O tratamento pode ser administrado numa série de locais: casa, unidade de reabilitação pós AVC, hospital, hospital de dia, clínica ou lar. O melhor ambiente para a reabilitação do paciente com AVC é aquele que fornece a estimulação contínua e direcciona a intervenção para maximizar a recuperação. Este ambiente deve ser estruturado para permitir a regularidade dos períodos de actividade, organizado por períodos regulares de auto-prática, períodos de descanso e relaxamento, e criar
oportunidades para a interacção social. Estudos observacionais de recuperação de pacientes com AVC têm demonstrado que o paciente poderá ficar inactivo durante a maior parte do dia, com apenas 11/17% do dia de trabalho despendido no tratamento e cerca de 40% gasto em actividades recreativas (Stokes, 2004).
O ambiente de tratamento pode afectar a prestação da reabilitação. Uma série de estudos sugerem que pacientes com AVC tratados numa Unidade de Reabilitação Especializada em AVC podem viver mais tempo e que a recuperação pode ser maior em termos de mobilidade e de regresso a uma vida independente (Stokes, 2004).
Os defensores das unidades de AVC têm proposto uma série de benefícios específicos que podem afectar positivamente o resultado. Uma unidade de reabilitação de AVC oferece uma intervenção com pessoal altamente qualificado, com conhecimentos e interesses em AVC e uma capacidade de manipular o ambiente, a fim de proporcionar um desafio adequado para cada paciente. Além disso, a organização física, diários e horários da participação dos cuidadores são mais facilmente geridos dentro de uma unidade de reabilitação de AVC (Stokes, 2004).
Em contrapartida, o tratamento do paciente na sua própria casa oferece algumas oportunidades únicas, mas também apresenta dificuldades específicas. A familiaridade com o ambiente assegura que a reabilitação assiste à orientação da prática de auto- cuidados específicos para as tarefas funcionais do ambiente doméstico. Pacientes que voltaram para casa mais cedo e foram mais propensos a permanecer em casa, reconquistaram a independência nas actividades quotidianas a longo prazo. Os melhores resultados foram observados com equipas bem organizadas e em doentes com AVC menos grave (Thorsén et al., 2005). Os problemas incluem a coordenação dos diferentes profissionais da equipa de reabilitação, uma potencial menor frequência da intervenção, a falta de acesso a equipamento especializado e um ambiente menos desafiador (Stokes, 2004).
A frequência de intervenção refere-se ao número de sessões / interacções entre um paciente e o profissional de saúde durante um determinado intervalo de tempo, tal como um dia ou uma semana. A duração da intervenção indica o período de tempo atribuído a cada sessão / interacção. Factores como a tolerância ao exercício físico e concentração, em termos de atenção e memória, são susceptíveis de influenciar o padrão de intervenção (Stokes, 2004). Contudo, alguns factores podem levar à necessidade de modificar o padrão de tratamento e precisam de ser identificados. Estes podem estar ligados à idade do paciente, outras patologias que podem causar reduzida tolerância ao exercício (problemas cardiovasculares), e alterações mentais ou cognitivas.
Alguns estudos encontrados têm investigado a intensidade da terapia; contudo, deve salientar-se que estes estudos possuíam um pequeno número de indivíduos e intervenções muito heterogéneas. Assim, a maioria deles mostrou um pequeno resultado positivo. Uma pequena parte da população com AVC, cerca de 10%, que apresente um melhor quadro funcional pode beneficiar de maior intensidade da terapia (Walker et al., 1999; Parker et al., 2001; Kwakkel et al., 1997; Kwakkel et al., 1999). Importa também referir que os doentes receberam uma média de 45 (intervalo de 30 a 60) minutos de fisioterapia e 40 (30-60) minutos por dia da semana de terapia ocupacional, pelo que estes resultados parecem-nos, assim, insuficientes para fazer um juízo sobre o benefício em termos de resultados de uma maior intensidade da terapia ou para fazer uma recomendação global.
