UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinária
OBSTRUÇÕES CONGÉNITAS DE SAÍDA VENTRICULAR EM CANÍDEOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E ESTUDO RETROSPECTIVO DE 7 CASOS CLÍNICOS
Ana Filipa Alves Cerca Seabra Dinis
CONSTITUIÇÃO DO JÚRI
Doutor António José de Freitas Duarte Doutor José Manuel Chéu Limão Oliveira
Doutor José Paulo Pacheco Sales Luis ORIENTADOR
2008 LISBOA
UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinária
OBSTRUÇÕES CONGÉNITAS DE SAÍDA VENTRICULAR EM CANÍDEOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E ESTUDO RETROSPECTIVO DE 7 CASOS CLÍNICOS
Ana Filipa Alves Cerca Seabra Dinis
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
CONSTITUIÇÃO DO JÚRI
Doutor António José de Freitas Duarte Doutor José Manuel Chéu Limão Oliveira
Doutor José Paulo Pacheco Sales Luis ORIENTADOR
2008 LISBOA
Agradecimentos
Ao Professor Sales, pelos preciosos conhecimentos transmitidos, por ter a paciência de explicar vezes sem conta a mesma coisa, pelo exemplo de integridade pessoal e profissional, por estar disponível para responder a todas as dúvidas mesmo quando o tempo escasseia, por me incentivar a não desistir e querer sempre melhorar, pela confiança depositada e por me fazer ver que o que faz um médico veterinário de excelência não vem escrito nos livros.
À Drª Ana Paula, pela preocupação, amabilidade, simpatia, ajuda, compreensão e carinho com que tão bem me recebeu e acompanhou ao longo do estágio.
Ao Professor Doutor James Buchanan pela gentil autorização para aqui publicar algumas imagens dos seus trabalhos.
Aos proprietários que disponibilizaram os dados clínicos dos seus animais e cooperaram na sua reavaliação.
À Bia, pela cumplicidade em todos os passos.
Ao Filipe, Carolina, Nuno, Bruno, Joaninha, Zé Fábio, Vera, Magalhães, Andreia, Tiago, Carlota, Adam e Joana, companheiros de venturas e desventuras, de muito estudo e de não tanto, de alegrias e de dores de cabeça, pelo apoio moral na redacção desta dissertação e por algumas vezes me salvarem do desespero desviando-me dela.
Às minhas irmãs, por me ensinarem o mundo.
Resumo
Obstruções Congénitas de Saída Ventricular em Canídeos: Revisão Bibliográfica e Estudo Retrospectivo de 7 Casos Clínicos.
Esta Dissertação é o resultado de um estágio efectuado no IVP durante um período de 6 meses, dedicado essencialmente às várias especialidades da Clínica e Cirurgia de Animais de Companhia. A Cardiologia foi uma das especialidades com maior expressão, o que permitiu o acompanhamento de alguns casos de obstrução congénita de saída ventricular em canídeos. As obstruções congénitas de saída ventricular direita incluem a estenose pulmonar valvular, a estenose pulmonar supravalvular, a estenose pulmonar subvalvular, a estenose pulmonar por artéria coronária única tipo R2A, a estenose infundibular e o ventrículo direito duplo ou de dupla câmara, enquanto as de saída ventricular esquerda incluem a estenose aórtica valvular, a estenose aórtica supravalvular, a estenose sub-aórtica fixa e ainda a estenose sub-sub-aórtica dinâmica. A estenose pulmonar valvular e a estenose sub-aórtica são frequentemente reconhecidas na prática clínica, correspondendo no seu conjunto a 34 a 56% dos casos de malformação cardiovascular em canídeos, enquanto as restantes formas de obstrução são extremamente raras. O diagnóstico destas malformações obstrutivas envolve um exame físico cardiovascular preciso e a realização de exames complementares de diagnóstico como a radiografia torácica, a electrocardiografia e a ecocardiografia, estando também indicada a angiocardiografia em casos específicos. A ecocardiografia é actualmente o método de diagnóstico mais utilizado, permitindo o diagnóstico preciso da malformação e a classificação do grau de estenose a partir das velocidades máximas de fluxo obtidas por Doppler a nível da obstrução. Os procedimentos invasivos são a única forma de redução eficaz da obstrução e actualmente estão descritos vários procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos de complexidade variável, embora uma terapêutica medicamentosa possa ser instituída nalguns casos. No período de estágio foram diagnosticados 7 casos de obstrução congénita de saída ventricular em canídeos, algumas na sua forma isolada e outras em associação com outras malformações cardiovasculares. Deste modo, foram acompanhados casos de estenose pulmonar valvular (n=3), estenose pulmonar valvular associada a displasia tricúspide (n=1), estenose pulmonar valvular associada a estenose infundibular e estenose sub-aórtica fixa (n=1) e estenose sub-aórtica fixa (n=2). A terapêutica instituída nestes casos incluiu a administração medicamentosa de β-bloqueadores, IECAs, digitálicos e diuréticos. A terapêutica cirúrgica pela técnica de Patch Graft fechada foi indicada em dois casos de estenose pulmonar valvular.
Palavras-chave: malformações cardiovasculares, estenose aórtica, estenose pulmonar, canídeos.
iv Abstract
Congenital Ventricular Outflow Obstructions in the Dog: Bibliographic Review and Retrospective Study of 7 Clinical Cases.
This thesis is the result of a six-month traineeship at IVP dedicated to several veterinary specialties in Small Animal Medicine and Surgery. Cardiology was one of the most represented specialties, allowing to follow some cases of congenital ventricular outflow obstruction in the dog. Congenital right ventricle outflow obstructions include valvular pulmonic stenosis, supravalvular pulmonic stenosis, subvalvular pulmonic stenosis, infundibular stenosis and double-chambered right ventricle, while congenital left ventricle outflow obstructions include valvular aortic stenosis, supravalvular aortic stenosis, fixed subaortic estenosis and dynamic subaortic stenosis. Valvular pulmonic stenosis and subaortic stenosis are frequently recognised, accounting for about 34 to 56% of all congenital cardiovascular disorders in the dog, while the other forms of obstruction are extremely uncommon. Diagnosing these disorders involves an accurate cardiovascular physical exam and complementary exams such as thoracic radiography, electrocardiography, echocardiography and angiocardiography in some selected cases. Echocardiography is currently the gold-standard exam, allowing to accurately identify the malformation and to access disease severity based on the peak Doppler-derived velocity across the obstruction. Invasive procedures are the only way of effectively resolving the stenosis, although in some cases medical therapy might be the useful. Various surgical and non-surgical invasive procedures such as ballon-valvuloplasty are currently available. During the traineeship, seven cases of congenital ventricular outflow obstruction were identified, some in their isolated form and some in association with other congenital cardiovascular diseases. Identified disorders were valvular pulmonic stenosis (n=3), valvular pulmonic stenosis and tricuspid dysplasia (n=1), valvular pulmonic stenosis associated with infundibular stenosis and fixed subaortic stenosis (n=1) and fixed subaortic stenosis (n=2).
Therapeutic options were medical prescription of β-blockers, ACE inhibitors, digitalis glycosides and diuretics. In two cases of valvular pulmonic stenosis surgical resection by Closed Patch-Graft technique was proposed.
