Esta tese buscou analisar a dinâmica e as características da força de trabalho em saúde no Brasil nas décadas de 2000 e 2010 tendo como foco duas questões principais: a qualidade das relações de trabalho estabelecidas e a dimensão econômica deste segmento do mercado de trabalho.
O primeiro esforço realizado foi compreender como a força de trabalho em saúde se consolidou como importante componente do setor de serviços das economias capitalistas modernas. Verificou-se que a constituição da força de trabalho em saúde nos países capitalistas está relacionada com as demandas criadas pelo desenvolvimento dos Estados de Bem-Estar Social e dos sistemas de saúde após a Segunda Guerra Mundial. Desta forma, este grupo de trabalhadores passou a ter extrema relevância para a qualidade da prestação de serviços de saúde à população em geral, apresentando, também, grande participação no emprego público.
As atividades da força de trabalho em saúde consolidaram-se com especificidades em relação às demais, exercidas pelos outros trabalhadores do setor de serviços, particularmente o trabalho do médico, extremamente especializado, dependente do raciocínio clínico, e caracterizado por forte assimetria de informação, uma vez que o paciente não tem o mesmo nível de conhecimento do profissional responsável pelos cuidados de sua saúde.
Por outro lado, a dinâmica da força de trabalho em saúde sempre esteve atrelada ao processo de acumulação de capital que ocorre de forma muito intensa no setor saúde. Sendo assim, destaca-se a divisão do trabalho e a grande heterogeneidade existente entre os profissionais e trabalhadores da saúde, e o alto nível de produtividade do trabalho exercido dentro das instituições hospitalares, que se tornaram o principal espaço de exercício das atividades de saúde.
Recentemente, as transformações contemporâneas refletidas pelas inovações tecnológicas e pelas reformas dos Estados e dos sistemas de saúde também têm impactado a organização da força de trabalho em saúde. Abriram-se novos debates sobre a centralidade do trabalho e sobre as funções dos profissionais de saúde para a garantia de oferta dos serviços médicos, graças ao novo paradigma da indústria 4.0. O capitalismo adentrou em uma nova era de uso intensivo de tecnologias e da Inteligência Artificial, transformando de forma inédita o exercício dos profissionais da saúde (diagnósticos, tratamentos, relação com os pacientes), a realização de pesquisas e a divulgação de informações em saúde. Este novo cenário demandará, inclusive, reformas curriculares amplas dos cursos de saúde, principalmente da
graduação em Medicina, uma vez que novos conhecimentos e habilidades serão exigidos destes profissionais. Sobressaem-se a capacidade de comunicação e trabalho em equipe, a avaliação de dados de pacientes e da população, as análises de riscos, e as decisões estratégias sobre diagnósticos e tratamentos, todas envoltas pelo manejo adequado das novas tecnologias. Além disso, observa-se a consolidação de um segmento de serviços intermediários, responsável pela gestão da oferta e incorporação das novas tecnologias pelos sistemas de saúde, com espaço para geração de emprego e agregação de valor.
Em paralelo, as pressões para que as relações de trabalho no setor saúde se tornem cada vez mais flexíveis e adequadas à nova realidade da gestão dos Estados e dos sistemas de saúde também têm se mostrado crescentes. Enquanto as políticas de saúde caminham para a lógica securitária, em detrimento da seguridade, há evidências de piora da qualidade do trabalho e aumento da instabilidade para este grupo de profissionais.
Ainda neste contexto, a nova realidade global, caracterizada pelo fortalecimento das localidades e pelo processo de descentralização política e administrativa no âmbito das reformas gerenciais dos Estados, tem impactado o desenho das políticas regionais de saúde e a distribuição intra e inter-regional dos trabalhadores da saúde. O deslocamento no espaço e o acúmulo de vínculos em diferentes localidades têm se tornado realidade comum para muitos profissionais de saúde. O desafio que se coloca para as governanças locais é articular esse movimento de circularidade dos profissionais, de forma que a prioridade seja o atendimento das reais necessidades de saúde dos diversos grupos populacionais.
