Contextualização

As doenças cardiovasculares, em Portugal, são a maior causa de morbilidade e invalidez [27], causando cerca de 35 mil mortes, anualmente [28]. Ao longo do estágio, verifiquei que os medicamentos que dispensava com maior frequência eram referentes a doenças cardiovasculares, como dislipidemias e hipertensão arterial e, ainda, diabetes. A par do que foi anteriormente referido, em determinadas medições da pressão arterial que realizei a alguns destes utentes, foi possível constatar que nem sempre tinham os valores controlados. Assim, de forma a poder ajudá-los nesse sentido, e para o público em geral, organizei um rastreio cardiovascular gratuito, nos dias 3 e 4 de setembro, na FF. A divulgação foi efetuada através de um cartaz (Anexo 2), elaborado por mim, e de publicações no Facebook da FF (Anexo 3).

O rastreio cardiovascular consistiu na medição de quatro parâmetros: pressão arterial, glicemia, colesterol e triglicerídeos. Em cada utente que atendia questionava acerca da sua idade, se eram fumadores e se estavam em jejum ou não e, posteriormente, anotava o sexo de cada um e os valores obtidos para a pressão arterial, glicemia, colesterol e triglicerídeos. Adicionalmente, questionei sobre a medicação que tomavam. Com os dados obtidos calculei o SCORE (Systematic Coronary Risk

Evaluation). No sentido de um seguimento, escolhi quatro utentes para realizar um novo

teste a cada um dos parâmetros e avaliar o seu controlo.

Foram vários os utentes que afirmaram que este tipo de rastreio é muito importante para os alertarem para eventuais problemas a nível cardiovascular. Sentiam- se à vontade para falar sobre a sua situação, agradecendo sempre o serviço prestado.

1.2.

Enquadramento teórico

As doenças cardiovasculares (DCV) são a maior causa de morte em todo o mundo, causando 17,3 milhões de mortes, superando o cancro [29]. Dentro das DVC, a doença cardíaca isquémica e o acidente vascular cerebral (AVC) são a principal causa de morte em Portugal, para ambos os sexos [30]. Ainda assim, estudos mostram que cerca de 75% das DCV sejam resultado de fatores de risco modificáveis como a ingestão de álcool, os maus hábitos alimentares, sedentarismo, o tabagismo e doenças como a diabetes mellitus, obesidade, dislipidemia e a hipertensão arterial [31].

1.2.1. Diabetes mellitus

A diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) é uma doença crónica que se caracteriza pelos níveis elevados de açúcar no sangue – hiperglicemia. As pessoas com DMT2 estão sob maior risco de sofrer uma doença cardiovascular, como AVC e enfarte do miocárdio [32,33]. A DMT2 está associada ao desenvolvimento de aterosclerose, mediada pela hiperglicemia, stress oxidativo, níveis elevados de colesterol, consumo de tabaco e resistência à insulina [34,35]. Esta última representa um fator preocupante na progressão da diabetes, desencadeando o aparecimento de hipertensão arterial (HTA) e dislipidemia [36]. Num organismo saudável, as células endoteliais são responsáveis pela produção e libertação de substâncias que permitem o controlo e manutenção dos vasos sanguíneos, equilibrando os fenómenos de oxidação/anti-oxidação e inflamação/anti-inflamação, da contração/dilatação dos vasos e da proliferação/antiproliferação de células vasculares lisas musculares da parede dos mesmos [34]. Quando este equilíbrio é quebrado, formam-se as lesões ateroscleróticas, que se acredita serem fruto de inflamação local desencadeada por níveis elevados de colesterol low density lipoproteins (LDL), as quais são facilmente oxidáveis ou degradadas devido ao baixo teor anti-oxidativo [35,37]. O stress oxidativo, juntamente com a hiperglicemia característica da doença, resistência à insulina [38] e com reações inflamatórias, promovem a glicação de proteínas, resultantes da ligação entre açúcares redutores, como a glicose, e proteínas [36]. Os produtos da glicação sofrem várias reações como oxidação, desidratação e condensação, para formarem produtos finais de glicação avançada (AGEs). Os AGEs formam-se mais facilmente com níveis elevados de açúcar, como na DMT2, e contribuem para a progressão da aterosclerose [36], pela sua acumulação nos vasos, promovendo a degradação destes [39]. A produção de AGEs promove a formação de espécies reativas de oxigénio (ROS) que, por sua vez, estimulam a produção de mais AGEs, criando-se um ciclo vicioso [38]. Os AGEs interagem com os seus recetores (RAGE) – com proeminente expressão em doentes com diabetes [40–43], ativando vias de sinalização que induzem a calcificação, fibrose e danos vasculares, efeitos protrombóticos e inflamação, e desencadeiam o desenvolvimento de nefro, neuro e retinopatias diabéticas, culminando nas DCV ateroscleróticas [44].