Índice
Agradecimentos...i
Resumo...iii
Abstract ...iv
Lista de Figuras...vii
Lista de Tabelas ...viii
Lista de Abreviaturas...x
Capítulo I. Introdução ...1
Capítulo II. Casuística acompanhada e actividades desenvolvidas durante o estágio ..3
1. O Instituto Veterinário do Parque...3
2. Casuística ...3
3. Actividades desenvolvidas durante o estágio...8
Capítulo II. Obstruções Congénitas de Saída Ventricular em Canídeos ...9
1. Introdução às Malformações Cardiovasculares...9
1.1 Definição...9
1.2 Prevalência ...9
1.3 Mecanismos embrionários da cardiogénese ...11
1.3.1 Formação dos ventrículos esquerdo e direito ...11
1.3.2 Divisão do conus cordis e do truncus cordis. ...12
1.3.3 Formação das valvas pulmonar e aórtica ...12
1.3.4 Encerramento do forâmen interventricular ...13
1.3.5 Formação das artérias coronárias ...13
1.4 Etiologia ...14
2. Obstruções Congénitas de Saída Ventricular Direita...16
2.1 Estenose Pulmonar...16
2.1.1 Definição ...16
2.1.2 Prevalência...16
2.1.3 Lesões associadas ...17
2.1.4 Tipos de Estenose Pulmonar...18
a) Estenose Pulmonar Valvular...18
b) Estenose Pulmonar Supravalvular ...19
c) Estenose Pulmonar Subvalvular ...19
d) Estenose Pulmonar por Artéria Coronária Única tipo R2A ...20
2.2 Estenose Infundibular...22
2.3 Ventrículo Direito Duplo ou de Dupla Câmara...23
2.4 Fisiopatologia...24
2.5 Diagnóstico ...27
2.5.1 História e Exame Físico ...27
2.5.2 Electrocardiografia...28
2.5.3 Radiografia Torácica...28
2.5.4 Ecocardiografia...29
a) Ecocardiografia Bidimensional (Modo B) ...30
b) Ecocardiografia Tempo-Movimento (Modo M) ...32
c) Ultra-sonografia por Doppler Espectral e Cor...32
2.5.5 Angiocardiografia...34
2.6 Terapêutica Medicamentosa ...35
2.7 Valvuloplastia Percutânea por Balão...36
2.8 Terapêutica Cirúrgica ...39
3. Obstruções Congénitas de Saída Ventricular Esquerda ...42
3.1 Estenose Aórtica ...42
3.1.1 Definição ...42
3.1.2 Prevalência...43
vi
3.1.4 Tipos de Estenose Aórtica ...45
a) Estenose Aórtica Valvular ...45
b) Estenose Aórtica Supravalvular ...45
c) Estenose Aórtica Subvalvular Fixa ...46
d) Estenose Aórtica Subvalvular Dinâmica...48
3.2 Fisiopatologia ...49
3.3 Diagnóstico ...53
3.3.1 História e Exame Físico ...53
3.3.2 Electrocardiografia...54
3.3.3 Radiologia torácica ...55
3.3.4 Ecocardiografia...55
a) Ecocardiografia Bidimensional (Modo B)...55
b) Ecocardiografia Tempo-Movimento (Modo M) ...57
c) Ultra-sonografia por Doppler Espectral e Cor...58
3.4 Terapêutica Medicamentosa ...63
3.5 Valvuloplastia Percutânea por Balão...64
3.6 Terapêutica Cirúrgica ...65
Capítulo III. Casos Clínicos de Obstrução Congénita de Saída Ventricular em Canídeos ...67 1. Casos Clínicos...67 1.1 Júnior ...67 1.2 Tommy ...69 1.3 Kanela...70 1.4 Fred...72 1.5 Love ...74 1.6 Max ...77 1.7 Bute...78 2. Discussão...82
2.1 Prevalência das Obstruções Congénitas de Saída Ventricular no IVP ...82
2.2 História pregressa e sintomatologia ...83
2.3 Importância do diagnóstico precoce no controlo das malformações cardiovasculares ...84
2.4 Limitações da Radiologia torácica no diagnóstico das obstruções de saída ventricular ...85
2.5 Relação entre os achados electrocardiográfico e ecocardiográficos e as alterações miocárdicas...85
2.6 Dificuldades na determinação do tipo de estenose...86
2.7 Limitações da classificação da severidade da obstrução a partir da velocidade máxima de fluxo obtida por Doppler ...87
2.8 Importância da presença concomitante de várias malformações para o quadro clínico e prognóstico ...89
2.9 Opções terapêuticas e prognóstico ...90
Capítulo IV. Considerações Finais...93
Lista de Referências ...97
Anexos ...109
Anexo I. Classificação da Insuficiência Cardíaca pelo International Small Animal Cardiac Health Council (1995)...111
Anexo II. Distribuição dos casos observados por especialidade médico-veterinária....113
Anexo III. Intervenções cirúrgicas efectuadas no IVP...127
Lista de Figuras
Figura 1. Distribuição dos animais observados no IVP por A) espécie e sexo e por B) espécie e idade...3 Figura 2. Distribuição dos animais observados no IVP por espécie e raça (frequência absoluta). ...4 Figura 3. Frequência absoluta das visitas efectuadas por espécie e objectivo. ...4 Figura 4. Frequência absoluta das vacinações efectuadas em canídeos e felídeos...5 Figura 5. Distribuição dos casos de doença cardiovascular por mecanismo fisiopatológico...6 Figura 6. Distribuição dos casos de doença cardiovascular segundo os graus de insuficiência cardíaca definidos pelo ISACHC...6 Figura 7. Distribuição do número de casos observados por especialidade médico-veterinária e percentagem dos mesmos em relação ao total (n=865)...7 Figura 8. Frequência absoluta e relativa dos procedimentos cirúrgicos realizados no IVP por tipo de Cirurgia e espécie animal. ...8 Figura 9. Ilustração representativa das câmaras cardíacas primitivas evidenciando as estruturas que irão dar origem aos ventrículos direito e esquerdo e respectivos tractos de saída (adaptado de Sadler et al., 2006). ...12 Figura 10. Formação do septo aórtico-pulmonar e dos aparelhos valvulares aórtico e pulmonar a partir dos espessamentos primários e secundários com origem sub-endotelial no truncus cordis. (adaptado de Sadler et al., 2006). ...13
Figura 11. Ilustração representativa de um corte longitudinal do coração mostrando as principais estruturas anatómicas relacionadas com as obstruções do tracto de saída ventricular direito (adaptada com autorização de Lynch, 2006b)...16 Figura 12. Ilustração representativa da estenose pulmonar por artéria coronária única tipo R2A (adaptada com autorização de Buchanan, 2008b). ...21 Figura 13. Ilustração representativa de várias formas de obstrução do tracto de saída ventricular direito (original). ...24 Figura 14. Esquema ilustrativo da classificação da gravidade da estenose em função da velocidade máxima determinada por Doppler (V) e do gradiente de pressão correspondente (∆P) obtido pela aplicação da equação de Bernoulli modificada...34
Figura 15. Ilustração representativa de um corte longitudinal do coração mostrando as principais estruturas anatómicas relacionadas com as obstruções do tracto de saída ventricular esquerdo (adaptada com autorização de Lynch, 2006a)...42 Figura 16. Esquema ilustrativo de alguns dos sistemas de classificação da gravidade da estenose em função da velocidade máxima determinada por Doppler (V) e do gradiente de pressão correspondente (∆P), obtido pela aplicação da equação de Bernouli modificada....61
Figura 17. Derivação II do traçado electrocardiográfico do Júnior demonstrando taquicardia sinusal a 220 bpm, complexos QRS negativos e de amplitude aumentada e ondas T aberrantes (velocidade do papel 25mm/s, calibração 1cm/mV)...67
viii
Figura 18. Imagens ecocardiográficas do Júnior obtidas por acesso paraesternal direito. ...68 Figura 19. Traçado electrocardiográfico completo do Tommy (velocidade do papel 25mm/s, calibração 1cm/mV)...69 Figura 20. Traçado electrocardiográfico completo da Kanela (velocidade do papel 25mm/s, calibração 1cm/mV)...71 Figura 21. Imagens ecocardiográficas da Kanela...71 Figura 22. Derivação II do traçado electrocardiográfico do Fred evidenciando fibrilhação atrial a 200-220bpm (velocidade do papel 25mm/s, calibração 1cm/mV). ...72 Figura 23. Imagens ecocardiográficas do Fred obtidas por acesso paraesternal direito...73 Figura 24. Imagens ecocardiográficas do Fred a nível da valva tricúspide. ...74 Figura 25. Derivação II do traçado electrocardiográfico da Love, demonstrando complexos QRS negativos com ondas S proeminentemente negativas e alterações do segmento ST (velocidade do papel 25mm/s, calibração 1cm/mV)...75 Figura 26. Imagens radiográficas do tórax da Love...75 Figura 27. Imagens ecocardiográficas da Love obtidas por acesso paraesternal direito. ...76 Figura 28. Imagens ultra-sonográficas por Doppler da Love, obtidas por acesso paraesternal esquerdo cranial...77 Figura 29. Exames complementares de diagnóstico do Max...78
Lista de Tabelas
Tabela 1. Frequências absoluta e relativa dos exames complementares de diagnóstico efectuados no IVP...8 Tabela 2. Raças caninas mais frequentemente afectadas pelas principais malformações cardíacas (adaptado de Nelson & Couto, 2006 e Oyama et al., 2005). ...10 Tabela 3. Casos clínicos de obstrução congénita de saída ventricular em canídeos acompanhados durante o estágio. ...79 Tabela 4. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Oncologia. ...113 Tabela 5. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Cardiologia. ...115 Tabela 6. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Dermatologia. ...116 Tabela 7. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Ortopedia, Reumatologia e Traumatologia...117 Tabela 8. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
Tabela 9. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Pneumologia...119 Tabela 10. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Nefrologia e Urologia. ...119 Tabela 11. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Ginecologia e Obstetrícia...120 Tabela 12. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Neurologia. ...121 Tabela 13. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Estomatologia e Odontologia...121 Tabela 14. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Endocrinologia...122 Tabela 15. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Andrologia. ...122 Tabela 16. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Oftalmologia. ...122 Tabela 17. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Doenças Infecciosas e Parasitárias. ...123 Tabela 18. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Otorrinologia...123 Tabela 19. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Comportamento Animal. ...124 Tabela 20. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Toxicologia. ...124 Tabela 21. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Hematologia. ...124 Tabela 22. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados na
especialidade de Nutrição. ...124 Tabela 23. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) dos diagnósticos efectuados em
outras ou várias especialidades. ...125 Tabela 24. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) das intervenções efectuadas na
especialidade de Cirurgia de Tecidos Moles. ...127 Tabela 25. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) das intervenções efectuadas na
especialidade de Cirurgia Ortopédica e Maxilo-Facial...129 Tabela 26. Frequência absoluta (fi) e frequência relativa (%) das intervenções efectuadas na
x Lista de Abreviaturas
AE – átrio esquerdo AD – átrio direito Ao – aorta ascendente AuD – aurícula direita
BID – frequência de administração de 12 em 12 horas bpm – batimentos cardíacos por minuto
∆P – gradiente de pressão FC – frequência cardíaca média fi– frequência absoluta
IECAs – inibidores da enzima de conversão da angiotensina ISACHC – International Small Animal Cardiac Health Council IVP – Instituto Veterinário do Parque
m/s – metros por segundo mmHg – milímetros de mercúrio mg – miligrama
MSAVM – movimento sistólico anterior da valva mitral NACs – novos animais de companhia
SID – frequência de administração de 24 em 24 horas SIV – septo interventricular
TP – tronco pulmonar
V – velocidade máxima de fluxo VD – ventrículo direito
VDD – ventrículo direito duplo ou de dupla câmara VE – ventrículo esquerdo
Capítulo I. Introdução
Esta Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária é o resultado de um estágio curricular efectuado no Instituto Veterinário do Parque (IVP) entre os dias 1 de Março e 30 de Agosto de 2008, sob orientação do Professor Doutor José Paulo Sales Luis. Este estágio permitiu a aquisição de aptidões práticas e o reforço dos conhecimentos técnico-científicos adquiridos durante todo o curso, assim como o desenvolvimento de capacidades fundamentais à prática clínica. Deste modo, no capítulo inicial deste trabalho irá ser apresentada uma breve descrição das actividades desenvolvidas e dos casos clínicos acompanhados durante o estágio.
