o fluxo mucociliar fica prejudicado por dois a Observou-seis dias após o ato anestésico (FARESIN, 2005). Com isso, uma das complicações pulmonares mais freqüentes relacionadas à anestesia geral é o acúmulo do muco nos pulmões, levando à formação de áreas de atelectasia e criando condições propícias ao desenvolvimento de infecções respiratórias (VOLPINO et al., 1998).
pós-operatórias pode ser realizado com a utilização de várias técnicas fisioterapêuticas. Na Europa, empregam-se os exercícios respiratórios, já nos Estados Unidos, os tratamentos com o uso de recursos mecânicos para a expansão pulmonar são os preferidos (PONTOPPIDAN, 1980). As técnicas fisioterapêuticas são recomendadas para profilaxia ou tratamento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). Dentre elas, estão a inspiração profunda, incentivador inspiratório, respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP).
Os exercícios respiratórios têm por objetivo a expansão pulmonar e o auxílio no deslocamento das secreções, mobilizando-as de regiões periféricas para áreas centrais de mais fácil expectoração. Além disso, os exercícios respiratórios controlam a freqüência respiratória (fR), o padrão respiratório e podem aumentar o volume corrente (VC) (CELLI, 2003). WESTERDAHL et al. (2005) afirmam que a técnica de respiração profunda promove uma significante redução das áreas de atelectasia e melhora na função pulmonar.
comprometida pela fraqueza muscular e dor (BAKER, LAMB & MARINI, 1990; TRAYNER & CELLI, 2001).
Os incentivadores inspiratórios são clinicamente usados como parte da rotina fisioterapêutica nos cuidados pós-operatórios de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta (HALL et al., 1996). Os inspirômetros são ativados por meio do esforço inspiratório sustentado do paciente que eleva bolas em um cilindro transparente, propiciando feedback visual (TRAYNER & CELLI, 2001). Os inspirômetros encorajam o paciente a realizar inspirações profundas sustentadas, prevenindo assim o aparecimento de atelectasias, hipóxia e hipercapnia (WEINDLER & KIEFER, 2001). WESTERDAHL et al. (2003) estabeleceram a eficiência do tratamento fisioterapêutico na recuperação da função pulmonar.
ROUKEMA, CAROL & PRINS (1988) relatam que exercícios de respiração profunda são melhores no tratamento de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva, enquanto MARTIN, ROGERS & GRAY (1980) têm demonstrado que o uso da técnica de inspirometria incentivada é recebido com entusiasmo pelos pacientes. Há dois tipos de inspirômetros de incentivo: a fluxo e a volume. No incentivo a fluxo, pode ocorrer um fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório, alternando assim o padrão da ventilação durante o exercício. O incentivo a volume é mais fisiológico, porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível pré-fixado pelo terapeuta. O inspirômetro de incentivo a fluxo apresenta menor custo se comparado com o inspirômetro de volume. (AZEREDO, 2000; WEINDLER & KIEFER, 2001).
AZEREDO (2000), na sua experiência clínica, afirma que as mensurações seriadas de pressão inspiratória máxima (PImax) antes e após a utilização do inspirômetro de incentivo,
semana de treinamento. No entanto, há poucos estudos a respeito do ganho de força muscular inspiratória (WEINDLER & KIEFER, 2001).
O estudo de NOMORI et al. (1994) demonstrou que houve uma redução das complicações pulmonares nos pacientes que foram submetidos a exercícios precocemente. Além disso, o posicionamento no leito e a movimentação do paciente previnem a necessidade de novas internações, melhorando sua qualidade de vida. Também ajudam a melhorar a relação ventilação/perfusão, os volumes pulmonares e a higiene brônquica pela limpeza das vias aéreas, além de reduzir o trabalho respiratório (CLINI & AMBROSINO, 2005). ZAFIROPOULOS, ALISON & MACCARREN (2004) afirmam que exercícios de baixa intensidade têm o objetivo de melhorar a resposta cardiopulmonar e reduzir complicações pós-operatórias. Além disso, seus dados mostraram que a mobilização dos pacientes resulta num significativo aumento do volume corrente (VC), freqüência respiratória (fR) e do volume minuto (VM), quando comparados com os pacientes que permaneciam na posição supina. A supressão da tosse tem causado o aumento das complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), ocasionado pelo acúmulo de secreções (DILWORTH, POUNSFORD & WHITE, 1990). A ineficácia da tosse devido à dor pós-operatória produz significante diminuição na função pulmonar e nas trocas gasosas, o qual resulta em significante morbidade e mortalidade desses pacientes (CHATOOPADHYAY, SHARMA & SINGH, 1993). O alívio da dor promove melhora da ventilação, da tosse e da mobilidade que são alteradas no pós-operatório (POUZERATTE et al., 2001).
eficiente para eliminar secreções pulmonares. Muitos pacientes encontram-se respirando espontaneamente, embora alguns não têm tosse efetiva em decorrência de dor, incisões cirúrgicas, fraqueza muscular e nível de consciência diminuído. Portanto, quando o controle voluntário da tosse está ausente ou reduzido, o fisioterapeuta deve fazer o uso de técnicas para estimular e assistir a tosse. SCANLAN, WILKINS & STOLLER (2000) demonstram que a técnica de tosse dirigida ou assistida é uma manobra intencional ensinada e monitorizada que visa mimetizar ou imitar as características da tosse espontânea eficaz para auxiliar no controle voluntário sobre o reflexo e para compensar as limitações físicas que podem comprometer o reflexo.
