Na proporção em que o modelo asilar/hospitalocêntrico foi sendo desconstruído como saber absoluto, evidenciou-se o surgimento de serviços e ações territoriais que potencializaram o resgate da cidadania do paciente egresso do hospital psiquiátrico. Tais dispositivos tornaram-se fundamentais para oferecer suporte, tanto aos indivíduos em processo de desinstitucionalização, quanto aos novos casos de transtorno mental diagnosticados na comunidade.
Neste cenário, a nova política nacional de redução progressiva dos leitos hospitalares especializados em psiquiatria foi adquirindo respaldo social e fundamentação estatal enquanto política pública no Brasil. Ao longo de anos de um processo marcado por avanços e retrocessos, evidencia-se o fortalecimento de uma rede extra-hospitalar de atenção à saúde mental no Brasil. Esta rede territorial de atenção ao sofrimento psíquico preconiza uma série de serviços que devem funcionar de forma articulada para maximizar a autonomia e a cidadania da pessoa com sofrimento psíquico, assim como, reduzir o índice de primeiras internações e/ou reinternações psiquiátricas.
Atualmente, a rede de serviços e equipamentos em saúde mental dispõe de uma gama de dispositivos e programas, a saber: CAPS (CAPS I, II e III, CAPSad, CAPSi); ambulatórios; SRT; Centros de Convivência e Cultura; Programa De volta para casa,; Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares e Psiquiatria – PNASH/Psiquiatria; Programa Permanente para Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica; Supervisão Clínico-Institucional dos CAPS; Estratégia de Apoio Matricial em Saúde Mental; Núcleos de Apoio em Saúde da Família (NASF); Iniciativas de trabalho e renda para pessoas com transtorno mental; Escola de supervisoresque visa formar novos profissionais supervisores, qualificar a prática dos que já estão atuando e promover o debate, a construção e a avaliação permanente da supervisão clínico-institucional na rede de atenção integral à saúde mental/ álcool e outras drogas; Consultórios de rua, serviços que buscam ofertar ações de promoção, prevenção e cuidados primários no espaço da rua, superando a abordagem única de exigência da abstinência; Escola de redutores de danos que
são dispositivos de formação permanente de profissionais para atuarem na rede de atenção substitutiva em saúde mental, álcool e drogas; leitos de atenção integral. (BRASIL 2011b; BRASIL, 2010a).
Em relação aos leitos de atenção integral, o Ministério da Saúde esclarece que são todos os recursos de hospitalidade e de acolhimento noturno articulados à rede de atenção à saúde mental: leitos de Hospitais Gerais, de CAPS III, das emergências gerais, dos serviços hospitalares de referência para álcool e drogas. Tais leitos devem estar articulados com outros dispositivos de referência e oferecer assistência integral ao paciente em crise, no intuito de substituir as internações em hospitais psiquiátricos convencionais (BRASIL, 2011c).
Em resposta às necessidades epidemiológicas do cenário brasileiro que refletem a atual expansão do consumo de drogas como álcool, cocaína – pasta base, crack, merla – e inalantes, foi criado recentemente outro tipo de serviço tipo CAPS. O CAPSad III, instituído pela portaria no 2.841 de setembro de 2010, foi criado com o objetivo de proporcionar atenção integral e contínua às pessoas com transtornos decorrentes do uso abusivo e da dependência de álcool e outras drogas. Trata-se de um serviço que presta atenção integral e contínua com funcionamento durante 24 horas, inclusive nos feriados e finais de semana (BRASIL, 2010c).
A rede, portanto, é constituída por serviços, políticas e estratégias fundamentais para a realização de um processo de desinstitucionalização efetivo do indivíduo egresso de instituição psiquiátrica hospitalar. Assim como, para o fomento de ações de promoção da saúde, prevenção e intervenção precoce em saúde mental, buscando o cumprimento da meta de internação como último recurso terapêutico, evitando o fenômeno da (re)internação psiquiátrica. Fenômeno este, historicamente associado a pouca resolubilidade dos serviços de saúde e alta cronificação da condição da pessoa com transtorno mental.