A escolha do tema desta Dissertação, as obstruções congénitas de saída ventricular em canídeos, surgiu naturalmente na sequência de um interesse pessoal na área da Cardiologia e na possibilidade única de estagiar com um especialista de mérito reconhecido nesta área. Além disso, a Cardiologia constitui uma das especialidades médico-veterinárias com maior prevalência na casuística do IVP, permitindo uma enorme familiarização com os processos fisiopatológicos, meios complementares de diagnóstico e opções terapêuticas relacionados com esta especialidade. Neste sentido, a dedicação desta Dissertação de Mestrado a um tema na área da Cardiologia acabou por surgir naturalmente. Apesar das anomalias congénitas do coração constituírem uma percentagem pequena das doenças cardiovasculares em cães, a sua importância clínica não pode ser menosprezada. Cada animal deve ser entendido como um caso específico e individual que merece receber os melhores cuidados médico-veterinários possíveis, independentemente da prevalência da doença de que é portador. Muitas vezes o diagnóstico destas anomalias é feito quando os animais são muito jovens e o vínculo afectivo com os donos é ainda pouco desenvolvido, assistindo-se infelizmente a casos em que a simples referência a um defeito congénito potencialmente fatal leva os proprietários, naturalmente apanhados de surpresa, a optarem pela eutanásia do animal. No entanto, é também verdade que nos primeiros meses de vida existe um grande entusiasmo e expectativa em redor do animal, e que este diagnóstico pode constituir um enorme factor de preocupação e ansiedade para os donos. Neste sentido, é fundamental que o clínico esteja familiarizado com o processo patológico em causa, com a evolução esperada da doença e com as opções terapêuticas, de modo a conseguir encontrar o melhor equilíbrio possível entre o bem-estar do animal, a disponibilidade pessoal e financeira do dono e uma prática médico-veterinária responsável e de excelência.
Neste trabalho irá ser apresentada uma revisão geral da bibliografia publicada acerca do tema da dissertação e discutidos alguns casos clínicos acompanhados durante o período de estágio. É interessante notar que a maior parte dos estudos epidemiológicos relativos a
2
estas malformações, e às malformações cardiovasculares em geral, foram efectuados há já algumas décadas, servindo ainda de base à maior parte dos estudos publicados actualmente. Por outro lado, os trabalhos mais recentes têm-se debruçado mais acerca da optimização do diagnóstico e das opções terapêuticas disponíveis. Visto que existem poucos casos clínicos descritos e que parece haver alguma falta de concordância entre autores na descrição das lesões e na terminologia utilizada, pretende-se também com esta revisão apresentar uma perspectiva uniformizada, sistematizada e o mais explícita possível do trabalho desenvolvido nesta área, dando especial relevância aos trabalhos mais recentes mas não esquecendo os estudos pioneiros que constituem os grandes pilares do conhecimento actual.
Capítulo II. Casuística acompanhada
1. O Instituto Veterinário do Parque
O Instituto Veterinário do Parque está localizado na Rua Castilho, nº 61, cave esquerda e é um centro veterinário de referência na cidade de Lisboa. A direcção clínica está a cargo do Professor Doutor José Paulo Sales Lui
duas funcionárias. O Instituto dispõe de tratamentos/electrocardiografia,
internamento de felídeos e por outros espaços de apoio. compreendido entre as 11
horas para a realização das às 13 horas.
2. Casuística
Visto dedicar-se à Clínica e Cirurgia de Animais de Companhia, o IVP recebe fundamentalmente canídeos e felídeos e esporadicamente animais das
que constituem os novos animais de companhia
estágio foram observados 946 animais, sendo que 699 eram canídeos, 242 felídeos e apenas 5 eram animais exóticos (coelho, coelho anão, iguana, canário),
total de 1473 visitas (Figura 1).
Figura 1. Distribuição dos animais observados no IVP por idade.
Em relação às raças dos animais
pertenciam à raça Europeu Comum, 12,4 60,6% eram de raça determinada e os restantes grande variabilidade nos canídeos observados, que as mais prevalentes a Caniche (
(5,3%), a Boxer (4,6%), e
constituíram apenas 0,7% dos canídeos observados no IVP.
35% 38% 14% 12% <1% A
o II. Casuística acompanhada e actividades desenvolvidas durante o estágio
do Parque
O Instituto Veterinário do Parque está localizado na Rua Castilho, nº 61, cave esquerda e é um centro veterinário de referência na cidade de Lisboa. A direcção clínica está a cargo do
ssor Doutor José Paulo Sales Luis, que é auxiliado pela Drª. Ana Paula Carvalho e . O Instituto dispõe de uma sala de consulta,
tratamentos/electrocardiografia, uma sala de cirurgia, uma área de recobro pós
internamento de felídeos e por outros espaços de apoio. O horário de funcionamento está 11 e as 20 horas nos dias úteis, fechando ao público das 13 às 15 a realização das intervenções cirúrgicas. Está ainda aberto aos Sábados das 10
se à Clínica e Cirurgia de Animais de Companhia, o IVP recebe fundamentalmente canídeos e felídeos e esporadicamente animais das
que constituem os novos animais de companhia (NACs). De facto, durante o período de am observados 946 animais, sendo que 699 eram canídeos, 242 felídeos e
animais exóticos (coelho, coelho anão, iguana, canário), visitas (Figura 1).