5.1. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS PULMONARES E CIRURGIA
ABDOMINAL
O procedimento cirúrgico é acompanhado por algum grau de disfunção respiratória, mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos. Essa disfunção é mais freqüente naqueles pacientes submetidos a cirurgias do abdome superior realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical ou cirurgias de tórax. Na presença de doença pulmonar crônica prévia, essa disfunção pode ser mais severa (TARANTINO, 2002; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). A disfunção dos músculos respiratórios induzidos pela cirurgia abdominal alta tem implicado o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, como atelectasias, com um concomitante aumento na morbidade e no tempo de internação hospitalar (VASSILAKOPOULOS et al., 2000; FERGUSON & DURKIN, 2002).
70% dos pacientes (PAUL & DOWNS, 1981; ROUKEMA, CAROL & PRINS, 1988; HALL et al., 1991; SOUZA et al., 2002). De acordo com THOREN (1954); CELLI, RODRIGUEZ & SNIDER (1984); STOCK et al. (1985); FORD et al. (1993) e BELLINETTI & THOMSON (2006), as complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade e morbidade pós-cirúrgica.
A identificação de pacientes que apresentam maior risco para CPP vem despertando interesse a várias décadas. A avaliação pulmonar pré-operatória inclui questionário padronizado e exame físico completo (PEREIRA et al., 1996).
As principais complicações pulmonares encontradas nos pós-operatórios são: atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo (PEREIRA, 1996; TRAYNER & CELLI, 2001; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). Nos achados de ABBOUD (2001), os casos de pneumonia geralmente estão relacionados com ventilação mecânica, principalmente nos pacientes que, por complicações clínicas, permanecem por longo tempo intubados. A ocorrência dessas complicações está ligada a fatores de risco que podem ser identificados na avaliação clínica pela história do paciente, exames físicos e complementares, como os de raios-x de tórax. Dentre os fatores de risco, destacam-se a idade, a presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças, o tabagismo, a obesidade, a desnutrição, o tipo de cirurgia, o tempo de cirurgia, os valores espirométricos anormais e o tempo prolongado de internação hospitalar pré-operatório (TISI, 1979; FORD et al., 1993; BROOKS-BRUNN, 1997; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002).
dados mais importantes na avaliação pré-operatória e são fatores preditivos para avaliar as complicações pulmonares e cardiovasculares após esofagectomia. TORRINGTON & HENDERSON (1988) avaliaram o risco de complicações graves e de mortalidade por comprometimento pulmonar através de uma escala que envolve parâmetros como o local da cirurgia, idade, estado nutricional, história pulmonar e provas funcionais, sendo o risco obtido por meio de uma pontuação.
Para STOCK et al. (1985) e OVEREND et al. (2001), a redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), da Capacidade Vital Forçada (CVF) e da Pressão arterial de oxigênio (PaO2) é
conseqüente à insuflação pulmonar inadequada, decorrente do padrão respiratório, com respiração superficial, sem suspiros, durante o ato anestésico e no período pós-operatório imediato. Elas podem ser causadas pela disfunção temporária do diafragma, por períodos longos em decúbito dorsal horizontal, pela dor na ferida operatória e por efeitos residuais dos anestésicos (VASSILAKOPOULOS et al., 2000). ROVINA et al. (1996) demonstram que, na cirurgia abdominal aberta, os músculos abdominais seccionados tornam-se incapazes de produzir pressão expiratória suficiente. E a queda da pressão inspiratória máxima (PImax) pode estar relacionada à
disfunção diafragmática secundária à inibição reflexa do nervo frênico. SIAFAKAS et al. (1999) afirmam que a perda da integridade da musculatura respiratória pela incisão pode interferir na mecânica respiratória e afetar diretamente a sua função.
Na avaliação pré e pós-operatória, a mensuração das pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PImax e PEmax) fornece dados úteis para a avaliação funcional dos músculos
respiratórios (WILSON et al., 1984; CAMELO, TERRA FILHO & MANÇO, 1985). GARCIA & COSTA (2002) constatam que após as cirurgias cardíacas, os valores da PImax e PEmax são
laparotomia e mesmo depois de laparoscopia. Além disso, as cirurgias abdominais altas resultam num mecanismo direto de injúria aos músculos abdominais devido a incisão cirúrgica, o que reduz a probabilidade de uma significante melhora da PEmax depois do controle da dor.
A força muscular respiratória, que tende a estar diminuída no período pós-operatório, pode ser aferida com a utilização de manovacuômetro, que consiste em testes rápidos e não invasivos da função dos músculos respiratórios (SOUZA, 2002; PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). Trata-se de um instrumento clássico para medir ao nível da boca as pressões respiratórias estáticas máximas, pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão
expiratória máxima (PEmax) (SOUZA, 2002).Vários estudos procuram padronizar o método para
medida dessas pressões, que podem ser realizadas no nível de volume residual (VR) e capacidade pulmonar total (CPT), ou ambas na CRF. Opta-se pela CRF por ser o ponto de repouso para o sistema respiratório, não havendo, nessa situação, a interferência da ação de forças elásticas e inerciais (PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005).
POLKEY, GREEN & MOXHAM (1995) afirmam que o único teste para medição da força dos músculos expiratórios disponível é o PEmax, que embora útil, tem as mesmas limitações
da PImax. HUGHES et al. (1998) relatam que a PImax é um teste difícil de ser executado, com
grande variação de normalidade. Afirmam que uma baixa PImax pode significar que o paciente
não está executando a técnica de forma adequada. BLACK & HYATT (1969) relatam ainda que os homens tendem a apresentar um valor de PImax e PEmax 30% maior do que as mulheres.
HAUTMANN et al. (2000) destacam, ainda, que há uma grande relação entre PImax e o sexo do
paciente.
CHIAVEGATO et al. (2000) mostraram que o volume corrente (VC), o volume minuto (VM) e a pressão expiratória máxima (PEmáx) atingem a maior redução geralmente nas primeiras
vital (CV) e a pressão inspiratória máxima (PImax) retornam aos seus valores basais entre o quarto
e o sexto dia pós-operatório.
