Visto que a ERM clinicamente é um procedimento bem sucedido na maioria absoluta dos pacientes de até 15 anos de idade, os resultados obtidos nesse trabalho, com prevalência dominante dos estágios até C, visto nas TCFC, permitem concluir que: Indivíduos com indicação de ERM, acima de 15 anos, teriam um prognóstico bom o suficiente para justificar a tentativa de ERM convencional, quando a avaliação do “status” de maturação sutural indicar os estágios A, B ou C.
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APÊNDICE A – ARTIGO CIENTÍFICO*
Título: Maturação da sutura palatina mediana em indivíduos de 11 a 15 anos: um
estudo tomográfico
Diego Luiz Tonelloa, Leopoldino Capelozza Filhob, Fábio Guedesa.
a
Mestre em Ortodontia pela Universidade do Sagrado Coração – USC/Bauru
b
Professor Doutor do Programa de Graduação e Pós-graduação em Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração – USC/Bauru
Autor Correspondente: Diego Luiz Tonello, Rua Presidente Lucena, 555 – Centro, Nova Petrópolis/RS, Brasil
CEP: 95150-000
email: dltonello@yahoo.com.br
RESUMO
Introdução: Este estudo avaliou os estágios de maturação da sutura palatina
mediana (SPM) em indivíduos de 11 a 15 anos de idade, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Buscou-se identificar o “status” de maturação sutural nesses indivíduos para usá-lo como base de comparação no prognóstico de ERM em pacientes mais velhos. Método: A amostra foi de 84 indivíduos, com idades entre 11 e 15 anos (40 meninos e 44 meninas), que foram classificados usando-se uma escala crescente de maturação da SPM (A, B, C, D e E). O erro de medição foi avaliado pela estatística kappa. Resultados: O estágio A foi observado em somente uma menina de 11 anos. O estágio B esteve presente em todas as idades, porém, foi mais prevalente até aos 13 anos (11 anos: 30,8%, 12 anos: 33,3% e 13 anos: 41,7%) e em menor proporção nos indivíduos de 14 e 15 anos (6,7% e 11,8%, respectivamente).O estágio C foi o mais prevalente em todas as idades avaliadas (11 anos: 61,5%, 12 anos: 51,9%, 13 anos: 50,0%, 14 anos: 53,3% e 15 anos: 35,3%). Os estágios D e E apresentaram baixa prevalência (13,1% e 10,7%, respectivamente). Conclusões: Os resultados obtidos nesse trabalho, com prevalência dominante do estágio C, sugerem que a ERM realizada em pacientes acima 15 anos de idade teria prognóstico bom o suficiente para justificar a tentativa ERM convencional, não cirúrgica, quando a avaliação do “status” sutural indicar até o estágio C.
Palavras-chave: Expansão Rápida Maxilar. Sutura Palatina mediana. Tomografia
INTRODUÇÃO
A etiologia de algumas desarmonias dentárias, como mordidas cruzadas e apinhamentos dentários, pode estar relacionada à atresia transversal do osso maxilar.1 Para a correção da atresia maxilar, emprega-se rotineiramente na clínica ortodôntica, a expansão rápida da maxila (ERM). Esses aparelhos empregam forças pesadas e promovem a ruptura da sutura palatina mediana (SPM), com subsequente neoformação óssea na região. Corrige-se, dessa maneira, a deficiência transversal da maxila, com aumento real no tamanho ósseo.1 Os ganhos obtidos com a ERM são significativos, pois propiciam o aumento do perímetro do arco dentário, o que facilita a correção de maloclusões e, em muitos casos, evita extrações dentárias.2 Além disso, alguns pacientes referem melhora no fluxo respiratório após a ERM, embora haja evidência de que esse é um efeito de baixa predição a longo prazo.3-5
A ERM somente é possível nos pacientes que não apresentam a SPM completamente maturada, ou seja, nos casos em que os ossos maxilares que compõem a abóboda palatina não se fusionaram ou se interdigitaram o suficiente para impor maior resistência à ruptura da SPM. Nos casos que apresentam a SPM em graus elevados de maturação, indica-se expansão cirúrgica ou a expansão cirurgicamente assistida.2 Ainda recentemente, a literatura sugere que quando a sutura ainda está presente, parece possível efetuar a ERM com apoio em ancoragem esquelética.6
A ERM convencional é mais praticada em pacientes jovens, e com muitas dúvidas quanto ao prognóstico nos pacientes que já encerraram o crescimento, pois a literatura afirma que o fechamento das suturas ósseas tendem a aumentar com a idade.7-9 Portanto, seria útil o ortodontista dispor de meios de diagnóstico por imagem e protocolos para diagnosticar o estágio de maturação que se encontra a SPM, previamente à ERM, para poder estabelecer prognósticos mais precisos aos pacientes que necessitam de ERM e se encontram em idades mais avançadas; portanto, fora de crescimento.