Distribuição dos animais observados no IVP por A) espécie e sexo
Em relação às raças dos animais acompanhados, é curioso notar que
eu Comum, 12,4% à Persa e 8,7% à Siamesa. Já nos canídeos, de raça determinada e os restantes 39,4% de raça indeterminada
grande variabilidade nos canídeos observados, que pertenciam a 72 raças diferentes sendo as mais prevalentes a Caniche (6,9%), a Cocker Spaniel (6,7%),
e a Yorkshire Terrier (4,0%) (Figura 2). As raças portuguesas constituíram apenas 0,7% dos canídeos observados no IVP.
canídeos fêmeas canídeos machos felídeos fêmeas felídeos machos novos animais de companhia 0 5 10 15 20 25 canídeos idade (anos) B
e actividades desenvolvidas durante o estágio
O Instituto Veterinário do Parque está localizado na Rua Castilho, nº 61, cave esquerda e é um centro veterinário de referência na cidade de Lisboa. A direcção clínica está a cargo do Drª. Ana Paula Carvalho e por de consulta, uma sala de recobro pós-cirúrgico e rário de funcionamento está , fechando ao público das 13 às 15 intervenções cirúrgicas. Está ainda aberto aos Sábados das 10
se à Clínica e Cirurgia de Animais de Companhia, o IVP recebe fundamentalmente canídeos e felídeos e esporadicamente animais das espécies exóticas . De facto, durante o período de am observados 946 animais, sendo que 699 eram canídeos, 242 felídeos e animais exóticos (coelho, coelho anão, iguana, canário), que perfizeram um
espécie e sexo e por B) espécie e
curioso notar que 76,8% dos felídeos % à Siamesa. Já nos canídeos, % de raça indeterminada. Existiu uma a 72 raças diferentes sendo %), a Labrador Retriever As raças portuguesas
Figura 2. Distribuição dos animais
Sendo um centro de referência nas áreas da
Animais de Companhia, a casuística do IVP é bastante peculiar. animais observados, cerca de 45,1%,
ou foram trazidos por donos que procuravam
animais que são acompanhados por rotina por médicos veterinários da sua área de residência mas que são seguidos no IVP por motivos específicos, especialm
especialidades da Cirurgia e da Cardiologia.
no IVP vêm especificamente para a realização de sendo posteriormente encaminhados de nov acompanham. Este facto é particularmente notório qu visitas efectuadas, o que permite concluir
reavaliações clínicas ou seguimentos pós
quando seguidos no IVP para reavaliação do estado clínico ou da recuperação pós cirúrgica, para esse motivo os animais efectuam várias visitas, é ainda mais evidente que existe uma grande discrepância entre os animais que são consultados ou sujeitos a um procedimento cirúrgico no IVP e os animais que nele são seguidos com regularidade.
Figura 3. Frequência absoluta das
0 50 100 150 200 250 300 canídeos 275 48 47 37 32 28 239 0 consultas médico-veterinárias reavaliações clínicas intervenções cirúrgicas seguimentos pós-cirúrgicos medicina preventiva 159 114 84 98 4
. Distribuição dos animais observados no IVP por espécie e raça (frequência absoluta).
entro de referência nas áreas da Cardiologia, da Ecografia e Animais de Companhia, a casuística do IVP é bastante peculiar. Uma grande
observados, cerca de 45,1%, foi referenciada para o IVP por parte de outros clínicos foram trazidos por donos que procuravam uma segunda opinião. Existem
acompanhados por rotina por médicos veterinários da sua área de seguidos no IVP por motivos específicos, especialm
Cardiologia. De igual forma, muitos dos animais consultados no IVP vêm especificamente para a realização de intervenções cirúrgicas ou
nte encaminhados de novo para os médicos veterinários que os acompanham. Este facto é particularmente notório quando se avalia o objectivo
visitas efectuadas, o que permite concluir que apenas 27,4% das visitas consistiram em ou seguimentos pós-cirúrgicos (Figura 3). Se considerarmos que, quando seguidos no IVP para reavaliação do estado clínico ou da recuperação pós cirúrgica, para esse motivo os animais efectuam várias visitas, é ainda mais evidente que
crepância entre os animais que são consultados ou sujeitos a um procedimento cirúrgico no IVP e os animais que nele são seguidos com regularidade.
Frequência absoluta das visitas efectuadas por espécie e
felídeos 5 186 30 21 200 400 600 800 581 159 179 96 67 65 25 5 (frequência absoluta). Ecografia e da Cirurgia de Uma grande parte dos por parte de outros clínicos também muitos acompanhados por rotina por médicos veterinários da sua área de seguidos no IVP por motivos específicos, especialmente nas De igual forma, muitos dos animais consultados icas ou ecografias, o para os médicos veterinários que os objectivo das 1473 % das visitas consistiram em . Se considerarmos que, quando seguidos no IVP para reavaliação do estado clínico ou da recuperação pós-cirúrgica, para esse motivo os animais efectuam várias visitas, é ainda mais evidente que crepância entre os animais que são consultados ou sujeitos a um procedimento cirúrgico no IVP e os animais que nele são seguidos com regularidade.
por espécie e objectivo.
Indeterminada Caniche Cocker Spaniel Labrador Retriever Boxer Yorkshire Terrier Outras raças Europeu Comum Persa Siamesa canídeos felídeos NACs nº de visitas
A Medicina Preventiva constituiu o objectivo de cerca de 8,4% das visitas efectuadas. área integra avaliações de estado geral, principalmente em animais geriátricos ou pediátricos, aconselhamento e esclarecimento de questões relacionadas com o maneio animais, colocação de aparelhos de identificação electrónica e
realçar que, nalguns casos,
por motivos que se prenderam com situações de Patologia Médica, e que nout
realização de uma visita na área da Medicina Preventiva não implicou a vacinação do animal (Figura 4). Por esse motivo se explica que o número total de vacinações
não corresponda ao número de visitas na área da Medicina Preven
Figura 4. Frequência absoluta das vacinações
Quando se analisam os casos observados por especialidade médico que a Cardiologia, à excepção do caso peculiar da
frente, é sem dúvida a especialidade médico
visitas e em que foram identificados mais casos de doença canídeos e 14 felídeos)
realização de electrocardiografias e de doença cardiovascular
considerados sem doença cardiovascular ou reencaminhados para outras esp Segundo a classificação da insuficiência cardíaca proposta pelo International Small Cardiac Health Council (ISACHC)
a maioria dos animais com doença cardíaca encontrava cardíaca moderada a severa, com apenas
0 Esgana Hepatite Leptospirose Parvovirose Raiva Dirofilariose Traqueobronquite infecciosa Babesiose Rinotraqueíte Calicivirose Panleucopénia Clamídiose Leucose
A Medicina Preventiva constituiu o objectivo de cerca de 8,4% das visitas efectuadas. área integra avaliações de estado geral, principalmente em animais geriátricos ou pediátricos, aconselhamento e esclarecimento de questões relacionadas com o maneio animais, colocação de aparelhos de identificação electrónica e vacinações
, nalguns casos, estas vacinações foram efectuadas em animais trazidos ao IVP motivos que se prenderam com situações de Patologia Médica, e que nout
na área da Medicina Preventiva não implicou a vacinação do animal Por esse motivo se explica que o número total de vacinações
não corresponda ao número de visitas na área da Medicina Preventiva.
. Frequência absoluta das vacinações efectuadas em canídeos e felídeos.
m os casos observados por especialidade médico-veterinária
, à excepção do caso peculiar da Oncologia que será discutido mais à é sem dúvida a especialidade médico-veterinária que motivou um maior número de e em que foram identificados mais casos de doença. De facto,
canídeos e 14 felídeos) foram avaliados do ponto de vista cardiovascular através da realização de electrocardiografias e/ou ecocardiografias, tendo sido identi
de doença cardiovascular (109 canídeos e 10 felídeos) (Figura 5 considerados sem doença cardiovascular ou reencaminhados para outras esp Segundo a classificação da insuficiência cardíaca proposta pelo International Small Cardiac Health Council (ISACHC) em 1995 (Fuentes & Swift, 1998), apresentada no
a maioria dos animais com doença cardíaca encontrava-se em situação de insuficiência cardíaca moderada a severa, com apenas 21,8% de animais assintomáticos (Figura
10 20 30 40 50 72 72 75 71 61 8 17 6 22 22 22 11 12 canídeos felídeos
A Medicina Preventiva constituiu o objectivo de cerca de 8,4% das visitas efectuadas. Esta área integra avaliações de estado geral, principalmente em animais geriátricos ou pediátricos, aconselhamento e esclarecimento de questões relacionadas com o maneio dos vacinações. Contudo, é de estas vacinações foram efectuadas em animais trazidos ao IVP motivos que se prenderam com situações de Patologia Médica, e que noutros casos a na área da Medicina Preventiva não implicou a vacinação do animal Por esse motivo se explica que o número total de vacinações/imunizações (123)
.
efectuadas em canídeos e felídeos.
veterinária, constata-se Oncologia que será discutido mais à veterinária que motivou um maior número de De facto, 200 animais (186 o de vista cardiovascular através da ecocardiografias, tendo sido identificados 119 casos Figura 5) e os restantes considerados sem doença cardiovascular ou reencaminhados para outras especialidades. Segundo a classificação da insuficiência cardíaca proposta pelo International Small Animal apresentada no Anexo I, se em situação de insuficiência % de animais assintomáticos (Figura 6).
60 70 80
Figura 5. Distribuição dos casos de doença cardiovascular por mecanismo fisiopatológico.
Note-se ainda que 18,5% dos
concomitantemente sinais de doença pulmonar, o que é um indicador da estreita relação fisiopatológica entre estes dois aparelhos. Além disso, dos animais em que se diagnosticaram afecções do aparelho respiratório, 60,8% vinham referidos como suspeitos de doença cardíaca, muitas vezes devido às manifestações clínicas de tosse, dispneia e intolerância ao exercício comuns a estes aparelhos. Muitas manifestações de doenças do foro neurológico foram também frequentemente confundidas com sinais de doença cardiovascular, nomeadamente a presença de síncopes ou de fraqueza dos membros posteriores. Isto torna-se mais evidente se considerarmos que 25,6% dos animais suspeitos de doença neurológica foram submetidos a exames electrocard
ecocardiográficos.