No estudo de ALI et al. (1974), as menores reduções na CV foram notadas nos pacientes com incisões superficiais submetidos à anestesia geral. Nesse grupo, as reduções significativas de CV foram observadas do dia da cirurgia ao terceiro dia de pós-operatório. Também foi observada a diminuição do VC e elevação da freqüência respiratória (fR) do dia da cirurgia ao quinto dia de pós-operatório no grupo de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Ademais, a CRF teve uma redução significante do primeiro ao quinto dia pós-operatório. Observou-se, ainda, que no grupo de pacientes submetidos à cirurgia abdominal baixa, a redução no volume corrente foi até o primeiro dia pós-operatório. Para SIMONNEAU et al. (1983) e LAGHI & TOBIN (2003), a redução da CV, da CRF e a elevação do diafragma, que são provavelmente causadas pela disfunção diafragmática no pós-operatório, predispõem atelectasias em lobos inferiores.
PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO (2005) afirmam que a aferição do VC, VM e CV podem ser obtidos com o ventilômetro a beira do leito e que essas medidas permitem ao fisioterapeuta uma monitorização bastante fidedigna da função pulmonar. Para essa avaliação, utiliza-se ventilômetro para mensuração dos volumes estáticos com o objetivo de avaliar o comportamento dos volumes pulmonares.
A capacidade vital lenta (CVL) é a medida realizada de forma lenta, partindo de posição de inspiração plena para a expiração completa. A capacidade vital forçada (CVF) é determinada por meio de uma manobra de expiração com esforço máximo, a partir de uma inspiração plena até uma expiração completa.
As alterações da função pulmonar no pós-operatório são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do padrão respiratório superficial, sem suspiros durante o ato anestésico e no período pós-operatório imediato (STOCK et al., 1985; OVEREND et al., 2001). Os pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta referem dor intensa durante inspirações profundas, devido a isso, esses indivíduos não realizam suspiros fisiológicos. O uso do padrão ventilatório de inspiração profunda sustentada é descrito como o melhor método de prevenção e tratamento de CPP, pois gera um adequado gradiente de pressão trans-pulmonar (SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003).
A ventilação superficial devido à dor, à imobilidade e à necessidade de sedação, altera e subverte a atividade dos mecanismos de limpeza, com o decorrente acúmulo progressivo de secreção (TARANTINO, 2002). Diversas técnicas estão disponíveis para a prevenção e tratamento de CPP. Acredita-se que essas práticas aumentarão as capacidades pulmonares e a CRF e dessa maneira irá prevenir a atelectasia (SOUZA et al., 2002). As técnicas de fisioterapia no pós-operatório fazem parte dos cuidados dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, especialmente aqueles com alto risco de complicações durante o pós-operatório (BROOKS et al., 2002).
alterações, pode-se considerar o efeito residual da anestesia e cirurgia, o uso de próteses na ventilação controlada, a hipoventilação dependente da dor, a ineficácia da tosse, a imobilização e a depressão do sistema nervoso central decorrente da ação de drogas anestésicas (TISI, 1979; FORD et al., 1993; TARANTINO, 2002). Alterações fisiopatológicas incluem obstrução da via aérea, hipersecreção, restrição pulmonar ou da parede torácica, disfunção dos músculos respiratórios e padrão respiratório anormal (FORD et al., 1993).
Um fato que merece ser destacado é a alteração dos volumes pulmonares. Após cirurgia abdominal alta, há alterações da função pulmonar com diminuição da CRF, diminuição do volume de reserva inspiratório (VRI) e expiratório (VRE), redução da CV e da Pressão parcial de oxigênio (PaO2), que podem ser causadas pela disfunção temporária do diafragma por períodos
longos em decúbito dorsal horizontal, pela dor na ferida operatória e pelos efeitos residuais dos anestésicos (TISI, 1979; PONTOPPIDAN, 1980; STOCK et al., 1985; SOUZA et al., 2002). A redução dos volumes espirométricos pode ser causada pela piora da mecânica respiratória ou pela formação de atelectasia promovida pela anestesia geral na posição supina (UNGERN-STERNBERG et al. 2004). Essas reduções dos volumes e capacidades pulmonares podem resultar em complicações como hipoxemia (CRAIG, 1981), e também levar ao acúmulo de secreção nas vias aéreas, o que faz com que se torne um fator preditivo para ocorrência de atelectasia e pneumonia (VOLPINO et al., 1998).
abdominais associada à diminuição da atividade do diafragma dificulta a tosse do paciente e, conseqüentemente, leva a formação de atelectasia, principalmente nas bases pulmonares (FORD et al., 1993).
As alterações nos padrões respiratórios são denominadas de disfunção ou inibição do diafragma, que podem ser uma completa forma de injúria, uma inibição primária do diafragma acompanhado pelos mecanismos compensatórios para manter a ventilação, ou uma ativação primária dos músculos abdominais. Essa compensação resulta na diminuição da atividade do nervo frênico para regular a atividade diafragmática. Um diafragma longo e volumes pulmonares pequenos necessitam menos atividade do nervo frênico para gerar pressão para a capacidade residual funcional (CRF) (FORD et al., 1993).
simpático ou descarga vagal secundária podem inibir o rendimento do nervo frênico (SYKES & BOWE, 1993; REZAIGUIA & JAYR, 1996; SIAFAKAS et al., 2000).
