UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
DIEGO LUIZ TONELLO
MATURAÇÃO DA SUTURA PALATINA MEDIANA EM
INDIVÍDUOS DE 11 A 15 ANOS: UM ESTUDO
TOMOGRÁFICO
BAURU/SP
2016
DIEGO LUIZ TONELLO
MATURAÇÃO DA SUTURA PALATINA MEDIANA EM
INDIVÍDUOS DE 11 A 15 ANOS: UM ESTUDO
TOMOGRÁFICO
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração, como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação do Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho.
BAURU/SP
2016
Tonello, Diego Luiz T664m
Maturação da sutura palatina mediana em indivíduos de 11 a 15 anos: um estudo tomográfico / Diego Luiz Tonello. -- 2016.
68f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho.
Dissertação (Mestrado em Odontologia – Área de Concentração: Ortodontia) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
1. Expansão rápida maxilar. 2. Sutura palatina mediana. 3. Tomografia computadorizada. I. Capelozza Filho, Leopoldino. II. Título.
DIEGO LUIZ TONELLO
MATURAÇÃO DA SUTURA PALATINA MEDIANA EM INDIVÍDUOS
DE 11 A 15 ANOS: UM ESTUDO TOMOGRÁFICO
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração, como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação do Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho.
Bauru, 14 de março de 2016.
Banca examinadora:
______________________________________ Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho
Universidade do Sagrado Coração
______________________________________ Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli
Universidade do Sagrado Coração
______________________________________ Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira
Dedico este trabalho a Deus, que me deste a vida e plenas faculdades mentais para desfrutá-la. Dedico também à minha família.
AGRADECIMENTOS
Agradeço especialmente...
Ao meu orientador, Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho, pela oportunidade em ser seu orientado e poder conviver tão próximo com este ícone da ortodontia. Agradeço o carinho, o respeito e a dedicação com que sempre me trataste, desde o início do curso. Sempre vou me lembrar dos seus ensinamentos ortodônticos e sobre a vida. Seu nome engrandece a ortodontia brasileira.
Agradeço com imenso carinho...
Aos meus pais, Luiz e Maria Elaine, que me trouxeram à vida, deram-me amor e me ensinaram valiosos valores éticos e humanos, os quais eu carregarei comigo para sempre. Obrigado por sempre me incentivarem a estudar e, se hoje estou aqui, o mérito é muito de vocês.
À minha namorada, Luana, que desde que entrou em minha vida deixou meus dias muito mais felizes. Agradeço o amor, o carinho e a compreensão pelas horas em que estive ausente ou ansioso demais. Obrigado pelo apoio que me deste para realizar este sonho. Eu te amo muito!
Ao meu irmão, Cristiano, que sempre foi uma bússola a me orientar em minha formação profissional e pessoal. Você sempre foi muito mais que um irmão, foi um grande amigo, que sempre esteve disposto a me ajudar no que eu precisasse, independentemente da hora. Pretendo um dia retribuir um pouco do que você já fez por mim. Agora, fico com o coração apertado em deixar Bauru para trás; esses dias passados aqui foram ótimos, até fez lembrar os idos tempos de Santa Maria. É um privilégio e uma honra ser seu irmão.
À minha irmã, Tatiane Tonello, pela amizade pura e sincera que temos desde a infância. Obrigado por inundar a casa de alegria e cuidar tão bem de nossos pais. Uma frustração que tenho é não poder conviver com a minha irmãzinha mais tempo do que gostaria.
À minha cunhada e amiga, Carla, por ter me ajudado tanto no mestrado. Seus conhecimentos de docência e de pesquisa científica me ajudaram muito. Obrigado
por fazer eu me sentir em casa em Bauru, pelos cafezinhos e pela amizade. Torci muito que você se casasse com meu irmão e entrasse para a família. Consegui!
Agradeço imensamente...
Ao meu amigo e professor, Fábio Guedes, pela atenção e paciência com que me ensinaste os conceitos de tomografia, por sempre estar disposto em ajudar a engrandecer este estudo. Muito deste trabalho depende de você. Muito obrigado!
Ao Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli, por sempre estar tão presente, principalmente na clínica. Passei a estudar e a gostar muito mais de ancoragem esquelética e fotografia odontológica em função de ti. Obrigado por atender tão prontamente ao meu convite em participar da banca examinadora, na qualificação e na defesa. Seus conhecimentos científicos e sua presença valorizam muito este trabalho.
Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siquera, por ser um exemplo inspirador de docente e pesquisador. Sempre vou me lembrar do seu sorriso no rosto, suas belas palavras e seus bons sentimentos que contagiam tanto seus alunos. É uma honra tê-lo em minha banca.
À Profa. Dra. Renata Rodrigues de Almeida Pedrin, pela amizade, pelos ensinamentos e pelo empenho dedicado à coordenação deste curso de mestrado.
À Profa. Dra. Ana Cláudia de Castro Ferreira Conto, por ter engrandecido este trabalho com suas considerações científicas durante a qualificação, as quais foram extremamente valorosas.
Ao Prof. Dr. Mauricio de Almeida Cardoso, por ter se empenhado em me ajudar com o software usado neste estudo e, sobretudo, pelo convívio harmonioso e amigável durante esses anos.
À querida colega Eliana, que sempre me ajudou com as questões burocráticas do mestrado e, em certos momentos, foi quase uma orientadora. Obrigado pela amizade e pelo companheirismo.
Aos colegas Manuel e Lucas, que me ensinaram muito sobre ortodontia, e acima de tudo foram grandes amigos. Espero revê-los muitas e muitas vezes. Manuel, um dia ainda eu irei visitá-lo em Lima e tomar umas “cervezas”.
Aos sócios e amigos Lúcio, Rodrigo e Alexandre, que compreenderam minha ausência e souberam levar a nossa clínica adiante com profissionalismo e sem perder o bom humor.
Ao amigo Eduardo Dreher, pela amizade sincera e companheirismo desde a época da especialização. Obrigado, meu amigo.
A toda equipe do Centro Clínico, que sempre me apoiaram nos dias em que estive ausente.
Aos professores Rodnei Dezordi, Sandro Santos, Luiz Felipe Durand e
Renata Martins por compartilharem comigo seus conhecimentos ortodônticos, por
me incentivarem a seguir nos estudos e por serem grandes amigos.
Ao pessoal da Secretaria Municipal de Saúde de Nova Petrópolis, em especial à Crislei e ao Gustavo, exemplos de gestores públicos de qualidade, que compreenderam a importância que o mestrado tinha em minha vida profissional, e desde o princípio me ajudaram muito a concluir este sonho.
À SERDOC, por fornecer a maioria das tomografias que compõem a amostra deste estudo. Obrigado ao Marcelo e a toda sua equipe por me tratarem tão bem, fazendo eu realmente me sentir em casa, todas as vezes que precisei usar seus computadores e suas experiências radiológicas. Aprendi muito com vocês.
Ao Prof. Dr. José Roberto Lauris, pela eficiência e qualidade na realização do trabalho estatístico deste estudo.
Aos pacientes, pela confiança.
Aos funcionários da USC, em especial à Solange, Julia e Vanessa, por sempre me tratarem com muito profissionalismo e respeito.
“A presunção, tão desculpável e divertida nos moços, é o mais certo sinal de burrice nos velhos. O verdadeiro fruto da árvore do conhecimento é a simplicidade.” (Mário Quintana)
RESUMO
Este estudo avaliou os estágios de maturação da sutura palatina mediana (SPM) em indivíduos de 11 a 15 anos de idade, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Visto que nesta faixa etária o procedimento de expansão rápida maxilar é exitoso na grande maioria dos casos, buscamos identificar o “status” de maturação sutural nesses indivíduos para usá-lo como base de comparação no prognóstico de ERM em pacientes mais velhos. A amostra foi de 84 indivíduos, com idades entre 11 e 15 anos (40 meninos e 44 meninas), que foram classificados usando-se uma escala crescente de maturação da SPM (A, B, C, D e E). O erro de medição foi avaliado pela estatística kappa. O estágio A foi observado em somente uma menina de 11 anos. O estágio B esteve presente em todas as idades, porém, foi mais prevalente até aos 13 anos (11 anos: 30,8%, 12 anos: 33,3% e 13 anos: 41,7%) e em menor proporção nos indivíduos de 14 e 15 anos (6,7% e 11,8%, respectivamente). O estágio C foi o mais prevalente em todas as idades avaliadas (11 anos: 61,5%, 12 anos: 51,9%, 13 anos: 50,0%, 14 anos: 53,3% e 15 anos: 35,3%). Os estágios D e E apresentaram baixa prevalência (13,1% e 10,7%, respectivamente). Os resultados obtidos nesse trabalho, com prevalência dominante do estágio C, sugerem que a ERM realizada em pacientes acima 15 anos de idade teria prognóstico bom o suficiente para justificar a tentativa ERM convencional, não cirúrgica, quando a avaliação do “status” sutural indicar até o estágio C.