A partir dessa premissa, o presente estudo buscou avaliar os estágios de maturação da sutura palatina mediana (SPM) em indivíduos de 11 a 15 anos de idade, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). E, visto que nesta faixa etária o procedimento de expansão rápida maxilar é exitoso na grande
maioria dos casos, buscou-se identificar o “status” de maturação óssea da SPM nestes indivíduos para usá-lo como base de comparação no prognóstico de ERM em pacientes mais velhos.
MATERIAL E MÉTODO
O presente trabalho foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa da Universidade do Sagrado Coração (Bauru/SP). Para a avaliação dos estágios de maturação esquelética da SPM, foram selecionadas 84 TCFC de indivíduos com idades de 11 a 15 anos e 11 meses (40 do gênero masculino e 44 do gênero feminino). Os critérios de exclusão da amostra foram: indivíduos que apresentavam sinais de tratamento ortodôntico no momento do exame; pacientes portadores de fissuras labiopalatinas e pacientes sindrômicos.
Todas as tomografias utilizadas foram realizadas por meio do tomógrafo i- CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA) ajustado com as especificações: 8,9 a 30 segundos, FOV de no mínimo 11 cm e voxel de 0,2 a 0,3 mm. Com o objetivo de padronizar a posição da cabeça dos pacientes nos três planos do espaço, esses indivíduos foram orientados a permanecer sentados, com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da TCFC foram adquiridas no formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).
Para a visualização das imagens foi usado o software InVivoDental5 (Anatomage, San Jose, CA, USA).
Primeiramente, na tela de reconstrução multiplanar, manipulou-se a imagem do crânio para que a linha de referência vertical e a horizontal ficassem sobrepostas à SPM nos cortes axial e frontal. (Figura 1).
Fig 1. Tela de reconstrução multiplanar. Visualização dos cortes tomográficos nos três planos do espaço.
No corte sagital, a maxila dos indivíduos avaliados era manipulada de maneira que a linha de referência horizontal (linha vermelha) coincidisse com a região mediana do palato, no osso esponjoso, entre as corticais ósseas superior e inferior. (Figura 2).
Fig 2. Corte tomográfico no plano sagital.
No corte tomográfico axial, finalmente era realizada a visualização e classificação do estágio de maturação esquelética da SPM, conforme Angelieri et al.7 (Figura 3).
Fig 3. Exemplo de corte tomográfico axial para avaliar a maturação da SPM.
Em casos de palatos curvos, os quais não era possível visualizar a SPM em um único corte axial, eram feitos, então, 2 cortes axiais: um na parte anterior e o outro na parte posterior do palato. (Figura 4A e 4B).
Fig 4A. Corte tomográfico sagital, mostrando um caso de palato curvo em que foi feito um corte axial (linha vermelha) na região anterior do palato.
Fig 4B. Corte tomográfico sagital mostrando um corte axial sendo realizado (linha vermelha) na região posterior do palato.
Os estágios de maturação esquelética da SPM podem ser diferenciados didaticamente usando-se da tabela 1.