Dentro desse contexto, é inegável a importância de todos os dispositivos que compõem a rede atual de atenção à saúde mental. No entanto, consideramos necessário um aprofundamento maior no papel estratégico que os CAPS‟s desempenham dentro desta nova lógica de assistência.
Os CAPS‟s são serviços de saúde municipais substitutivos ao hospital psiquiátrico, trabalham orientados sob a lógica da atenção territorial e comunitária e promovem atendimento diário às pessoas portadoras de transtornos mentais severos e persistentes. Surgiram no Brasil na década de 1980 e a partir de 2002 ganharam uma linha específica de financiamento. Atualmente, a rede CAPS encontra-se em expansão e é responsável pela cobertura na assistência à saúde mental brasileira. Assim, é função dos CAPS‟s:
Prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando as internações em hospitais psiquiátricos; acolher e atender as pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território; promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação; dar suporte a atenção à saúde mental na rede básica; organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios; articular estrategicamente a rede e a política de saúde mental num determinado território; promover a reinserção social do indivíduo através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários (BRASIL, 2005a, p.27).
São cinco os tipos de CAPS disponíveis na rede de atenção à saúde mental: CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi (II) e CAPSad (II e III). Estes serviços se distinguem entre si de acordo com o porte, a capacidade de atendimento, o número de profissionais envolvidos e a clientela assistida (BRASIL, 2005a).
O CAPS III se diferencia dos demais devido ao seu alcance de maior complexidade, tendo em vista que funcionam 24 horas por dia, durante todos os dias da semana, inclusive nos feriados. Além disso, realizam acolhimento noturno, intervenções no momento da crise e internações de curta duração (máximo de sete dias) quando necessário, por este motivo dispõe de leitos em sua estrutura (BRASIL, 2005a).
Outro diferencial da rede CAPS é a construção de um projeto terapêutico para cada usuário do serviço. O Projeto Terapêutico Individual (PTI), atualmente denominado de Projeto Terapêutico Singular (PTS), configura-se como uma estratégia que possibilita a atenção psicossocial e ajuda na compreensão e no êxito do tratamento, aprimorando a integralidade das ações de abordagem e a intervenção junto ao sofrimento psíquico através da valorização da transdisciplinaridade. O projeto terapêtico deve incluir ações que visem o aumento da autonomia do usuário e da família e rede social, no sentido de incentivar o autocuidado e capacitar os cuidadores para o agir em saúde mental dentro da perspectiva da atenção psicossocial (BRASIL, 2007b).
A atualização da terminologia para PTS se justifica pela ideia de valorização da singularidade do sujeito e a explicitação da possibilidade de elaboração de condutas terapêuticas não apenas para os usuários, mas também para as famílias ou grupos sociais. Um aspecto importante contemplado pelo PTS é a compreensão de que as condições socioeconômicas e de sobrevivência, bem como, a inserção do sujeito em instituições de impacto junto às práticas sociais – religião, narcotráfico, locais de trabalho, dentre outros –
configuram-se como elementos determinantes dos problemas de saúde dos indivíduos. Por este motivo, tais aspectos são considerados relevantes na elaboração do projeto terapêutico (BRASIL, 2007b).
Enfim, os CAPS‟s desempenham um papel estratégico dentro da rede de atenção à saúde mental na medida em que oferecem atenção aos usuários e familiares, ao passo que promovem a articulação entre os demais serviços da rede, bem como, entre a própria comunidade. Apresentam-se como serviços promotores de autonomia, uma vez que convida o usuário a ser protagonista de seu próprio tratamento.
De acordo com informativo do Ministério da Saúde, este é um dispositivo que se encontra em franca expansão no território brasileiro. Dados recentes mostram que ao final de 2002 existiam 424 CAPS no Brasil, já em julho de 2011 este número aumentou para 1.650
CAPS‟s no país, o que representa um avanço, em termos de cobertura territorial, de 21% para
68% no período de nove anos (BRASIL, 2011b). Tal evolução reflete resultados positivos da união de esforços em prol da melhoria na assistência ao sofrimento psíquico.
