Esta Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária resulta de um estágio de 6 meses efectuado no IVP que permitiu a aquisição de aptidões práticas, o reforço dos conhecimentos técnico-científicos, o desenvolvimento da autonomia e responsabilidade profissionais e a sensibilização para as dificuldades e peculiaridades inerentes à prática clínica. Apesar de terem sido acompanhados casos clínicos relativos à maior parte das especialidades médico-veterinárias, as características particulares da casuística do IVP permitiram uma especial dedicação à área da Cardiologia. Nesta especialidade foram avaliados cerca de 199 animais, tendo-se identificado 119 casos de doença cardiovascular, dos quais 90,7% consistiam em doenças cardíacas adquiridas e 9,3% em malformações cardiovasculares.
Esta reduzida prevalência das malformações cardiovasculares na casuística observada, consistente com os valores geralmente referidos na literatura, não pode ser desvalorizada clinicamente. O acompanhamento destes casos de malformação cardiovascular, e em particular de 7 casos de obstrução congénita de saída ventricular em canídeos, motivou a escolha do tema desta dissertação. De facto, estudos epidemiológicos indicam estas malformações como as mais frequentemente diagnosticadas, com uma prevalência que varia conforme a zona geográfica e o tempo e que está relacionada com alterações na popularidade de algumas raças. A constatação de que certas raças apresentam predisposição para estas malformações sugere fortemente que factores genéticos estejam envolvidos, embora os mecanismos exactos de heritabilidade não estejam ainda esclarecidos. Nos casos clínicos acompanhados, verificou-se uma maior prevalência de animais da raça Boxer, uma das raças mais frequentemente referidas como apresentando predisposição quer para obstruções congénitas de saída ventricular direita como esquerda. As obstruções congénitas de saída ventricular direita podem ser causadas por anomalias estreitamente relacionadas com o aparelho valvular, nestas se incluindo a estenose pulmonar valvular, a estenose pulmonar supravalvular e a estenose pulmonar subvalvular, ou localizadas em maior profundidade no ventrículo direito, como as estenoses infundibulares ou o ventrículo direito de dupla câmara. Existe ainda uma forma peculiar de estenose pulmonar relacionada com a presença de uma artéria coronária única. Em relação ao tracto de saída ventricular esquerdo, a obstrução de fluxo pode surgir sob a forma de estenose aórtica valvular, estenose aórtica supravalvular e estenose aórtica subvalvular ou estenose sub-aórtica. A estenose sub-aórtica pode ainda dever-se a componentes fixos ou dinâmicos de obstrução. Apesar de todas estas formas de obstrução de saída ventricular apresentarem características distintas, as elevadas frequências da estenose pulmonar valvular e da estenose sub-aórtica levam a que por vezes os termos obstrução congénita de saída ventricular direita e estenose pulmonar, por um lado, e obstrução congénita de saída
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ventricular esquerda e estenose sub-aórtica, por outro, sejam utilizados como coincidentes. Além disso, existe alguma falta de concordância entre autores na descrição e classificação dos tipos de obstrução encontrados, o que é em parte justificado pela escassez de casos descritos e pela valorização de diferentes critérios na avaliação dos animais. Contudo, um diagnóstico diferencial preciso entre as várias formas de obstrução é fulcral para a correcta avaliação clínica do animal, para a escolha fundamentada da opção terapêutica e para o estabelecimento do prognóstico.