Palavras-chave: Expansão rápida maxilar. Sutura palatina mediana. Tomografia
ABSTRACT
This study evaluated the midpalatal suture maturation stages in 11 to 15 years old subjects by using cone beam computed tomography (CBCT) images. Considering that the rapid maxillary expansion has a high success rate at this age, we seek to identify the sutural maturation status in those patients in order to use it as a comparison parameter for RME prognosis in older patients. Sample consisted of 84 subjects, with ages ranging from 11 to 15 years old (40 males and 44 females), classified by using a midpalatal suture evaluation method (A, B, C, D and E). The measurement error was evaluated by kappa tests. Stage A was only observed in a 11 year old female subject. Stage B was observed at all ages, however presented its higher prevalence until the age of 13 (11 years old: 30.8%; 12 years old: 33.3%; 13 years old: 41.7%) and to a lesser extent in 14 and 15 subjects (6.7% and 11.8% respectively). Stage C was the most prevalent in all evaluated ages (11 years old: 61.5%; 12 years 51.9%; 13 years 50.0%; 14 years 53.3%; 15: 35.3 %). Stages D and E showed a low prevalence (13.1% and 10.7% respectively). The results obtained in this study, showing a major prevalence of C stage, suggests that conventional RME performed in subjects aged over 15 years old, would probably present a good enough prognosis, justifying this approach when the midpalatal suture maturational status indicates the C stage or less.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Tela de reconstrução multiplanar. Visualização dos cortes tomográficos
nos três planos do espaço... 24
Figura 2 – Corte tomográfico no plano axial... 25
Figura 3 – Corte tomográfico no plano frontal... 25
Figura 4 – Corte tomográfico no plano sagital... 26
Figura 5 – Exemplo de corte tomográfico axial para avaliar a maturação da SPM... 26
Figura 6A – Corte tomográfico sagital, mostrando um caso de palato curvo em que foi feito um corte axial (linha vermelha) na região anterior do palato... 27
Figura 6B – Corte tomográfico sagital mostrando um corte axial sendo realizado (linha vermelha) na região posterior do palato... 27
Figura 7 – Exemplo tomográfico do estágio A... 29
Figura 8 – Exemplo tomográfico do estágio B... 29
Figura 9 – Exemplo tomográfico do estágio C... 30
Figura 10 – Exemplo tomográfico do estágio D... 30
Figura 11 – Exemplo tomográfico do estágio E... 31
Figura 12 – Desenho dos estágios de maturação da SPM... 31
Figura 13 – Fluxograma para definir o estágio de maturação da SPM... 32
Figura 14 – Distribuição percentual da classificação por idade para o grupo F+M... 35
Figura 15 – Distribuição percentual da classificação de todas as idades (11-15 anos) para o grupo F+M... 35
Figura 16 – Distribuição percentual da classificação para as faixas etárias 11-13 anos e 14-15 anos para o grupo F+M... 37
Figura 17 – Distribuição percentual da classificação para a faixa etária 11-13 anos, para o grupo F+M, obtidos por Tonello e Angelieri et al... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Descrição dos estágios de maturação da SPM... 28
Tabela 2 – Interpretação do valor de kappa segundo Landis e Koch (1977)... 33
Tabela 3 – Descrição das classificações obtidas por idade e gênero... 34
Tabela 4 – Descrição das classificações obtidas por faixa etária e gênero... 36
Tabela 5 – Descrição das classificações obtidas para a faixa etária 11-13 anos e comparação com os dados obtidos por Angelieri et al... 37
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 13 2 DESENVOLVIMENTO... 15 2.1 REVISÃO DE LITERATURA... 15 3 PROPOSIÇÃO... 22 4 MATERIAL E MÉTODOS... 23 4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA... 23
4.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO... 23
4.3 SELEÇÃO DAS IMAGENS PARA CLASSIFICAÇÃO DA SPM... 24
4.3.1 Avaliação de erro de medição... 33
4.3.2 Análise estatística... 33
5 RESULTADOS... 34
6 DISCUSSÃO... 39
7 CONCLUSÃO... 43
REFERÊNCIAS... 44
APÊNDICE A – ARTIGO CIENTÍFICO... 47
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 65
ANEXO B – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA AMERICAN JOURNAL OF ORTHODONTICS AND DENTOFACIAL ORTHOPEDICS... 67
1 INTRODUÇÃO
A etiologia de algumas desarmonias dentárias, como mordidas cruzadas e apinhamentos dentários, pode estar relacionada à atresia transversal do osso maxilar.1 Para a correção da atresia maxilar, emprega-se rotineiramente, na clínica ortodôntica, a expansão rápida maxilar (ERM) por meio de aparelhos disjuntores ortopédicos.1-2 Esses aparelhos empregam forças pesadas e promovem a ruptura da sutura palatina mediana (SPM), com subsequente neoformação óssea na região. Corrige-se, dessa maneira, a deficiência transversal da maxila, com aumento real no tamanho ósseo.1 Os ganhos obtidos com a ERM são significativos, pois propiciam o aumento do perímetro do arco dentário, o que facilita a correção de maloclusões e, em muitos casos, evita extrações dentárias.2 Além disso, alguns pacientes referem melhora no fluxo respiratório após a ERM, embora haja evidência de que esse é um efeito de baixa predição a longo prazo.3-5
A ERM somente é possível nos pacientes que não apresentam a SPM completamente maturada, ou seja, nos casos em que os ossos maxilares que compõem a abóboda palatina não se fusionaram ou se interdigitaram o suficiente para impor maior resistência à ruptura da SPM. Nos casos que apresentam a SPM em graus elevados de maturação, indica-se expansão cirúrgica ou a expansão cirurgicamente assistida.2 Ainda recentemente, a literatura sugere que quando a sutura ainda está presente, parece possível efetuar a ERM com apoio em ancoragem esquelética.6
A ERM convencional é mais praticada em pacientes jovens, e com muitas dúvidas quanto ao prognóstico nos pacientes que já encerraram o crescimento, pois a literatura afirma que o fechamento das suturas ósseas tendem a aumentar com a idade.7-9 Portanto, seria útil o ortodontista dispor de meios de diagnóstico por imagem e protocolos para diagnosticar o estágio de maturação em que se encontra a SPM, previamente à ERM, para poder estabelecer prognósticos mais precisos aos pacientes que necessitam de ERM e se encontram em idades mais avançadas, portanto, fora de crescimento.
A partir dessa premissa, o presente estudo buscou avaliar os estágios de maturação da sutura palatina mediana (SPM) em indivíduos de 11 a 15 anos de idade, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). E, visto que nessa faixa etária o procedimento de expansão rápida maxilar é exitoso na grande
maioria dos casos, buscou-se identificar o “status” de maturação óssea da SPM nesses indivíduos para usá-lo como base de comparação no prognóstico de ERM em pacientes mais velhos.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 REVISÃO DE LITERATURA
O primeiro estudo referente à ERM foi realizado por Angell, em 1860.10 Porém, foi somente após os estudos realizados por Haas,1 mais de um século depois, que realmente a ERM se tornou um procedimento realizado como rotina e largamente estudado até os dias de hoje. Em 1961, Haas1 fez um estudo clássico, no qual avaliou os efeitos da ERM primeiramente em animais e, encorajado pelos bons resultados, promoveu posteriormente o mesmo procedimento em humanos. Os resultados demonstraram que houve rompimento da SPM, aumento da largura intranasal e aumento das distâncias intermolar e interincisiva. No plano frontal, houve abertura da SPM de forma triangular com o ápice voltado para a cavidade nasal. Ocorreu também diastema entre os incisivos logo após a ERM, assim como divergência entre os ápices radiculares que voltaram para a normalidade após 4 ou 6 meses. A ERM mostrou ser o principal método de tratamento nos casos de atresia maxilar transversal esquelética.