Uma vez assimiladas essas questões mais gerais, mas não menos fundamentais para compreender a lógica da relação existente entre a organização da força de trabalho em saúde e a dinâmica do capital presente nos sistemas de saúde e nos mercados de trabalho dos países capitalistas, partiu-se para o estudo da força de trabalho em saúde no âmbito da realidade brasileira, de forma a cumprir o objetivo proposto nesta tese. A partir da pesquisa realizada, foi possível concluir que a implementação do SUS teve um papel decisivo sobre a organização da força de trabalho em saúde no país. Antes do surgimento e consolidação deste sistema, a medicina previdenciária dominava o cenário de oferta de serviços de saúde. Particularmente entre 1945 e 1964, estruturou-se, a partir dos IAPs, o grande complexo privado de serviços de saúde brasileiro. Portanto, os trabalhadores encontravam-se, em sua maioria, no setor privado, e exerciam suas atividades impregnados pela lógica assistencialista e curativa, em instituições cujo foco era a manutenção da lucratividade. Já naquele momento, a tendência ao assalariamento e às jornadas extensas se mostrava evidente, assim como o peso da força de trabalho em saúde em relação ao mercado geral de trabalho.
Com o surgimento do SUS, o setor público se tornou o maior empregador de trabalhadores da saúde, principalmente na esfera municipal. A promoção da saúde pública e a atenção básica também passaram a ter maior destaque na agenda de políticas públicas. E a força de trabalho em saúde ganhou ainda mais volume e importância econômica. No entanto, a expansão do emprego no SUS não significou estruturação de carreira para os trabalhadores da saúde e nem consolidação de relações de trabalho estáveis. Além do contexto econômico desfavorável da década de 1990, marcado por crises, instabilidade e pela implementação de políticas de caráter liberal, combinado ao avanço das reformas e da desregulamentação do mercado de trabalho brasileiro, perdura a controversa relação entre os setores público e privado na saúde. Este último continua apresentando peso significativo na oferta de serviços de saúde e na empregabilidade de trabalhadores, enquanto o subfinanciamento passa a ser um traço estrutural do SUS.
Portanto, a realidade da força de trabalho em saúde na década de 1990 era de assalariamento com vínculos atípicos, extensão de jornada, rotatividade elevada, achatamento de rendimentos, múltiplos vínculos e avanço da terceirização. Destaca-se o papel dos munícipios neste processo, já que eram os maiores empregadores e, ao mesmo tempo bastante heterogêneos nos tipos de relações de trabalho estabelecidas com os profissionais da saúde.
A análise do cenário das décadas de 2000 e 2010, foco principal desta tese, permitiu constatar que ocorreram mudanças significativas em termos da viabilidade de implementação de políticas públicas e da estruturação do mercado de trabalho em geral. O aquecimento da economia e do mercado de trabalho possibilitou um círculo vicioso entre aumento da arrecadação e realização de gastos e investimentos públicos, especialmente no setor saúde, que perdurou até meados da década atual. Em paralelo, as políticas voltadas para a estruturação do mercado de trabalho em saúde, negligenciadas nos períodos anteriores, encontraram um espaço propício para discussões e proposições.
No entanto, muitos autores encontraram evidências do aprofundamento do multiemprego, não apenas entre instituições, mas também entre regiões, e da extensão de jornadas, além do avanço da terceirização e de contratos realizados via OSs e OSCIPs entre trabalhadores e instituições de saúde. Os dados levantados nesta tese referentes aos profissionais da saúde que atuam tradicionalmente no setor de serviços mostraram que estes continuam mantendo a tendência ao assalariamento, com remuneração média acima do mercado de trabalho em geral. A princípio, tal constatação mostra-se positiva, uma vez que o trabalho assalariado tende a se mostrar mais estável e a resguardar maiores direitos. No entanto, há questões importantes a serem mencionadas. Em primeiro lugar, as condições de
assalariamento mostraram-se bastante heterogêneas entre os profissionais de saúde. Para alguns grupos como enfermeiros de nível superior e afins, fisioterapeutas, nutricionistas etc., o avanço do assalariamento foi acompanhado pelos vínculos regidos pela CLT. Para outros profissionais, como os agentes comunitários de saúde, que tiveram suas carreiras estruturadas graças à implementação de políticas públicas específicas, o trabalho assalariado tornou-se sinônimo de possuir vínculo estatutário, com todos os direitos garantidos aos funcionários públicos. Já para outras profissões, como os médicos e cirurgiões-dentistas, houve aumento de contratos atípicos, dos tipos regidos por lei municipal, além da hipótese de que o trabalho organizado via cooperativas, ou exercido através de prestação de serviço autônomo, também tenha aumentado entre estes dois grupos de profissionais.
