Fisioterapia AVC e evidência disponível

De acordo com Saunders et al. (2004), existem poucos dados disponíveis para orientar a prática clínica no que diz respeito à adequação das intervenções após AVC.

A eficácia da intervenção para a reabilitação funcional de um indivíduo vítima de AVC não é clara. Intervenções terapêuticas, tais como técnicas de neurofacilitação, alongamento progressivo, biofeedback e estimulação eléctrica têm sido usadas para promover a recuperação funcional, mas estudos dos resultados destas técnicas ainda

são bastantes inconclusivos (SIGN, 2002; Fritz et al., 2005). Em suma, não existe aceitação geral da prática terapêutica ou médica; esta aceitação poderia ser a ligação entre métodos específicos da reabilitação e recuperação funcional (Carr e Shepherd, 2006). Muitos clínicos argumentam que a reabilitação é fundamental após o AVC, mas apenas alguns dizem que é a natureza, o processo e os métodos usados que afectam a recuperação, sendo que alguns poderão ser um desperdício (Carr e Sehepherd, 2006).

Uma série de abordagens de fisioterapia têm sido desenvolvidas com base em ideias diferentes sobre como as pessoas recuperaram após um AVC (Pollock et al., 2007). De acordo com estes autores, há evidências de que a fisioterapia, utilizando uma mistura de componentes de diferentes abordagens, é significativamente mais eficaz do que qualquer outro tratamento na recuperação da independência funcional após AVC. Existem provas suficientes para concluir que qualquer abordagem em fisioterapia é mais eficaz na promoção da recuperação da função dos membros inferiores ou controlo postural após AVC.

Em 2007, French et al. estudaram o efeito do treino de repetição da tarefa na melhoria da capacidade funcional após AVC. Os autores concluíram que as pessoas que praticavam tarefas funcionais mostraram modestas melhorias na velocidade a pé, curta distância e na capacidade de suporte da sessão. Contudo, essas melhorias na função da perna não foram mantidas seis meses mais tarde. As tarefas práticas não tiveram efeito sobre a função do braço ou da mão. No geral, houve uma pequena melhoria na capacidade de gerir as actividades da vida diária.

Em relação à intervenção terapêutica com terapia pelo movimento, podemos encontrar uma série de abordagens diferentes em todos os tratamentos. Contudo, na área da fisioterapia foi onde encontrámos uma série de estudos com diferentes abordagens de tratamento em pacientes com AVC. Estes incluem: conceito de Bobath (ou movimento normal) (Davies, 1985; Bobath, 1990); aprendizagem motora (reaprendizagem ou ciência do movimento) (Carr e Shepherd, 1987); Brunnstrom (Brunnstrom, 1970); Rood (Stockmeyer, 1967); PNF (Knott e Voss, 1968); e Jonhstone (Johnstone, 1989). O método de Bobath é, assim, usado por fisioterapeutas escoceses (65%), em Inglaterra (91%), Irlanda do Norte (97%) e no País de Gales (92%). Em contraste com a Inglaterra, Irlanda do Norte e País de Gales, 18% dos fisioterapeutas escoceses utilizam a aprendizagem motora (Davidson e Waters, 2000). A avaliação destes estudos indica que a abordagem segundo o conceito de Bobath é actualmente o método mais utilizado na Suécia, na Austrália e no Reino Unido (SIGN, 2002).

A análise de vários estudos controlados e randomizados que investigaram a eficácia relativa de diferentes tratamentos de fisioterapia não fornece provas de que qualquer uma das abordagens de tratamento é mais eficaz do que as restantes na melhoria da capacidade funcional dos indivíduos. Contudo, alguns estudos indicam que treino específico pode resultar numa melhoria dos resultados para determinada tarefa; por exemplo, treino específico em alcance melhora o alcance máximo, treino específico para melhoria da velocidade da marcha e treino específico de resistência melhora a resistência (SIGN, 2002).

De acordo com Langhammer e Stanghelle (2000), a fisioterapia com estratégias orientadas para a tarefa baseada na aprendizagem motora é preferível à fisioterapia com estratégias de facilitação / inibição, tais como o programa de Bobath, na reabilitação de pacientes com AVC agudo (Langhammer e Stanghelle, 2000). Também Chan, Chan e Au (2006) indicam que a abordagem baseada na aprendizagem motora é eficaz para a recuperação funcional após AVC. Os seus efeitos incluem a função motora, equilíbrio, auto-cuidado, AVD básicas e instrumentais e a reintegração na comunidade. Outro estudo de Wang et al. (2005) demonstrou que a intervenção segundo o conceito de Bobath emparelhado com a intervenção ortopédica resultou numa redução do nível de deficiência e num melhor estado funcional, independente da fase de recuperação.

Uma revisão sistemática da terapia pelo exercício (movimento) para as funções do braço concluiu que não houve diferença na eficácia de diferentes tipos de terapia pelo exercício (Vander Lee et al., 2001). Em 2006, Higgins et al. concluíram que a intervenção orientada para a tarefa também não melhora o movimento voluntário ou a destreza manual do braço afectado em pessoas com AVC.

Para Legg, Drummond e Langhorne (2006), os pacientes que recebem intervenção com terapia ocupacional são menos susceptíveis de agravamento das limitações e são mais susceptíveis de ser independentes na sua capacidade para realizar actividades pessoais da vida diária. Contudo, a natureza exacta da terapia ocupacional de intervenção para atingir o máximo benefício tem que ser definida.