Posteriormente, outros autores realizaram estudos histológicos, radiológicos e clínicos em humanos para descobrir como se comporta o processo de maturação da SPM e a sua relação com a idade. Melsen8 avaliou a SPM histologicamente a partir de autópsias. Os tecidos foram obtidos a partir de 33 indivíduos do sexo masculino e 27 do sexo feminino, com idades entre 0 e 18 anos. Os resultados mostraram que o crescimento em comprimento do palato duro até 13 e 15 anos foi devido ao crescimento na sutura transversa e aposição óssea na margem posterior do palato. Depois dessa idade, o crescimento sutural cessou, embora uma aposição pareceu continuar por alguns anos. A morfologia da sutura muda com o passar da idade. De acordo com essas mudanças observadas, o desenvolvimento pós-natal da SPM poderia ser dividido em três estágios: 1) correspondente à etapa infantil, a sutura se apresenta ampla e em forma de “Y”; 2) correspondente ao período juvenil, a SPM se encontra mais sinuosa; 3) correspondente ao período adulto jovem, no qual a SPM apresenta direção mais curva e irregular com interdigitações. A autora concluiu que o crescimento transverso da sutura palatina continua até aos 16 anos para as meninas e aos 18 anos para os meninos, e no terceiro estágio de maturação haveria
interdigitações a ponto de não poderem ser separadas sem fraturar os processos ósseos interdigitados.
A ERM é mais fácil de ser realizada e maior esqueleticamente em indivíduos jovens, de dentadura mista e permanente jovem, porém, há diversos estudos mostrando que níveis de maturação da SPM variam bastante em diferentes idades.
Capelozza et al.11 realizaram um estudo prospectivo, comprovando as limitações e dificuldades impostas pela idade à ERM. O estudo foi realizado em 38 adultos, incluindo mulheres com idades acima de 15 anos e homens com idades acima de 17 anos. A ERM foi testada em todos os pacientes usando-se o expansor de Haas. Os resultados mostraram que em 81,5% dos casos houve algum grau de abertura da SPM, evidenciado clinicamente pelo aparecimento de diastema entre os incisivos centrais superiores. O diastema interincisal produzido foi pequeno proporcionalmente à quantidade de ativação do parafuso expansor. Isso significa que houve somente moderada expansão óssea esquelética, mas significante inclinação dentoalveolar. Após a fase de expansão, foi realizado o tratamento ortodôntico com aparelhagem fixa para corrigir as inclinações dentárias, porém, os ganhos nas distâncias transversais foram relativamente pequenos. Dos 38 pacientes estudados, 2 não apresentaram nenhuma evidência clínica de expansão maxilar, e em 5 pacientes o procedimento foi interrompido devido à excessiva reação dolorosa.
Baccetti et al.12 compararam, por meio de radiografias póstero-anteriores e cefalométricas laterais, pacientes tratados com ERM em curto e longo prazo. O estudo dividiu os pacientes (42 indivíduos) em dois grupos: os que foram tratados antes (G1) e os que foram tratados depois do surto de crescimento puberal (G2), e comparados com um grupo controle (20 indivíduos). O método de classificação quanto à idade óssea foi por meio de avaliação da maturação cérvico-vertebral. Os dados obtidos incluíam pré-tratamento, imediato pós-tratamento e em longo prazo (mínimo de 5 anos). Todos os pacientes apresentavam deficiência maxilar e foram tratados com ERM com aparelho expansor de Haas. A análise das mudanças em longo prazo mostraram que ambos os grupos, G1 e G2, tiveram um significante ganho na distância intermolar (2,7 mm e 3,5 mm, respectivamente), comparado com o grupo controle. A quantidade de aumento nas medidas transversais esqueléticas da maxila, no grupo tratado tardiamente ao surto de crescimento, foi somente 0,9 mm maior que o grupo-controle. Os ganhos transversais esqueléticos pareceram ser maiores no G1, tratados precocemente ao pico de crescimento. Comparado ao
grupo controle, a largura látero-nasal mostrou um maior aumento no grupo G1 (2,3 mm) que o G2 (1,5 mm). Os autores concluíram que quando a ERM for realizada após o pico de crescimento puberal, as adaptações maxilares deslocam as estruturas esqueléticas faciais somente em nível dentoalveolar.
Revelo e Fishman13 avaliaram radiograficamente 84 pacientes (39 do sexo masculino e 45 do sexo feminino) com idades entre 8 e 18 anos. Foram realizadas radiografias oclusais e carpais, que depois foram comparadas para avaliar a maturação da SPM e comparar com a maturação óssea esquelética, de acordo com método de Fishman (System of Skeletal Maturation Assessment, SMA).14 O método SMA consiste em 11 indicadores específicos com quatro estágios de maturação óssea, todos em locais anatômicos da mão e do punho. A sequência dos quatro estágios de maturação progride através do alargamento das epífises nas falanges selecionadas, ossificação do sesamóide, capeamento das epífises e fusão das epífises com as diáfises das falanges selecionadas. Os resultados desse estudo revelaram que existe significante relação entre desenvolvimento maturacional e o começo da ossificação da sutura palatina mediana. Embora existam variações durante os estágios iniciais (até SMI 4), pouca ou nenhuma aproximação entre os bordas ósseas maxilares existe, ou seja, a sutura palatina mediana está aberta. Entre os estágios SMI 4-7 há um marcado aumento nas interdigitações ósseas, chegando a aproximadamente 25% de fechamento sutural no estágio SMI 9. No estágio SMI 11, considerado fim da adolescência, aproximadamente 50% do total da sutura se encontra fechada. Os autores consideraram que a maior porcentagem de fechamento da SPM ocorre posteriormente à adolescência. Nenhuma diferença significativa nos padrões de fechamento sutural foi percebida entre os gêneros masculino e feminino. O padrão de maturação não foi o mesmo entre a sutura palatina mediana e o crescimento esquelético geral, porém, houve alguma relação. Os autores concluíram que o período ideal para se realizar a ERM seria em períodos maturacionais precoces, entre os estágios de 1 a 4. Portanto, menos força seria necessária para sucesso do procedimento, no entanto, a sutura não se encontra completamente fechada com o fim da adolescência.
Knaup, Yildizhan e Wehrbein15 também avaliaram a SPM histologicamente em 22 indivíduos e com ampla faixa etária, compreendendo pacientes entre 18 e 63 anos (19 homens e 3 mulheres). A amostra foi dividida em dois grupos, menores ou iguais a 25 anos e maiores ou iguais a 26 anos. Os resultados mostraram que a
média da largura da SPM no grupo mais jovem foi 211,20 μm contra somente 161,16 μm no grupo mais velho. Essa diferença foi estatisticamente significante (p=0,05). A média de obliteração no grupo jovem foi 0% e no grupo mais velho foi 3,11%. Avaliando os dois grupos juntos, a proporção de obliteração foi 0% na porção anterior, 0,11% na média e 0,25% na porção posterior do palato. Um resultado importante encontrado foi que o grau de ossificação, em ambos os grupos, foi muito baixo, apesar de ser estatisticamente significante. O máximo valor de obliteração encontrado foi 13,10% em um paciente masculino de 44 anos de idade. Outro caso foi o de um indivíduo masculino com 54 anos de idade, que não apresentou nenhum grau de ossificação da SPM. Concluiu-se que a ossificação da SPM não justificaria o aumento na resistência óssea encontrada durante a expansão rápida maxilar em indivíduos jovens e em muitos pacientes de mais idade.
