Desde que o procedimento de ERM começou a ser aplicado no tratamento de atresia maxilar, muitos estudos científicos foram realizados, principalmente com o objetivo de esclarecer seus efeitos dentários e esqueléticos.1,8-9,22-23 A literatura científica respalda que a ERM em pacientes até a fase da adolescência são exitosas na grande maioria dos casos, promovendo ganhos esqueléticos significativos; porém, ainda persistem muitas dúvidas quanto ao prognóstico em pacientes fora da fase de crescimento.11-12,22-23 Como o grau de maturação da SPM apresenta-se variado em pacientes adultos,9 seria interessante ter um meio de diagnóstico por imagem preciso e protocolos definidos para o ortodontista poder basear seu prognóstico, individualmente, nos casos de ERM nesses pacientes. Considera-se que expansão maxilar cirurgicamente assistida é mais onerosa e pode provocar algumas morbidades,24 e que a ERM convencional, em muitos desses casos, pode não promover os efeitos esqueléticos esperados. Muitas vezes, a ERM convencional provoca somente efeitos dentoalveolares, podendo ser acompanhados por efeitos colaterais, como ulceração na mucosa, recessão gengival, acentuada inclinação vestibular dos dentes de apoio, dor e desconforto ao paciente.11,24-25
O advento e o maior acesso à TCFC podem contribuir para o ortodontista diagnosticar o estado de maturação da SPM e prognosticar o sucesso da ERM em adultos ou adultos jovens, visto que nas imagens tomográficas não há sobreposição de estruturas anatômicas.17,19
Angelieri et al.7propuseram um método inédito, a partir de imagens de TCFC, para classificar os diferentes graus de maturação da SPM. Esse método define 5 estágios (A, B, C, D e E) com graus diferentes de maturação sutural. Nos estágios A e B, a SPM se encontraria aberta; em C já haveria a formação de “pontes” ósseas por entre a sutura; e nos estágios D e E já haveria fusão óssea entre os ossos palatinos e maxilares, respectivamente. Segundo os autores, os estágios mais seguros para se fazer a ERM e com maiores ganhos esqueléticos seriam os estágios A e B. No estágio C, o sucesso da expansão seria “crítico”, visto que a sutura já havia iniciado o processo de fusão. Os pacientes que se encontrassem nos estágios D e E seriam melhores tratados com ERM cirurgicamente assistida, pois apresentariam o palato total ou parcialmente fusionado.
O presente trabalho usou o mesmo protocolo de classificação da SPM, por meio de TCFC, usado por Angelieri et al.,7 porém, com um número maior de indivíduos concentrados em uma faixa etária restrita., idades em que sob um conceito clínico a ERM tem um prognóstico bom. O objetivo específico foi verificar quais os estágios presentes e qual prevalece nesse período, com a perspectiva de que isso poderia funcionar como base para prognosticar a ERM em pacientes mais velhos.
Todos os estágios foram observados na amostra examinada deste trabalho, com uma prevalência maior dos estágios A, B e C nas idades menores, com aumento proporcional da presença dos estágios mais avançados de maturação (D e E) com o aumento da idade, principalmente aos 14 e 15 anos. (Figura 11).
O estágio A, definido para indivíduos em idade infantil, em nossa amostra foi encontrado em somente um indivíduo de 11 anos de idade, assim como descreveu Angelieri et al.7 para a mesma faixa etária, diferindo somente o sexo; este do sexo masculino.
Os estágios B e C encontrados nos pacientes mais jovens concordam com os achados histológicos de Melsen,26 que descreveu que a SPM assume um trajeto mais sinuoso durante a fase juvenil, com a formação de “ilhas ósseas” por toda extensão da sutura. Essas “ilhas ósseas” podem ser visualizadas nas imagens tomográficas dos indivíduos do estágio C, que formam 50% da amostra, na faixa de 11 a 15 anos de idade.
Se considerarmos a faixa etária compreendida entre 11 e 13 anos, vemos que o os estágios não fusionados (A, B e C), somados, formam 88,45% dos casos nessa faixa etária, equivalente aos 85,41% encontrados no estudo de Angelieri et al.7 A diferença entre o presente estudo e de Angelieri et al.7 está na maior prevalência do estágio B (58,33%), diferentemente dos nossos resultados, que mostraram maior prevalência do estágio C (53,84%) para a faixa etária de 11 a 13 anos. (Tabela 5) (Figura 12).