Tabela 1. Descrição dos estágios de maturação da SPM
O examinador principal (D. L. T.) avaliou todas as tomografias e selecionou os melhores cortes axiais, seguindo a metodologia proposta por Angelieri et al.7 Foi
selecionado um único corte axial por paciente, com exceção dos palatos curvos, dos quais foram selecionados dois cortes. Posteriormente, essas imagens foram salvas em JPEG (Joint Photographics Experts Group), dispostas sequencialmente em uma apresentação (Microsoft PowerPoint for Mac 2008; Microsoft, Redmont, Wash) e identificadas apenas por números. Cada paciente foi classificado cegamente pelo
Estágios Descrição dos estágios de maturação da SPM
A A SPM aparece como uma linha reta de alta densidade radiopaca, sem ou muito pouca interdigitação.
B
A SPM assume uma forma irregular e aparece como uma linha estriada de alta densidade radiopaca. Pode aparecer ainda poucas e pequenas áreas nas
quais 2 linhas paralelas, estriadas, de alta densidade radiopaca são fechadas uma com a outra
e separadas por um pequeno espaço de baixa densidade radiopaca visível.
C
A SPM aparece como 2 linhas paralelas, estriadas, de alta densidade radiopaca que são fechadas uma com a outra e separadas por um pequeno espaço de baixa densidade radiopaca visível. A sutura pode
ser arranjada também em padrão reto ou irregular.
D A fusão da SPM ocorre no osso palatino, com a maturação progressiva de posterior para anterior.
E
Existe a fusão da sutura na altura do osso maxilar. Não é possível a visualização da sutura e a densidade radiopaca óssea é a mesma ao longo da
examinador principal, usando-se um computador com monitor de alta definição e em uma sala escura. Essa avaliação foi considerada a “avaliação principal”.
Avaliação do erro de medição
Para verificar a confiabilidade do método de classificação das SPM, a medição dos 84 indivíduos foi repetida pelo examinador principal 15 dias depois da “avaliação principal” (erro intra-examinador). A amostra também foi avaliada cegamente por um segundo examinador (F. G.), ortodontista, para verificar o erro interexaminador. O erro de medição foi avaliado pela estatística kappa e o resultado interpretado segundo Landis e Koch (1977).10
Análise estatística
Os dados foram descritos em tabelas e gráficos por frequência absoluta (n) e relativa (%). Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no programa
Statistica versão 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
O valor de kappa obtido intra-examinador foi 0,95 e interexaminador foi de 0,93. Em ambos os casos foi considerada “quase perfeita”.
RESULTADOS
Tabela 2. Descrição das classificações obtidas por idade e gênero
Idade Gênero Classificação Total A B C D E n % n % n % n % n % 11 F 1 10,0 3 30,0 6 60,0 0 0,0 0 0,0 10 M 0 0,0 1 33,3 2 66,7 0 0,0 0 0,0 3 F+M 1 7,7 4 30,8 8 61,5 0 0,0 0 0,0 13 12 F 0 0,0 6 33,3 9 50,0 2 11,1 1 5,6 18 M 0 0,0 3 33,3 5 55,6 1 11,1 0 0,0 9 F+M 0 0,0 9 33,3 14 51,9 3 11,1 1 3,7 27 13 F 0 0,0 0 0,0 1 50,0 1 50,0 0 0,0 2 M 0 0,0 5 50,0 5 50,0 0 0,0 0 0,0 10 F+M 0 0,0 5 41,7 6 50,0 1 8,3 0 0,0 12 14 F 0 0,0 0 0,0 5 62,5 2 25,0 1 12,5 8 M 0 0,0 1 14,3 3 42,9 1 14,3 2 28,6 7 F+M 0 0,0 1 6,7 8 53,3 3 20,0 3 20,0 15 15 F 0 0,0 0 0,0 4 66,7 1 16,7 1 16,7 6 M 0 0,0 2 18,2 2 18,2 3 27,3 4 36,4 11 F+M 0 0,0 2 11,8 6 35,3 4 23,5 5 29,4 17 11-15 F 1 2,3 9 20,5 25 56,8 6 13,6 3 6,8 44 M 0 0,0 12 30,0 17 42,5 5 12,5 6 15,0 40 F+M 1 1,2 21 25,0 42 50,0 11 13,1 9 10,7 84
O estágio A foi observado em somente um indivíduo de 11 anos de idade, do gênero feminino. O estágio B esteve presente em todas as idades; porém, mais prevalente até aos 13 anos (11 anos: 30,8%, 12 anos: 33,3%, e 13 anos: 41,7%) e
em menor proporção nos indivíduos de 14 e 15 anos (6,7% e 11,8%, respectivamente). (Tabela 2).
