No presente estudo, o grau de implantação da integralidade da atenção variou entre equipes do PSF cujos agentes das práticas de saúde possuíam características diferentes, dadas as mesmas condições de possibilidade de operacionalização dessa diretriz asseguradas pelas características da gestão municipal. Dessa forma, o grau de implantação foi classificado como avançado na equipe cujas trajetórias profissionais dos agentes resultaram na ocupação de posições no espaço da Saúde da Família16 correspondentes às suas expectativas ou ajustadas às mesmas. Esse ajuste parece ter favorecido a expressão de tomadas de posição indicativas de sua adesão ao projeto político-ideológico da reforma sanitária, o que se traduziu em concepções de integralidade mais convergentes entre si e possivelmente relacionadas ao desenvolvimento de práticas mais próximas da integralidade.
Na equipe em que foi observado grau de implantação intermediário, as trajetórias profissionais dos agentes das práticas revelaram que a posição ocupada pelos profissionais de saúde não estava ajustada às suas aspirações, apresentando também concepções de integralidade menos convergentes entre si, o que pode estar relacionado ao desenvolvimento intermediário de práticas de atenção integral.
Tal como encontrado na literatura, as concepções dos agentes sobre a integralidade da atenção variaram de definições mais abrangentes a conceitos mais específicos, relacionadas a necessidades de serviços de saúde e a necessidades de saúde (PAIM, 1980), ao reconhecimento da multidimensionalidade dos sujeitos e à necessidade de intervenção sobre estes aspectos, ao envolvimento de diferentes níveis de assistência do Sistema de Saúde (continuidade da atenção) e a valorização e reconhecimento da necessidade do trabalho em equipes multiprofissionais.
Essa variedade pode estar relacionada à polissemia do conceito também encontrada nos estudos teóricos e investigações sobre o tema. Os diferentes pontos de vista sobre o conceito, aqui analisados, possuem intersecções que permitem algumas sínteses, porém, ainda contêm generalidades, redundâncias e lacunas o que revela a necessidade de desenvolvimentos teóricos subsequentes. A melhor delimitação e elaboração do conceito bem como o desenvolvimento de iniciativas voltadas para a construção de um maior
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O espaço da Saúde da Família está sendo considerado aqui como o espaço de relações entre os diversos agentes envolvidos com a operacionalização dessa proposta: gestores, profissionais e usuários.
consenso a seu respeito poderão facilitar a sua expressão em práticas que consolidem a implementação de serviços/sistemas de saúde mais próximos de uma atenção integral.
Quanto aos obstáculos ao cumprimento desse princípio foram apontados problemas relacionados à gestão do Programa (em particular o número excessivo de famílias por equipes e a ineficiência da contra-referência ambulatorial e hospitalar, apesar dos esforços da gestão municipal de saúde), bem como problemas relacionados aos agentes das práticas no que se refere à sua formação profissional, com predominância do enfoque biológico e que não propicia o desenvolvimento de habilidades e competências para o trabalho integrado, e relacionados a sua trajetória profissional.
Nesse sentido pode-se considerar como contribuição deste estudo o esforço de síntese das principais definições de integralidade e dos atributos utilizados para sua operacionalização encontradas na literatura, bem como uma análise de forma sistemática da implantação da integralidade no âmbito das práticas de equipes de Saúde da Família, o que possibilitou a formulação de hipóteses sobre alguns dos obstáculos e possibilidades para o desenvolvimento de práticas integrais de saúde, relacionados à posição ocupada pelos agentes das práticas no espaço da estratégia da Saúde da Família.
Como limites registra-se o fato do trabalho ter sido realizado com número pequeno de equipes de saúde da família, sendo necessárias futuras investigações que ampliem o número de equipes, incluindo a participação de outros membros, a exemplo dos odontólogos e técnicos de enfermagem, visando obter maior consistência quanto à validade externa dos resultados. Considera-se também necessária a submissão da matriz de dimensões e critérios utilizados para a estimativa do grau de implantação da integralidade da atenção a um consenso de especialistas que possa auxiliar no aprimoramento e validação da mesma.