Para que a terapêutica da DMT2 seja a ideal para o utente, é necessário estudar a sua situação, nomeadamente, no que se refere aos fatores de risco, a revisão de tratamentos prévios e a presença/ausência de complicações associadas [45]. São vários os distúrbios que ocorrem no organismo ao nível de vias sinaléticas e que levam à hiperglicemia, pelo que existem diversas terapias cujo alvo são uma ou mais dessas

vias, mas sempre com o principal objetivo de manter normais os níveis glicémicos [46]. As principais classes da terapêutica oral são as biguanidas, meglitinidas, sulfonilureias, tiazolidinediona, inibidores da dipeptidil-peptidase-4 e inibidores da α-glucosidase [46].

A metformina, uma biguanida, é considerada o fármaco de primeira linha do tratamento da DMT2 [38,45,46].

1.2.2. Hipertensão arterial

A hipertensão arterial, por sua vez, agrava o risco cardiovascular associado à DMT2 e vice-versa [38,45,46]. O consumo exagerado de gorduras insaturadas, de sal, de álcool, o stress e o sedentarismo, são fatores que predispõem ao aparecimento de HTA [47]. A obesidade representa um dos principais fatores de risco comuns à HTA e à DMT2 [48], estando associada a um processo inflamatório que induz a resistência à insulina [47–49]. Assim, estas duas patologias também partilham outras vias de agravamento como a inflamação e stress oxidativo [50]. A HTA é diagnosticada quando o utente apresenta valores iguais ou superiores a 140 mmHg de pressão arterial sistólica (PAS) e iguais ou superiores a 90 mmHg de pressão arterial diastólica (PAD), após várias medições em distintos momentos [51,52]. A HTA pode ser classificada em vários graus conforme os níveis de pressão arterial (Tabela 2). A intervenção farmacológica precoce é importante para prevenir complicações cardiovasculares [53], sempre associada a uma terapêutica não farmacológica [54]. No caso de risco baixo ou moderado, consideram-se, por esta ordem, um diurético tiazídico ou análogo, um inibidor da conversão da angiotensina (IECA), um antagonista do recetor da angiotensina (ARA), um bloqueador da entrada de cálcio (BCC) e, por fim, a associação preferencial entre um diurético e um IECA ou um ARA. Se o risco for alto ou muito alto consideram-se um diurético tiazídico ou análogo e um IECA ou ARA, um BCC e um IECA ou ARA [55].

Tabela 2. Classificação da HTA conforme os níveis de pressão arterial (adaptada de [54]).

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)

Ótima <120 e <80

Normal 120-129 e/ou 80-84

Normal alta 130-139 e/ou 85-89

Hipertensão grau 1 140-159 e/ou 90-99

Hipertensão grau 2 160-179 e/ou 100-109

Hipertensão grau 3 ≥180 e/ou ≥110

Hipertensão sistólica

O risco cardiovascular representa a probabilidade de uma pessoa sofrer um evento aterosclerótico, sendo importante sinalizar as que necessitam de ser tratadas e orientadas para a prevenção desse evento [56]. Para o cálculo do risco cardiovascular foram criadas duas escalas: a escala de Framingham e a SCORE. A SCORE é a utilizada na Europa, incluindo Portugal, estando implícita na Norma nº005/2013 de 19 de março, da Direção Geral de Saúde (DGS). Esta escala está adaptada consoante os países apresentem baixo (França, Grécia, Bélgica, Itália, Espanha, Luxemburgo, Suíça e Portugal) ou alto (os restantes) risco cardiovascular [56], sendo que permite determinar o risco de mortalidade por doença cardiovascular nos 10 anos seguintes, através do sexo, idade, colesterol total (CT), tabagismo e PAS. A SCORE está dividida por sexo, com uma tabela para cada, e distingue fumadores de não fumadores, com idades compreendidas entre os 40 e os 65 anos (Figura 2). Um risco igual ou superior a 5% mas inferior a 10% é alto e necessita de intervenção imediata; igual ou superior a 1% mas inferior a 5% é moderado; inferior a 1% é baixo [53,55].