Persson e Thilander9 também fizeram uma avaliação histológica “post
mortem“ e não encontraram graus de ossificação da SPM significantemente
aumentados com a idade. Foram avaliados 24 indivíduos, com idades entre 15 e 35 anos. Realizaram 27 cortes histológicos de cada indivíduo, incluindo a região anterior e posterior da sutura intermaxilar e a sutura palatina transversa (lado direito), e os cortes foram classificados conforme o grau de sinostose. A distância entre cada corte histológico foi em torno de 0.9 mm, compreendendo toda a extensão das suturas avaliadas, e foi usado um índice para quantificar o avanço do grau de fechamento sutural com o aumento da idade. Os resultados mostraram grande variação no grau de maturação sutural nas diferentes idades. A mais jovem obliteração sutural encontrada no estudo foi em uma área posterior da sutura intermaxilar, em uma jovem mulher de 15 anos de idade. Por outro lado, a pessoa mais velha e sem nenhum sinal de união sutural foi um homem de 27 anos de idade.
Os autores concluíram que:
suturas palatais podem mostrar obliteração durante o período juvenil, mas um marcado grau de obliteração é raramente encontrado antes da terceira década de vida;
existe uma grande variação entre os indivíduos com respeito ao começo e avanço do fechamento sutural com a idade. Além de variações no grau de fechamento das suturas, variações também existem entre diferentes partes da mesma sutura;
o avanço do fechamento da sutura acontece primeiramente na porção posterior do palato e evolui para anterior. No plano frontal, o fechamento sutural começa na porção inferior (mais próximo à cavidade bucal) e segue no sentido superior (cavidade nasal);
as observações indicam que diversos fatores influenciam para o começo e o avanço do fechamento da SPM, não somente a idade do paciente.
Korbmacher et al.16 avaliaram 28 indivíduos com idades entre 14 e 71 anos. O objetivo do estudo foi avaliar a SPM em terceira dimensão, por meio de tomografia computadorizada, e relacionar com a idade. Os indivíduos da amostra foram divididos em três grupos: 1) até 24 anos; 2) de 25 a 29 anos; e 3) acima de 30 anos. O material autopsiado abrangeu o palato duro desde a região da papila incisiva até a espinha nasal posterior. Depois os espécimes palatais foram fixados em solução de formol a 4% e, então, documentados via tomografia computadorizada de alta definição (Scanco Micro-CT 40, Bassersdorf, Suíça), com voxel isotrópico com tamanho de 37 μm. Foram avaliadas: 1) no plano frontal: o índice de obliteração, de acordo com a metodologia de Wehrbein e Yildizhan;17 2) no plano horizontal: comprimento linear da sutura e índice de interdigitação; 3) no plano sagital: a densidade óssea. Os resultados do estudo refuta a hipótese de fechamento progressivo da sutura de acordo com a idade. De maneira geral, os valores de obliteração foram muito baixos em todos os grupos e nenhuma relação ocorreu estatisticamente entre obliteração sutural e idade do paciente. Por exemplo, a maior média de obliteração foi 7,3% que foi encontrada em um homem de 44 anos de idade. Somente a avaliação da densidade óssea mostrou relação com a idade, no qual o grupo 2, com idades entre 25 e 30 anos, apresentou os maiores valores. A densidade óssea é um parâmetro estabelecido na esteologia que indica resistência óssea e resistência à fratura.18 Logo, a densidade óssea aumentada pode ser a explicação de casos de insucesso da ERM em muitos pacientes que estão nessa faixa etária.
O estudo de Wehrbein e Yildizhan17 buscou investigar a eficácia do exame de radiografia oclusal de maxila como ferramenta de diagnóstico para saber se a SPM se encontra aberta ou fechada. Foram coletados blocos de tecido do palato duro de autópsia de 10 indivíduos (18 e 38 anos) e cortes radiográficos foram realizadas dos espécimes com inclinação do feixe de raios-x que simulasse as radiografias oclusais
de maxila. Os grupos foram divididos em dois: Grupo 1) SPM visível, radiograficamente aberta; Grupo 2) SPM não visível, radiograficamente fechada. Os resultados mostraram que histologicamente os níveis de obliteração sutural foram muito baixos em ambos os grupos. Como os raios-x fornecem imagens em 2D, há sobreposição de outras estruturas anatômicas, principalmente do osso vômer. Outro dado interessante foi que em aproximadamente 50% dos espécimes foram classificados como tendo a SPM não visíveis nas radiografias oclusais, portanto supostamente fusionadas; porém, histologicamente não apresentaram nenhum tipo de fusão. Atribuiu-se a esse fato que, além da sobreposição do osso vômer, em muitos casos a SPM apresentava-se com seu trajeto tortuoso no plano frontal, resultando em sobreposição de imagens e consequentemente em resultados falso-positivos.
Finalmente, com o advento da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), hoje se tem um meio de diagnóstico por imagem no qual o ortodontista pode lançar mão para avaliar a SPM previamente à tentativa de ERM. Com a TCFC pode-se realizar visualizações em diversos planos e não há sobreposição de imagens, como nas radiografias 2D. Se comparada à tomografia computadorizada convencional, a TCFC emite menor radiação e gera menor quantidade de artefatos por materiais metálicos.19-20
Com a proposta de avaliar a SPM para definir relação entre “status” sutural e idade, Angelieri et al.7 apresentou um novo método para fazer validar individualmente a morfologia da sutura palatina mediana, usando a TCFC. A amostra foi de 140 pacientes, com idades de 5,6 até 58,4 anos. Cinco períodos de maturação da SPM foram identificados: desde o nível A, sem nenhum sinal de fechamento sutural, até o nível E, com completo fechamento. Grande variabilidade foi encontrada na distribuição dos períodos de maturação da SPM em relação à idade cronológica. Estágios A e B foram mais prevalentes em sujeitos até 13 anos de idade. No entanto, o período C foi observado principalmente na faixa etária de 11 até 17 anos, embora ocasionalmente em jovens e adultos. Os períodos D e E foram encontrados apenas em mulheres a partir de 11 anos de idade. De 14 até 17 anos, 3 de 13 homens mostraram ligação completa só do osso palatino, portanto período D. A resistência à expansão pode ser explicada, possivelmente, pela porcentagem de sujeitos encontrados no período C ou pela possível ligação da SPM dos períodos D e E. Os adultos mostraram forte variabilidade na maturação sutural, o qual, 53% dos
adultos estiveram no período E, 31% no período D, 13% no período C e apenas um sujeito no período B.
O presente trabalho busca qualificar os estágios de maturação da SPM por meio de TCFC, de acordo com o método de Angelieri et al.7 em pacientes com idades entre 11 e 15 anos. Espera-se checar se na idade em que reconhecidamente a expansão acontece sem problema qual ou quais os estágios de maturação encontrados; e se esse método é suficiente para permitir um prognóstico seguro para a ERM em pacientes fora da fase de crescimento. Se não, que avaliações complementares podem ser sugeridas como auxiliares no prognóstico da ERM.
3 PROPOSIÇÃO
A proposição deste estudo foi utilizar o método proposto por Angelieri et al.7 para identificar os estágios de maturação da SPM mais prevalentes nas idades de 11 a 15 anos e 11 meses; e se possível usá-lo como base de comparação para o prognóstico de uma eventual ERM planejada em indivíduos acima de 15 anos.
4 MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa, protocolo n° 1.302.307, que resultou no desenvolvimento deste estudo, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração (Anexo A).
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
Para a avaliação dos estágios de maturação esquelética da SPM, foram selecionadas 84 TCFC de indivíduos com idades de 11 a 15 anos e 11 meses (40 do gênero masculino e 44 do gênero feminino).
Os critérios de exclusão da amostra foram:
1) indivíduos que apresentavam sinais de tratamento ortodôntico no momento do exame;
2) pacientes portadores de fissuras labiopalatinas e; 3) pacientes sindrômicos.
As tomografias foram obtidas a partir de dois centros odontológicos de diagnóstico por imagem (Clínica Data X, Rio de Janeiro/RJ e SERDOC, Caxias do Sul/RS). Trata-se de um estudo retrospectivo, em que a justificativa primária para a realização do exame tomográfico desses pacientes era o diagnóstico de dentes retidos, na grande maioria dos casos.
4.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO
Todas as tomografias utilizadas foram realizadas por meio do tomógrafo i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA) ajustado com as especificações: 8,9 a 30 segundos, FOV de no mínimo 11 cm e voxel de 0,2 a 0,3 mm.