Fig 5. Distribuição percentual da classificação por idade para o grupo F+M.
Fig 6. Distribuição percentual da classificação de todas as idades (11-15 anos) para o grupo F+M.
O estágio C foi o mais prevalente em todas as idades avaliadas (11 anos: 61,5%, 12 anos: 51,9%, 13 anos: 50,0%, 14 anos: 53,3% e 15 anos: 35,3%) com
0 10 20 30 40 50 60 70 A B C D E % anos 11 12 13 14 15 0 10 20 30 40 50 60 A B C D E % anos 11-15
relativa igualdade entre os sexos até a idade de 13 anos. Nas idades acima de 13 anos, o estágio C esteve mais prevalente no sexo feminino, visto nos indivíduos de 14 anos (62,5% nas meninas, 42,9% nos meninos) e 15 anos (66,7% nas meninas, 18,2% nos meninos). (Tabelas 3 e 4) (Figuras 5 e 6).
Nenhum indivíduo de 11 anos de idade apresentou fusão da sutura do osso palatino (estágio D) ou da sutura do osso maxilar (estágio E). O estágio D apresentou-se mais prevalentes nos indivíduos de 14 e 15 anos (20% e 23,5% respectivamente); com exceção de três indivíduos (2 meninas e 1 menino) de 12 anos que encontraram-se no estágio D. O estágio E, igualmente, apresentou maior relevância nas idades de 14 anos (20%) e 15 anos (29,4%), exceção feita a uma menina com 12 anos de idade. De maneira geral, os estágios D e E também apresentaram semelhanças entre si quanto à distribuição por sexo, apresentando-se em maior número em meninas do que em meninos. (Tabelas 2 e 4) (Figuras 5 e 6).
Tabela 3. Descrição das classificações obtidas por faixa etária e gênero
Idade Gênero Classificação Total A B C D E n % n % n % n % n % 11-13 F 1 3,3 9 30,0 16 53,3 3 10,0 1 3,3 30 M 0 0,0 9 40,9 12 54,5 1 4,5 0 0,0 22 F+M 1 1,9 18 34,6 28 53,8 4 7,7 1 1,9 52 14-15 F 0 0,0 0 0,0 9 64,3 3 21,4 2 14,3 14 M 0 0,0 3 16,7 5 27,8 4 22,2 6 33,3 18 F+M 0 0,0 3 9,4 14 43,8 7 21,9 8 25,0 32
Fig 7. Distribuição percentual da classificação para as faixas etárias 11-13 anos e 14- 15 anos para o grupo F+M.
Teste do qui-quadrado: Feminino p =0,059ns; Masculino p = 0,158ns; F+M p = 0,017*.
DISCUSSÃO
Desde que o procedimento de ERM começou a ser aplicado no tratamento de atresia maxilar, muitos estudos científicos foram realizados, principalmente com o objetivo de esclarecer seus efeitos dentários e esqueléticos.1,8-9,11-12 A literatura científica respalda que a ERM em pacientes até fase da adolescência são exitosas na grande maioria dos casos, promovendo ganhos esqueléticos significativos; porém, ainda persistem muitas dúvidas quanto ao prognóstico em pacientes fora da fase de crescimento.11-14 Como o grau de maturação da SPM se apresenta variado em pacientes adultos,9 seria interessante ter um meio de diagnóstico por imagem preciso e protocolos definidos para o ortodontista poder basear seu prognóstico, individualmente, nos casos de ERM nesses pacientes. Considera-se que expansão maxilar cirurgicamente assistida é mais onerosa e pode provocar algumas morbidades,15 e que a ERM convencional, em muitos desses casos, pode não promover os efeitos esqueléticos esperados. Muitas vezes, a ERM convencional provoca somente efeitos dentoalveolares, podendo ser acompanhados por efeitos colaterais, como ulceração na mucosa, recessão gengival, acentuada inclinação vestibular dos dentes de apoio, dor e desconforto ao paciente.13,15-16
0 10 20 30 40 50 60 A B C D E % anos 11-13 14-15
O advento e o maior acesso à TCFC podem contribuir para o ortodontista diagnosticar o estado de maturação da SPM e prognosticar o sucesso da ERM em adultos ou adultos jovens, visto que nas imagens tomográficas não há sobreposição de estruturas anatômicas.17-18
O presente trabalho usou o mesmo protocolo de classificação da SPM, por meio de TCFC, que Angelieri et al.,7 porém com um número maior de indivíduos concentrados em uma faixa etária restrita, idades em que sob um conceito clínico, a ERM tem um prognóstico bom. O objetivo específico foi verificar quais os estágios presentes e qual prevalece nesse período, com a perspectiva de que isso poderia funcionar como base para prognósticar a ERM em pacientes mais velhos. Todos os estágios foram observados na amostra examinada deste trabalho, com uma prevalência maior dos estágios A, B e C nas idades menores, com aumento proporcional da presença dos estágios mais avançados de maturação (D e E) com o aumento da idade, principalmente aos 14 e 15 anos. (Figura 7).