O conceito abrangente de integralidade envolve múltiplas dimensões dos serviços e das práticas de saúde. Diversas delas requerem ações governamentais nos seus diversos níveis: da Unidade Básica ao Ministério da Saúde. Alguns estudos têm mostrado as possibilidades de melhoria da acessibilidade e humanização do acolhimento por meio de estratégias voltadas para a implantação e acompanhamento de programas de saúde (VIEIRA-DA-SILVA et al, 2010a, 2010b; SILVA, 2006). Outros trabalhos têm evidenciado êxitos na tentativa de implementar algumas ações voltadas para a promoção da saúde e coordenação de cuidados (MORETTI et al, 2010; ALMEIDA et al, 2010). Mais escassas são as iniciativas voltadas a reversão das práticas fragmentadas. A complexidade da determinação das práticas sociais e do cuidado a saúde em particular, indica que nesse
caso, as soluções podem implicar em mudanças culturais e estruturais em diversos âmbitos. Esse desafio, posto pela amplitude do conceito de integralidade, cujo ideal do atendimento responda as necessidades de saúde dos diferentes grupos populacionais, se superpõe aos objetivos estratégicos da Reforma SanitáriaBrasileira. Dessa forma, muitos dos problemas aqui colocados não são problemas de investigação e sim problemas de gestão e da ação política cuja resolução requer a participação de todos os atores envolvidos.
5 REFERÊNCIAS
ACIOLI, S. Os sentidos das práticas voltadas para saúde e doença. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs). Os sentidos da integralidade. Rio de Janeiro:
IMS/UERJ/ABRASCO, 2001.
ALVES, D. S. Integralidade nas Políticas de Saúde Mental. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs). Os sentidos da integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ABRASCO, 2001 ALMEIDA, M.C.P.; MISHIMA, S.M. O desafio do trabalho em equipe na atenção à Saúde da Família: construindo “novas autonomias” no trabalho. Interface –
Comunicação, Saúde e Educação, v.9, p.150-153, 2001.
ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L. et al. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos.
Cadernos de Saúde Pública, v.26, n.2, p.286-298, 2010.
AQUINO, R. Programa de Saúde da Família: determinantes e efeitos de sua implantação nos municípios brasileiros. Salvador, 2006. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia.
ARONA, E. C. Implantação do Matriciamento nos Serviços de Saúde de Capivari. Saúde
e Sociedade, v.18, supl.1. 2009.
AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. São Paulo: UNESP; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. 268p. BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1995
BARRETO, M.L.; AQUINO, R. Recent Positive Developments in the Brazilian Health System. American Journal of Public Health, v.99, n.1, p.8, 2009.
BODSTEIN, R. Atenção básica na agenda da saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v.7, n.3, p.401-412, 2002.
BOURDIEU, P. Esboço de uma teoria da prática. In: ORTIZ, R. (Org). Pierre Bourdieu. São Paulo: Ática, 1994.
BOURDIEU, P. A Distinção: crítica social do julgamento. São Paulo: Edusp; Porto Alegre, RS:Zouk, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência integral à saúde da mulher: bases de ação programática. Brasília: Ministério da Saúde, 1984.
BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência integral à saúde da criança: ações básicas. Brasília: Ministério da Saúde, 1984.
BRASIL. Ministério da Saúde. VIII Conferência Nacional de Saúde. Relatório final. Brasília: Ministério da Saúde, 1986.
BRASIL. Ministério da Saúde. Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas.
Programa nacional de educação e controle de hipertensão arterial. Brasília: Centro de
Documentação, 1988.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Brasília: Senado, 1988.
BRASIL. Lei 8.080/1990, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 1990a.