No estudo de SIAFAKAS et al. (2000), foi demonstrado um efeito positivo da digoxina (0.25mg) na força dos músculos respiratórios, quando sua incapacidade de produzir pressão é prejudicada depois de colecistectomia aberta. O estudo foi realizado com 23 pacientes no pré-operatório e 48 horas após a cirurgia. A digoxina apresentou um efeito positivo na função dos músculos respiratórios devido à melhora da contratilidade dos músculos inspiratórios (BARBAS et al., 1998) e expiratórios, mesmo em dosagem baixa. Dessa forma, sugerem que a disfunção dos músculos respiratórios após colecistectomia depende da inibição do nervo frênico, porém, a contratilidade muscular poderia também contribuir para esta disfunção (SIAFAKAS et al., 2000).
No período pós-operatório, deve-se observar a alteração nas trocas gasosas. A pressão arterial de oxigênio (PaO2) diminui no período pós-operatório. Essa diminuição da PaO2 é
decorrente dos efeitos da posição no leito, da imobilização e da relação do tipo de cirurgia com a ventilação-perfusão (TISI, 1979). No estudo realizado por XUE et al. (1999), em 994 pacientes, observou-se que a severidade da desaturação arterial, a incidência e duração da hipoxemia durante o período pós-operatório precoce estão relacionadas com o local da cirurgia, e está mais evidente na cirurgia tóracoabdominal, do que na cirurgia abdominal alta e menos nas cirurgias periféricas. Observou-se, também, que a incidência de hipoxemia pós-operatória precoce varia consideravelmente devido às diferenças na seleção dos pacientes, técnica anestésica, método de observação e tipo de cirurgia. O estudo sugere que há a necessidade de monitoração respiratória e oxigenoterapia no pós-operatório precoce, particularmente nos pacientes submetidos à cirurgia abdominal eletiva e cirurgia tóracoabdominal.
grupo que receberam analgesia extradural comparado com aqueles do grupo que receberam analgesia controlada, sendo que ambos os grupos receberam anestesia geral. A saturação foi avaliada como normal (SpO2 ≥ 95%); desaturação leve (95% > SpO2 ≥ 90%); desaturação
moderada (90% >SpO2 ≥ 85%) e desaturação severa (85% > SpO2 ≥ 80%).
Os pacientes submetidos à cirurgia eletiva com anestesia geral 35%-70.8% apresentaram hipoxemia pós-operatória precoce (SpO2< 90%), dos quais 12%-34.4% evidenciaram hipoxemia
severa (SpO2< 85%) (XUE et al., 1999).
Os mecanismos de defesa também apresentam alterações. Eles protegem os pulmões contra partículas nocivas e agentes microbianos. E a limpeza de partículas inaladas depende em grande parte do local de deposição. O mecanismo de tosse é uma defesa primária para eliminação de partículas depositadas nas vias aéreas superiores, no entanto a limpeza das vias aéreas inferiores depende da integridade do sistema mucociliar, dos alvéolos, do transporte mucociliar, do componente celular e drenagem linfática (TISI, 1979). O aumento de secreções nas vias aéreas superiores e na árvore traqueobrônquica comumente observada durante o período pós-operatório, pode aumentar a resistência ao fluxo aéreo, e conseqüentemente aumentar o trabalho respiratório (KOCHI & NISHINO, 1995).
avaliação de incapacidade/invalidez pulmonar e pré-operatório de cirurgia redutora de volume de hiperinsuflação pulmonar (BARRETO, 2002).
5.2. COMPLICAÇÕES PULMONARES E FATORES DE RISCO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA GERAL
As complicações pulmonares pós-cirúrgicas são as causas mais freqüentes de morbidade e mortalidade pós-operatória (REZAIGUIA & JAYR, 1996; OVEREND et al., 2001; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005), razão pela qual esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados no pós-operatório (PEREIRA et al., 1996; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002; RAMOS et al., 2003). Segundo FARESIN (2005), entende-se por complicação pós-cirúrgica a ocorrência de uma segunda doença inesperada até 30 dias após a operação do paciente. Verifica-se, ainda, que todos os pacientes submetidos a um ato anestésico-cirúrgico estão sujeitos a intercorrências respiratórias secundárias e a alterações fisiológicas impostas pelo procedimento (RAMOS et al., 2003).
necessidade de ventilação mecânica: tabagismo, hipoxemia e perda acentuada de sangue no pós-operatório.
Nos achados de ALI et al. (1974), concluiu-se que a piora na capacidade do paciente de respirar profundamente e realizar suspiros no pós-operatório está relacionada ao surgimento de complicações, tais como atelectasia e pneumonia. As reduções da capacidade vital (CV) e do volume corrente (VC) podem predizer a ocorrência dessas complicações. A pneumonia foi a complicação pulmonar mais freqüente nos achados de MARTIN et al. (1984); FILARDO, FARESIN & FERNANDES (2002); BELLINETTI & THOMSON, (2006).
Existem alguns fatores classificados como clínicos, anestésicos e cirúrgicos que predispõe a um maior risco de CPP. Esses fatores são idade, obesidade, tempo de cirurgia, o tipo de cirurgia, anestesia, tabagismo, doença pulmonar prévia e presença de sonda nasogástrica (PARBROOK, STEEL & DALRYMPLE, 1973; TISI, 1979; ROCHESTER & ESAU, 1984; SENRA, IASBECH & OLIVEIRA, 1998; FARESIN et al., 2000; BIANCO, 2001; TRAYNER & CELLI, 2001).
5.2.1. Idade
MEDEIROS et al. (2003) demonstram que os idosos, no pós-operatório, têm respiração rápida e superficial, com capacidade vital (CV) diminuída por vários dias. O tempo que o paciente fica deitado, os curativos extensos, a dor na ferida operatória e a disfunção da musculatura da respiração própria do idoso, contribuem para a persistência de baixa capacidade respiratória no pós-operatório. As alterações mais importantes ocorrem após operações torácicas e do abdome superior.