O estágio A, definido para indivíduos em idade infantil, em nossa amostra, foi encontrado em somente um indivíduo de 11 anos de idade, assim como descreveu Angelieri et al.7 para a mesma faixa etária, diferindo somente o sexo; este do sexo masculino. Os estágios B e C encontrados nos pacientes mais jovens concordam com os achados histológicos de Melsen,19 que descreveu que a SPM assume um trajeto mais sinuoso durante a fase juvenil, com a formação de “ilhas ósseas” por toda extensão da sutura. Essas “ilhas ósseas” podem ser visualizadas nas imagens tomográficas dos indivíduos do estágio C, que formam 50% da amostra, na faixa de 11 a 15 anos de idade.
Se considerarmos a faixa etária compreendida entre 11 e 13 anos, vemos que o os estágios não fusionados (A, B e C), somados, formam 88,45% dos casos nessa faixa etária, equivalente aos 85,41% encontrados no estudo de Angelieri et al.7 A diferença entre o presente estudo e de Angelieri et al.7 está na maior prevalência do estágio B (58,33%), diferentemente dos nossos resultados, que mostraram maior prevalência do estágio C (53,84%) para a faixa etária de 11 a 13 anos.
Sabe-se que o sucesso da ERM é conseguido em quase a totalidade dos casos e os ganhos esqueléticos são maiores e mais estáveis nos pacientes que se encontram antes do pico de crescimento puberal.11,14 Considerando que 88,45% dos pacientes de até 13 anos de idade se encontravam até o estágio C, isso nos leva a acreditar que os estágios A, B e C oferecem bom prognóstico aos pacientes que
necessitam submeter-se à ERM, embora considera-se que outros fatores podem influenciar no sucesso da ERM, além da SPM, como densidade óssea20 e fusão das suturas circum-maxilares.2,19-22
A literatura sustenta que quanto mais velho o paciente pior é o prognóstico para ERM.1,8-9,11-14,23-26 Sugere-se que esse pior prognóstico se deve, principalmente, à progressiva obliteração da SPM que evolui com a idade.8 Nossos resultados confirmam esses autores, pois os estágios em que se encontram fusões suturais, D ou E, foram encontrados em maior número nos indivíduos de 14 e 15, comparativamente às outras idades inferiores. (Tabela 3) Baseado no fato que a fusão da SPM se inicia na parte posterior da maxila e evolui para região anterior,9,21 então, a sutura na região do osso palatino se fusiona antes da porção maxilar, configurando o estágio D. Angelieri et al.7 referem que, nos pacientes do estágio D, certamente a expansão esquelética ocorre na região anterior da maxila e a expansão que ocorre na região de pré-molares e molares é somente dentoalveolar. Nesses casos, os pacientes seriam melhores tratados com expansão cirurgicamente assistida. Nossos resultados mostraram baixa prevalência do estágio D nos indivíduos de 11 a 15 anos (13,1%) e distribuição equivalente entre os sexos (6