BRASIL. Lei 8.142/1990, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 1990b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº. 545, de 20 de maio de 1993. Norma Operacional Básica NOB SUS 01/1993. Brasília: Ministério da Saúde, 1993. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº. 1742, de 30 de agosto de 1996. Norma Operacional Básica – NOB 01/1996. Brasília: Ministério da Saúde, 1996. BRASIL. Ministério da Saúde. “1997 - O ano da saúde no Brasil. Ações e Metas
Prioritárias”. Brasília: Ministério da Saúde, 1997a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília: Ministério da Saúde, 1997b.
BRASIL, Ministério da Saúde. Normas e Diretrizes do PACS e do PSF. GM/MS nº 1886. Brasília: Ministério da Saúde, 1997c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica: Programa de Saúde da Família – Treinamento Introdutório. Caderno 2. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS SUS 01/2002. Brasília: Ministério da Saúde, 2002a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Experiências Inovadoras no SUS: gestão dos serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança
e redução da mortalidade infantil. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde da família.
Documento Técnico. Brasília:Ministério da Saúde, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Pacto pela Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 648, de 28 de março de 2006. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política nacional de promoção da saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006c. (Série Pactos pela saúde, v.7).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Teto, credenciamento e implantação da estratégia de Saúde da Família,
janeiro de 2011. Disponível em:
http://dab.saude.gov.br/historico_cobertura_sf/historico_cobertura_sf_relatorio.php . Acesso em: 28 fev. 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Histórico da cobertura do PSF. Disponível em:
http://dab.saude.gov.br/imgs/graficos_abnumeros/dab_graph_sf_nro_municipio.jpg. Acesso em: mar. 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Sala de situação. Ações de saúde. Cobertura
populacional e número de equipes de Saúde da Família do município de Vitória da Conquista - Bahia. Disponível em: http://189.28.128.178/sage/ Acesso em: mar.2011.
CAMARGO JR, K.R. Um ensaio sobre a (In)Definição de Integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs). Construção da integralidade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, ABRASCO, 2003.
CAMPOS, C.E.A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilância da saúde e da saúde da família. Ciência e Saúde Coletiva, v.8, n.2, p.569, 2003.
CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre os modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs).Agir em Saúde: um desafio para o público. Rio de Janeiro: HUCITEC; Buenos
Aires: LUGAR EDITORIAL, 1997.
CAMPOS, G.W.S. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v.4, n.2, p.393-403, 1999.
CARVALHO, M.R. Modelos assistenciais de unidades básicas de saúde e
integralidade. Rio de Janeiro, 1991. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Escola
Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz.
CARVALHO, M.R. Modelos assistenciais de unidades básicas de saúde e o conceito de integralidade. In: BODSTEIN, R.C. de A. Serviços locais de saúde: construção de atores e políticas. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 1993. p.117-30.
CASTRO, A.G. de, Contribuição ao estudo da integralidade da ação de saúde. Salvador, 1991. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal da Bahia.
CECÍLIO, L.C.O. (org) Inventando a mudança na Saúde. HUCITEC, São Paulo, 1997. CECÍLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs).
Os sentidos da integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ABRASCO, 2001.
COELHO, E.A.C.; SILVA, C.T.O.; OLIVEIRA, J.F. et al. Integralidade do cuidado à saúde da mulher: limites da prática profissional. Revista da Escola Anna Nery, v.13 n.1, jan./mar. 2009.
CONNIL, E.M. Políticas de atenção primária e reformas sanitárias: discutindo a avaliação a partir da análise do Programa de Saúde da Família em Florianópolis, Santa Catarina.
Cadernos de Saúde Pública, v.18, p.191-202, 2002.
CONNIL, E.M. Avaliação da integralidade: conferindo sentido para os pactos na programação de metas dos sistemas municipais de saúde. Cadernos de Saúde Pública, v.20, n.5, p.1417-1423, 2004.
