6.2 Considerações sobre os domínios do SF-
6.3. Considerações sobre outros fatores de impacto na Qualidade de Vida
A faixa etária definida inicialmente para a seleção das pacientes foi de 18 a 75 anos, justificada pela incidência do câncer de mama na mulher adulta, acima de 18 anos e pelo aumento acumulativo com a idade, de 2,7% aos 55 anos para 7,7% aos 75
anos1(INCA, 2006), ou seja, o câncer de mama é uma doença de mulheres mais velhas,
somente 25 % dos casos ocorre em mulheres menores de 50 anos, com um número
significante de casos entre 40 e 60 anos, período do climatério101 (FUNDAÇÃO
ONCOCENTRO, 2004).
Neste estudo 25% das pacientes eram menores de 46 anos.
Neste período de climatério 60 a 80% das mulheres já apresentarão alterações na qualidade de vida pela presença de sintomas decorrentes da deficiência estrogênica, principalmente fogachos, secura vaginal, dispareunia, além de problemas emocionais
como estados depressivos, dificuldades cognitivas e déficit de memória 95, 128 (CONDE
et al., 2005; PEDRO et al., 2003;).
Os sintomas climatéricos nas pacientes portadoras de câncer de mama relacionam-se a três possíveis causas: quimioterapia, interrupção da terapia hormonal (TH) e a fase natural do climatério.
DISCUSSÃO
63
Dentre os sintomas climatéricos, os fogachos são os mais estudados, com uma prevalência de 65% nas pacientes americanas e 53,6% nas brasileiras, ambos os grupos
com câncer de mama95 (CONDE et al., 2005).
Estudos de qualidade de vida e sintomas climatéricos têm sido realizados em
países desenvolvidos129-131 (COUZI et al., 1995; WINGO et al., 1999; BIGLIA et al.,
2003) e no Brasil 95 (CONDE et al., 2005). Em todos a qualidade de vida global é boa,
mas influenciada por alguns sintomas climatéricos e estado marital, reforçando a necessidade de novos estudos comparativos com mulheres nessa fase etária ,não portadoras de câncer de mama.
A maioria dos instrumentos de mensuração de qualidade vida foi desenvolvida e testada na população adulta jovem, mas já foi determinada a aplicabilidade na
população idosa 69 (McHORNEY,1996),embora com maior tempo para a aplicação :
22% maior em pacientes entre 65-74 anos e 61% entre os pacientes maiores de 75 anos
132 (SHERBOURNE & MEREDITH,1992).
Alguns estudos têm avaliado especificamente o desempenho do SF-36 em idosos, sugerindo que nos indivíduos maiores de 75 anos, a forma de administração mais eficaz é a entrevista. Para ser utilizado na forma auto-aplicável sugerem algumas modificações nas questões a respeito de trabalho e atividades vigorosas, embora alguma assistência possa ser requerida por pacientes com idade de 75 anos ou mais e
especialmente naqueles com pior saúde física ou mental 44 (HAYES, 1995).
A idade média das pacientes foi de 55,2 anos no grupo estudo e 54,5 no grupo controle, mas em ambos os grupos a idade variou entre 32 e 75 anos o que faz da forma de aplicação por entrevista, a mais adequada.
A primeira dificuldade encontrada, ao se avaliar o impacto da idade na qualidade de vida de mulheres portadoras de câncer de mama, é o fato de não existir uniformidade nos estudos quanto ao conceito de mulheres jovens e idosas. Enquanto alguns autores referem-se a mulheres jovens como sendo aquelas menores de 50 anos81-a, 133, 134 (DORVAL et al. 1998; WENZEL et al., 1999; AVIS, CRAWFORD,
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64
MANUEL, 2005), outros definem mulheres jovens como aquelas com idade inferior a
60 anos57 (GANZ et al., 2002).
Neste estudo utilizamos a idade de 50 anos. No grupo estudo 37(31,9%) eram mulheres com idade inferior a 50 anos, enquanto que no grupo controle eram 13(32%). Recentemente tem aumentado o interesse em avaliar a qualidade de vida das mulheres jovens, uma vez que 26,4% dos novos casos ocorrem em mulheres menores de 50 anos.
O fator idade tem impacto importante na qualidade de vida após o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Nas mulheres jovens a mastectomia piora a qualidade de vida enquanto que nas mulheres mais velhas a cirurgia conservadora piora a qualidade
de vida48 (PUSIC et al., 1999).
Estudos mostram que mulheres jovens têm maior morbidade psicológica e pior
qualidade de vida após o diagnóstico de câncer de mama133, 135 (WENZEL et al., 1999;
KING et al., 2000) e que alterações emocionais, sociais e cognitivas são
predominantes91 (ARNDT, 2004).