Parece, assim, não existirem elementos suficientes para concluir que qualquer uma das abordagens de tratamento é mais eficaz do que as outras na promoção efectiva da reabilitação; contudo, as indicações favorecem a intervenção baseada na aprendizagem motora, com estratégias orientadas para a tarefa (House, Hackett e Anderson, 2000).

Em relação ao uso do treadmil na reeducação da marcha, existe pouca evidência. Um número pequeno de pistas sugere que o treino em treadmill, especialmente no

parcial (30-40%) de apoio do peso corporal, pode ser eficaz na reeducação da marcha do paciente após AVC. Não há indícios de que o método é mais vantajoso do que a fisioterapia convencional. Os subgrupos de indivíduos que beneficiaram mais foram aqueles que iniciaram marcha logo o após AVC, e aqueles que apresentavam patologias co-existentes e efectuaram treino cardiovascular (fitness) (Macko et al., 2001; Platz et al., 1999; Liston et al., 2000; Kosak e Reding, 2000; Hesse, Uhlenbrock e Sarkodie-Gyan, 1999; Danielsson e Sunnerhagen, 2000).

O biofeedback (FB) tem por objectivo dar ao paciente um feedback auditivo ou visual sobre o movimento e/ou a postura de partes do seu corpo. Esse feedback pode dizer respeito à actividade muscular (FB ou eletromiográfica-EMG) ou à posição corporal (por exemplo, distribuição do peso sobre as pernas em apoio unipodal ou bipodal). De acordo com os estudos encontrados, não existe evidência científica relativamente ao uso do biofeedback na prática clínica na reabilitação dos movimentos e da função após AVC, embora não haja provas de que é prejudicial (Schleenbaker e Mainous, 2007; Moreland e Thomson; 1994; Moreland, Thomson e Fuoco, 1998).

A ortótese pé e tornozelo pode ser prescrita a doentes com pé pendente após AVC, com o objectivo de manter a dorsiflexão do tornozelo, reduzir a espasticidade, melhorar o padrão de marcha e a segurança. De acordo com a SIGN (2002), as ortóteses são úteis na redução de incapacidades motoras ou na melhoria da função; apesar de não existir evidência com efeitos mensuráveis sobre a marcha que apoiem o uso da ortótese pé e tornozelo, na prática clínica existem benefícios distintos na sua utilização, nomeadamente para permitir a deambulação precoce em pacientes com grave hemiplégia. Muitos dos pacientes relatam um problema ou danos associados ao uso da ortótese. Aproximadamente 50% dos pacientes não se sentem satisfeitos com o uso da ortótese. Embora a ortótese pé e tornozelo possa ajudar alguns pacientes com pé pendente, esta não deve ser utilizada rotineiramente sem avaliação adequada antes da sua aplicação e de acompanhamento para verificar a sua eficácia no indivíduo. Uma avaliação conjunta por um fisioterapeuta e ortoprotésico do paciente para quem a estabilidade do tornozelo só pode ser alcançada através de meios ortóticos, e permitirá uma decisão sobre a sua adequação (Beckeman et al., 1996).

A estimulação eléctrica (ES) é a aplicação de corrente eléctrica a um músculo ou a um nervo periférico, usando eléctrodos de superfície ou internos, a fim de gerar ou assistir uma contracção muscular voluntária. Os estudos disponíveis apenas indicam que a utilização da ES pode melhorar a força muscular, resistência e função em pacientes seleccionados (SIGN, 2002). A equipa multidisciplinar deverá ser capaz de

decidir quais os doentes susceptíveis de beneficiar com a aplicação da estimulação eléctrica. Deve, por isso, ser complementar ao plano de fisioterapia.

Os pacientes pós AVC são particularmente propensos à dor, mais comummente associada ao sistema músculo-esquelético causada pela paralisia e imobilidade e, em particular, envolvendo o ombro hemiplégico. As co-patologias normalmente relacionadas com a idade resultantes causam desconforto, principalmente durante os procedimentos de mobilização e posicionamento. Cerca de dois a seis por cento dos pacientes com AVC experimentam a síndroma da dor central pós AVC, caracterizada por um défice parcial ou total da sensibilidade térmica e/ou sensorial. Esta é melhor tratada inicialmente com adrenérgicos conjuntamente com antidepressivos.

A estimulação eléctrica transcutânea pode ajudar os pacientes resistentes ao tratamento médico. Técnicas de relaxamento, como uma terapia adjuvante, deverão ser utilizadas na maioria dos casos. A presença de dor em pacientes com AVC deve ser identificada precocemente e tratada adequadamente (SIGN, 2002).

A dor no ombro hemiplégico é um problema que pode comprometer a recuperação do membro superior, provocar depressão e insónia, e pode estar associada com adversos resultados funcionais globais em pacientes após AVC. Apesar de não se conhecerem provas para apoiar uma intervenção específica nas situações de ombro doloroso, o cuidado na abordagem do membro superior, estratégias de suporte e posicionamento devem ser praticadas de forma consistente (Leandri et al., 1990; Linn, Granat e Lees, 1999; Chartraine et al., 1999; Hanger et al., 2000). Outras intervenções incluem a estimulação eléctrica funcional, fisioterapia, ultra-sons, cintas e apoios que reduzam a subluxação. A prevenção da dor no ombro hemiplégico é uma parte integrante da boa qualidade dos cuidados de reabilitação prestados no ambiente multidisciplinar das unidades de AVC.

4. Contexto, intensidade da terapia, problemas emocionais e família –