Com o objetivo de padronizar a posição da cabeça dos pacientes nos três planos do espaço, esses indivíduos foram orientados a permanecer sentados, com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital mediano perpendicular ao solo.
As imagens da TCFC foram adquiridas no formato DICOM (Digital Imaging
and Communication in Medicine), o que viabilizou a sua manipulação em programas
para visualização de imagens tomográficas.
4.3 SELEÇÃO DAS IMAGENS PARA CLASSIFICAÇÃO DA SPM
Para a visualização das imagens foi usado o software InVivoDental5 (Anatomage, San Jose, CA, USA).
A identificação do estágio de maturação esquelética da SPM foi feita da seguinte maneira:
1) Primeiramente, na tela de reconstrução multiplanar, manipulou-se a imagem do crânio para que a linha de referência vertical e a horizontal ficassem sobrepostas à SPM nos cortes axial e frontal. (Figuras 1 a 3).
Figura 1 – Tela de reconstrução multiplanar. Visualização dos cortes tomográficos nos três planos do espaço.
Figura 2 – Corte tomográfico no plano axial.
Fonte: Amostra da pesquisa.
Figura 3 – Corte tomográfico no plano frontal.
Fonte: Amostra da pesquisa.
2) No corte sagital, a maxila dos indivíduos avaliados era manipulada de maneira que a linha de referência horizontal (linha vermelha) coincidisse com a região mediana do palato, no osso esponjoso, entre as corticais ósseas superior e inferior. (Figura 4).
Figura 4 – Corte tomográfico no plano sagital.
Fonte: Amostra da pesquisa.
3) No corte tomográfico axial, finalmente era realizada a visualização e classificação do estágio de maturação esquelética da SPM, conforme Angelieri et al.7 (Figura 5).
Figura 5 – Exemplo de corte tomográfico axial para avaliar a maturação da SPM.
4) Em casos de palatos curvos, nos quais não era possível visualizar a SPM em um único corte axial, eram feitos,então, 2 cortes axiais: um na parte anterior e o outro na parte posterior do palato. (Figura 6A e 6B).
Figura 6A – Corte tomográfico sagital, mostrando um caso de palato curvo em que foi feito um corte axial (linha vermelha) na região anterior do palato.
Fonte: Amostra da pesquisa.
Figura 6B – Corte tomográfico sagital mostrando um corte axial sendo realizado (linha vermelha) na região posterior do palato.
Os estágios de maturação esquelética da SPM podem ser diferenciados didaticamente por meio da tabela 1 e, conforme proposto do Angelieri et al.,7 por meio de um desenho (Figura 12) e de um fluxograma (Figura 13).
Tabela 1 – Descrição dos estágios de maturação da SPM.
Fonte: Elaborada pelo autor.
As figuras 7, 8, 9, 10 e 11 mostram exemplos tomográficos dos estágios A, B, C, D e E, respectivamente.
Estágios Descrição dos estágios de maturação da SPM
A A SPM aparece como uma linha reta de alta densidade radiopaca, sem ou muito pouca interdigitação.
B
A SPM assume uma forma irregular e aparece como uma linha estriada de alta densidade radiopaca. Pode aparecer ainda poucas e pequenas áreas nas
quais 2 linhas paralelas, estriadas, de alta densidade radiopaca são fechadas uma com a outra
e separadas por um pequeno espaço de baixa densidade radiopaca visível.
C
A SPM aparece como 2 linhas paralelas, estriadas, de alta densidade radiopaca que são fechadas uma com a outra e separadas por um pequeno espaço de baixa densidade radiopaca visível. A sutura pode
ser arranjada também em padrão reto ou irregular.
D A fusão da SPM ocorre no osso palatino, com a maturação progressiva de posterior para anterior.
E
Existe a fusão da sutura na altura do osso maxilar. Não é possível a visualização da sutura e a densidade radiopaca óssea é a mesma ao longo da
Figura 7 – Exemplo tomográfico do estágio A.
Fonte: Amostra da pesquisa.
Figura 8 – Exemplo tomográfico do estágio B.
Figura 9 – Exemplo tomográfico do estágio C.
Fonte: Amostra da pesquisa.
Figura 10 – Exemplo tomográfico do estágio D.
Figura 11 – Exemplo tomográfico do estágio E.
Fonte: Amostra da pesquisa.
Figura 12 – Desenho dos estágios de maturação da SPM.
Fonte: Angelieri et al.7 Nota: Adaptada pelo autor.
Figura 13 – Fluxograma para definir o estágio de maturação da SPM.
Fonte: Angelieri et al.7 Nota: Adaptada pelo autor.
O examinador principal (D. L. T.) avaliou todas as tomografias e selecionou os melhores cortes axiais, seguindo a metodologia proposta por Angelieri et al.7 Usando-se o software InVivoDental5 (Anatomage, San Jose, CA, USA), foi selecionado um único corte axial por paciente, com exceção dos palatos curvos, dos quais foram selecionados dois cortes. Posteriormente, essas imagens foram salvas em JPEG (Joint Photographics Experts Group), dispostas sequencialmente em uma apresentação (Microsoft PowerPoint for Mac 2008; Microsoft, Redmont, Wash) e identificadas apenas por números. Cada paciente foi classificado cegamente pelo examinador principal, usando-se um computador com monitor de alta definição e em uma sala escura. Essa avaliação foi considerada a “avaliação principal”.
4.3.1 Avaliação do erro de medição
Para verificar a confiabilidade do método de classificação das SPM, a medição dos 84 indivíduos foi repetida pelo examinador principal 15 dias depois da “avaliação principal” (erro intra-examinador). A amostra também foi avaliada cegamente por um segundo examinador (F. G.), ortodontista, para verificar o erro interexaminador.
O erro de medição foi avaliado pela estatística kappa e o resultado interpretado segundo Landis e Koch (1977).21
Tabela 2 – Interpretação do valor de kappa segundo Landis e Koch (1977).21
kappa Força de concordância
<0.00 pobre 0.00–0.20 leve 0.21–0.40 razoável 0.41–0.60 moderada 0.61–0.80 substancial 0.81–1.00 quase perfeita Fonte: Landis e Koch (1977).21
4.3.2 Análise estatística
Os dados foram descritos em tabelas e gráficos por frequência absoluta (n) e relativa (%).
Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no programa Statistica versão 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
5 RESULTADOS
Tabela 3 – Descrição das classificações obtidas por idade e gênero.
Idade Gênero Classificação Total A B C D E n % n % n % n % n % 11 F 1 10,0 3 30,0 6 60,0 0 0,0 0 0,0 10 M 0 0,0 1 33,3 2 66,7 0 0,0 0 0,0 3 F+M 1 7,7 4 30,8 8 61,5 0 0,0 0 0,0 13 12 F 0 0,0 6 33,3 9 50,0 2 11,1 1 5,6 18 M 0 0,0 3 33,3 5 55,6 1 11,1 0 0,0 9 F+M 0 0,0 9 33,3 14 51,9 3 11,1 1 3,7 27 13 F 0 0,0 0 0,0 1 50,0 1 50,0 0 0,0 2 M 0 0,0 5 50,0 5 50,0 0 0,0 0 0,0 10 F+M 0 0,0 5 41,7 6 50,0 1 8,3 0 0,0 12 14 F 0 0,0 0 0,0 5 62,5 2 25,0 1 12,5 8 M 0 0,0 1 14,3 3 42,9 1 14,3 2 28,6 7 F+M 0 0,0 1 6,7 8 53,3 3 20,0 3 20,0 15 15 F 0 0,0 0 0,0 4 66,7 1 16,7 1 16,7 6 M 0 0,0 2 18,2 2 18,2 3 27,3 4 36,4 11 F+M 0 0,0 2 11,8 6 35,3 4 23,5 5 29,4 17 11-15 F 1 2,3 9 20,5 25 56,8 6 13,6 3 6,8 44 M 0 0,0 12 30,0 17 42,5 5 12,5 6 15,0 40 F+M 1 1,2 21 25,0 42 50,0 11 13,1 9 10,7 84 Fonte: Elaborada pelo autor.
