Para avaliar a confiabilidade dos dados experimentais foi utilizado o teste estatístico Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Este avalia a harmonia entre as medidas e é influenciado pela variação entre sujeitos, medidas, teste e também pelo erro (KNUTSON et al., 1994). Para o atual estudo, quanto menor a variância entre as três tentativas analisada, maior o CCI e melhor a confiabilidade das variáveis pesquisadas.
Com o objetivo de garantir a confiabilidade dos dados e eliminar erros de medidas, a metodologia deste estudo foi padronizada e foram tomados alguns cuidados, tais como: foi padronizado o mesmo avaliador para cada instrumento de estudo; o
eletromiógrafo foi calibrado automaticamente toda vez que o sistema foi reiniciado e a videografia bidimensional foi calibrada ao final de cada coleta, para limitar os efeitos de seqüencia, os teste foram realizados de forma aleatória.
Para uma avaliação eletromiográfica correta devem-se utilizar potenciais normalizados e assim eliminar grande parte da diversidade biológica e ruídos técnicos, que podem distorcer o verdadeiro sinal elétrico (CASTROFLORIO et al., 2005). Ferrario et al., (2000) sugere um protocolo que compreende a normalização do sinal elétrico por meio de uma Contração Voluntária Máxima. A normalização deste estudo foi realizada momentos antes da prática da mastigação não habitual para cada dia, com o mesmo eletromiógrafo, cabos, eletrodos e na mesma área cutânea, com a finalidade de aumentar a exatidão e validade das medidas eletromiográficas. Antes da colocação dos eletrodos foram realizados também testes de função muscular para evitar crosstalk.
Em estudo sobre a avaliação dos parâmetros de videografia bidimensional comparados aos parâmetros eletromiográficos, durante a mastigação, obteve-se uma confiabilidade moderada - alta para as variáveis estudadas, demonstrando que a videografia bidimensional pode ser utilizada para uma avaliação complexa da função mastigatória (HENNEQUIN et al., 2005). Dentro da metodologia da videografia bidimensional está o procedimento de calibração, onde o elemento estudado e o elemento de calibração são filmados por câmeras arranjadas em um mesmo plano (MENEGATTI et. al., 2008). No presente estudo, para cálculo das coordenadas reais, um elemento de calibração bidimensional 1.0 x 1.0 foi colocado no plano das filmagens. Além disso, foram disponibilizadas vestimentas que facilitassem a localização dos pontos anatômicos, assim como, a fixação e visualização dos marcadores.
A precisão das medidas do Índice de Simetria e Coeficiente ântero-posterior dos músculos Temporal e Masseter, obtidas por meio da eletromiografia, já foram discutidas anteriormente. Ferrario et al., (2006) considerou uma boa precisão das mesmas apresentando um CCI>0,62. No presente estudo, as variáveis eletromiográficas de Simetria (Masseter e Temporal) e Coeficiente ântero-posterior (média de 0,64) apresentaram concordância moderada (FLEISS, 1981). Assim, os valores encontrados neste estudo foram considerados bons e demonstram que a avaliação, da Simetria (Temporal e Masseter) e Coeficiente ântero-posterior, pode ser apreciada com precisão para medidas repetidas, suportando seu uso clínico e na pesquisa científica.
Sobre as variáveis de postura e movimento da cabeça os valores de CCI para as medidas de extensão da cabeça (Extensão da Cabeça no Início da Mastigação, Extensão
da Cabeça na Máxima Abertura da Boca, Amplitude de Extensão da Cabeça e Média de Extensão da Cabeça) foram considerados altos (média 0,78) e para as medidas de projeção anterior da cabeça (Projeção Anterior da Cabeça no Início da Mastigação, Projeção Anterior da Cabeça na Máxima Abertura da Boca, Amplitude de Projeção Anterior da Cabeça e Média de Extensão da Cabeça) os valores do CCI foram moderados (média 0,68) (FLEISS, 1981). Estes últimos valores, talvez pudessem ser melhorados se a contribuição dos movimentos da coluna torácica, na projeção anterior da cabeça, tivesse sido examinada. PERSSON et al., (2000) demonstraram uma alta correlação entre a excursão total da cabeça no plano sagital com deslocamentos da porção cervical e torácica da coluna vertebral, com aproximadamente 60% da excursão total da cabeça originada pela coluna cervical, quase 30 % entre a coluna cervical e torácica e cerca de 10% das regiões torácicas até a vértebra T12. Ainda assim, os valores encontrados para medidas das alterações em extensão e projeção anterior da cabeça, sem a contribuição da coluna torácica, podem ser apreciados com precisão para medidas repetidas, permitindo seu uso tanto na área clínica e como em estudos científicos.