Apesar da história clínica, da raça do animal e da sua idade fornecerem informações importantes para o diagnóstico, este é feito principalmente com base em dados obtidos pela auscultação cardíaca e por métodos complementares de diagnóstico como a radiografia torácica, a electrocardiografia e a ecocardiografia. De facto, muitos dos animais com obstruções ligeiras são assintomáticos e por esse motivo uma auscultação cardíaca cuidadosa e precisa é fundamental na avaliação destes animais, principalmente nas raças predispostas. Estes animais apresentam sopros cardíacos geralmente de intensidade elevada e com características específicas, que muitas vezes são também o único sinal de doença cardiovascular detectado ao exame físico. A radiografia, apesar de poder suportar um diagnóstico de malformação ou excluir outras afecções, é de valor limitado no diagnóstico das obstruções congénitas de saída ventricular, devido ao facto de ser difícil de avaliar e destas malformações muitas vezes não originarem alterações explícitas do exame radiográfico. Por outro lado, a electrocardiografia fornece dados importantes para a avaliação clínica destes animais, ao poder sugerir da presença de alterações rítmicas ou de condução miocárdica que têm implicações relevantes para a terapêutica e o prognóstico. Contudo, actualmente a ecocardiografia em geral, e a ultrassonografia por Doppler Espectral e Cor em particular, são o método complementar de diagnóstico mais frequentemente utilizado na avaliação cardiovascular dos animais suspeitos de obstrução congénita de saída ventricular. De facto, a ecocardiografia permite não só identificar com precisão a malformação cardiovascular, mas também avaliar os parâmetros de performance cardíaca, o grau de remodelação miocárdica, inferir da presença de defeitos concomitantes e classificar a gravidade da obstrução a partir das características do fluxo, nomeadamente a velocidade máxima de fluxo através da obstrução. No entanto, apesar de esta classificação da gravidade da estenose ser globalmente referida na literatura, é na prática difícil de conseguir devido à variação das características do fluxo com o inotropismo, às dificuldades inerentes ao exame ecocardiográfico, à variabilidade intra e inter-observador e ao facto dos critérios utilizados não estarem uniformizados. Estas limitações são particularmente expressivas nas obstruções de saída ventricular esquerda. Desse modo, para a avaliação clínica de animais com obstruções congénitas de saída ventricular parece fundamental o estabelecimento de outros critérios que sustentem o diagnóstico e permitam classificar a obstrução de uma forma padronizada e tendo em atenção os vários dados clínicos. De
futuro, a possível implementação de testes de genética molecular para detectar estas malformações ou para inferir da sua probabilidade podem vir a ser desenvolvidos, à semelhança dos que existe já para algumas doenças. Estes testes poderão permitir o diagnóstico rápido e preciso destas malformações, permitindo a sua detecção precoce e a adopção de esquemas de reprodução que permitam eliminar a anomalia de uma população. Os casos acompanhados durante o estágio e discutidos neste trabalho permitiram por um lado a aplicação clínica de alguns dos aspectos descritos na literatura, e por outro lado realçar que cada caso deve ser avaliado nas suas especificidades. Neste sentido, algumas ilações podem ser efectuadas. Em primeiro lugar, as obstruções congénitas de saída ventricular foram diagnosticadas tão precocemente como aos 3 meses de idade e tão tardiamente como aos 6 anos. Seis dos animais eram sintomáticos à altura do diagnóstico, curiosamente sendo o único animal assintomático aquele em que se conseguiu obter um valor de velocidade através da obstrução mais elevado. A presença concomitante de outras malformações cardiovasculares mostrou ser um factor de grande relevância para a sintomatologia clínica apresentada, para as opções terapêuticas disponíveis e para o prognóstico do animal. Enquanto nalguns dos animais acompanhados este prognóstico é muito reservado a curto prazo, outros provavelmente terão uma vida de qualidade e duração muito próxima do normal.
Alguns desafios colocam-se assim no diagnóstico e maneio clínico das obstruções de saída ventricular: o diagnóstico de uma obstrução ligeira em animais clinicamente assintomáticos pode ser difícil de efectuar, permitindo a reprodução do animal afectado e a perpetuação da doença, ou por outro lado levar à sua exclusão como reprodutor e diminuir a diversidade genética da raça; a severidade da doença e o estabelecimento consequente do prognóstico são muitas vezes difícil de determinar, o que dificulta também o diálogo e a correspondência das expectativas dos proprietários em relação ao médico-veterinário; as opções terapêuticas actuais são muitas vezes insuficientes para a resolução da sintomatologia clínica e a melhoria da qualidade e do tempo de vida ou envolvem uma disponibilidade técnica, de materiais e de especialistas experientes ou implicações financeiras que na maior parte das vezes impedem a sua aplicação e dificultam o próprio aperfeiçoamento da técnica, frustrando os objectivos de uma prática médico-veterinária de excelência.
Espera-se que este trabalho possa vir a ser útil para todos aqueles que no decurso da sua vida profissional sejam confrontados com casos de obstruções congénitas de saída ventricular, de modo a que no futuro as dificuldades e limitações aqui apresentadas sejam apenas curiosidades históricas.
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