Preditores de falência

Nesta análise, os características associadas a falência da estratégia provisional foram; a excêntricida da lesão no RL, área mínima do lúmen no óstio do RL e diâmetro mínimo do lúmen no RL, pela análise de ACQ. Pela análise ultrassom, as variáveis identificadas foram a extensão da lesão no RL, diâmetro mínimo do lúmen no RL, e o acúmulo de placa no RL, sendo que o único preditor independente identificado foi a excêntricidade da lesão no RL.Em relação a reestenose binária angiográfica, os preditores foram: área mínima do lúmen no óstio do RL ao final do procedimento (análise univariada), e tratamento com estratégia de dois stents, diâmetro mínimo do lúmen, diâmetro de estenose, e ganho imediato ao final do procedimento, conforme analisado pela ACQ.

Desde os primeiras relatos de tratamento percutâneo em lesões de bifurcação coronária, ficou evidente que a presença de uma grande placa de ateroma no local da bifurcação estava associada a um fenômeno de deterioração do óstio do RL ostial (efeito de deslocamento de placa ou “snow-plow") após o tratamento do VP, o qual poderia evoluir com ou sem oclusão do RL mesmo na ausência de obstrução do óstio do RL no pré- procedimento (Fig. 49).7, 118

Figura 49. Deterioração do RL após implante de stent no VP. A – Angiografia pré- procedimento mostrando um lesão de bifurcação envolvendo a artéria DA e o ramo Dg. B – B – Implante de stent no VP; observa-se a presença de corda-guia protegendo o RL. C – Angiografia pós-implante de stent no VP mostrando comprometimento do RL, conforme verificado pela presença de estenose suboclusiva.

Os autores Safian et al.119, em 1993, agruparam as lesões de biurcação em três categorias em relação ao risco de comprometimento do RL durante a intervenção percutânea, incluindo: a. RL sem doença ostial, originando-se em local adjacente ao segmento com doença no VP. Nessa categoria, a chance de comprometimento do RL era rara, e geralmente estava relacionada a ocorrência de espasmo ostial transitório; b. RL sem doença ou com presença mínima de doença (estenose < 50%), originando- se de segmento com doença no VP. Nessa categoria, a chance de comprometimento do RL incluindo oclusão apresentava-se em torno de 1 a 4%, devido ao fenômeno de descolamento de placa e/ou espasmo; c. RL com doença significativa (≥ 50%) originando-se do segmento com doença no VP. Nessa categoria, a chance de oclusão do RL era elevada, em torno de 14 a 27%. Corroborando a esses resultados, os autores Furukawa et al.76, em 2005, demonstraram que lesões de bifurcação coronária com RL com estenose ostial ≥ 50% experimentavam taxas de comprometimento do RL ao final do procedimento (fluxo TIMI < 3) significantemente mais

elevadas que as lesões com RL sem estenose significativa (< 50%) (20,8% versus 6,1%, p = 0,049). Além disso, o estudo de Chaudhry et al. (2007) demonstrou que a falência do RL (16% ao final do procedimento) esteve significantemente associada a gravidade da estenose do óstio do RL (p = 0,05) e a presença de calcificação da lesão (p = 0,06). Em geral, estenose angiográfica ≥ 50% tem sido considerada como o valor de corte para determinar o envolvimento significativo do óstio do RL (assim como o VP), e a maioria dos sistemas de classificação, incluindo Medina, utilizam esse critério para alocar os subtipos de lesão de bifurcação.39 Além disso, a distribuição da placa aterosclérótica no VP (em relação a origem do RL) também tem se mostrado um preditor de comprometimento do RL durante a ICP.105 Neste estudo, a placa aterosclerótica distribui-se predominantemente no lado contralateral a origem dos ramos.

Mesmo assim, os mecanismos associados a deterioração do RL durante o procedimento de ICP não estão completamente elucidados. Estudos com ultrassom sugerem que o principal mecanismo de comprometimento do RL durante o tratamento com estratégia provisional esteja relacionada ao deslocamento da carina ao invés do deslocamento da placa aterosclerótica, uma vez que o divisor de fluxo da bifurcação é um local pouco propenso para o desenvolvimento de doença. Isso explicaria, pelo menos em parte, o comprometimento do RL em casos onde não se observa lesão na análise pré-procedimento.

A lesão de bifurcação é classificada a partir do envolvimento do óstio do RL. De maneira geral, a lesão restrita ao óstio (< 5 mm) aparenta ser

mais responsiva a técnica provisional, sem necessidade de implante de stent adicional no RL. Já as lesões mais extensas apresentam maior risco de comprometimento do RL durante o procedimento, podendo necessitar de estratégia complexa (stent duplo) para manter a patência do vaso e otimizar o resultado angiográfico (fig. 50).52, 79

Figura 50. Impacto da extensão da lesão na estratégia provisional. A e B – Imagens angiográficas pré-procedimento e pós-procedimento de uma lesão de bifurcação coronária verdadeira (Medina tipo 1,1,1) envolvendo a artéria DA e o ramo Dg. com lesão no RL restrita ao óstio (A), com resultado angiográfico otimizado após tratamento com estratégia provisional B). C e D – Imagens angiográficas pré-procedimento e pós-procedimento de uma lesão de bifurcação coronária verdadeira (Medina tipo 1,1,1) envolvendo a artéria DA e o ramo Dg. com lesão no RL extendendo-se além do óstio (C), com oclusão do RL ao final do procedimento após tratamento com estratégia provisional (D).

No estudo INSIDE I, reportado por Costa et al.79 em 2008, uma série consecutiva de pacientes com lesões de bifurcação coronária não- selecionadas foi submetida a ICP com SF guiada por ultrassom. Nessa análise, a extensão da lesão no RL foi um preditor de utilização de técnica de stent duplo, a qual foi considera para visando a otimização dos resultados angiográficos.