Os pacientes foram tratados exclusivamente com o SF de segunda geração liberador de everolimus Xience V® (Abbott Vascular, Santa Clara, Califórnia, EUA) (fig.24), o qual já foi descrito previamente de maneira detalhada.82 Em resumo, o SF Xience V incorpora uma plataforma metálica de cromo-cobalto L605 com baixo perfil (0,0032 polegadas) (stent Multi-Link Vision®
, Abbott Vascular, Santa Clara, Califórnia, EUA);83 um polímero durável de 7,8 µm de espessura, com propriedades de biocompatibilidade e não-trombogenicidade (fluoropolímero), que carreia e controla a liberação do fármaco everolimus, o qual é um agente análogo ao sirolimus, com potente atividade anti-inflamatória e antiproliferativa já demonstrada na prevenção de rejeição de transplantes e aloenxertos.84
O SF Xience V demonstrou eficácia na redução da HNI, com reduções significativas na PTL e nas taxas de reestenose vs. SNF e SF de primeira geração liberador de paclitaxel Taxus® (Boston Scientific, Natick, MA, EUA).82, 85
No estudo SPIRIT IV, reportado por Stone et al.86 em 2010, o SF Xience V esteve associado a reduções significantes nas taxas de falência da lesão-alvo ao final de um ano comparado ao SF Taxus (4,2 % vs. 6,8 %, p = 0,001), sendo que, esse benefício foi mantido no seguimento de dois anos.87 O SF Xience V é aprovado para uso comercial no Brasil desde 2007, sendo disponibilizado nas seguintes medidas: 2,5, 3,0 e 3,5 mm em diâmetro, e extensões de 8, 12, 15, 18, 23 e 28 mm.
3.4 Procedimento
Os pacientes foram avaliados clinicamente no mínimo um dia antes da ICP. Neste momento, todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica completa, inclusive com coleta de material para exames pré-operatórios incluindo as enzimas CPK e CK-MB, mais realização de eletrocardiograma (ECG) e estudo radiológico do tórax na projeção póstero- anterior, conforme rotina de nosso Serviço.
Os procedimentos percutâneos foram realizados após obtenção de acesso arterial por via femural direita ou esquerda e colocação de introdutor de calibre 7 Fr.; a seguir, obteve-se canulação da artéria coronária com cateter-guia com suporte extra (Extra Back-Up) tipo EBU (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA, EUA) ou XB ou para a coronária esquerda, ou
cateter-guia JR (Judkins Rigth) para a coronária direita. Os catéteres-guia foram selecionados de forma a otimizar o suporte mecânico durante o procedimento, sendo utilizados apenas catéteres-guia de calibre 7-Fr. Após a canulação seletiva da artéria coronária e aquisição das imagens angiográficas pré-procedimento, foram passadas duas cordas-guia de 0,0014 polegadas através da lesão-alvo em direção ao segmentos distais do VP e do RL, respectivamente. Imediatamente após, foram realizadas análises de ultrassom no VP e no RL. Apesar de procedimento obrigatório pelo protocolo, a análise de ultrassom pré-procedimento não foi realizada em casos de: a. impossibilidade de passagem de corda-guia no ramo distal; b. impossiblidade de passagem de cateter de ultrassom através da lesão- alvo devido a gravidade da estenose e/ou presença de calcificação importante; ou c. instabilidade hemodinâmica durante o procedimento.
3.4.1 Tratamento percutâneo
A abordagem técnica proposta pelo protocolo incluiu a realização de pré-dilatação do RL, com subsequente randomização dependendo do resultado da pré-dilatação. O procedimento de pré-dilatação do RL foi realizado com um cateter-balão do tipo semi-complacente, com diâmetro de aproximadamente 0,5 mm menor que a referência do vaso. A pré-dilatação do RL com sucesso foi definida quando o resultado da angiografia de controle apresentavam: estenose < 50% (pela estimativa visual), fluxo TIMI 3 e ausência de disseção. No caso de estenose ≥ 50%, fluxo TIMI < 3 e/ou
presença de dissecção, a pré-dilatação do RL era considerada sem sucesso.