O estágio A foi observado em somente um indivíduo de 11 anos de idade, do gênero feminino. O estágio B esteve presente em todas as idades; porém, mais prevalente até aos 13 anos (11 anos: 30,8%, 12 anos: 33,3%, e 13 anos: 41,7%) e
em menor proporção nos indivíduos de 14 e 15 anos (6,7% e 11,8%, respectivamente). (Tabela 3).
Figura 14 – Distribuição percentual da classificação por idade para o grupo F+M.
Fonte: Elaborada pelo autor.
Figura 15 – Distribuição percentual da classificação de todas as idades (11-15 anos) para o grupo F+M.
Fonte: Elaborada pelo autor. 0 10 20 30 40 50 60 70 A B C D E % anos 11 12 13 14 15 0 10 20 30 40 50 60 A B C D E % anos 11-15
O estágio C foi o mais prevalente em todas as idades avaliadas (11 anos: 61,5%, 12 anos: 51,9%, 13 anos: 50,0%, 14 anos: 53,3% e 15 anos: 35,3%) com relativa igualdade entre os sexos até a idade de 13 anos. Nas idades acima de 13 anos, o estágio C esteve mais prevalente no sexo feminino, visto nos indivíduos de 14 anos (62,5% nas meninas e 42,9% nos meninos) e 15 anos (66,7% nas meninas e 18,2% nos meninos). (Tabelas 3 e 4) (Figuras 9 e 10).
Nenhum indivíduo de 11 anos de idade apresentou fusão da sutura do osso palatino (estágio D) ou da sutura do osso maxilar (estágio E). O estágio D apresentou-se mais prevalente nos indivíduos de 14 e 15 anos (20% e 23,5% respectivamente), com exceção de três indivíduos (2 meninas e 1 menino) de 12 anos que se encontraram no estágio D. O estágio E, igualmente, apresentou maior relevância nas idades de 14 anos (20%) e 15 anos (29,4%), exceção feita a uma menina com 12 anos de idade. De maneira geral, os estágios D e E também apresentaram semelhanças entre si quanto à distribuição por sexo, apresentando-se em maior número em meninas do que em meninos. (Tabelas 3 e 4) (Figuras 9 e 10).
Tabela 4 – Descrição das classificações obtidas por faixa etária e gênero.
Idade Gênero Classificação Total A B C D E n % n % n % n % n % 11-13 F 1 3,3 9 30,0 16 53,3 3 10,0 1 3,3 30 M 0 0,0 9 40,9 12 54,5 1 4,5 0 0,0 22 F+M 1 1,9 18 34,6 28 53,8 4 7,7 1 1,9 52 14-15 F 0 0,0 0 0,0 9 64,3 3 21,4 2 14,3 14 M 0 0,0 3 16,7 5 27,8 4 22,2 6 33,3 18 F+M 0 0,0 3 9,4 14 43,8 7 21,9 8 25,0 32 Fonte: Elaborada pelo autor
Figura 16 – Distribuição percentual da classificação para as faixas etárias 11-13 anos e 14-15 anos para o grupo F+M.
Fonte: Elaborada pelo autor.
Os resultados da faixa etária de 11 a 13 anos podem ser comparadas ao estudo de Angelieri et al.7. (Tabela 5) (Figura 12).
Tabela 5 – Descrição das classificações obtidas para a faixa etária 11-13 anos e comparação com os dados obtidos por Angelieri et al.7
Idade Gênero Classificação Total A B C D E n % n % n % n % n % Tonello F 1 3,3 9 30,0 16 53,3 3 10,0 1 3,3 30 M 0 0,0 9 40,9 12 54,5 1 4,5 0 0,0 22 F+M 1 1,9 18 34,6 28 53,8 4 7,7 1 1,9 52 Angelieri F 0 0,0 12 50,0 6 25,0 1 4,2 5 20,8 24 M 1 4,2 16 66,7 7 29,2 0 0,0 0 0,0 24 F+M 1 2,1 28 58,3 13 27,1 1 2,1 5 10,4 48 Fonte: Elaborada pelo autor.
Teste do qui-quadrado: Feminino p =0,059ns; Masculino p = 0,158ns; F+M p = 0,017*. 0 10 20 30 40 50 60 A B C D E % anos 11-13 14-15
Figura 17 – Distribuição percentual da classificação para a faixa etária 11-13 anos, para o grupo F+M, obtidos por Tonello e Angelieri et al.7
Fonte: Elaborada pelo autor.
O valor de kappa obtido intra-examinador foi 0,95 e interexaminador foi de 0,93. Em ambos os casos foi considerada “quase perfeita”.
0 10 20 30 40 50 60 70 A B C D E % Tonello Angelieri
6 DISCUSSÃO
Desde que o procedimento de ERM começou a ser aplicado no tratamento de atresia maxilar, muitos estudos científicos foram realizados, principalmente com o objetivo de esclarecer seus efeitos dentários e esqueléticos.1,8-9,22-23 A literatura científica respalda que a ERM em pacientes até a fase da adolescência são exitosas na grande maioria dos casos, promovendo ganhos esqueléticos significativos; porém, ainda persistem muitas dúvidas quanto ao prognóstico em pacientes fora da fase de crescimento.11-12,22-23 Como o grau de maturação da SPM apresenta-se variado em pacientes adultos,9 seria interessante ter um meio de diagnóstico por imagem preciso e protocolos definidos para o ortodontista poder basear seu prognóstico, individualmente, nos casos de ERM nesses pacientes. Considera-se que expansão maxilar cirurgicamente assistida é mais onerosa e pode provocar algumas morbidades,24 e que a ERM convencional, em muitos desses casos, pode não promover os efeitos esqueléticos esperados. Muitas vezes, a ERM convencional provoca somente efeitos dentoalveolares, podendo ser acompanhados por efeitos colaterais, como ulceração na mucosa, recessão gengival, acentuada inclinação vestibular dos dentes de apoio, dor e desconforto ao paciente.11,24-25
O advento e o maior acesso à TCFC podem contribuir para o ortodontista diagnosticar o estado de maturação da SPM e prognosticar o sucesso da ERM em adultos ou adultos jovens, visto que nas imagens tomográficas não há sobreposição de estruturas anatômicas.17,19
Angelieri et al.7propuseram um método inédito, a partir de imagens de TCFC, para classificar os diferentes graus de maturação da SPM. Esse método define 5 estágios (A, B, C, D e E) com graus diferentes de maturação sutural. Nos estágios A e B, a SPM se encontraria aberta; em C já haveria a formação de “pontes” ósseas por entre a sutura; e nos estágios D e E já haveria fusão óssea entre os ossos palatinos e maxilares, respectivamente. Segundo os autores, os estágios mais seguros para se fazer a ERM e com maiores ganhos esqueléticos seriam os estágios A e B. No estágio C, o sucesso da expansão seria “crítico”, visto que a sutura já havia iniciado o processo de fusão. Os pacientes que se encontrassem nos estágios D e E seriam melhores tratados com ERM cirurgicamente assistida, pois apresentariam o palato total ou parcialmente fusionado.
O presente trabalho usou o mesmo protocolo de classificação da SPM, por meio de TCFC, usado por Angelieri et al.,7 porém, com um número maior de indivíduos concentrados em uma faixa etária restrita., idades em que sob um conceito clínico a ERM tem um prognóstico bom. O objetivo específico foi verificar quais os estágios presentes e qual prevalece nesse período, com a perspectiva de que isso poderia funcionar como base para prognosticar a ERM em pacientes mais velhos.
Todos os estágios foram observados na amostra examinada deste trabalho, com uma prevalência maior dos estágios A, B e C nas idades menores, com aumento proporcional da presença dos estágios mais avançados de maturação (D e E) com o aumento da idade, principalmente aos 14 e 15 anos. (Figura 11).
O estágio A, definido para indivíduos em idade infantil, em nossa amostra foi encontrado em somente um indivíduo de 11 anos de idade, assim como descreveu Angelieri et al.7 para a mesma faixa etária, diferindo somente o sexo; este do sexo masculino.