Sabe-se que o sucesso da ERM é conseguido em quase a totalidade dos casos e os ganhos esqueléticos são maiores e mais estáveis nos pacientes que se encontram antes do pico de crescimento puberal.12,22 Considerando que 88,45% dos pacientes de até 13 anos de idade se encontravam até o estágio C, isso nos leva a acreditar que os estágios A, B e C oferecem bom prognóstico aos pacientes que necessitam submeter-se à ERM, embora considera-se que outros fatores podem
influenciar no sucesso da ERM, além da SPM, como densidade óssea16 e fusão das suturas circum-maxilares.2,15-16,26-29
A literatura sustenta que quanto mais velho o paciente pior é o prognóstico para ERM.1,8-9,11-13,22-23,30-32 Sugere-se que esse pior prognóstico se deve, principalmente, à progressiva obliteração da SPM que evolui com a idade.8 Nossos resultados confirmam esses autores, pois os estágios em que se encontram fusões suturais, D ou E, foram encontrados em maior número nos indivíduos de 14 e 15, comparativamente às outras idades inferiores. (Tabela 4). Baseado no fato que a fusão da SPM inicia-se na parte posterior da maxila e evolui para região anterior,9,15 então, a sutura na região do osso palatino se fusiona antes da porção maxilar, configurando o estágio D. Angelieri et al.7 referem que nos pacientes do estágio D certamente a expansão esquelética ocorre na região anterior da maxila e a expansão que ocorre na região de pré-molares e molares é somente dentoalveolar. Nesses casos, os pacientes seriam melhores tratados com expansão cirurgicamente assistida. Nossos resultados mostraram baixa prevalência do estágio D nos indivíduos de 11 a 15 anos (13,1%) e distribuição equivalente entre os sexos (6 meninas e 5 meninos). (Tabela 3). Segundo Angelieri et al.,7 o estágio D passa a ser mais prevalente em pacientes adultos (acima de 18 anos), os quais passam a corresponder a 31% dos casos, em média.
O estágio E foi encontrado em 10,7% da amostra, e quase a totalidade dos casos (8 dos 9 indivíduos) nas idades de 14 e 15 anos, com exceção de um caso encontrado em uma menina de 12 anos de idade.(Tabela 3). Persson e Thilander,9 num estudo histológico, também encontraram a SPM obliterada numa jovem de 15 anos de idade. No estágio E, prevaleceu o sexo masculino (6 meninos e 3 meninas), contrariando Angelieri et al.,7 que encontraram esse estágio somente em pacientes masculinos, após 18 anos de idade. Revelo e Fishman,13 em estudo radiográfico, avaliaram o grau de fechamento da SPM, e não encontraram diferença estatisticamente significante entre os sexos. Porém, outros estudos mostram que a maturação óssea se inicia primeiramente nas meninas.8,14,33
Uma constatação interessante foi que a grande maioria dos casos de estágio E (7 dos 9 indivíduos) apresentaram palato fino em comparação ao restante da amostra, podendo ser percebido claramente nos cortes tomográficos frontais. Angelieri et al.7 citam no artigo que em pacientes que apresentam o palato fino normalmente classifica-se como estágio E, pelo fato das corticais ósseas, inferior e
superior, estarem muito próximas. Esse fato leva ao questionamento se nesses casos a ERM convencional realmente não seria possível, já que um palato fino resistiria menos às forças pesadas promovidas pelo aparelho expansor.
O presente estudo procurou saber se existiria um ou mais estágios de maturação da SPM que fossem mais prevalentes numa faixa etária (11 a 15 anos) em que sabidamente a ERM é exitosa clinicamente. Constatou-se que, somando-se os três estágios iniciais (A, B e C), estes respondem por 76,2% da amostra estudada. Isso nos leva a pensar que pacientes que se encontram em idades superiores, fora da fase de crescimento, e que no exame tomográfico apresentarem a SPM classificada até o estágio C, teriam um prognóstico favorável caso fossem submetidos à ERM. Estudos clínicos que testem a veracidade dessa capacidade diagnóstica, que considerem variações na espessura da SPM e que sejam ampliados para avaliação das suturas circum-maxilares seriam bem-vindos.