Outros indicativos de a PNSM vem sendo implementada no país são: a inversão de gastos com a saúde mental, que atualmente vem priorizando os dispositivos extra- hospitalares em detrimento do hospital psiquiátrico; a redução progressiva de leitos hospitalares; e a mudança no perfil dos hospitais psiquiátricos que ficam cada vez menores.
No entanto, em detrimento dos evidentes avanços da PNSM, constatam-se sérias dificuldades suscitadas pelo próprio amadurecimento do sistema público de saúde mental brasileiro. Tenório (2007) faz considerações a este respeito e elenca problemas emergentes a
serem discutidos em uma “nova agenda” para a saúde mental brasileira, quais sejam: o desafio
dos ambulatórios de acolher e manejar a imensa demanda e ao mesmo tempo garantir atendimento prioritário aos transtornos psicóticos; a difícil missão institucional dos CAPS‟s de exercer uma função de saúde pública sem deixar de exercer a clínica singular de cada caso; a problemática da dependência química que emerge com proeminência marcante na primeira década do século XXI; a necessidade de articulação entre Programas de Saúde Mental e a Atenção Básica, particularmente com os Programas de Saúde da Família; além dos problemas da gestão propriamente dita.
Temos ciência da grande dificuldade em encontrar alternativas para resolver velhos e novos problemas, mas acreditamos que um fator em especial perpassa todos esses pontos, a saber: o diálogo e a articulação efetiva entre todos os dispositivos que compõem a rede de atenção à saúde mental.
Mas o que se entende por articulação da rede de atenção à saúde mental? Consoli, Hirdes e Costa (2009) relacionam uma série de ações que de forma contígua favorecem a articulação da rede de atenção. Dentre elas destacam-se: a gestão competente dos recursos destinados à saúde mental, a quantidade suficiente de serviços substitutivos, o número de leitos psiquiátricos condizentes com o preconizado pela Reforma Psiquiátrica, além de bom funcionamento do sistema de corresponsabilização.
Outro fator intrínseco ao êxito do funcionamento da rede de atenção é a realização de ações territoriais expressivas e impactantes, desenvolvidas especialmente pelo apoio matricial em saúde mental. Conforme Quintas e Amarante (2008) a proximidade entre o CAPS e a comunidade favorece o conhecimento das individualidades e das peculiaridades de cada usuário o que, consequentemente, facilita a promoção da autonomia dos indivíduos com sofrimento psíquico e seu engajamento no contexto social do qual fazem parte.
Alverga e Dimenstein (2006) apontam ainda como outras características referentes a uma articulação efetiva da rede de atenção à saúde mental a acessibilidade, a diversificação das ações, a qualificação profissional e a responsabilidade com a desmistificação/desconstrução do imaginário social acerca do ser louco e da loucura.
Em outras palavras, a inter-relação desses serviços, equipamentos, saberes e práticas, contribui para o resgate pessoal e social do usuário dos serviços de saúde mental. O desempenho adequado de cada um destes dispositivos e da articulação dos mesmos, promove a interação terapêutica necessária aos indivíduos, profissionais de saúde, família e a sociedade em geral, fato que pode acontecer esteja a pessoa com sofrimento mental crônico ou em fase aguda.
Há que se abordar também, a importância do apoio matricial para o êxito da operacionalidade prática da assistência em rede. Vecchia e Martins (2009) afirmam que a multiprofissionalidade, a integralidade na assistência, a corresponsabilidade da equipe vinculada ao território, a intersetorialidade e o enfoque interinstitucional respaldam e fundamentam o apoio matricial em saúde mental. Para os autores, é justamente o matriciamento das ações de saúde que constrói a articulação da saúde mental com a saúde da família, prerrogativa almejada e necessária para atender à demanda de suporte aos usuários dos serviços substitutivos e seus familiares.
A este respeito, Pitiá e Furegato (2009) expõem que a responsabilização das equipes de saúde da família pelo acompanhamento do indivíduo com transtorno mental pode trazer resultados positivos para o cotidiano desse usuário. Para os autores, os efeitos benéficos da relação entre atenção básica e usuário em sofrimento psíquico estão relacionados
basicamente: à diminuição no número de reinternações psiquiátricas; à promoção da saúde mental; e reintegração social para pessoas com sintomatologia psicótica.