Figura 6. Distribuição dos casos de doença cardiovascular segundo cardíaca definidos pelo ISACHC.
É interessante notar que a Oncologia foi a especialidade médico número de casos (Figura 7), o que é um sinal da
nos animais de companhia. Contudo, é preciso considerar que nesta especialidade estão incluídas neoplasias dos vários sistemas e ór
especialidades respectivas. Se distribuirmos estes ca
afectados, verifica-se que sem dúvida as neoplasias associadas à pele e glândulas anexas nomeadamente os tumores mamários,
que em apenas 26,1% dos casos incluídos nesta especial
citológica ou histopatológica da natureza da neoplasia, o que se deve em parte
9,3% 8,5% 40,7% 4,2% 4,2% 0% 20% canídeos felídeos 7 2 14 6
Distribuição dos casos de doença cardiovascular por mecanismo fisiopatológico.
se ainda que 18,5% dos canídeos com doença cardíaca apresentar concomitantemente sinais de doença pulmonar, o que é um indicador da estreita relação
ntre estes dois aparelhos. Além disso, dos animais em que se diagnosticaram afecções do aparelho respiratório, 60,8% vinham referidos como suspeitos de doença cardíaca, muitas vezes devido às manifestações clínicas de tosse, dispneia e cício comuns a estes aparelhos. Muitas manifestações de doenças do também frequentemente confundidas com sinais de doença cardiovascular, nomeadamente a presença de síncopes ou de fraqueza dos membros evidente se considerarmos que 25,6% dos animais suspeitos de doença neurológica foram submetidos a exames electrocard
casos de doença cardiovascular segundo os graus de in
É interessante notar que a Oncologia foi a especialidade médico-veterinária com maior o que é um sinal da elevada prevalência das afecções tumorais nos animais de companhia. Contudo, é preciso considerar que nesta especialidade estão incluídas neoplasias dos vários sistemas e órgãos, que não foram consideradas especialidades respectivas. Se distribuirmos estes casos pelos sistemas ou órgãos
se que sem dúvida as neoplasias associadas à pele e glândulas anexas nomeadamente os tumores mamários, são sem dúvida as mais frequentes
que em apenas 26,1% dos casos incluídos nesta especialidade se obteve confirmação citológica ou histopatológica da natureza da neoplasia, o que se deve em parte
13,6% 20,3% 4,2% Malformações Cardiovasculares Distúrbios do Ritmo Sobrecargas de Volume Sobrecargas de Pressão Doenças Miocárdicas Doenças Pericárdicas
Doença cardíaca indeterminada
40% 60% 80% 100% 3 65 3 17 6 2 n=10 n=109
Distribuição dos casos de doença cardiovascular por mecanismo fisiopatológico.
s com doença cardíaca apresentaram concomitantemente sinais de doença pulmonar, o que é um indicador da estreita relação ntre estes dois aparelhos. Além disso, dos animais em que se diagnosticaram afecções do aparelho respiratório, 60,8% vinham referidos como suspeitos de doença cardíaca, muitas vezes devido às manifestações clínicas de tosse, dispneia e cício comuns a estes aparelhos. Muitas manifestações de doenças do também frequentemente confundidas com sinais de doença cardiovascular, nomeadamente a presença de síncopes ou de fraqueza dos membros evidente se considerarmos que 25,6% dos animais suspeitos de doença neurológica foram submetidos a exames electrocardiográficos ou
os graus de insuficiência
nária com maior prevalência das afecções tumorais nos animais de companhia. Contudo, é preciso considerar que nesta especialidade estão gãos, que não foram consideradas nas sos pelos sistemas ou órgãos se que sem dúvida as neoplasias associadas à pele e glândulas anexas, frequentes. Note-se ainda idade se obteve confirmação citológica ou histopatológica da natureza da neoplasia, o que se deve em parte ao facto de
Malformações Cardiovasculares Sobrecargas de Volume Sobrecargas de Pressão Doenças Miocárdicas Doenças Pericárdicas
Doença cardíaca indeterminada
grau IA grau IB grau II grau IIIA grau IIIB n=109
em muitos casos o diagnóstico de neoplasia ter sido clínico ou imagiológico, sendo posteriormente os animais seguidos pelo seu médico
facto de por vezes os proprietários não pretenderem cirúrgica da neoplasia.
severidade da sintomatologia
52,3% dos casos incluídos na especialidade de Oncologia apresentavam neoplasias de carácter provavelmente maligno.
Reumatologia e Traumatologia, e a Pneumologia f maior número de casos. No
observados por especialidade médico
Figura 7. Distribuição do número de casos observados por percentagem dos mesmos em relação ao total
Note-se ainda que, dos 946 animais observados, 42 electrocardiográficos e/ou ecográficos,
de 45,3% de todos os
complementares de diagnóstico na prática clínica do IVP (Tabela
Em relação à área da Cirurgia, durante o período de estágio foram efectuadas 1 intervenções cirúrgicas, distribuídas pelas áreas de Cirurgia de Tecidos Moles, Cirurgia
Oncologia Cardiologia Dermatologia Ortopedia, Reumatologia e Traumatologia Gastrenterologia e Hepatologia Pneumologia Nefrologia e Urologia Ginecologia e Obstetrícia Neurologia Estomatologia e Odontologia Endocrinologia Andrologia Oftalmologia Doenças Infecciosas e Parasitárias Otorrinologia Comportamento Animal Toxicologia Hematologia
em muitos casos o diagnóstico de neoplasia ter sido clínico ou imagiológico, sendo posteriormente os animais seguidos pelo seu médico-veterinário assistente
facto de por vezes os proprietários não pretenderem a análise histopatológica após excisão cirúrgica da neoplasia. No entanto, pelas características anatomopatológicas
da sintomatologia clínica associada ou pela evidência de metastização, cerca de 52,3% dos casos incluídos na especialidade de Oncologia apresentavam neoplasias de carácter provavelmente maligno. Além da Cardiologia, a Dermatologia, a Ortopedia, tologia, e a Pneumologia foram as especialidades que incluíram um maior número de casos. No Anexo II encontra-se a distribuição de todos os casos observados por especialidade médico-veterinária.
Distribuição do número de casos observados por especialidade médico percentagem dos mesmos em relação ao total (n=865).
se ainda que, dos 946 animais observados, 429
electrocardiográficos e/ou ecográficos, num total de 527 exames, o que corresponde a cerca animais e ilustra claramente a relevância destes exames complementares de diagnóstico na prática clínica do IVP (Tabela 1).
Em relação à área da Cirurgia, durante o período de estágio foram efectuadas 1 intervenções cirúrgicas, distribuídas pelas áreas de Cirurgia de Tecidos Moles, Cirurgia
0 50 100 150
Oncologia Cardiologia Dermatologia Ortopedia, Reumatologia e Traumatologia Gastrenterologia e Hepatologia Pneumologia Nefrologia e Urologia Ginecologia e Obstetrícia Neurologia Estomatologia e Odontologia Endocrinologia Andrologia Oftalmologia Doenças Infecciosas e Parasitárias Otorrinologia Comportamento Animal Toxicologia Hematologia Nutrição Outras 17,7% 13,8% 11,8% 8,2% 8,1% 6,8% 6,4% 6,1% 5,3% 3,6% 2,8% 2,8% 2,0% 1,8% 0,9% 0,6% 0,2% 0,2% canídeos felídeos 0,8% 0,2%
em muitos casos o diagnóstico de neoplasia ter sido clínico ou imagiológico, sendo erinário assistente, e em parte ao a análise histopatológica após excisão anatomopatológicas, pela ou pela evidência de metastização, cerca de 52,3% dos casos incluídos na especialidade de Oncologia apresentavam neoplasias de Além da Cardiologia, a Dermatologia, a Ortopedia, as especialidades que incluíram um se a distribuição de todos os casos
especialidade médico-veterinária e
efectuaram exames o que corresponde a cerca animais e ilustra claramente a relevância destes exames
Em relação à área da Cirurgia, durante o período de estágio foram efectuadas 181 intervenções cirúrgicas, distribuídas pelas áreas de Cirurgia de Tecidos Moles, Cirurgia
200 17,7%
Ortopédica e Maxilo-Facial e Peq apresentadas no Anexo III.
Tabela 1. Frequências absoluta efectuados no IVP.
Exames Complementares de Diagnóstico
Electrocardiografia Ecografia abdominal Ecocardiografia Ecografia torácica
Outras ecografias (cervical, testicular, massas neoplásicas, ocular)
total
Figura 8. Frequência absoluta e relativa dos tipo de Cirurgia e espécie animal.