CONILL, E.M. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v.24, Supl. 1, p.S7-S27, 2008.
CORTES, S.M.V. Construindo a possibilidade de participação dos usuários: conselhos e conferências no Sistema Único de Saúde (Dossiê). Sociologias, n.7, p.18-49, jan/jun. 2002.
CHAVES, S.C.L.; BARROS, S.G.; CRUZ, D.N. et al. Política Nacional de Saúde Bucal: fatores associados à integralidade do cuidado. Revista de Saúde Pública, v.44, n.6, p. 1005-1013, 2010.
DALMASO, A.S.W.; Oferta e consumo de ações de saúde: como realizar o projeto da integralidade? Saúde em Debate, v.44 , set/1994.
DELFÍN, P.S.S.; SATO, M.T.; ANTONELI, P.P. et al. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construção de um novo saber. Ciência e Saúde Coletiva, v.14, Supl. 1, p.1483- 1492, 2009.
DONABEDIAN A. Criteria and Standards for Quality Assessment and Monitoring.
FERREIRA, A.B.H. et al. Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 2. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1986. 1838p.
FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v.15, n.2, p.345-353, abr-jun. 1999.
FRANCO, T.B.; MAGALHÃES JÚNIOR, H.M. Integralidade na assistência à saúde: a organização das linhas do cuidado. In: MERHY, E.E. et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 2. ed. São Paulo: HUCITEC, 2004. FURTADO, L.A.C.; TANAKA, O.Y. Processo de construção de um distrito de saúde na perspectiva de gestores e médicos: estudo de caso. Revista de Saúde Pública, v.32, n.6, p.587-595, 1998.
GAIOSO, V. P. ; MISHIMA, S.M. User satisfaction from the perspective of acceptability in the Family Health Scenario. Texto & Contexto Enfermagem, v.16, p.617-625, 2007. GAIOSO, V.P. Satisfação do usuário na perspectiva da aceitabilidade no cenário da
Saúde da Família no município de Ribeirão Preto – SP. Ribeirão Preto, 2007.
Dissertação (Mestrado de Enfermagem em Saúde Pública) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
GIOVANELLA, L.; LOBATO, L. de V. C.; CONILL, E.M. et al. Sistemas Municipais de saúde e a diretriz da integralidade da atenção: critérios para avaliação. Saúde em Debate, v.26, n.60, p.37-61, jan/abr. 2002.
GUEDES, A.E.L. Da Integração de Programas à Integralidade de Ações de Saúde: algumas reflexões preliminares. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs). Os sentidos
da integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ABRASCO, 2001.
HARRIS, M; HAINES, A. Brazil´s Family Health Programme. Editorial. British Medical
Journal, v.341, p.c4945, 2010.
HEIMANN, F.S.; MENDONÇA, M.H. A trajetória da Atenção Básica em Saúde e do Programa de Saúde da Família no SUS: uma busca de identidade. In: LIMA, N.T.; GERSCHMAN, S.; EDLER, F.C. et al. (Orgs). Saúde e Democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. 504p.
HENRIQUE, F.; CALVO, M.C.M. Grau de implantação do Programa Saúde da Família e indicadores sociais. Ciência e Saúde Coletiva, v.14, Supl.1, p.1359-1365, 2009.
HORTA et al. A prática das equipes de saúde da família: desafios para a promoção da saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, v.62, n.4, p.524-9, 2010.
HOUAIS, A. et al. Dicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. 2.925p.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Cidades. Vitória da
Conquista. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1. Acesso em: mar. 2011.
KANTORSKI, L.P.; JARDIM, V.M.R.; COIMBRA, V.C.C. et al. A integralidade da atenção à saúde na perspectiva da gestão no município. Texto & Contexto Enfermagem, v.15, n.3, p.434-41, jul-set. 2006.
KESSNER, D.M.; KALK, C.E.; SINGER, J.A. Assessing health quality the case for tracers. New England Journal Medicine, v.288, p.189-194, 1973.