Em segundo lugar, há o avanço do setor privado na empregabilidade dos profissionais de saúde assalariados, principalmente a partir do período em que a economia começa a perder dinamismo e dar sinais de arrefecimento. Isso remete, por sua vez, a um cenário de maior insegurança e menor possibilidade de estruturação de carreira no SUS para estes profissionais.
Por último, destaca-se como as condições de assalariamento mostraram-se particularmente adversas para os médicos. Além do crescimento dos contratos atípicos e da participação do setor privado na empregabilidade deste grupo, nota-se um aumento do percentual de vínculos entre esses trabalhadores com jornadas mais curtas, indicando a proliferação de médicos com diversos empregos. Sugere-se que esta profissão tenha sido uma das mais precarizadas nos últimos anos, mesmo mantendo ainda certa autonomia no exercício de suas atividades e uma remuneração real média acima da dos outros profissionais da saúde.
Como último esforço realizado, a análise dos dados que se referem ao conjunto da força de trabalho presente no complexo da saúde para as últimas décadas evidenciou que este segmento continua mantendo dinamismo em termos de crescimento e participação na economia, puxado pela atuação dos serviços de saúde do setor público. Há evidências de pouca participação das indústrias do complexo na empregabilidade de profissionais, principalmente fora da região Sudeste, a qual concentra territorialmente os trabalhadores do complexo. Os dados também mostram que o setor público ainda é o principal empregador do total da força de trabalho em saúde e que a maioria desses trabalhadores exerce suas atividades com carteira assinada. Esta última informação corrobora o que foi descrito no capítulo 3 sobre a formalização do subgrupo dos profissionais de saúde. Mas, não se pode deixar de ressaltar o avanço do setor privado em geral e a tendência de inserção precária dos médicos no complexo da saúde nos últimos anos.
Portanto, a realização de um estudo mais aprofundado sobre a dinâmica da força de trabalho em saúde para as últimas duas décadas no Brasil permitiu concluir que, mesmo diante uma conjuntura socioeconômica próspera e contínuo crescimento, em termos de volume, deste segmento da força de trabalho, seus problemas estruturais não foram solucionados, confirmando a hipótese desta tese. Nota-se que não será possível superar essas questões, enquanto os desafios que impedem a consolidação de um sistema universal de saúde no país, que se colocam desde a década de 1990, não forem superados. O setor privado continua sendo um segmento de peso na oferta e, também, na gestão de serviços de saúde. Por sua vez, o SUS não consegue estruturar um orçamento compatível com a proporção de suas demandas, e enfrenta problemas de gestão com o desenho de suas ações descentralizadas, em um cenário de reformas gerenciais e administrativas. A qualidade das relações de trabalho da mão-de-obra do setor saúde refletem esse cenário paradoxal.
Ao desafio de caminhar no sentido da estruturação do mercado de trabalho em saúde, acrescenta-se outra variável fundamental: as transformações tecnológicas contemporâneas. A estimativa da dimensão da força de trabalho em saúde através do recorte do complexo econômico industrial comprovou o que já se esperava: a capacidade crescente desse conjunto de atividades de absorver mão-de-obra. No entanto, conforme mencionado, o complexo ainda é praticamente puxado pela dinâmica do setor de serviços, com pouca participação das indústrias médicas na empregabilidade de profissionais e na geração de produtos e equipamentos, além da concentração de suas atividades na região Sudeste.
Essa tímida atuação das atividades industriais tradicionais na área da saúde no Brasil mostra-se problemática, especialmente no contexto atual, onde novos paradigmas econômicos têm assumido papel estratégico na articulação dos sistemas de saúde dos países capitalistas desenvolvidos, como a nanotecnologia, o setor de informática e telecomunicações e a Inteligência Artificial. O atual desenho do complexo da saúde precisa ser expandido, para que possa contemplar a participação de novos setores econômicos que se tornaram essenciais para o desenvolvimento de inovações, tanto em forma de produtos, como de processos, e também para a criação de empregos e geração de renda.
Dessa forma, o esforço que o país precisa realizar para lidar com todos esses desafios é de escala sem precedentes. É preciso articular políticas públicas que sejam capazes de impactar a qualidade e a distribuição espacial do trabalho em saúde, além de garantir círculos viciosos positivos entre produção de insumos e tecnologias em saúde e atendimento da saúde da população.
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