Uma meta-análise encontrou um pequeno mas significativo benefício de mais exercício, se houver pelo menos 16 horas de terapia (terapia em AVD), além da terapia regular, dentro dos primeiros seis meses após AVC (Kwakkel et al., 2004). O aumento da prática também foi encontrado como sendo benéfico para AVD instrumentais, marcha e velocidade, mas não para as habilidades do membro superior (Kwakkel et al., 2004). Além disso, a maioria das pessoas é capaz de tolerar um aumento no tempo de sessão (Lincoln, Parry e Vass, 1999). A terapia em grupo pode oferecer uma forma de aumentar a quantidade de prática, porque é uma utilização eficiente do tempo do fisioterapeuta (Ada et al., 1999).
Diferentes tipos de perturbações do humor podem coexistir e, portanto, a presença de um problema não deve excluir a avaliação dos outros (Schultz et al., 1997; SIGN, 2002). Todos os pacientes com AVC devem ser rastreados sobre as perturbações de humor. Alguma forma de triagem deverá ocorrer inicialmente e nas várias fases do processo de reabilitação. Se uma pessoa é suspeita de ter um transtorno de humor deve ser encaminhada para um profissional devidamente treinado para uma avaliação completa (Kneebone e Dunmore, 2000; Knapp et al., 2000).
Uma revisão sistemática da terapia anti-depressiva, quando utilizada para evitar a depressão pós AVC, indica que esta deve ser usada para prevenir a depressão em sobreviventes pós AVC; no entanto, pode prejudicar o desempenho nas actividades de vida diária (House, Hackett e Anderson, 2000). Em suma, o uso da terapia anti- depressiva é válido; contudo, doentes pós AVC não devem receber rotineiramente medicamentos anti-depressivos para evitar a depressão. O impacto clínico do uso de anti-depressivos para tratamento da depressão pós AVC é potencialmente grande. Em cada dez, quatro pacientes precisam de ser tratados com anti-depressivos para
conseguir recuperar da depressão, e desses, uma parte abandona o tratamento por causa dos efeitos colaterais da medicação (House, Hackett e Anderson, 2000). Dada a importância da depressão pós AVC, os potenciais benefícios parecem ser rentáveis. De acordo com uma revisão da literatura da Cochrane, e apesar de não se esperar grandes benefícios ao nível da funcionalidade, os pacientes com depressão pós AVC devem efectuar tratamento com anti-depressivos (Gill e Hatcher, 2002).
Para muitos pacientes com labilidade emocional, a educação e aconselhamento em matéria de intervenção pode ser suficiente. Quando o problema é grave, ou interfere com a reabilitação e máxima funcionalidade, o tratamento medicamentoso tem-se mostrado benéfico (SIGN, 2002).
Após o período de hospitalização inicial, cerca de 80% dos pacientes vítimas de acidente vascular cerebral regressam para a comunidade, dependendo do apoio dos membros das suas famílias ao nível emocional, informativo e para as actividades de vida diária (Anderson, Linto e Stewart-Wynne, 1995). Os pacientes, cuidadores e família devem ter uma participação activa e precoce no processo de reabilitação (Langhome e Pollock, 2002).
A unidade familiar, incluindo o indivíduo, deve ser encorajada a tomar controlo activo sobre o máximo possível da assistência e tomada de decisões do doente. No contexto da terapia individual, a responsabilidade e a independência podem ser favorecidas dando ao doentea possibilidade de fazer escolhas, tomar decisões sobre a ordem das actividades de tratamento (como para qual direcção rolar primeiro). Esta atitude pode dar ao indivíduo um sentimento de auto-valorização que continue a crescer (Burton, 2001; May, Ross e Thompson, 2005). Saindo do papel de vítima, o doente começa a exercitar responsabilidades e dirigir as acções. O doente deve ser incentivado a retomar a vida normal tão cedo quanto possível (Burton, 2001; May, Ross e Thompson, 2005).
De igual forma, a prestação de apoio aos cuidadores e família dos doentes com AVC deveria ser considerada como parte integrante das estratégias para melhorar o atendimento e apoio das famílias afectadas por AVC (Mant, 2000; SIGN, 2002).
CAPÍTULO IV
OBJECTIVOS E METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO
Neste capítulo enquadram-se os objectivos e metodologia do estudo, nela incluído, desenho, hipóteses, critérios subjacentes à selecção dos participantes, instrumentos de medição utilizados e procedimentos realizados para a recolha e tratamentos dos dados.