Os pacientes que apresentaram RL isento de processo ateromatoso pela análise de ultrassom pré-procedimento foram excluídos do procedimento de pré-dilatação do RL à despeito de apresentarem estenose angiográfica significativa. Digno de nota, é o fato de que a pré-dilatação do VP era permitida, sendo realizada a critério do operador e com técnica semelhante à descrita anteriormente.
3.4.1.1 Randomização
A randomização aconteceu durante o procedimento, após a pré- dilatação do RL. Apenas os pacientes com lesão de bifurcação coronária que obtiveram uma pré-dilatação do RL com sucesso foram considerados para a randomização entre tratamento com stent único vs. tratamento com stent duplo. A randomização foi realizada na razão 1 x 1, após sorteio de envelopes pardos lacrados, os quais foram alocados sem ordem pré estabelecida, o que tornava a randomização imprevisível. Todos os envelopes foram mantidos em local seguro e de acesso restrito durante o período de inclusão de pacientes no estudo. Os pacientes que tiveram pré- dilatação do RL sem sucesso não foram randomizados, sendo tratados de acordo com o critério do operador. Dessa forma, esses pacientes (com pré- dilatação do RL sem sucesso), juntamente com os pacientes com RL isento
de ateromatose pelo estudo ultrassonográfico, formaram o grupo registro do estudo, o qual incluiu apenas os pacientes não-randomizados.
3.4.1.2 Tratamento com stent único (técnica provisional)
Os pacientes alocados para o grupo stent único foram abordados com a técnica provisional de implante de stent, a qual foi realizada de acordo com as recomendações atuais.18 De forma específica, os passos a seguir foram realizados nesse grupo após a pré-dilatação bem sucedida do RL:
1. Implante de stent no VP, com aprisionamento da corda-guia do RL. O diâmetro do stent foi dimensionado de acordo com a referência do VP distal;
2. Pós-dilatação individual do segmento proximal do VP, preferencialmente com cateter-balão tipo não-complacente, o qual foi dimensionado da acordo com a referência proximal da bifurcação – técnica de POT (Proximal Otimization Technique);
3. Recruzamento do RL com corda-guia pela técnica de troca das guias, ou com uma terceira corda-guia;
4. Pós-dilatação individual do óstio do RL com cateter-balão semi- complacente ou não-complacente a critério do operador. Nesse caso, foi preconizada a razão balão-artéria <1,0;
5. Pós-dilatação simultânea pela técnica de kissing-balloon, preferencialmente com balões não-complacentes.
6. Análise de USIC nos dois ramos da bifurcação.
3.4.1.2.1 Critérios de cruzamento
No caso de resultado angiográfico sub-ótimo no RL, após realização de pós-dilatação simultânea com kissing-balloon, as lesões inicialmente alocadas para tratamento com stent único receberam tratamento com implante de stent adicional no RL. Os critérios de cruzamento de estratégia de stent único para estratégia de stent duplo incluiam os seguintes achados angiográficos no RL (pós kissing-balloon):
Estenose residual ≥ 50% (pela análise visual); Fluxo TIMI < 3;
Dissecção, de acordo com as definições da NHLBI dos Estados Unidos.
3.4.1.3 Estratégia de tratamento com dois stents
De maneira geral, a abordagem técnica com dois stents nos pacientes alocados para o grupo stent duplo foi deixada a critério do operador. Mesmo assim, a técnica de crush foi usada preferencialmente nos casos onde o ângulo distal da bifurcação era mais fechado. Já as lesões com ângulo distal mais aberto foram tratadas preferencialmente pela técnica de T e suas variantes. Para as lesões sem comprometimento do segmento proximal do VP, a técnica de V era uma alternativa. Para aquelas com
diferença significativa entre as referências proximal e distal, a técnica de SKS e suas variantes também foram consideradas. As etapas de execução das diferentes técnicas já foram detalhados anteriormente. Em comum, os seguintes passos foram recomendados:
1. Implante de stent no RL com cobertura completa do segmento ostial; 2. Dimensionamento do diâmetro dos stents de ambos VP e RL de
acordo com as respectivas referências distais;
3. Pós-dilatação individual do óstio do RL e do VP na altura da carina, realizada preferencialmente com cateter-balão tipo não-complacente, o qual foi dimensionado de acordo com as respectivas referências. Nesse caso, era observada a relação balão-artéria entre 1,1 e 1,2; 4. Pós-dilatação simultânea pela técnica de KISSING-BALLOON,
preferencialmente com balões não-complacentes; 5. Análise de USIC nos dois ramos da bifurcação.