3. Actividades desenvolvidas durante o estágio
Durante o período de estágio foi possibilitada a integração em todas as actividades clínicas do IVP. Os estagiários participaram na assistência às consultas, na recolha dos d clínicos, no exame físico, na realização de exames complementares de diagnóstico, na preparação e administração de medicações e auxiliaram nos actos médico
ainda permitida a realização supervisionada de tratamentos médicos em regime ambulatório, de cuidados de enfermagem, de re
Medicina Preventiva. No Anexo médico-veterinárias efectuadas.
área da Cirurgia, assistindo à avaliação pré
material necessário, preparando e administrando pré monitorizando a recuperação pós
enfermagem pós-cirúrgicos. Desempenharam ainda, alternadamente, as funções de circulante, anestesista, ajudante de cirurgião, ou cirurgião principal em
simples.
0 Cirurgia de Tecidos Moles Cirurgia Ortopédica e Maxilo-Facial Pequena Cirurgia
8
e Pequena Cirurgia (Figura 8). Estas intervenções estão
Frequências absoluta e relativa dos exames complementares de diagnóstico
tares de Diagnóstico Canídeos
fi %
78 18,5 181 42,9 153 36,3
3 0,7
Outras ecografias (cervical, testicular, massas neoplásicas, ocular) 7 1,7
422 100,0
Frequência absoluta e relativa dos procedimentos cirúrgicos realizados no IVP por
3. Actividades desenvolvidas durante o estágio
Durante o período de estágio foi possibilitada a integração em todas as actividades clínicas s estagiários participaram na assistência às consultas, na recolha dos d clínicos, no exame físico, na realização de exames complementares de diagnóstico, na preparação e administração de medicações e auxiliaram nos actos médico-veterinários. Foi ainda permitida a realização supervisionada de tratamentos médicos em regime ambulatório, de cuidados de enfermagem, de re-avaliações clínicas e ainda de consultas de
Anexo IV é apresentada uma listagem resumida das intervenções veterinárias efectuadas. Os estagiários tiveram ainda uma participação
área da Cirurgia, assistindo à avaliação pré-cirúrgica dos animais, preparando a sala e o material necessário, preparando e administrando pré-medicações e induções anestésicas, monitorizando a recuperação pós-cirúrgica e efectuando as avaliações e os cuidados de cirúrgicos. Desempenharam ainda, alternadamente, as funções de circulante, anestesista, ajudante de cirurgião, ou cirurgião principal em
0 50 100 77 24 13 62 3 2 8,3% 14,9%
). Estas intervenções estão
xames complementares de diagnóstico
Felídeos fi % 0 0,0 82 78,1 17 16,2 3 2,9 3 2,9 105 100,0
rocedimentos cirúrgicos realizados no IVP por
Durante o período de estágio foi possibilitada a integração em todas as actividades clínicas s estagiários participaram na assistência às consultas, na recolha dos dados clínicos, no exame físico, na realização de exames complementares de diagnóstico, na veterinários. Foi ainda permitida a realização supervisionada de tratamentos médicos em regime de avaliações clínicas e ainda de consultas de é apresentada uma listagem resumida das intervenções Os estagiários tiveram ainda uma participação activa na cirúrgica dos animais, preparando a sala e o medicações e induções anestésicas, e os cuidados de cirúrgicos. Desempenharam ainda, alternadamente, as funções de circulante, anestesista, ajudante de cirurgião, ou cirurgião principal em procedimentos
150
canídeos felídeos
Capítulo II. Obstruções Congénitas de Saída Ventricular em Canídeos
1. Introdução às Malformações Cardiovasculares
1.1 Definição
As malformações cardiovasculares são definidas pelas anomalias morfológicas e funcionais do coração e grandes vasos que estão presentes ao nascimento, geralmente sendo detectadas nos primeiros tempos de vida mas podendo também ser diagnosticadas em períodos mais tardios (MacDonald, 2006). Estas malformações ocorrem devido a falhas no desenvolvimento embrionário do coração, cujas consequências podem incluir alterações anatómicas óbvias e/ou uma incapacidade do coração em realizar as suas funções de manter pressões arteriais e venosas normais e assegurar uma perfusão adequada de sangue oxigenado aos tecidos e órgãos (Oyama, Sisson, Thomas & Bonagura, 2005).
Vários sistemas têm sido propostos para classificar as malformações cardíacas. O mais frequentemente utilizado enfatiza as consequências fisiopatológicas e hemodinâmicas de cada malformação, classificando as várias anomalias com base nos seus efeitos de sobrecarga de volume, sobrecarga de pressão, comunicações sistémico-pulmonares, comunicações originadoras de cianose e malformações complexas (MacDonald, 2006; Oyama et al., 2005).
As obstruções congénitas de saída ventricular incluem-se nos defeitos originadores de sobrecarga de pressão. No entanto, referem-se apenas aos casos em que existe uma resistência aumentada à ejecção ventricular devido a uma lesão obstrutiva localizada algures entre a câmara ventricular e a zona imediatamente pós-valvular. Outros defeitos originadores de sobrecarga de pressão, como o cor triatriatum sinister e o cor triatriatum dexter, em que existe uma obstrução do fluxo a nível dos átrios, a coartação da aorta, em que existe um estreitamento do lúmen aórtico distalmente à origem das artérias subclávias, ou a atrésia pulmonar, em que a estenose ocorre a nível das artérias pulmonares (Oyama et al., 2005), referem-se a lesões obstrutivas com sede a outros níveis e não serão incluídos nesta dissertação.
1.2 Prevalência
Estudos efectuados na América do Norte indicam que a prevalência global de doença cardíaca congénita em cães corresponde a 0,46 a 0,85% de todas as admissões hospitalares (Oyama et al., 2005) e a cerca de 16,4% dos casos de doença cardíaca (Buchanan, 1999). Num estudo pioneiro de grandes dimensões efectuado num hospital escolar dos Estados Unidos, publicado em 1968, a prevalência de malformações cardiovasculares foi de 0,68%, com maior incidência nos animais de raça pura (Patterson, 1968). Alguns autores indicam que, grosso modo, esta prevalência corresponde
10
aproximadamente a um animal por cada 15 ninhadas. No entanto, estima-se que a prevalência real seja bastante maior, visto que alguns destes defeitos cardíacos resultam em morte perinatal ou são assintomáticos e desse modo não são identificados (Goodwin, 2001).
A persistência do canal arterial, a estenose aórtica e a estenose pulmonar têm ocupado os primeiros lugares das listas de defeitos cardiovasculares mais frequentemente identificados. No estudo de Patterson et al. em 1968, a frequência de diagnóstico foi aproximadamente de 28% para a persistência do canal arterial ou ductus arteriosus, 20% para a estenose pulmonar, 14% para a estenose aórtica, 8% para a persistência do 4º arco aórtico direito, 7% para defeitos do septo interventricular e menos de 5% para outras malformações como a tetralogia de Fallot, a persistência da veia cava cranial esquerda e os defeitos do septo interatrial (Oyama et al., 2005). Já nos anos 80, no Reino Unido, em 339 cães com doença cardíaca congénita os diagnósticos mais comuns foram a estenose aórtica (32%), a persistência do canal arterial (20%), a displasia mitral (14%), a estenose pulmonar (12%) e os defeitos do septo interventricular (8%) (Oyama et al., 2005). Um estudo mais recente que inclui informações de uma base de dados norte americana com mais de 1300 casos, indica que a persistência do canal arterial continua a ser o defeito mais frequentemente identificado (32% dos casos), mas a estenose aórtica (22%) ultrapassa agora a estenose pulmonar (18%) em prevalência (Buchanan, 1992).
Estas flutuações na prevalência de cada defeito em particular, e das próprias malformações cardíacas em geral, estão naturalmente relacionadas com as alterações na popularidade de certas raças caninas ao longo do tempo e conforme a zona geográfica, mas também com as linhagens dos animais afectados. Isto é particularmente evidente no caso do Boxer, em que a estenose aórtica ocorre com uma elevada prevalência em vários países europeus mas apenas de forma esporádica nos Estados Unidos da América (Bussadori, Quintavalla & Capelli, 2001b; French et al., 2000; Heiene, Indrebø, Kvar, Skaalnes & Ulstad, 2000; Linde & Koch, 2006). Desta forma, muitas destas malformações parecem ter uma base genética, apesar de nem sempre esclarecida, e a maior parte apresenta predilecção rácica (Nelson & Couto, 2006; Oyama et al., 2005) (Tabela 2).
Tabela 2. Raças caninas mais frequentemente afectadas pelas principais malformações cardíacas
(adaptado de Nelson & Couto, 2006 e Oyama et al., 2005).