Os estágios B e C encontrados nos pacientes mais jovens concordam com os achados histológicos de Melsen,26 que descreveu que a SPM assume um trajeto mais sinuoso durante a fase juvenil, com a formação de “ilhas ósseas” por toda extensão da sutura. Essas “ilhas ósseas” podem ser visualizadas nas imagens tomográficas dos indivíduos do estágio C, que formam 50% da amostra, na faixa de 11 a 15 anos de idade.
Se considerarmos a faixa etária compreendida entre 11 e 13 anos, vemos que o os estágios não fusionados (A, B e C), somados, formam 88,45% dos casos nessa faixa etária, equivalente aos 85,41% encontrados no estudo de Angelieri et al.7 A diferença entre o presente estudo e de Angelieri et al.7 está na maior prevalência do estágio B (58,33%), diferentemente dos nossos resultados, que mostraram maior prevalência do estágio C (53,84%) para a faixa etária de 11 a 13 anos. (Tabela 5) (Figura 12).
Sabe-se que o sucesso da ERM é conseguido em quase a totalidade dos casos e os ganhos esqueléticos são maiores e mais estáveis nos pacientes que se encontram antes do pico de crescimento puberal.12,22 Considerando que 88,45% dos pacientes de até 13 anos de idade se encontravam até o estágio C, isso nos leva a acreditar que os estágios A, B e C oferecem bom prognóstico aos pacientes que necessitam submeter-se à ERM, embora considera-se que outros fatores podem
influenciar no sucesso da ERM, além da SPM, como densidade óssea16 e fusão das suturas circum-maxilares.2,15-16,26-29
A literatura sustenta que quanto mais velho o paciente pior é o prognóstico para ERM.1,8-9,11-13,22-23,30-32 Sugere-se que esse pior prognóstico se deve, principalmente, à progressiva obliteração da SPM que evolui com a idade.8 Nossos resultados confirmam esses autores, pois os estágios em que se encontram fusões suturais, D ou E, foram encontrados em maior número nos indivíduos de 14 e 15, comparativamente às outras idades inferiores. (Tabela 4). Baseado no fato que a fusão da SPM inicia-se na parte posterior da maxila e evolui para região anterior,9,15 então, a sutura na região do osso palatino se fusiona antes da porção maxilar, configurando o estágio D. Angelieri et al.7 referem que nos pacientes do estágio D certamente a expansão esquelética ocorre na região anterior da maxila e a expansão que ocorre na região de pré-molares e molares é somente dentoalveolar. Nesses casos, os pacientes seriam melhores tratados com expansão cirurgicamente assistida. Nossos resultados mostraram baixa prevalência do estágio D nos indivíduos de 11 a 15 anos (13,1%) e distribuição equivalente entre os sexos (6 meninas e 5 meninos). (Tabela 3). Segundo Angelieri et al.,7 o estágio D passa a ser mais prevalente em pacientes adultos (acima de 18 anos), os quais passam a corresponder a 31% dos casos, em média.
O estágio E foi encontrado em 10,7% da amostra, e quase a totalidade dos casos (8 dos 9 indivíduos) nas idades de 14 e 15 anos, com exceção de um caso encontrado em uma menina de 12 anos de idade.(Tabela 3). Persson e Thilander,9 num estudo histológico, também encontraram a SPM obliterada numa jovem de 15 anos de idade. No estágio E, prevaleceu o sexo masculino (6 meninos e 3 meninas), contrariando Angelieri et al.,7 que encontraram esse estágio somente em pacientes masculinos, após 18 anos de idade. Revelo e Fishman,13 em estudo radiográfico, avaliaram o grau de fechamento da SPM, e não encontraram diferença estatisticamente significante entre os sexos. Porém, outros estudos mostram que a maturação óssea se inicia primeiramente nas meninas.8,14,33
Uma constatação interessante foi que a grande maioria dos casos de estágio E (7 dos 9 indivíduos) apresentaram palato fino em comparação ao restante da amostra, podendo ser percebido claramente nos cortes tomográficos frontais. Angelieri et al.7 citam no artigo que em pacientes que apresentam o palato fino normalmente classifica-se como estágio E, pelo fato das corticais ósseas, inferior e
superior, estarem muito próximas. Esse fato leva ao questionamento se nesses casos a ERM convencional realmente não seria possível, já que um palato fino resistiria menos às forças pesadas promovidas pelo aparelho expansor.
O presente estudo procurou saber se existiria um ou mais estágios de maturação da SPM que fossem mais prevalentes numa faixa etária (11 a 15 anos) em que sabidamente a ERM é exitosa clinicamente. Constatou-se que, somando-se os três estágios iniciais (A, B e C), estes respondem por 76,2% da amostra estudada. Isso nos leva a pensar que pacientes que se encontram em idades superiores, fora da fase de crescimento, e que no exame tomográfico apresentarem a SPM classificada até o estágio C, teriam um prognóstico favorável caso fossem submetidos à ERM. Estudos clínicos que testem a veracidade dessa capacidade diagnóstica, que considerem variações na espessura da SPM e que sejam ampliados para avaliação das suturas circum-maxilares seriam bem-vindos.
7 CONCLUSÃO
Visto que a ERM clinicamente é um procedimento bem sucedido na maioria absoluta dos pacientes de até 15 anos de idade, os resultados obtidos nesse trabalho, com prevalência dominante dos estágios até C, visto nas TCFC, permitem concluir que: Indivíduos com indicação de ERM, acima de 15 anos, teriam um prognóstico bom o suficiente para justificar a tentativa de ERM convencional, quando a avaliação do “status” de maturação sutural indicar os estágios A, B ou C.
REFERÊNCIAS*
1 Hass AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1961;31(2):73-90.
2 Silva Filho OG, Magro AC, Capelozza Filho L. Early treatment of the Class III malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(2):196-203.
3 Warren DW, Hershey HG, Turvey TA, Hinton VA, Hairfield WM. The nasal airway following maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(2):111-6.
4 Baratieri C, Alves M Jr, Souza MM, Araújo MTS, Maia LC. Does rapid maxillary expansion have long-term effects on airway dimensions and breathing? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(2):146-56.
5 Ramires T, Maia RA, Barone JR. Alterações da cavidade nasal e do padrão respiratório após expansão maxilar. Rev Bras Otorrinolaringol.
2008;74(5):763-9.
6 Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS. Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(6):830-9.
7 Angelieri F, Cevidanes LH, Franchi L, Gonçalves JR, Benavides E, McNamara JA Jr. Midpalatal suture maturation: classification method for individual
assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144(5):759-69.
8 Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod. 1975;68(1):42-54.
9 Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod. 1977;72(1):42-52.
10 Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos. 1860.1(10):540-4;599-600.
11 Capelozza Filho L, Cardoso Neto J, Silva Filho OG, Ursi WJ. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1996;11(1):57-66; discussion 67-70.
12 Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;71(5):343-50.
13 Revelo B, Fishman LS. Maturational evaluation of ossification of the midpalatal suture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994;105(3):288-92.
*
14 Fishman LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation. A clinically oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod. 1982;52(2):88-112. 15 Knaup B, Yildizhan F, Wehrbein H. Age-related changes in the midpalatal
suture. A histomorphometric study. J Orofac Orthop. 2004;65(6):467-74. 16 Korbmacher H, Schilling A, Püschel K, Amling M, Kahl-Nieke B.
Age-dependent three-dimensional microcomputed tomography analysis of the human midpalatal suture. J Orofac Orthop. 2007;68(5):364-76.
17 Wehrbein H, Yildizhan F. The mid-palatal suture in young adults. A radiological-histological investigation. Eur J Orthod. 2001;23(2):105-14. 18 Goldstein SA, Goulet R, McCubbrey D. Measurement and significance of
three-dimensional architecture to the mechanical integrity of trabecular bone. Calcif Tissue Int. 1993;53(Suppl 1):S127-32; discussion S132-3.
19 De Vos W, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized
tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38(6):609-25.
20 Garib DG, Raymundo R Jr, Raymundo MV, Raymundo DV, Ferreira SN. Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2007;12(2):139-56. 21 Landi JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical
data. Biometrics. 1977;33:159-74.
22 Wertz R, Dreskin M. Midpalatal suture opening: a normative study. Am J Orthod. 1977;71(4):367-81.
23 Bell RA. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient's age. Am J Orthod. 1982;81(1):32-7.
24 Northway WM, Meade JB Jr. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response, and stability. Angle Orthod.
1997;67(4):309-20.