5.2.2. Obesidade
Outro fator de risco é a obesidade mórbida (REZAIGUIA & JAYR, 1996). Os pacientes com obesidade mórbida apresentam níveis significativamente baixos de oxigenação e uma redução marcante da complacência pulmonar estática depois da anestesia geral. Isso ocorre principalmente nos pacientes obesos após cirurgia abdominal aberta (AULER JÚNIOR et al., 2002). De acordo com EICHEMBERG et al. (2002), os pacientes obesos apresentaram maior incidência de atelectasias no período pós-operatório que os não obesos (UNGERN-STERNBERG et al., 2005). Os pacientes com obesidade mórbida já mostram sinais de atelectasia na manhã da cirurgia antes de qualquer medicação ter sido ministrada. Eles desenvolvem muito mais atelectasias, as quais persistem e tendem a aumentar 24 horas depois da extubação traqueal. Em estudo realizado por TORRINGTON & HENDERSON (1988), verificou-se que a obesidade mórbida está associada à existência de CPP. Pode-se definir a obesidade mórbida, por um índice de massa corporal (IMC) maior que 40 Kg/m2 (BENSEÑOR & AULER JÚNIOR, 2004; CRUZ et al., 2004).
capacidade (GIBSON, 2000). Os pacientes obesos tendem a apresentar consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono aumentados, tanto no repouso quanto durante exercício físico. No entanto, a taxa metabólica basal, por estar relacionada à superfície corpórea, é geralmente normal (FAREBROTHER, 1979; VAUGHAN, 1982).
submetidos à anestesia geral, mostraram que os obesos apresentaram maior incidência de atelectasias no período pós-operatório que os não obesos.
A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior dispêndio energético para locomoção e o alto volume expiratório minuto, para manter a normocapnia, são explicações levantadas para justificar o consumo elevado de oxigênio (AULER JÚNIOR, GIANNINI & SARAGIOTTO, 2003). Todavia, a obesidade pode estar associada com apnéia do sono ou com a síndrome de hipoventilação, que se acredite a responsável pela redução dos volumes pulmonares, causando hipoxemia e hipercapnia (LOPATA & ONAL, 1982).
5.2.3. Tempo de cirurgia
Pode-se afirmar que quanto mais prolongado o procedimento, maior a possibilidade de desenvolvimento de CPP. Isso se deve a associação de vários fatores de risco, como a exposição prolongada a anestesia geral e seus efeitos deletérios sobre a função respiratória, a incisão no abdome superior ou tórax, assim como os procedimentos invasivos, tais como o uso de drenos, de sondas e a manipulação de pacientes que necessitam de cuidados extensivos no período de pós-operatório (JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005).
Tempos cirúrgico e anestésico prolongados podem promover efeitos deletérios no sistema respiratório como alterações na troca gasosa e mecânica pulmonar, o que determina maior chance de ocorrência de CPP (CHIAVEGATO et al., 2000). STRANDBERG et al. (1986) e SYKES & BOWE (1993) não encontraram relação entre as complicações anestésicas com o tipo da técnica de anestesia realizada.
Os fatores de risco anestésico referem-se ao tipo e ao tempo de anestesia ou drogas utilizadas (CELLI, RODRIGUEZ & SNIDER, 1984). As drogas anestésicas afetam a função pulmonar devido à diminuição da capacidade residual funcional (CRF), a elevação das porções posteriores do diafragma e a piora da desigualdade entre a ventilação e a perfusão, prejudicando, assim, a limpeza mucociliar (PASCHOAL & PEREIRA, 2000).
5.2.4. Tipo de cirurgia
As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. PEREIRA et al. (1996) salientam que os fatores de risco cirúrgicos mais relevantes incluem o local da incisão cirúrgica, a urgência, o tempo e o porte da cirurgia.
A) CIRURGIA ABDOMINAL
A laparotomia está associada a significantes alterações na mecânica respiratória, na oxigenação, nos volumes e nas capacidades pulmonares e nos mecanismos de defesa pulmonar (DUREUIL, CONTINEAU & DESMONTES, 1987). Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte) significa a abertura cirúrgica da cavidade abdominal e tem as seguintes finalidades: via de acesso a órgãos abdominais em operações eletivas; via de drenagem de coleções líquidas e métodos diagnósticos - laparotomias exploradoras (GOFFI, 2000).
B) TIPO DE INCISÃO
o tipo de técnica cirúrgica utilizada está diretamente relacionado à redução do tempo de internação hospitalar.
Para CHIAVEGATO et al. (2000), a colecistectomia por via laparoscópica é tida como procedimento com menor incidência de complicações pulmonares e menor poder de alterar a função pulmonar. O trabalho de MOTAMED et al. (1998) encontrou risco similar de complicações pós-operatórias para os dois tipos de incisão, supraumbilical e subcostal.
A anestesia, o ato operatório ou a condição clínica do paciente estão vinculados a complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) de cirurgia abdominal alta (TISI, 1979; AULER JÚNIOR & RUIZ NETO, 1992; FORD et al., 1993; VOLPINO et al., 1998; TRAYNER & CELLI, 2001; AULER JÚNIOR et al., 2002; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002; TARANTINO, 2002; UNGERN-STERNBERG et al., 2004).