A literatura sugere ainda que a adaptação e a qualidade de vida após o
diagnóstico de câncer de mama são mais difíceis nas mulheres jovens133 (WENZEL et
al., 1999), que reagem mais negativamente à remoção da mama do que mulheres mais
velhas62 (LEVY et al., 1992), e por isso necessitam de maior suporte social e mental133
(WENZEL, 1999).
Estas diferenças podem não ser explicadas pelo tratamento mais agressivo geralmente utilizado na abordagem terapêutica das pacientes mais jovens, mas possivelmente pela presença de sintomas climatéricos, problemas sexuais e na imagem
corporal 123, 134 (KROENKE et al., 2004; AVIS, CRAWFORD, MANUEL, 2005).
Quando se dividiu o grupo de pacientes submetidas à mastectomia em quatro subgrupos de acordo com a idade, foi encontrada diferença significativa nos domínios “capacidade funcional” e “ estado geral de saúde”.
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65
Em relação ao domínio “capacidade funcional” observou-se uma diminuição dos escores com o avançar da idade, sendo o subgrupo de pacientes entre 63 e 75 anos o que apresentou menores escores, apresentando, portanto, pior capacidade funcional.
Este resultado também foi evidenciado no grupo controle com diferença significante entre os subgrupos, com escores menores no grupo de mulheres mais velhas (maiores de 63 anos).
O declínio observado nos aspectos físicos pode ser observado na população
geral e explicado pelo processo de envelhecimento28 (WARE, 1992), responsável pelo
comprometimento do componente físico e pela melhora do componente mental57
(GANZ et al., 2002).
Este dado foi confirmado pela observação da diminuição dos escores do componente físico e pelo aumento dos escores do componente mental do SF-36 em ambos os grupos, controle e estudo. Resultado similar foi encontrado em estudos
anteriores’91,’92,’95 (ARNDT et al., 2004; CASSO et al., 2004; CONDE et al., 2005).
No entanto, quando se efetuou a comparação entre as pacientes mais jovens (32 a 46 anos) dos dois grupos, observou-se diferença significante no domínio “capacidade funcional” com escores menores no grupo de pacientes submetidas à mastectomia, portanto com um prejuízo no aspecto físico não esperado para esta idade. O domínio “estado geral de saúde” também apresentou diferença significativa no grupo de pacientes submetidas à mastectomia, resultado não observado no grupo controle. Este domínio reflete a percepção que o indivíduo tem da sua própria saúde e sua expectativa em relação ao futuro desta.
A faixa etária de 55 a 62 anos foi a que apresentou escores significativamente menores.
Este resultado pode refletir o impacto da doença na vida da mulher comprometendo suas expectativas para o futuro, além da presença de limitações e co- morbidades decorrentes do processo de envelhecimento.
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Não foi encontrada diferença significante no componente mental e tampouco nos domínios relacionados a este componente do SF-36, quando foram comparadas as diferentes faixas etárias do grupo de pacientes submetidas à mastectomia.Porém quando se efetuou uma comparação entre os grupos controle e estudo nas diferentes faixas etárias foi encontrado uma elevação nos escores do componente mental e no domínio “saúde mental” no subgrupo de pacientes mais velhas, portanto com menores escores no grupo das mais jovens, embora sem diferença significante.
Estes resultados são similares aos de estudos anteriores que evidenciaram maior
impacto do câncer de mama sobre o aspecto emocional nas mulheres mais jovens 48, 90,
91,134
(PUSIC et al., 1999; GANZ et al., 2003; ARNDT et al., 2004; AVIS, CRAWFORD, MANUEL, 2005).
O subgrupo de pacientes com idade entre 55 e 62 anos foi o que mais apresentou diferença significante entre os domínios do SF- 36 quando comparadas com mulheres do grupo controle, tanto nos aspectos físicos quanto nos aspectos emocionais. O componente físico pode refletir as limitações impostas pela mastectomia em uma população ainda ativa. A diferença significante no aspecto emocional não pode ser explicada pelo processo de envelhecimento, onde deveria ser observado aumento nos escores, e tampouco pelo impacto da cirurgia que deveria ser menor nesta faixa etária.
Pacientes com maior tempo de cirurgia relatam melhor capacidade funcional, enquanto que pacientes com menor intervalo de tempo da cirurgia descrevem menores
problemas com imagem corporal89 (HÄRTL et al., 2003), sugerindo que a qualidade
de vida tem uma relação positiva com o tempo de cirurgia.
