Ao chegarem, a criança junto com seus pais ou responsável receberam instruções sobre a pesquisa e foram apresentadas e familiarizadas com o local de estudo. Em seguida, para a boa inspeção e avaliação, a criança auxiliada pelo responsável foi solicitada a trocar de roupa e usar top e shorts na cor branca. Após o responsável foi convidado a ler e assinar os termos de consentimento e a responder à anamnese, enquanto isso a criança foi pesada em uma balança digital modelo Personal marca Filizola® e teve sua altura verificada por meio do estadiômetro marca Sanny®, no decorrer teve início à aplicação dos testes, escolhidos de forma aleatória: Escala de Espasticidade Ashworth Modificada e GMFCS, somente nas crianças com PC, Sistema de classificação de Angle e RDC/TMD em todas as crianças. Ainda, a criança participou da avaliação eletromiográfica dos músculos Temporal (parte anterior) e Masseter de forma bilateral; assim como, da avaliação cinemática da postura e da movimentação da cabeça e mandíbula durante a função mastigatória não habitual. Ambas as avaliações foram realizadas de forma simultânea.
Na anamnese (Apêndice D) constaram medidas antropométricas da criança como altura e peso, assim como, foram respondidas questões relacionadas aos critérios de inclusão e exclusão deste estudo como o tipo de Paralisia Cerebral, traumas na face, na articulação temporomandibular, na cervical e/ou na cintura escapular, falas dentárias, doenças sistêmicas, alterações no sistema vestibular, uso de aparelho dentário e/ou aparelho ortopédico funcional, uso de medicamentos analgésicos e/ou antiinflamatórios, como também, uso de toxina botulínica e/ou cirurgias recentes na região avaliada, realização e freqüência de tratamento fisioterapêutico.
A Escala de Espasticidade Ashworth Modificada (Anexo 1) mediu o grau de espasticidade dos músculos flexores dos cotovelos e joelhos, de ambos os lados, com a criança deitada em uma maca em decúbito dorsal. As articulações foram movidas passivamente de uma posição de encurtamento para uma posição de alongamento em 03 vezes consecutivas. Para testar os músculos flexores do joelho, os quadris e joelhos serão mantidos em flexão e, a seguir, o examinador estabilizou uma coxa com uma mão e com a outra segurou abaixo do tornozelo para mover o joelho até a máxima extensão. Para testar os músculos flexores do cotovelo, o examinador colocou uma mão abaixo do cotovelo e a outra mão na porção inferior do antebraço e a articulação foi movida de uma posição de flexão para uma de extensão com supinação e o grau de espasticidade foi mensurado por meio das quatro medidas referentes aos músculos flexores dos cotovelos e joelhos bilaterais (BRASHEAR, 2002; RIES & BÉRZIN, 2005).
A avaliação clínica dos aspectos morfológicos da oclusão dentária baseou-se na classificação de maloclusão de Angle, que com base na inspeção visual da relação ântero-posterior entre mandíbula e maxilar, mediante a posição do primeiro dente molar, que irá classificar cada sujeito em classe I de Angle (normal), classe II de Angle (prognatia) ou classe III de Angle (retrognatia).
Para fazer o diagnóstico de DTM, baseado na história e nos sinais clínicos, foi aplicado apenas o Eixo I do RDC/TMD (Anexo 2). As crianças sentaram em uma cadeira em uma posição de 90 graus em relação ao examinador e participaram de um exame clínico referente à presença e localização de dor na face, cabeça e pescoço; ao padrão de movimentação mandibular e a ruídos articulares. A amplitude dos movimentos mandibulares foi medida com paquímetro digital de fibra de carbono da marca Western®. Todas as medidas foram conduzidas com os músculos mandibulares em estado passivo, a menos que o exame especifique o contrário; e as articulações e músculos não receberam carga adicional ou pressão, em nenhum momento. O
examinador usou luvas durante todo o exame e o indivíduo que possuía alguma barreira física em potencial que poderia interferir na palpação muscular ou articular teve a mesma identificada na ficha (Dworkin & LeResche, 1992). No presente estudo, devido aos grupos estudados serem compostos por crianças e o questionário auto-aplicável ser desenvolvido para adultos, foram respondidas apenas as questões Q3 e Q14. Ambas respectivamente referentes à presença de dores na face, ouvido e/ou cabeça e história de travamento da mandíbula e relevantes na classificação dos tipos de DTM em relação ao Eixo I do RDC/TMD. Para maior confiabilidade o avaliador que aplicou o RDC/TMD passou por um curso de calibração para esta escala.