Outro aspecto fundamental para a tentativa de resolução dos principais problemas enfrentados pela RPb é a participação da equipe de saúde mental, tanto no cotidiano de usuários e serviços, como também na condução da própria PNSM. Sobre a presença dos trabalhadores em saúde mental em instâncias deliberativas, Yasui (2010, p. 143) afirma que
eles são o “principal instrumento de intervenção/invenção/produção de cuidados em saúde mental”, atuando no agenciamento de afetos para produzir vínculos e administrando situações
de tensão cotidianas. Para o autor a equipe de saúde mental são as mãos que tecem essa rede de cuidados. A nosso ver, além de entrelaçar e organizar diversos dispositivos de assistência extra-hospitalar para a composição dessa rede de cuidados, os trabalhadores da saúde mental representam as estrelas que norteiam serviços, usuários e familiares e conduzem os caminhos para o enfrentamento das dificuldades cotidianas, ao passo que delineam a situação real dos serviços e o grau de implementação da PNSM em todos os seus âmbitos.
Em relação à equipe de saúde mental, Yasui (2010) identifica alguns pontos clássicos que interessam ao debate e a mudança, são eles: ainda a existência de uma hierarquização nas relações de trabalho dentro dos serviços, fato que dificulta a integralidade da assistência; a predominância de uma racionalidade pautada no modelo biomédico, ainda hegemônico, que orienta ações curativas, individuais, assistencialistas e especializadas, caracterizando um contra senso na orientação de funcionamento atual dos serviços; além da interdisciplinaridade confundida com multidisciplinaridade.
A seguir, trazemos uma aproximação com a atualidade da rede de atenção à saúde mental do Estado do Rio Grande do Norte.
3.3.1 A situação do Rio Grande do Norte
Para atender à demanda em saúde mental no Rio Grande do Norte, o Estado foi dividido em 8 regiões de saúde, a saber: 1a Região de Saúde do Rio Grande do Norte (RSRN) com sede em São José de Mipibú; 2a RSRN com sede em Mossoró; 3a RSRN com sede em João Câmara; 4a RSRN com sede em Caicó; 5a RSRN com sede em Santa Cruz; 6a RSRN com sede em Pau dos Ferros; 7a RSRN com sede na região metropolitana; e a 8a RSRN com sede em Assú (SAÚDE MENTAL NO RN, 2011).
Vejamos no quadro 1, a conformação de cada RSRN, a quantidade de municípios que cada uma abrange, a quantidade de serviços substitutivos disponíveis e a quantidade de habitantes em cada território:
Quadro 1 – Conformação das Regiões de Saúde do Rio Grande do Norte. * Contabilizamos no Quadro 1 apenas os leitos cadastrados pelo SUS. REGIÃO MUNICÍPIO SEDE ABRANGÊNCIA POPULACIONAL SERVIÇOS DISPONÍVEIS 1a RSRN São José de Mipibú 27 municípios; 351.598 habitantes 4 CAPS I, 1 CAPS AD 2a RSRN Mossoró 15 municípios; 448.939 habitantes
3 CAPS I, 2 CAPS II, 1 CAPSi, 1 CAPS AD, 1 Hospital Psiquiátrico
3a RSRN João Câmara 23 municípios; 295.065 habitantes
1 CAPS II
4a RSRN Caicó 25 municípios; 295.748 habitantes
2 CAPS I, 1 CAPS II, 1 CAPS III, 14 leitos psiquiátricos em Hospital Geral
5a RSRN Santa Cruz 21 municípios; 185.759 habitantes
1 CAPS I, 1 CAPS II
6a RSRN Pau dos Ferros 36 municípios; 230.057 habitantes
1 CAPS I, 1 CAPS II, 6 Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral
7a RSRN Região Metropolitana
5 municípios; 1.188.012 habitantes
4 CAPS II, 1 CAPS III, 3 CAPS AD, 2 CAPSi, 1 Hospital Psiquiátrico, 4 leitos em Hospital Geral
8a RSRN Assú 15 municípios; 172.955 habitantes
1 CAPS I Fonte: Blog Saúde Mental no RN (2011).
Além desses serviços o RN dispõe do Projeto Escola de Supervisores em Redes de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas do Rio Grande do Norte e dois consultórios de rua.