5.2.5. Anestesia
A anestesia geral é caracterizada por promover inconsciência, ausência ou atenuação das respostas orgânicas a diferentes estímulos dolorosos que são causados por diversas drogas no sistema nervoso central. Outros efeitos indesejáveis também são observados no sistema respiratório, como por exemplo, hipoxemia durante a anestesia geral e perda do controle da ventilação. No entanto, existem diferentes estudos para correlacionar este fato a fenômenos interdependentes como as alterações na distribuição dos gases, nos volumes pulmonares, nas propriedades do sistema respiratório e no controle da ventilação (AULER JÚNIOR & RUIZ NETO, 1992).
tolerados pelo paciente hígido, mas podem se tornar extremamente graves em pacientes que apresentam pneumopatias associadas (RAMOS et al., 2003). Durante a anestesia geral, a capacidade residual funcional (CRF) está reduzida em aproximadamente 20% (WAHBA, 1991). Essa redução é maior em pacientes obesos e em pacientes com DPOC (WAHBA, 1991; UNGERN-STERNBERG et al., 2004). O mecanismo mais provável para explicar esse fenômeno é a perda do tônus dos músculos inspiratórios e da ação dos músculos na caixa torácica (WAHBA, 1991). Com isso, a complacência pulmonar diminui e a resistência das vias aéreas aumenta, em grande parte, devido à diminuição da CRF (WAHBA, 1991).
HENDENSTIERNA, 1987). Outros fatores que contribuem para intensificar esses efeitos são: a dor ocasionada pela incisão, a posição supina durante a cirurgia e a disfunção reflexa do diafragma (SIMONNEAU et al., 1983; WAHBA, 1991; VASSILAKOPOULOS et al., 2000). A função mucociliar pode estar diminuída de dois a seis dias após a anestesia geral (PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). A anestesia também pode promover redução da complacência do sistema respiratório e aumento da resistência das vias aéreas ao fluxo de gases em conseqüência da redução do volume pulmonar, porém os mecanismos que tentam explicar a queda da complacência não são bem conhecidos (REHDER, MALLOW, & FIBUCHEE, 1974; CARLSSON, BRINDSLEV & HENDENSTIERNA, 1987; WAHBA, 1991; AULER JÚNIOR & RUIZ NETO, 1992; AULER JÚNIOR et al., 2002).
VIEIRA, SILVA & GARCIA JÚNIOR (2002) afirmam que alterações na mecânica pulmonar, com diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e formação de atelectasias têm sido descritas durante a anestesia geral. Também relatam que as imagens de tomografia computadorizada de tórax mostram a persistência de área de atelectasia no período pós-operatório. Esse achado indica que as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) podem ter se desenvolvido durante a anestesia.
5.2.6. Tabagismo
O estudo realizado por NAKAGAWA et al. (2001) estabeleceram a relação entre a duração do período pré-operatório sem fumar com a incidência de CPP após cirurgia pulmonar. Foram coletadas informações sobre as características pré-operatórias, das condições intra-operatórias, e a ocorrência de CPP. Os pacientes foram divididos em grupos de fumantes recentes e ex-fumantes. Os achados indicam que a abstinência do fumo no pré-operatório de pelo menos quatro semanas é necessária para pacientes que vão para cirurgia pulmonar para reduzir a incidência de CPP (NAKAGAWA et al., 2001).
O risco de desenvolver complicações diminui em pacientes que param de fumar entre cinco a oito semanas antes da cirurgia. Verifica-se que o risco diminui em pacientes cujos pré-operatórios com período sem fumar foi similar ao risco dos pacientes que nunca fumaram. O risco foi mais alto para os fumantes habituais e para aqueles que recentemente começaram a fumar e foi mais baixo para aqueles que nunca fumaram. No entanto, o risco para os ex-fumantes foi similar ao risco dos que nunca fumaram (NAKAGAWA et al., 2001).
teórico, mas não comprovado, de aconselhar todos os pacientes, particularmente os fumantes de longa data, a parar de fumar, mesmo que seja no dia anterior ao procedimento cirúrgico.
O período de tempo sem fumar correlaciona-se com o tempo que se leva para melhorar a higiene traqueobrônquica e a função das pequenas vias aéreas. A meia vida da carboxihemoglobina é de aproximadamente 06 horas. O hábito de fumar contribui para o desenvolvimento de CPP em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. A cessação do uso de tabaco previamente à cirurgia reduz o risco de desenvolvimento de CPP (NAKAGAWA et al., 2001). BARRERA et al. (2005) também concordam que o cigarro é um fator de risco para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, mesmo na ausência de doença pulmonar crônica. A diminuição nas complicações pulmonares pós-operatórias devido ao paciente parar de fumar é relatada pela melhora fisiológica na ação ciliar, atividade macrofágica e função das pequenas vias aéreas, bem como a redução na produção de escarro. Também relatam que em seus achados não encontraram aumento do risco de complicações pulmonares nos pacientes que pararam de fumar na semana anterior a cirurgia, embora estudos anteriores recomendam que o paciente pare de fumar oito semanas antes da cirurgia ser realizada (TRAYNER & CELLI, 2001).
apresentaram DPOC não demonstraram interesse em parar de fumar, ao contrário dos fumantes sem a doença.
5.2.7. Doença pulmonar prévia
A doença pulmonar prévia é um fator de risco relacionado ao paciente no pós-operatório de cirurgias abdominais altas (TRAYNER & CELLI, 2001). A distinção entre os pacientes com e sem doença pulmonar é um importante passo na identificação de risco de complicações pulmonares, porque as complicações são mais comuns nesses pacientes (PASCHOAL & PEREIRA, 2000).
Na estudo de JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO (2005), a doença pulmonar prévia teve uma associação significativa com as CPP. O pneumopata crônico é caracterizado clinicamente por apresentar tosse produtiva e/ou dispnéia aos esforços de forma progressiva. Funcionalmente é caracterizado pela presença de obstrução parcialmente reversível e geralmente evolutiva. Testes de função pulmonar podem avaliar a presença e a severidade da doença pulmonar, mas a capacidade dos diferentes testes de função pulmonar para predizer complicações pulmonares é variável (DOYLE, 1999). No estudo de HALL et al. (1991), o qual relacionou a classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) com a presença de bronquite crônica, constatou que essa doença está fortemente associada com a alta incidência de CPP.