Uma possível explicação para a menor incidência de problemas com a imagem corporal nas pacientes com menor intervalo de tempo da cirurgia é que neste período a paciente está com a qualidade de vida alterada pelos efeitos agudos do tratamento que afetam principalmente seus aspectos físicos gerando menor preocupação com a imagem corporal. Cessando os efeitos adversos agudos do tratamento o foco da
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atenção pode se voltar para outros problemas como, por exemplo, a aparência, a imagem corporal distorcida pela cirurgia.
O tempo decorrido de um ano da cirurgia foi utilizado como critério de exclusão para evitar-se a avaliação de paciente que ainda estivesse na vigência de tratamento adjuvante (radioterapia e/ou quimioterapia), sob os efeitos agudos do
tratamento, critério também adotado em estudos anteriores91 (ARNDT et al., 2004).
Efetuou-se uma comparação entre períodos distintos de sobrevida através da divisão do grupo estudo em quatro subgrupos, variando entre 12 e 240 meses.
Encontrou-se uma diferença significativa nos domínios “aspectos físicos” e “vitalidade”.
Em relação ao domínio “aspectos físicos”, o grupo de pacientes com escores maiores foi o de pacientes com sobrevida de 37 a 60 meses. Neste período a paciente já completou seu tratamento adjuvante, com melhora no aspecto físico, resultado
similar ao encontrado por outros autores 91 (HÄRTL et al., 2003). A diminuição
subseqüente dos escores reflete a diminuição da capacidade física decorrente do processo de envelhecimento.
O domínio “vitalidade” reflete o grau de energia e disposição para realizar as atividades diárias. Neste estudo os escores maiores foram encontrados nas pacientes com sobrevida entre 12 e 24 meses. Uma possível explicação para este resultado é também o término do tratamento adjuvante e conseqüentemente dos efeitos adversos, com melhoria na energia e disposição.
Estes resultados diferem de anteriores, que evidenciaram melhora do “aspecto
emocional” após um ano da cirurgia 136 (LERMAN, KASH, STEFANEK, 1994) e
melhora da “saúde mental” nas pacientes com sobrevida longa57(GANZ et al., 2002).
Devido aos baixos índices de escolaridade e nível sócio-econômico das pacientes que freqüentam os serviços públicos de saúde no Brasil, a maioria dos estudos de qualidade de vida desenvolvidos no Brasil, utilizou questionários aplicados
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68
evidências de que as entrevistas tradicionais, conduzidas face a face, asseguram maior
qualidade da informação colhida137 (MCHORNEY, 1994).
Optou-se pela entrevista devido à baixa escolaridade observada no meio (43,1% das pacientes do grupo estudo não completaram o ensino fundamental), e o tamanho da amostra permitiu a administração do questionário pelo mesmo autor.
Outra vantagem da administração por entrevista é a taxa de adesão e número de questões respondidas que costuma ser maior (100% neste estudo).
A forma de administração auto-aplicada é utilizada na maioria dos estudos com grandes amostras populacionais, que dificultam a realização de entrevistas por uma
mesma pessoa 31, 37, 46, 87 (BRAZIER et al., 1992; JENKINSON et al., 1993;
KLASSEN et al., 1996; BROECKEL et al., 2000).
Outros fatores como fadiga, falta de motivação, falta de atenção e de interesse
próprio, pressa para terminar, repercutem na forma auto-admnistrada137 (Mc
HORNEY, 1994).
A baixa escolaridade também poderia prejudicar a capacidade de leitura, entendimento e seleção das respostas limitando a forma auto-aplicada de
administração dos questionários 71 (D'AMORIM, 1985).
Quando se comparou a qualidade de vida de pacientes com escolaridade diferente, evidenciou-se diferença significante no componente físico, com as pacientes que freqüentaram escola por oito anos ou mais, apresentando escores menores. São pacientes com atividade profissional, na maioria das vezes, extra- domiciliar e maior percepção do comprometimento de sua capacidade funcional devido à cirurgia.
Outros autores também utilizaram o SF-36 por meio de entrevista para avaliar pacientes submetidas à mastectomia e mulheres da população geral, em um estudo
delineado para comparar três tipos de procedimentos para reconstrução mamária 49
(BRANDBERG et al., 2000).
A quimioterapia proporciona aumento da sobrevida livre de doença e da
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69
freqüência associada a efeitos colaterais como náuseas, vômitos, alopecia, fadiga e
disfunção cognitiva139 (FAN, HOUEDE-TCHEN, CHEMERYNSKY et al., 2005),
além de falência ovariana, associando ou agravando os sintomas de deficiência
estrogênica140 (SHAPIRO & RECHT, 2001).