Para as análises biomecânicas foi construída uma cadeira de madeira com um firme encosto torácico, com altura ajustável para fazer suporte até meados do nível escapular de cada criança. A altura do assento também foi ajustada para 90 graus nos ângulos do joelho e quadril que foram adaptados por placas de madeiras colocadas sobre o banco ou sob os pés (PERSSON et. al., 2007).
Durante os exames de EMG e cinemática todos os indivíduos foram orientados a permanecer sentados confortavelmente em uma posição ereta, com firme suporte nas costas até meados do nível escapular, sem suporte na cabeça, com braços relaxados com mãos apoiadas sobre as coxas e olhos abertos em direção a um alvo de 05 cm de diâmetro colocado no nível dos olhos, 1,95 cm a sua frente.
No exame eletromiográfico foram avaliados bilateralmente os músculos Temporais (parte anterior) e Masseter (porção superficial). A impedância elétrica da pele foi diminuída, limpando-se o local com algodão hidrofílico e álcool 70% para remover células mortas.
Antes da colocação dos eletrodos foram realizados testes de função muscular para evitar crosstalk. A localização do eletrodo no músculo Temporal anterior (verticalmente ao longo da margem anterior dos músculos) e no Masseter (02 cm acima do ângulo externo do queixo) foi determinada durante a contração em posição de máxima intercuspidação. Todos os eletrodos foram posicionados no ventre muscular, paralelos às fibras musculares com uma distância inter eletrodos de 02 cm (FALLA et. al., 2004; RIES & BÉRZIN, 2005). Além disso, um eletrodo de referência foi colocado no manúbrio do osso esterno do voluntário a fim de reduzir a interferência de ruídos elétricos indesejáveis ao sinal eletromiográfico (DUARTE et. al., 2006).
Após a colocação dos eletrodos foi realizada a coleta para a normalização dos mesmos por meio da Contração Voluntária Máxima (CVM), que foi registrado durante
a contração isométrica com apertamento dentário na posição de máxima intercuspidação. Todas as CVM foram sustentadas por 05 segundos e repetidas 03 vezes cada com intervalo de 01 minuto entre cada coleta.
Os sinais eletromiográficos foram detectados durante a mastigação não-habitual, onde foi utilizado como anteparo oclusal o material Parafilm M® colocado entre a face oclusal do primeiro e segundo molar superior e inferior, bilateralmente. Para definir o ritmo foi utilizado um metrônomo com 60 batimentos/min., seguido de estímulo verbal. Cada mastigação não-habitual foi realizada por 10 segundos e repetida 05 vezes cada com intervalo de 01 minuto entre cada coleta.
Para a realização da filmagem,plano sagital,a câmeraCanon Power Shot A710 IS® a 0,85 cm de altura sobre um tripé estava localizada no lado anteriormente randomizado nas crianças com DT e do lado mais comprometido nas crianças com PC e a uma distância perpendicular de 1,20 m dos voluntários.
Para avaliação cinemática foram anexados marcadores esféricos de baixo peso na cor preta incorporados sobre uma base circular de corino na cor branca, aparados com fita adesiva dupla face: na glabela (linha média da face/1 cm acima do nariz), canto do olho, tragus bilateral (cartilagem anterior da orelha), na ponta do mento, processo espinhal de C7 (processo espinhal cervical sobressalente quando os processos das vértebras adjacentes acima desaparecem durante a extensão da cabeça) (HÄGGMAN- HENRIKSON et. al., 1998; PERSSON et. al., 2007; MENEGATTI et. al., 2008; NEIVA et. al., 2009; SILVA, et. al., 2009). Para cálculo das coordenadas reais, um sistema de calibração bidimensional 1.0 x 1.0 foi colocado no plano das filmagens (MENEGATTI et. al., 2008).