Para as variáveis relacionadas à abertura da boca (Máxima Abertura da Boca e Amplitude de Abertura da Boca) os valores de CCI foram moderados (média 0,62) (FLEISS, 1981). Esta confiabilidade moderada pode ser atribuída à variabilidade que existe inter e intra- sujeitos e também a fatores ocasionais como motivação, estado emocional e outras condições fisiológicas. Além disso, a orientação sagital pode não fornecer dados definitivos sobre a movimentação da mandíbula, devido as crianças movimentarem-se constantemente durante as coletas e mudarem com frequencia sua posição em relação à câmera (WILSON e GREEN, 2009). No entanto, os valores encontrados para medidas de abertura da boca, também podem ser apreciados com precisão para medidas repetidas, devendo ser consideradas.
5.4 CORRELAÇÃO
Foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman para avaliar a relação entre os dados experimentais com a Escala de Ashworth Modificada, com o GMFCS e com a classificação topográfica de PC. Para a maior parte dos dados experimentais o coeficiente de correlação demonstrou uma relação muito baixa e baixa entre as variáveis dependentes e as variáveis clínicas de caracterização dos sujeitos com PC.
Esperava-se que as medidas de atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios e as medidas de postura e movimento da cabeça e mandíbula mostrassem correlação com o grau de espasticidade. Contudo o grau de espasticidade das crianças com PC não influenciou nenhuma das medidas analisadas neste estudo. Corroborando com este resultado, Ries e Bérzin (2005) também não observaram associação entre a disfunção do sistema mastigatório com o grau de espasticidade das crianças com PC, embora esse estudo não tenha avaliado as mesmas medidas.
Para ambos os músculos, Temporal e Masseter, a variável Índice de Simetria e Tipo de PC mostraram, respectivamente, uma correlação positiva, moderada e alta. Crianças com quadriparesia espástica, com todas as extremidades afetadas, assim como, o tronco e musculatura oral e crianças com diparesia espástica, com comprometimento de membros inferiores em maior grau e membros superiores em menor grau (JONES et al., 2007) apresentaram uma atividade elétrica dos músculos mastigatórios mais simétrica que uma criança com hemiparesia espástica. Uma explicação para este resultado é o fato de que crianças com quadriparesia e diparesia, apesar de mais comprometidas, apresentam uma distribuição mais simétrica das suas alterações. Crianças com hemiparesia espástica apresentam uma assimetria precoce nos movimentos e nas habilidades funcionais devido a uma distribuição unilateral da espasticidade (JONES et al., 2007). Quanto maior a assimetria da atividade elétrica destes músculos maior a assimetria no comprometimento em relação ao local afetado pelas alterações de tônus, postura e movimento nestas crianças.
Para as variáveis de Simetria do Masseter e GMFCS, uma relação positiva moderada também foi demonstrada. Desta forma, quanto maior a simetria da atividade elétrica dos músculos Masseter nas crianças com PC, maior será o seu comprometimento da função motora grossa e das habilidades funcionais classificadas pelo GMFCS. Aparentemente contraditório este resultado pode ser relacionado à maior
assimetria das crianças com hemiparesia espástica e demonstraram um nível de comprometimento motor e funcional mais leve em relação ao GMFCS. Já as crianças com quadriparesia e diparesia espástica, aparentemente mais simétricas em suas alterações, demonstraram um nível mais alto (moderado/grave) de comprometimento motor e funcional para o mesmo sistema de classificação. Jones et al., (2007) relatam que mais de 60% das crianças com hemiparesia espástica apresentam cognitivo preservado e deambulam com ou sem assistência após os 36 meses de idade.
Mesmo que a maioria das variáveis não tenham apresentado relação com o grau de espasticidade, com o comprometimento funcional e com a classificação topográfica, as alterações na simetria do músculo Temporal e na projeção anterior e extensão da cabeça de crianças com PC foram significativamente diferentes da criança com DT e devem ser consideradas.
6 CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo indicam que:
- As crianças com PC apresentam maior assimetria na atividade dos músculos Temporal e Masseter;
- As crianças com PC apresentam maior alteração em extensão e projeção anterior da cabeça;
- As alterações de oclusão dental e DTM não estão associadas à presença de PC; - A simetria da atividade elétrica dos músculos Temporal e Masseter pode ser associada com o Tipo de PC;
- A simetria do Masseter pode ser associada ao nível de comprometimento motor e funcional das crianças com PC;
- As medidas de simetria, coeficiente ântero-posterior, projeção anterior e extensão da cabeça e abertura da boca demonstraram confiabilidade que suporta seu uso na avaliação clínica e na pesquisa.
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