Considerações relacionadas ao protocolo do estudo

No estudo atual, considerou-se que, um modelo adequado para comparar a técnica provisional vs. estratégia com dois stents eletiva deveria incluir lesões com alta complexidade, justamente o subgrupo sistematicamente excluído de estudos controlados prévios, seja por critérios de exclusão formais, seja pelo viés do operador, onde ainda existe debate sobre a melhor técnica de tratamento. Dessa forma, foi proposta uma abordagem técnica e estratégia de randomização capazes de simular a prática clínica. Na análise atual, partiu-se da hipótese de que as lesões de

bifurcação mais complexas poderiam se beneficiar de tratamento com estratégia de dois stents. Como o óstio do RL tem sistematicamente reportado como o principal foco de reestenose nas lesões de bifurcação, independentemente da técnica de tratamento, a hipótese do estudo foi avaliada através do desfecho substituto de área mínima do lúmen no RL ao final do procedimento (desfecho primário), conforme a análise de ultrassom intracoronário e reavaliação angiográfica e ultrassonográfica tardia.

5.5.1.1 Utilização de desfecho substituto

O uso de desfechos substitutos na cardiologia intervencionista é perfeitamente justificável, uma vez que, parâmetros ultrassonográficos e angiográficos como área mínima do lúmen/stent, PTL e reestenose binária, demonstram correlação clínica em análises envolvendo dispositivos coronários. Digno de nota é o fato da aplicabillidade de certos parâmetros em subgrupos de lesões específicos não traduzir a real eficácia do tratamento. Na análse atual, a reestenose no RL foi signficantemente reduzido com stent duplo vs. stent único, no entato a PTL nessa localização foi semelhante. A PTL tem sido identificada como um dos parâmetros de maior independência para a avaliação da eficácia na inibição da HNI e sua aplicabilidade tem sido considerada sobretudo em estudos iniciais com novos dispositivos intra-coronários, onde busca-se a demonstração de eficácia com número reduzido de tamanho de amostra. No estudo de Pocock et al.121, em 2007, foi demonstrado que a utilização da PTL como

parâmetro angiográfico substituto de RLA, pode reduzir o tamanho de amosta em até 70%, sem comprometer a consistência e predictibilidade dos resultados. No entanto, a utilização deste parâmetro como desfecho de eficácia no óstio do RL de bifurcações coronárias pode não ser adequado, principalmente em estudo comparando técnicas com um vs. dois stents. Estudos prévios demonstraram de maneira sistemática que a PTL no seguimento tardio de lesões tratadas apenas com cateter-balão é significantemente menor que a PTL encontrada em lesões tratadas com stents. Isso deve-se, basicamente, ao menor ganho imediato alcançado com a ATC com balão ao final do procedimento. Tal fenômeno poderia ser ainda mais pronunciado no óstio do RL, uma vez que, seu revestimento externo exibe elevada concentração de fibras elásticas, o que torna-o mais susceptível a retração elástica aguda.

Outro aspecto dessa questão é a resposta vascular de acordo com a presença ou ausência de doença aterosclerótica. No primeiro estudo em humanos do SF liberador de paclitaxel dedicado para bifurcações PETAL, reportado por Ormiston et al.90 em 2010, a análise de ACQ segmentar das lesões tratadas com estratégia provisional demostrou PTL no óstio do RL no seguimento de 6 meses de 0,24 mm quando havia doença (de acordo com a classificação de Medina) vs. 0,05 mm nos casos sem doença. N análise atual, a lesão angiográfica significativa no RL era um critério de inclusão. Mesmo assim, o estudo ultrassonográfico pré-procedimento identificou dois casos isentos de qualquer processo ateromatoso na localização ostial do RL, a despeito da presença de “estenose angiográfica”. Em ambos os

casos, os pacientes não foram submetidos a pré-dilatação do RL e subsequente randomização, sendo alocados no grupo registro e tratados com estratégia de stent único com o dispositivo do estudo. A presença de remodelamento negativo no óstio do RL é comum e, de maneira geral, não está associada a comprometimento funcional. Logo, o tratamento desse tipo de “estenose angiográfica” com stent não está justificado, a não ser em situações não programadas que ocorram durante o procedimento levando a comprometimento do RL. Interessantemente, a PTL no VP foi signicantemente aumentada com stent duplo vs. stent único no estudo atual. O motivo de tal achado não esté elucidado, no entanto, podemos especular que pode estar associado a alta concentração de metal na região da carina que poderia levar a distúrbios de fluxo nessa região. Consequentemente, causando áreas de baixa presão de fluxo que poderiam favorecer a formação de HNI. No entanto, essa hipótese precisa ser analisada em estudos futuros.

Finalmente, vários estudos avaliaram os preditores e fatores mecânicos relacionadas à reestenose de SNF e SNF, bem como, os fatores individuais e das lesões que pudessem correlacionar-se com a ocorrência deste evento adverso. Em comum, estes estudos apontam o fato de que, a área final obtida ao término da intervenção, seja qual estratégia ou dispositivo utilizado, representa um preditor independente de reestenose, ou seja, a obtenção de ampla área luminar ao final do procedimento, representa a melhor possibilidade do paciente ter boa evolução após a ICP, independentemente do mecanismo responsável pela reestenose (ex.:

remodelamento negativo após intervenção com cateter-balão vs. hiperproliferação neointimal após colocação de SNF e SF). Portanto, mesmo na era dos stents farmacológicos, o conceito “bigger is better” ainda é relevante no sentido de prognóstico após intervenções percutâneas. E esta afirmação também persiste verdadeira para o que ocorre na origem dos RL após ICP em bifurcações, conforme demonstrado no presente trabalho.