Na atualidade, o RN apresenta um indicador referente a 0,84 CAPS‟s para cada 100.000 habitantes, cobertura considerada pelo Ministério da Saúde como “muito boa”. No entanto, a nosso ver, tal cobertura configura-se ainda como insuficiente, especialmente se fizermos uma análise comparativa entre a quantidade de serviços substitutivos e a oferta de leitos psiquiátricos no Estado. Em 2009, o RN ocupava o 6o lugar no ranking nacional de concentração de leitos psiquiátricos por habitante, o que equivale a uma razão de 0,24 leitos hospitalar para cada 1.000 habitantes. Além disso, evidenciam-se problemas estruturais e de articulação entre os diversos serviços que formam a rede de saúde mental do município (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2009b).
Na capital do Estado, a rede de atenção à saúde mental, constitui-se atualmente de um CAPS II, dois CAPS ad II, um CAPS III (criado recentemente), um CAPS i, dois SRT, um ambulatório especializado em saúde mental e um ambulatório de prevenção e tratamento
de tabagismo, alcoolismo e outras drogadições. Serviços que de acordo com a Secretaria Municipal de Saúde funcionam de forma articulada e são regulados pela atenção básica. No que diz respeito ao atendimento hospitalar, documento de 2007 referia que o município de Natal contava com três hospitais especializados em atendimento psiquiátrico, sendo um estadual, um filantrópico e um privado, além da implantação em curso de leitos psiquiátricos em um hospital geral (NATAL, 2007).
O CAPS III foi nomeado em novembro de 2010 (com um considerável atraso em relação a outras cidades do país). Dizemos nomeado por tratar-se de um CAPS que funcionava em regime de CAPS II e até o momento ainda se ressente tentando acertar a mudança de estatuto com a realidade do seu funcionamento cotidiano. Esse serviço conta com uma equipe multi e interdisciplinar composta por psiquiatra, enfermeiro, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, educador físico, dentre outros profissionais. Tem capacidade para atender a 400 usuários e dispõe de 8 leitos para acolhimento de indivíduos em crise psicótica (NATAL, 2010). O fato de prestar atendimento ao usuário nos horários em que os demais serviços não estão funcionando e também no momento da crise evita que o mesmo procure o hospital psiquiátrico para o tratamento. Espera-se com a criação deste novo serviço que a rede de atenção à saúde mental do município alcance maior resolubilidade na assistência ao sofredor psíquico, impactando nos índices de internações psiquiátricas e reduzindo a porta giratória.
Na região metropolitana, iniciativas tomadas têm o potencial de combater as (re)internações psiquiátricas e viabilizar a reinserção social do usuário em saúde mental, mantendo-o o máximo possível em seu entorno social e reduzindo a participação do hospital psiquiátrico no cuidado do sofrimento psíquico. Ações como a criação do CAPS III, a participação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) nas urgências psiquiátricas, a criação da Unidade de Desintoxicação (UD) e a regulamentação do Projeto de Alta Assistida (AA), apresentam-se como iniciativas para que seja alcançado o grau satisfatório de reinserção social dos usuários e a redução sistemática das reinternações psiquiátricas. Sendo assim, interessa-nos saber, de fato, quais as implicações destas novas estratégias para o fenômeno da porta giratória no Estado.
Uma estratégia que nos chama a atenção é o Projeto de AA, que teve início no Hospital João Machado (HJM) em 2005 em decorrência da preocupação de alguns funcionários com o alto índice de reinternação psiquiátrica dos usuários da instituição. A partir de então, os profissionais passaram a realizar uma prática diferenciada de
acompanhamento de usuários e familiares na tentativa de assegurar o tratamento de base comunitária e a redução das recidivas (DIMENSTEIN; BEZERRA, 2009).
Oficializado em Março de 2006, o projeto objetiva:
1) promover um contato com o paciente e sua família após a alta, orientando a respeito da importância da medicação e do comprometimento com o tratamento; e 2) direcionar o acompanhamento do portador de transtorno mental para alguma unidade de saúde ou CAPS que exista na região de seu