Estenose Pulmonar
Airedale Terrier, Basset Hound, Beagle, Boxer, Boykin Spaniel, Bulldog Inglês, Chihuahua, Chow Chow, Cocker Spaniel, Labrador Retriever, Mastim, Samoiedo, Schnauzer, Scottish Terrier, Terra Nova, West Highland White Terrier
Estenose Aórtica
Boxer, Bull Terrier, Bulldog Inglês, German Shorthair Pointer, Golden Retriever, Grand Danois, Pastor Alemão, Rottweiler, Samoiedo, Terra Nova
Tabela 2. (continuação)
Persistência do Ductus Arteriosus
Bichon Frise, Caniche, Chihuahua, Cocker Spaniel, Collie, English Springer Spaniel, Keeshond, Kerry Blue Terrier, Labrador Retriever, Lulu da Pomerânia, Maltês, Pastor Alemão, Pastor de Shetland, Terra Nova, Welsh Corgi, Yorkshire Terrier
Defeitos do Septo Interventricular
Bulldog Inglês, English Springer Spaniel, Keeshond, West Highland White Terrier
Defeitos do Septo Interatrial
Boxer, Doberman Pincher, Samoiedo
Displasia da Tricúspide
Boxer, Golden Retriever, Grand Danois, Labrador Retriever, Old English Sheepdog, Pastor Alemão, Weimaraner
Displasia da Mitral
Bull Terrier, Golden Retriever, Grand Danois, Mastim, Pastor Alemão, Rottweiler, Terra Nova
Tetralogia de Fallot
Bulldog Inglês, Keeshond
1.3 Mecanismos embrionários da cardiogénese
Para uma correcta compreensão das malformações cardíacas a que esta dissertação se dedica, é essencial recordar alguns dos mecanismos embrionários da cardiogénese associados às obstruções congénitas de saída ventricular.
1.3.1 Formação dos ventrículos esquerdo e direito
Os ventrículos esquerdo e direito originam-se, nas fases iniciais do desenvolvimento embrionário, a partir de uma cavidade ventricular única. Adjacente a este ventrículo primitivo encontra-se o bulbus cordis, que apresenta três zonas distintas. A zona proximal ao ventrículo primitivo é dilatada e forma inicialmente com ele uma câmara comum, dividida externamente por um sulco bulboventricular ou interventricular primitivo e internamente por uma prega muscular, o septo interventricular primordial (Sadler, Langman & Leland, 2006). À medida que a parede desta câmara comum aumenta de espessura, através de um mecanismo de crescimento periférico, ocorrem simultaneamente processos de diverticulação a partir da superfície interna que impõem um aspecto trabeculado ao miocárdio. Este mecanismo permite o aprofundamento do sulco bulboventricular e a aproximação medial das paredes dos ventrículos, contribuindo para o alongamento do septo interventricular. Nesta fase, o septo interventricular não separa totalmente os dois ventrículos, que mantém uma comunicação através do forâmen interventricular (McGeady, Quinn, FitzPatrick & Ryan, 2006). O ventrículo primitivo irá assim originar o ventrículo esquerdo e a parte proximal dilatada do bulbus cordis o ventrículo direito, principalmente a sua porção trabeculada. A zona intermédia do bulbus cordis, o conus cordis, irá formar os tractos de saída ventricular esquerdo e direito. A zona mais distal do bulbus cordis, o truncus
12
cordis, constituirá posteriormente a base e porção inicial da aorta ascendente e tronco pulmonar (Figura 9) (Sadler et al., 2006).
Figura 9. Ilustração representativa das câmaras cardíacas primitivas evidenciando as estruturas que irão dar origem aos ventrículos direito e esquerdo e respectivos tractos de saída (adaptado de Sadler et al., 2006).
1.3.2 Divisão do conus cordis e do truncus cordis.
A divisão do truncus cordis processa-se pela formação de dois espessamentos sub-endocárdicos ou coxins, um em posição dorso-anterior e outro em posição ventro-posterior, que se desenvolvem em direcção um ao outro (Anderson, Webb, Brown, Lamers & Moorman, 2003). Quando se encontram, estes espessamentos formam um septo que divide longitudinalmente quer o truncus cordis, quer o conus cordis, o septo aórtico-pulmonar. A formação deste septo aórtico-pulmonar corresponde externamente a um estrangulamento, daí resultando a divisão em tronco pulmonar e tronco aórtico (Sadler et al., 2006). No entanto, a formação desse septo e correspondente estrangulamento exterior fazem-se segundo um plano em espiral, de modo que, uma vez separadas as duas grandes artérias da base do coração, o tronco pulmonar, com origem ventral e à direita, vai passar diante da aorta e colocar-se mais à esquerda (McGeady et al., 2006). Simultaneamente, surgem outros dois coxins a nível do conus cordis, que se vão desenvolver em direcção um ao outro e distalmente em direcção ao septo aórtico-pulmonar, dividindo o conus cordis nos tractos de saída ventricular esquerdo e direito (Sadler et al., 2006).
1.3.3 Formação das valvas pulmonar e aórtica1
Em direcção perpendicular aos espessamentos que irão originar o septo aórtico-pulmonar, formam-se outros dois espessamentos, mais pequenos e que não se chegam a unir. Deste modo, quer a nível da origem do tronco aórtico, quer do tronco pulmonar, estão presentes três espessamentos de tecido mesenquimatoso subendotelial, que a partir de um processo
1
Neste trabalho irá ser adoptada a terminologia definida na Nomina Anatomica Veterinaria de 2005, elaborada pelo International Committee on Veterinary Gross Anatomical Nomenclature. Nesse sentido, irão ser utilizados os termos valva pulmonar (do latim valva trunci pulmonalis), valva aórtica (valva aortae), valva tricúspide (valva tricuspidalis) e valva mitral (valva mitralis). O termo valvular refere-se ao aparelho no seu conjunto.
truncus cordis (troncos pulmonar e aórtico)
ventrículo primitivo (ventrículo esquerdo)
zona dilatada do bulbus cordis (ventrículo direito)
de escavamento a partir do lúmen do vaso são remodelados em três finas cúspides, formadas por tecido conjuntivo revestido por tecido endotelial. Formam-se assim os aparelhos valvulares aórtico e pulmonar, para cada um contribuindo os dois espessamentos do truncus cordis e o espessamento secundário do lado respectivo (Figura 10) (McGeady et al., 2006).
Figura 10. Formação do septo aórtico-pulmonar e dos aparelhos valvulares aórtico e pulmonar a partir dos espessamentos primários e secundários com origem sub-endotelial no truncus
cordis. (adaptado de Sadler et al., 2006).
1.3.4 Encerramento do forâmen interventricular
Os mecanismos que levam ao encerramento do forâmen interventricular são complexos. O septo aórtico-pulmonar vai ao encontro do septo interventricular, de modo que o tronco pulmonar se abre no ventrículo direito e o tronco aórtico no ventrículo esquerdo (Anderson et al., 2003). Simultaneamente desenvolve-se um espessamento endocárdico a partir do septo interatrioventricular. O septo interventricular vai assim ser constituído por uma parte inferior de tecido muscular cardíaco e uma parte superior ou membranosa, de natureza exclusivamente fibrosa (McGeady et al., 2006).
1.3.5 Formação das artérias coronárias
A perfusão miocárdica é assegurada nos primórdios da embriogénese cardíaca a partir de uma rede de sinusóides miocárdicos que comunicam directamente com o lúmen ventricular e que se continuam por um plexo de vasos sub-epicárdicos que desaguam no sinus venosus. Simultaneamente, os precursores das artérias coronárias esquerda e direita começam a formar-se a partir do tronco aórtico (Sadler et al., 2006). À medida que estes percursores coronários se desenvolvem e comunicam com o plexo sub-epicárdico, a perfusão miocárdica aumenta. Os vasos situados no sulco atrioventricular aumentam e formam um anel que passa externamente ao tracto de saída ventricular direita e tronco pulmonar, o anel de Vieussens ou artéria circumpulmonar, enquanto os situados ao longo dos sulcos interventricular paraconal e interventricular sibsinuoso se desenvolvem nos segmentos distais das artérias coronárias. No decurso do desenvolvimento cardíaco normal, estes segmentos juntam-se aos percursores coronários e a artéria circumpulmonar atrofia (Buchanan, 2001). cúspide semilunar espessamento secundário espessamentos primários truncus cordis espessamento secundário tronco aórtico septo aórtico-pulmonar tronco pulmonar
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Note-se ainda que o cão apresenta um padrão de irrigação cardíaca tipicamente esquerda. A maior parte da perfusão miocárdica é assegurada pela artéria coronária esquerda, que irriga a parte esquerda do coração e uma grande parte da direita. As artérias coronárias esquerda e direita originam-se respectivamente nos seios aórticos esquerdo e direito, com localização imediatamente distal aos respectivos folhetos semilunares da valva aórtica. A artéria coronária direita extende-se ao longo do sulco atrioventricular, irrigando o lado direito do coração. A artéria coronária esquerda bifurca-se 2 a 10 mm após a sua origem, originando a artéria circunflexa esquerda e a artéria interventricular paraconal. A partir da artéria circunflexa esquerda origina-se ainda a artéria interventricular subsinuosa. Além disso, muitos cães apresentam ainda uma artéria interventricular que se origina perto da bifurcação da artéria coronária esquerda e que suprime o septo interventricular (Buchanan, 1990)
1.4 Etiologia
A constatação que certos defeitos congénitos apresentam predisposição de raça e/ou sexo sugere que muitos deles apresentam uma base hereditária subjacente (Oyama et al., 2005). Apesar da maior parte da literatura referir uma provável base genética para as doenças cardíacas congénitas caninas, com base na prevalência de determinadas raças ou na evidência de transmissão entre gerações, a verdade é que poucos estudos têm sido feitos para a confirmar ou para elucidar o defeito genético responsável. As únicas excepções parecem ocorrer em relação à displasia tricúspide no Labrador Retriever, cujo defeito foi mapeado no cromossoma 9 e ao padrão de transmissão de vários defeitos conotruncais no Keeshond (Patterson, Pexieder, Schnarr, Navratil &Alaili, 1993; Werner et al., 2005) e da estenose pulmonar no Beagle (Dukes-McEwan, 2006). Mesmo para as doenças mais comuns como a estenose aórtica ou a persistência do canal arterial, que mostra ser familiar nalgumas raças, não foram ainda efectuados quaisquer estudos que tenham conseguido determinar as bases genéticas subjacentes.