3.4.1.4 Implante de stents adicionais
Independentemente dos grupos randomizados, o implante de stents adicionais no VP e no RL era permitido para cobertura de dissecção da borda do stent e para otimizar o resultado angiográfico em caso de estenose residual signifcativa nos segmentos adjacentes ao(s) stent(s). Nesses casos, era obrigatório o uso do dispositivo do estudo, não havendo limites para o número de stents a serem utilizados.
3.4.1.5 Falência do ramo lateral
A falência imediata do RL foi considerada nos casos de insucesso da pré-dilatação do RL e nos casos de cruzamento de estratégia de stent único para stent duplo. A falência tardia do RL foi considerada nos casos de reestenose binária no seguimento angiográfico protocolar.
3.4.1.6 Guia do procedimento com ultrassom
Os procedimentos de ICP foram guiados pelo ultrassom. No pré- procedimento, a análise de utrassom identificou os RL isentos de ateromatose no óstio (sub-grupo alocado no registro do estudo) e forneceu as medidas dos diâmetros de referência que auxiliaram no dimensionamento dos dispositivos. Durante e após o procedimento, a análise de ultrassom avaliou a presença de aposição incompleta das hastes do stent, o grau expansão do stent nos diversos segmentos anatômicos da bifurcação, a presença de separação das hastes do stent (gap) ou não cobertura da lesão, principalmente no óstio do RL. Em geral, a expansão de stent foi considerada ótima se > 80% em relação à referência do vaso no segmento de interesse. Em caso de expansão subótima do stent, era recomendado uma nova pós-dilatação individual com cateter-balão não- complacente com diâmetro 0,5 mm maior que o cateter-balão utilizado na pós-dilatação prévia. Nesse caso, uma nova análise de ultrassom era realizada, a qual era utilizada para a análise final.
3.4.2 Terapia antitrombótica
O protocolo antitrombótico seguiu as diretrizes atuais88 e consistiu-se da administração de 2 agentes antiplaquetários: ácido acetilsalicílico (aspirina) e tienopiridínico (clopidogrel). O pré-tratamento incluiu aspirina na dose de 100 a 200 mg ao dia em caso de uso crônico (> 7 dias) ou dose de ataque de 500 mg realizada > 24 horas antes da ICP; para o clopidogrel, a dose de ataque de 300 mg era realizada > 24 horas antes da intervenção em casos eletivos ou 600 mg > 2 horas antes do procedimento em casos de síndrome coronária aguda. Após o procedimento, o uso de aspirina (100 a 200 mg ao dia) foi recomendado por tempo indeterminado, e o clopidogrel (75 mg ao dia) foi administrado por um mínimo de 12 meses. Digno de nota é o fato de que todos os pacientes participantes do estudo receberam o medicamento tienopiridínico pelo período do estudo sem nenhum custo. Com relação a terapia antitrombínica durante o procedimento, a heparina intravenosa foi administrada na dose de 70 a 100 unidades por kilograma de peso para manter um tempo de coagulação ativado > 250 segundos (> 200 segundos em caso de administração concomitante de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa). A decisão sobre o uso e o tipo de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa foi deixado a critério do operador.
3.4.3 Avaliação pós-procedimento
Um ECG, com 12 derivações, foi obtido de rotina imediatamente após o procedimento e 24 horas após. Exames laboratoriais de rotina incluiram CPK e CK-MB 18-24 horas pós-procedimento e em caso de alteração das mesmas, diariamente até a alta hospitalar. A alta hospitalar era prevista para 24 horas após o procedimento, de acordo com a rotina de nosso Serviço; mesmo assim, as avaliações clínicas pós-procedimento pesquisavam a ocorrência de eventos cardíacos e/ou reações adversas, os quais eram reportadas de acordo com os requisitos do protocolo.