A proposta principal deste estudo foi desenvolver um processo de planejamento e programação para organização da atenção às malformações congênitas. Para dar conta desta tarefa foi necessário articular um conjunto de referenciais teóricos, estratégias metodológicas e mobilizar atores e conhecimentos de diferentes áreas.
Desta forma foi possível cumprir com os objetivos iniciais, tanto no que diz respeito à análise da atenção às malformações congênitas para definição de linhas de cuidado e a identificação de requisitos estratégicos de organização dos serviços, como à aplicação destes resultados para diagnóstico e apresentação de uma proposta para o caso do Estado do Rio de Janeiro. Os resultados desta construção foram consolidados nos quatro artigos apresentados na tese, os quais incluem as etapas, discussão e algumas reflexões que o trabalho permitiu acerca dos desafios encontrados na estruturação do processo de planejamento para organização dos serviços de saúde.
O referencial teórico utilizado acrescentou elementos importantes para pensar o planejamento no âmbito das redes de atenção, especialmente no que se refere aos serviços hospitalares especializados. A consolidação de variáveis e critérios permitiu que os conceitos das redes de atenção e da gestão estratégica hospitalar estivessem presentes desde o primeiro momento do trabalho, orientando a construção das etapas do estudo e, principalmente, a condução do processo de tomada de decisão para elaboração dos resultados e propostas.
Assim, a proposta elaborada para organização da atenção e dos serviços de referência pode contribuir para qualificação do cuidado pré-natal e do cuidado intensivo neonatal cirúrgico nas situações de malformações congênitas, assim como promover de melhorias na coordenação, regulação e acesso aos serviços de atenção perinatal como um todo.
O caminho adotado neste trabalho também permitiu identificar alguns elementos que requerem aprofundamento e diálogo com outros referenciais, mas que podem contribuir para pensar mudanças e o aprimoramento dos processos de planejamento no âmbito regional.
Entre estes elementos destaca-se a importância da estruturação de momentos que articulem o conhecimento da clínica, epidemiologia e planejamento/gestão nos processos de planejamento em saúde que tenha como foco o desenho de fluxos e linhas de cuidado
e a organização dos serviços de saúde. Foi esta articulação que viabilizou a construção e desenvolvimento das propostas apresentadas neste estudo.
O momento de análise estratégica permitiu a construção de uma outra forma de abordagem das malformações congênitas, a partir do agrupamento de casos, para o desenho de linhas de cuidado. Esta forma de abordagem pode contribuir para pensar a organização da atenção para problemas que envolvem alta densidade tecnológica e serviços especializados, otimizando os recursos e facilitando a estruturação de rotas assistenciais e o desenho de linhas de cuidado na perspectiva regional.
A definição do processo de cuidado e dos requisitos estratégicos demostrou a necessidade de ampliar a discussão sobre instrumentos e/ou documentos que precisam ser estruturados com objetivo de orientar gestores e profissionais quanto ao critérios e recomendações para organização dos serviços de saúde.
Da mesma forma que os protocolos e diretrizes clínicas orientam a prática clínica e as decisões quanto à configuração das equipes e atividades no espaço da microgestão, a construção de recomendações e requisitos estratégicos de qualidade e segurança orientam as decisões no espaço da mesogestão, apontando a melhor forma de organização e articulação das unidades de saúde.
Como não existem orientações claras no cenário nacional quanto ao processo de elaboração de um documento com estas características, optou-se neste estudo pela utilização dos conceitos e fundamentos das RAS, o que possibilitou a identificação destas recomendações e requisitos estratégicos para organização da atenção às malformações congênitas.
No entanto, é no espaço da macrogestão que estes documentos e recomendações precisariam ser formuladas de forma articulada com as políticas nacionais e os parâmetros de programação do SUS. Assim, permitiriam a incorporação de requisitos mais estratégicos de organização das ações e serviços de saúde, focados na qualidade, segurança e integração dos serviços e subsidiariam os processos de planejamento e organização dos serviços de saúde nos territórios estaduais/regionais.
Quanto ao processo de análise e definição do perfil assistencial no cenário brasileiro, no que se refere às experiências de aplicação do enfoque démarche stratégique, a perspectiva de análise adotada é a do contexto interno das organizações para articular suas atividades assistenciais e situá-las numa rede coordenada de serviços. No entanto, permanecem lacunas e desafios no que se refere à qualificação dos processos de análise e definição do perfil assistencial das organizações hospitalares, numa perspectiva
macrorregional, para estruturação de uma rede coordenada e articulada de serviços especializados.
Ampliar a discussão em torno da análise e do processo de definição do perfil assistencial hospitalar numa perspectiva regional é fundamental, por exemplo, para organização dos serviços que envolvem alta densidade tecnológica, necessidade de concentração de casos específicos e equipe com experiência e formação especializada. A qualificação do processo de definição do perfil assistencial pode contribuir para o desenho das linhas de cuidado, permitindo especificar melhor as responsabilidades de cada serviço de referência e as condições ou grupo de casos que serão atendidos em cada unidade na rede de atenção.
Neste trabalho, algumas variáveis e elementos da gestão estratégica hospitalar e do enfoque démarche stratégique foram incorporados, principalmente, no momento de análise das malformações congênitas e definição do perfil assistencial dos serviços hospitalares de referência. No entanto, existem vários outros aspectos deste referencial que podem ser explorados e com potencial de contribuição para discussão da gestão e integração das unidades hospitalares nas redes de atenção à saúde.
Acredita-se que as estratégias e ferramentas utilizados para construção do processo de planejamento neste estudo podem auxiliar profissionais e gestores na construção de caminhos assistenciais e linhas de cuidado para outros problemas de saúde. Contribuindo, desta forma, para qualificação e o aprimoramento dos processos de planejamento e organização dos serviços de saúde no escopo das redes de atenção à saúde.