A maior incidência de morbidade respiratória no pós-operatório de cirurgia abdominal alta está associada à presença de síndrome pulmonar obstrutiva. A importância dessa associação é de tal magnitude que os pacientes com limitação do fluxo aéreo complicaram quase cinco vezes mais que os pacientes sem doença pulmonar (PEREIRA, FARENSIN, & FERNANDES, 2000).
paciente portador de doença respiratória, especialmente as de evolução crônica, necessita ser rigorosamente avaliado no pré-operatório e deve estar o mais compensado possível, do ponto de vista clínico, para qualquer intervenção eletiva (RAMOS et al., 2003). A doença respiratória aguda eleva o risco de CPP, o que também ocorre em pacientes com diagnóstico de doença respiratória crônica que referem tosse, expectoração e sibilos no pré-operatório (TISI, 1979; FORD et al., 1993; BROOKS-BRUNN, 1997; PEREIRA et al., 1999; SAAD & ZAMBON, 2001; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002).
5.2.8. Presença de sonda nasogástrica
O uso de sonda nasogástrica é um dos fatores de risco associado às CPP, e especialmente em pacientes pneumopatas desnutridos com uso de suporte nutricional por meio de sonda nasogástrica (JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). De acordo com MCALLISTER et al., 2005, há a necessidade de se minimizar o uso rotineiro de sonda nasogástrica como forma de impedir complicações pulmonares causadas pelo deslocamento da sonda. Por outro lado, LAWRENCE, CORNELL & SMETANA (2006) sugerem que o uso da sonda nasogástrica reduz o risco de surgimento de CPP, ao propiciar uma descompressão abdominal.
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Tipo de pesquisa
Trata-se de um delineamento quase-experimental com pré e pós-teste que pode ser conceituado por experimentos que têm tratamentos, medidas dos resultados e unidades experimentais, mas não usam alocação aleatória para criar as comparações, nos quais os efeitos dos tratamentos são avaliados (PEREIRA, 1995).
6.2. Local e período de realização
O estudo foi realizado na Unidade de Cirurgia Geral (UCG) do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Brasília-DF no período de março a julho de 2006 e teve a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Católica de Brasília (UCB) (Ofício CEP/UCB nº. 020/2006).
6.3. Caracterização da amostra
A amostra de conveniência da UCG do HBDF foi inicialmente formada por 91 pacientes avaliados no período pré-operatório, dos quais foram incluídos no estudo 66 pacientes, 30 do sexo feminino e 36 do sexo masculino.
tiveram alta antes de completar cinco dias de internação pós-operatória e nove pacientes foram excluídos por ter sido realizada cirurgia laparoscópica.
Para a seleção da amostra foram definidos os seguintes critérios de inclusão e exclusão: Critérios de inclusão: Pacientes de ambos os sexos, independente da raça, classe ou grupo social, com idade igual ou superior a 18 anos, consciente e lúcido, com capacidade de entender e realizar manobras e medidas fisioterapêuticas e candidatos à cirurgia abdominal alta eletiva (tubo digestivo e glândulas anexas) sob anestesia geral.
Critérios de exclusão: Foram excluídos os indivíduos fumantes, com doença pulmonar aguda ou crônica, obesidade, desnutrição, doenças osteoneuromusculares, pacientes submetidos à cirurgia de urgência, alteração da técnica cirúrgica no intra-operatório, necessidade de ventilação mecânica por tempo superior a 48 horas, reintervenção cirúrgica, cirurgia por via laparoscópica, pacientes com febre, sepse e estados infecciosos.
Os pacientes foram distribuídos em três grupos:
Grupo 1 ou Controle (n=24): os pacientes foram orientados a realizar inspiração profunda e sustentada por 10 vezes.
Grupo 2 ou Padrão Ventilatórios (PV) (n=21): Os pacientes realizaram 10 vezes padrões ventilatórios (inspiração profunda e sustentada), os quais denominamos de PV.
Todos os participantes foram informados quanto à importância da tosse e orientados de como realizá-la após a cirurgia, bem como foram incentivados a realizar exercícios de membros superiores e inferiores e estimulados à deambulação precoce.
Os pacientes que atenderam os requisitos de inclusão participaram voluntariamente da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Eles foram informados sobre os objetivos, os procedimentos, os riscos e os benefícios do tratamento e sobre o caráter sigiloso dos dados do estudo, de acordo com as normas do CEP da UCB (Anexo I). Os indivíduos foram submetidos à avaliação fisioterapêutica que consistia de história clínica, exame físico, ventilometria e manovacuometria (Anexo II). Os Raios-x de tórax para controle de anormalidades pulmonares foram realizados no dia anterior à cirurgia.
A ventilometria foi utilizada para a obtenção das medidas de volume minuto (VM), volume corrente (VC), capacidade vital (CV). As medidas de força muscular respiratória (PImáx e
PEmáx) foram realizadas com um manovacuômetro. A ventilometria e a manovacuometria foram
realizadas antes e após o tratamento para os grupos 2 e 3.
6.4. Instrumentos utilizados
- Manovacuômetro aneróide da marca Ger-Ar® capaz de medir pressões positivas e negativas com alcance de –300 a +300 cmH2O, para a pressão inspiratória máxima (PImáx) e
pressão expiratória máxima (PEmax), para determinar a força dos músculos respiratórios.
FIGURA 1: Manovacuômetro
FONTE: Pesquisadora, 2006
- Ventilômetro digital da marca Ainca® para aferir volume minuto (VM), capacidade vital (CV) e volume corrente (VT).
FIGURA 2: Ventilômetro
FONTE: <http://www.ainca.com/newproducts.html>
- Bucais e clipe nasal (plástico).
FIGURA 3: Bucal FIGURA 4: Clipe nasal
- Cronômetro Polar™.
- Ficha de avaliação (Anexo II). - Estetoscópio Littmann™.