25 Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(1):3-14.
26 Melsen B, Melsen F. The postnatal development of the palatomaxillary region studied on human autopsy material. Am J Orthod. 1982;82(4):329-42.
27 Ghoneima A, Abdel-Fattah E, Hartsfield J, El-Bedwehi A, Kamel A, Kula K. Effects of rapid maxillary expansion on the cranial and circummaxillary sutures. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(4):510-9.
28 Gautam P, Valiathan A, Adhikari R. Stress and displacement patterns in the craniofacial skeleton with rapid maxillary expansion: a finite element method study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(1):5.e1-11.
29 Jafari A, Shetty KS, Kumar M. Study of stress distribution and displacement of various craniofacial structures following application of transverse orthopedic forces: a three-dimensional FEM study. Angle Orthod. 2003;73(1):12-20. 30 Capelozza Filho L., Silva Filho OG. Expansão rápida da maxila:
considerações gerais e aplicação clínica. Parte I. Rev Dent Press de Ortodon Ortop Maxilar. 1997;2(3):88-102.
31 Capelozza Filho L., Silva Filho OG. Expansão rápida da maxila:
considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. Rev Dent Press de Ortodon Ortop Maxilar. 1997;2(4):86-108.
32 Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1965;35(3):200-17.
33 Björk A. Sutural growth of the upper face studied by the implant method. Acta Odontol Scand. 1966;24(2):109-27.
APÊNDICE A – ARTIGO CIENTÍFICO*
Título: Maturação da sutura palatina mediana em indivíduos de 11 a 15 anos: um
estudo tomográfico
Diego Luiz Tonelloa, Leopoldino Capelozza Filhob, Fábio Guedesa.
a
Mestre em Ortodontia pela Universidade do Sagrado Coração – USC/Bauru
b
Professor Doutor do Programa de Graduação e Pós-graduação em Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração – USC/Bauru
Autor Correspondente: Diego Luiz Tonello, Rua Presidente Lucena, 555 – Centro, Nova Petrópolis/RS, Brasil
CEP: 95150-000
email: dltonello@yahoo.com.br
RESUMO
Introdução: Este estudo avaliou os estágios de maturação da sutura palatina
mediana (SPM) em indivíduos de 11 a 15 anos de idade, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Buscou-se identificar o “status” de maturação sutural nesses indivíduos para usá-lo como base de comparação no prognóstico de ERM em pacientes mais velhos. Método: A amostra foi de 84 indivíduos, com idades entre 11 e 15 anos (40 meninos e 44 meninas), que foram classificados usando-se uma escala crescente de maturação da SPM (A, B, C, D e E). O erro de medição foi avaliado pela estatística kappa. Resultados: O estágio A foi observado em somente uma menina de 11 anos. O estágio B esteve presente em todas as idades, porém, foi mais prevalente até aos 13 anos (11 anos: 30,8%, 12 anos: 33,3% e 13 anos: 41,7%) e em menor proporção nos indivíduos de 14 e 15 anos (6,7% e 11,8%, respectivamente).O estágio C foi o mais prevalente em todas as idades avaliadas (11 anos: 61,5%, 12 anos: 51,9%, 13 anos: 50,0%, 14 anos: 53,3% e 15 anos: 35,3%). Os estágios D e E apresentaram baixa prevalência (13,1% e 10,7%, respectivamente). Conclusões: Os resultados obtidos nesse trabalho, com prevalência dominante do estágio C, sugerem que a ERM realizada em pacientes acima 15 anos de idade teria prognóstico bom o suficiente para justificar a tentativa ERM convencional, não cirúrgica, quando a avaliação do “status” sutural indicar até o estágio C.
Palavras-chave: Expansão Rápida Maxilar. Sutura Palatina mediana. Tomografia
INTRODUÇÃO
A etiologia de algumas desarmonias dentárias, como mordidas cruzadas e apinhamentos dentários, pode estar relacionada à atresia transversal do osso maxilar.1 Para a correção da atresia maxilar, emprega-se rotineiramente na clínica ortodôntica, a expansão rápida da maxila (ERM). Esses aparelhos empregam forças pesadas e promovem a ruptura da sutura palatina mediana (SPM), com subsequente neoformação óssea na região. Corrige-se, dessa maneira, a deficiência transversal da maxila, com aumento real no tamanho ósseo.1 Os ganhos obtidos com a ERM são significativos, pois propiciam o aumento do perímetro do arco dentário, o que facilita a correção de maloclusões e, em muitos casos, evita extrações dentárias.2 Além disso, alguns pacientes referem melhora no fluxo respiratório após a ERM, embora haja evidência de que esse é um efeito de baixa predição a longo prazo.3-5
A ERM somente é possível nos pacientes que não apresentam a SPM completamente maturada, ou seja, nos casos em que os ossos maxilares que compõem a abóboda palatina não se fusionaram ou se interdigitaram o suficiente para impor maior resistência à ruptura da SPM. Nos casos que apresentam a SPM em graus elevados de maturação, indica-se expansão cirúrgica ou a expansão cirurgicamente assistida.2 Ainda recentemente, a literatura sugere que quando a sutura ainda está presente, parece possível efetuar a ERM com apoio em ancoragem esquelética.6
A ERM convencional é mais praticada em pacientes jovens, e com muitas dúvidas quanto ao prognóstico nos pacientes que já encerraram o crescimento, pois a literatura afirma que o fechamento das suturas ósseas tendem a aumentar com a idade.7-9 Portanto, seria útil o ortodontista dispor de meios de diagnóstico por imagem e protocolos para diagnosticar o estágio de maturação que se encontra a SPM, previamente à ERM, para poder estabelecer prognósticos mais precisos aos pacientes que necessitam de ERM e se encontram em idades mais avançadas; portanto, fora de crescimento.
A partir dessa premissa, o presente estudo buscou avaliar os estágios de maturação da sutura palatina mediana (SPM) em indivíduos de 11 a 15 anos de idade, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). E, visto que nesta faixa etária o procedimento de expansão rápida maxilar é exitoso na grande
maioria dos casos, buscou-se identificar o “status” de maturação óssea da SPM nestes indivíduos para usá-lo como base de comparação no prognóstico de ERM em pacientes mais velhos.
MATERIAL E MÉTODO
O presente trabalho foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa da Universidade do Sagrado Coração (Bauru/SP). Para a avaliação dos estágios de maturação esquelética da SPM, foram selecionadas 84 TCFC de indivíduos com idades de 11 a 15 anos e 11 meses (40 do gênero masculino e 44 do gênero feminino). Os critérios de exclusão da amostra foram: indivíduos que apresentavam sinais de tratamento ortodôntico no momento do exame; pacientes portadores de fissuras labiopalatinas e pacientes sindrômicos.
Todas as tomografias utilizadas foram realizadas por meio do tomógrafo i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA) ajustado com as especificações: 8,9 a 30 segundos, FOV de no mínimo 11 cm e voxel de 0,2 a 0,3 mm. Com o objetivo de padronizar a posição da cabeça dos pacientes nos três planos do espaço, esses indivíduos foram orientados a permanecer sentados, com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da TCFC foram adquiridas no formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).
Para a visualização das imagens foi usado o software InVivoDental5 (Anatomage, San Jose, CA, USA).
Primeiramente, na tela de reconstrução multiplanar, manipulou-se a imagem do crânio para que a linha de referência vertical e a horizontal ficassem sobrepostas à SPM nos cortes axial e frontal. (Figura 1).
Fig 1. Tela de reconstrução multiplanar. Visualização dos cortes tomográficos nos três planos do espaço.
No corte sagital, a maxila dos indivíduos avaliados era manipulada de maneira que a linha de referência horizontal (linha vermelha) coincidisse com a região mediana do palato, no osso esponjoso, entre as corticais ósseas superior e inferior. (Figura 2).
Fig 2. Corte tomográfico no plano sagital.
No corte tomográfico axial, finalmente era realizada a visualização e classificação do estágio de maturação esquelética da SPM, conforme Angelieri et al.7 (Figura 3).