Recentemente, extensos trabalhos de Hyun & Lavulo (2006) e Hyun & Park (2006) realçaram que as doenças cardíacas congénitas não se devem a nenhum tipo de mutação para proteínas estruturais. Por exemplo, não existe nenhum gene que codifique o septo interatrial. A morfogénese cardíaca correcta requer sim uma série de interacções entre células e tecidos específicos, levadas a cabo por vários factores de transcrição e genes cardíacos ao longo da cadeia. Até à data, algumas bases genéticas para as malformações cardiovasculares humanas foram identificadas, no entanto nenhuma foi clarificada em cães (Hyun & Lavulo, 2006). As mutações que originam estas malformações parecem ocorrer em genes codificantes para factores de transcrição, que interagem com outros factores de transcrição, moléculas sinalizadoras, receptores moleculares e proteínas estruturais, de modo a que um desenvolvimento anormal se pode dever a um ou vários factores algures
durante este percurso molecular (Hyun & Lavulo, 2006; Hyun & Park, 2006). Apesar de não ser muito evidente em animais, é possível que estes factores tenham também efeito no desenvolvimento embrionário de outros órgãos ou tecidos corporais, como acontece em várias doenças sindrómicas no Homem (Dukes-McEwan, 2006).
Note-se ainda que no entanto o termo congénita não implica que o defeito seja hereditário (MacDonald, 2006). No Homem, vários factores ambientais, nomeadamente fármacos como a talidomida e a isotretinoína e químicos como tintas e solventes, nutricionais como a carência em ácido fólico ou infecciosos como a gripe são comprovadamente teratogéneos cardíacos (Botto, 2003). As malformações cardíacas congénitas parecem então ser causadas pela interacção de um grande número de factores genéticos, toxicológicos, nutricionais e infecciosos, que dificultam e muitas vezes impossibilitam a determinação da causa exacta da malformação (Oyama et al., 2005). Além disso, se o defeito for causado por uma mutação de novo, o indivíduo pode apresentar potencial para transmitir essa mutação à descendência (MacDonald, 2006). O diagnóstico das malformações cardíacas congénitas é assim importante não apenas sob uma perspectiva clínica, mas também para excluir os animais que as apresentam dos esquemas de reprodução.
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2. Obstruções Congénitas de Saída Ventricular Direita
2.1 Estenose Pulmonar
2.1.1 Definição
A estenose pulmonar consiste numa obstrução ao fluxo de saída ventricular direito em direcção ao tronco pulmonar causada por malformações estreitamente relacionadas com o aparelho valvular. Esta obstrução pode dever-se a lesões subvalvulares (abaixo do aparelho valvular), valvulares (do aparelho valvular) ou supravalvulares (acima do aparelho valvular) ou ainda a uma combinação de componentes valvulares e subvalvulares simultâneos (Figura 11).
Figura 11. Ilustração representativa de um corte longitudinal do coração mostrando as principais estruturas anatómicas relacionadas com as obstruções do tracto de saída ventricular direito (adaptada com autorização de Lynch, 2006b).
2.1.2 Prevalência
Como já foi referido, a estenose pulmonar é um dos defeitos cardíacos congénitos mais comuns em cães, sendo considerada, dependendo da zona geográfica e do período de tempo, a 2ª ou 3ª malformação mais frequente. Um estudo restrospectivo de Tidholm (1997) identificou a estenose pulmonar em 20,4% dos casos de malformação cardiovascular, sendo ultrapassada em prevalência apenas pela estenose aórtica com 35,2%. Por outro lado, dados reunidos por Buchanan (1992) indicaram uma prevalência de estenose pulmonar de 18% em 1320 casos de anomalias cardíacas congénitas caninas, com a persistência do canal arterial correspondendo a 32% dos casos e a estenose aórtica a 22%. Em Portugal, a estenose pulmonar tem sido a malformação cardiovascular mais frequentemente reconhecida na prática clínica (Sales Luis, 1994).
tronco pulmonar valva pulmonar infundíbulo ventrículo direito valva tricúspide crista supraventricular átrio direito
Com base em estudos familiares e de razão de probabilidades, algumas raças possuem risco acrescido de apresentar a doença, nestas se incluindo o Bulldog Inglês, Mastiff, Samoiedo, Schnauzer Miniatura, American Cocker Spaniel, Chow Chow e West Highland White Terrier (Buchanan, 1992). Várias outras raças são também referidas frequentemente, nomeadamente a Boxer, a Boykin Spaniel, a Bull Mastiff, a Chihuahua, a Airedale Terrier, a Cavalier King Charles, a Labrador Retriever, a Golden Retriever, a Bulldog Francês, a Terra Nova, a Basset Hound, a Doberman Pincher e várias raças terrier (Boon, 2006; Goodwin, 2001; Kittleson & Kienle, 1998b; Oyama et al., 2005; Tidholm, 1997). Ambos os sexos são afectados, no entanto a estenose pulmonar parece ocorrer com maior frequência em machos, especialmente nas raças Boxer, Bulldog Inglês e Bull Mastiff (Buchanan, 1992; Bussadori et al., 2008; Kittleson & Kienle, 1998b). Um estudo de Tidholm (1997) identificou uma maior prevalência de machos (64%) com estenose pulmonar, Bussadori, De Madron, Santilli & Borgareli (2001a) indicam uma prevalência em machos de 78% e 71% dos animais avaliados por Ristic, Marin, Baines, & Herrtage (2001) eram também machos.
2.1.3 Lesões associadas
Na maior parte dos casos, a estenose pulmonar aparece como um defeito isolado, mas pode também estar associada a outras anomalias, nomeadamente à estenose aórtica, a defeitos do septo interventricular, a defeitos do septo interatrial, à persistência do foramen ovale, à persistência do canal arterial e à persistência da veia cava cranial esquerda (Bussadori, Domenech, Longo, Pradelli & Bussadori, 2002; Johnson & Martin, 2004; Minors, O'Grady, Williams & O'Sullivan, 2006; Oyama et al., 2005; Sales Luis, Carvalho & Oliveira, 1995; Tidholm, 1997). A importância clínica da presença concomitante destes defeitos depende do mecanismo fisiopatológico de cada um deles (Bussadori et al., 2002). A associação mais frequente, com a displasia tricúspide, é também a que apresenta repercussões mais graves, podendo complicar gravemente o quadro clínico (Oyama et al., 2005).
Muitas destas anomalias parecem ter uma origem comum no mau desenvolvimento do septo aórtico-pulmonar embrionário (Oyama et al., 2005). Este conceito é suportado por estudos acerca da patologia e hereditabilidade de certos defeitos cardiovasculares no Keeshond (Patterson, Pyle, Van Mierop, Melbin, & Olson, 1974; Van Mierop & Patterson, 1977). Os animais desta raça apresentam várias malformações que envolvem principalmente os tractos de saída ventricular esquerdo ou direito, cujas lesões variam entre defeitos subclínicos da crista supraventricular a malformações complexas como a tetralogia de Fallot e incluem defeitos do septo interventricular e estenose pulmonar. Esta gama de lesões pode ser explicada se considerarmos que as variações anatómicas representam diferentes patamares de um mal desenvolvimento contínuo que origina principalmente