- Inspirômetro de incentivo com nome comercial Respiron* da marca NCS.
FIGURA 5: Incentivador inspiratório Respiron*
FONTE: <http://www.ncs.ind.br>
6.5. Procedimentos
manovacuômetro por bucal, com oclusão nasal. Para a medida de PImax, o paciente foi orientado
a realizar uma inspiração máxima contra a válvula ocluida a partir da capacidade residual funcional (CRF) (manobra de Muller). Para determinação da PEmax, o paciente realizou uma
expiração máxima a partir da capacidade residual funcional (CRF) contra a referida válvula (manobra de Valsalva). Para ambas as pressões, foram realizadas três manobras, com intervalo de 30 segundos entre os testes e o maior valor mantido registrado em cmH2O foi selecionado
(SILVA, RUBIN & SILVA, 2000; SOUZA, 2002).
Para aferição do volume minuto (VM), acoplou-se um clipe nasal e solicitou-se que o paciente respirasse tranquilamente durante um minuto com o ventilômetro na boca do paciente com um bucal. O volume corrente (VC) foi determinado pela divisão do volume minuto (VM) pela freqüência respiratória (fR). A capacidade vital (CV) foi obtida de forma lenta (CVL), em que foi solicitado ao paciente que realizasse uma inspiração máxima seguida de uma expiração máxima não forçada.
No G1 (grupo controle), os pacientes foram orientados a realizar inspiração profunda e sustentada por pelo menos três segundos. No G2, os pacientes realizaram padrões ventilatórios inspiração profunda e sustentada, por aproximadamente três segundos (WARD et al., 1966; PRYOR & WEBBER, 2002), por 10 vezes. Trata-se de um padrão ventilatório no qual se incrementa consideravelmente o tempo de apnéia pós-inspiratória, objetivando melhorar a difusão pulmonar. A inspiração deve ser nasal, lenta, suave com o mínimo esforço, até atingir a capacidade pulmonar total (CPT), seguindo-se uma apnéia variável de três segundos, no mínimo, para em seguida ocorrer à expiração pela boca, lenta, contínua e sem esforço, até atingir o volume de reserva expiratório máximo (REGENGA, 2000).
AZEREDO (2000). O paciente deve inspirar profunda e lentamente com seus lábios selados em torno do bucal do inspirômetro e motivado pelo retorno visual da bola alcançar uma marca pré-estabelecida no cilindro transparente do inspirômetro. O paciente esforça-se para gerar um fluxo pré-determinado e é incentivado a sustentar a respiração por três segundos na inspiração máxima (PRYOR & WEBBER, 2002). O procedimento foi realizado em duas séries de 05 inspirações, ou seja, 10 inspirações máximas sustentadas. Foi realizada a técnica uma vez ao dia, com orientação do fisioterapeuta, desde o primeiro até o quinto dia pós-operatório.
Em todos os grupos, a tosse assistida foi realizada sempre que houve a necessidade do paciente expectorar. A tosse assistida manualmente ou compressão torácica caracteriza-se pela aplicação externa de pressão sobre a caixa torácica com expiração forçada. O paciente ficou em posição supina e o fisioterapeuta colocou o antebraço ao longo da porção abdominal superior do paciente e a outra mão no lado oposto do tórax comprimindo e estabilizando no momento em que o paciente tossir (SCANLAN, WILKINS & STOLLER, 2000).
Destaca-se, entretanto, que todos os grupos foram orientados a executar exercícios de membros superiores e inferiores e incentivados a deambulação precoce, com a finalidade de evitar transtornos circulatórios. Os pacientes foram acompanhados até o quinto dia pós-operatório e, caso não tivessem recebido alta, eram observados até o dia da alta, para se avaliar a quantidade de dias de internação hospitalar pós-operatória. Se o paciente apresentasse alguma queixa respiratória no pós-operatório, eram solicitados raios-x de tórax para excluir doença pulmonar.
6.6. Análise Estatística
encontravam-se de acordo com os pressupostos estabelecidos pela Análise de Variância (ANOVA), foram realizadas análises exploratórias dos dados.
Para avaliar se os grupos diferiam em relação ao Dias de Internação e Tempo de Cirurgia foram realizadas Análises de Variância do tipo One-Way, utilizando-se como Post Hoc os testes Tukey (para homogeneidade de variância) e Dunnett’C (para a não homogeneidade de variância).
Para avaliar se as variáveis independentes Grupos (G1, G2 e G3) e Tempo de Tratamento (AC, AT e DT) diferiam em relação às variáveis dependentes fR, VM, VC, CV, PImax
e PEmax, foram realizadas Análises de Variância do tipo Split Plot (3x3). As análises foram
7. RESULTADOS
A amostra foi constituída por 66 sujeitos, sendo 54,55% do sexo masculino, com faixa etária média de 49,44 (± 15,39) anos, peso médio de 62,77 (± 12,28) kg e estatura de 147,20 (± 49,44) cm.
Para avaliar a influência do Tipo de Incisão no tratamento pós-operatório, foi realizado o teste qui-quadrado. Foram divididos em dois Tipos de Incisão: a incisão abaixo do gradil costal foi denominada de subcostal (46,97%) e a incisão mediana abaixo do processo xifóide foi denominada de supraumbilical (53,03%). Para essa análise não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos (p=0,6067).
TABELA 1: Descrição do tipo de incisão entre os grupos
Grupos
G1 G2 G3 Total
Tipo de incisão n % n % n % n %
subcostal 12 50 8 38,1 11 52,38 31 46,97
supraumbilical 12 50 13 61,9 10 47,62 35 53,03
Total 24 21 21 66
Legenda: G1: grupo1, G2: grupo 2, G3: grupo 3; n: número de pacientes. Teste qui-quadrado: p=0,6067