LEAVELL, H.; CLARK, L.E.G. Medicina Preventiva. Rio de Janeiro: Mcgraw-Hill do Brasil, 1976.
LOCH-NECKEL et al. Desafios para a ação interdisciplinar na atenção básica: implicações relativas à composição das equipes de saúde da família. Ciência e Saúde
Coletiva, v.14, Supl.1, p.1463-1472, 2009.
LUZ, M.T. Fragilidade social e busca de cuidado na sociedade civil de hoje. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs) Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ, ABRASCO, 2005.320p.
MACHADO,F.R.S; PINHEIRO,R.; GUIZARDI, F.L. As novas formas de cuidado integral nos espaços públicos de saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs).
Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ, ABRASCO,
2005.320p.
MACHADO, M.F.A.S. Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do SUS – uma revisão conceitual. Ciência e Saúde Coletiva, v.12, n.2, p.335- 342, 2007.
MATOS, M.S. Assistência à saúde da mulher em uma unidade da rede básica de
saúde no município de Fortaleza-CE. Ribeirão Preto, 1994. Dissertação(Mestrado) -
Universidade de São Paulo.
MATUMOTO, S.; MISHIMA, S.M.; FORTUNA, C. M. et al. A comunicação como ferramenta para o acolhimento em unidades de saúde. In: SIMPÓSIO BRASILEIRO DE COMUNICAÇÃO EM ENFERMAGEM, 8. Ribeirão Preto, 2002a. Disponível em: http://www.proceedings.scielo.br/pdf/sibracen/n8v1/v1a054.pdf. Acesso em: mar. 2011. MATUMOTO, S.; MISHIMA, S.M.; FORTUNA, C. M. Acolhimento: uma reflexão acerca da alteridade na relação entre trabalhador e usuários no trabalho da rede básica de saúde. In: : SIMPÓSIO BRASILEIRO DE COMUNICAÇÃO EM ENFERMAGEM, 8. Ribeirão Preto, 2002b. Disponível em:
http://www.proceedings.scielo.br/scielo.php?pid=MSC0000000052002000100044&script =sci_arttext. Acesso em: mar. 2011.
MATUMOTO, S.; MISHIMA, S.M.; FORTUNA, C. M. et al. Preparando a relação de atendimento: ferramenta para acolhimento em unidades de saúde. Revista Latino-
MATTOS, R.A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs). Os sentidos da
integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ABRASCO, 2001.
MATTOS, R.A. Integralidade e a formulação de políticas específicas de saúde. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs). Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. 4. ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC - ABRASCO, 2003. MATTOS, R.A. A Integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade).
Cadernos de Saúde Pública, v.20, n.5, p.1411-1416, set-out. 2004.
MEDINA, M.G.; HARZ, Z.M.A.The role of the Family Health Program in the
organization of primary care in municipal health systems.Cadernos de Saúde Pública,
v.25, n.5, p.1153-1167, 2009.
MERHY, E.E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: os serviços de porta aberta para a saúde e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida. In: CECÍLIO, L.C. (Org).
Inventando a mudança na saúde. São Paulo: HUCITEC, 1994. p.117-160.
MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs). Agir em Saúde: um desafio para o público.. Rio de Janeiro: HUCITEC; Buenos Aires: LUGAR EDITORIAL, 1997.
MERHY, E.E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: os serviços de porta aberta para a saúde e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida (ou como aproveitar os ruídos do cotidiano dos serviços de saúde e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das ações de saúde. IN: CECÍLIO, L.C.de O. (Org) .
Inventando a mudança na saúde. São Paulo: HUCITEC, 1997.
MOREIRA, K.F.A. O dito e o feito – a integralidade das ações na prática dos
trabalhadores em saúde: um estudo de caso. Rio de Janeiro, 1994. Dissertação
(Mestrado) - Universidade do Rio de Janeiro.