A relação entre quimioterapia e qualidade de vida é controversa.
Alguns estudos que compararam mulheres com câncer, com ou sem
quimioterapia, não observaram diferença na qualidade de vida 95, 141 (CONDE et al.,
2005; JOLY, ESPIE, MARTY et al., 2000), enquanto outros que, utilizando o SF-36 e o Ladder of Life Scale na avaliação de mulheres sobreviventes de câncer de mama, em duas ocasiões, 3,6 e 6,5 anos em média após o diagnóstico, relataram pior qualidade de vida entre as pacientes sobreviventes de câncer de mama que foram submetidas ao tratamento quimioterápico, com escores significativamente menores nos domínios “capacidade funcional”, “aspectos físicos”, “dor”, “aspectos sociais” e “estado geral de
saúde”57 (GANZ et al., 2002).
Os dados de literatura sugerem que o impacto da quimioterapia na qualidade de
vida tende a diminuir com o tempo, podendo explicar as diferenças nos resultados139
(FAN, HOUEDE- TCHEN, CHEMERYNSKI, 2005). Além de outros fatores como amostras diferentes, instrumentos diversos de avaliação da qualidade de vida e delineamento da pesquisa.
O desenho de estudo ideal para avaliar as repercussões da quimioterapia sob a qualidade de vida seria um estudo longitudinal incluindo três grupos: mulheres sem câncer de mama, mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia e mulheres com câncer de mama sem quimioterapia.
Neste estudo 80(68,9%) das pacientes mastectomizadas foram submetidas à quimioterapia.
Não foi observado diferença significativa na qualidade de vida, avaliada pelos componentes físico e mental do SF-36, entre pacientes submetidas ou não à quimioterapia. Como os efeitos da quimioterapia são frequentemente transitórios e
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70
ocorrem durante o tratamento este resultado pode ser explicado pelo fato da avaliação ter sido feita após o término do tratamento.
Outro aspecto relevante na abordagem da paciente submetida à mastectomia é a reconstrução mamária.
A reconstrução mamária não é uma idéia nova. As técnicas começaram a ser
desenvolvidas no início do século XIX142(BROWN, 1991).
Embora não retarde o diagnóstico nem aumente o risco de recidivas do câncer mamário, ainda não é uma opção de todas as pacientes submetidas à mastectomia.
Mulheres submetidas à mastectomia sem reconstrução tendem a apresentar níveis de satisfação comparáveis aos das mulheres submetidas a outros tipos de tratamento cirúrgico. É possível que este fato seja decorrente de maneiras diferentes de julgar a satisfação: enquanto a paciente que deseja reconstrução julga a satisfação em termos de aparência, o grupo de mulheres de mastectomia julga a satisfação em
relação à prioridade de remoção do câncer24 (HARCOUT et al., 2003).
Pacientes tratadas com cirurgia conservadora relatam imagem corporal mais favorável, mais satisfação com o tratamento cirúrgico, mas apresentam maior medo de
recorrência 24 (HARCOUT et al., 2003).
A reconstrução mamária é uma ferramenta útil, que pode ajudar as pacientes mastectomizadas a enfrentarem seus problemas cotidianos, e que pode causar
alterações positivas em sua qualidade de vida 52 (VEIGA et al., 2004), independente da
técnica cirúrgica empregada.
Mulheres que tiveram a experiência da remoção de um câncer mamário podem ser incluídas em quatro grupos: (1) aquelas que não têm interesse em se submeter a um procedimento de reconstrução; (2) aquelas que tiveram bons resultados com a reconstrução; (3) aquelas que tiveram resultados ruins; e (4) aquelas que tiveram
problemas, foram submetidas a vários procedimentos, mas estão satisfeitas 66, 80
DISCUSSÃO
71
Em um subgrupo de 78 pacientes do grupo submetidas à mastectomia, foi realizada uma investigação a respeito da opção de submeter-se ou não à reconstrução mamária, com o objetivo de estabelecer o impacto de fatores clínico-epidemiológicos. Não se evidenciou diferença significante entre os grupos quando se comparou a escolaridade, estado marital, etnia e ocupação profissional. O único aspecto clínico-
epidemiológico com impacto positivo foi a idade143(ARCHANGELO et al., 2006).
Este resultado difere do estudo realizado por CHARAVEL & BREMOND (1996), que ao avaliar o impacto psico-social da mastectomia e as motivações que levaram as mulheres a optar pela reconstrução evidenciou diferença em relação a aspectos culturais como escolaridade, atividade profissional, atividade sexual e medo
de recorrência20.