1.2.3. Dislipidemias

As dislipidemias estão diretamente relacionadas com aterosclerose e a DMT2, sendo que 97% destes doentes sofrem de uma dislipidemia [57]. Os níveis elevados de CT e LDL podem ser controlados através de terapia farmacológica e de hábitos de vida saudáveis, evitando a ocorrência de uma DCV [58].

As lesões ateroscleróticas são causadas principalmente devido às LDL e formam-se pela acumulação de várias substâncias como colesterol, cálcio, produtos de resíduos celulares e fibrina [59]. Na DMT2 são mais frequentes partículas pequenas de LDL, conseguindo, mais facilmente, atravessar a parede dos vasos, expondo-se à oxidação; o LDL oxidado é considerado como pró-aterogénico, pois é reconhecido pelo organismo como um corpo estranho [33].

As lipoproteínas são responsáveis por transportar lípidos insolúveis em água pelo sangue e podem ser divididas conforme a sua densidade: quilomicrons, lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), lipoproteínas de densidade intermédia (IDL), lipoproteínas de baixa densidade (LDL), lipoproteínas de alta densidade (HDL) [59–61]. As HDL são consideradas lipoproteínas anti-aterogénicas, pelo que são importantes na prevenção da doença aterosclerótica [59].

As lesões ateroscleróticas começam pela formação de estrias lipídicas, com disfunção de células endoteliais e a retenção de LDL, VLDL e partículas restantes de apoproteína E (apoE) no espaço subendotelial. Estas sofrem reações enzimáticas, de oxidação e glicação, promovendo a ativação de células endoteliais, cuja expressão de seletinas e VCAM-1 (moléculas de interação/adesão) e MCP-1 (promove a quimiotaxia) vai estar elevada, promovendo a ligação e a migração de monócitos para o espaço íntimo. De seguida, os monócitos transformam-se em macrófagos e começam a expressar recetores que permitem a entrada de VLDL de apoE e de LDL modificado para formar as células espuma [62,63]. Estas amplificam a resposta inflamatória através da libertação de interleucinas, promovendo a proliferação de células musculares lisas, o que resulta na formação de uma placa fibrosa [63,64]. As células responsáveis pela resposta inflamatória libertam metaloproteinases da matriz (MMPs), que degradam o colagénio, contribuindo para o aumento da placa fibrosa [63,65]. A placa aterosclerótica torna-se percetível quando, num estádio avançado, limita a circulação sanguínea ou torna-se instável, podendo causar uma trombose [63,66].

Os triglicerídeos (TG), quando elevados, estão normalmente correlacionados com baixo níveis de lipoproteínas de elevada densidade (HDL) e altos níveis de LDL [57,67], sendo comum na DMT2, pois a insulina regula o fluxo lipídico [33]. Os TG são um importante componente das lipoproteínas ricas em triglicerídeos (TRLs), como as

quilomicron e VLDL e os seus remanescentes [68,69]. As TRLs não necessitam de sofrer nenhuma reação, como serem oxidadas, para se tornarem aterogénicas [70] e são diretamente envolvidas pelos macrófagos [71]. Os TG não estão diretamente relacionados com as lesões ateroscleróticas, mas contribuem para a sua formação. A intervenção terapêutica nas dislipidemias começa pelas alterações do estilo de vida, por exemplo, para uma dieta equilibrada e variada, prática de exercício físico entre quatro a sete dias por semana (durante 30-60 minutos), o controlo e manutenção do peso do utente, a diminuição do consumo de álcool e de sal e, por fim, a cessação tabágica, se se aplicar [72]. Relativamente à terapêutica farmacológica, as estatinas estão na linha da frente para o tratamento da hipercolesterolemia [58,67]. Os fibratos são a opção primordial para o tratamento da hipertrigliceridemia [58]. Nas situações de dislipidemias mistas consideram-se associações terapêuticas com estatinas e fibratos, tendo em atenção que, se não se mantiverem os TG sob controlo, pode ser aconselhada a prescrição de ácidos gordos n-3 [58].

Segundo as orientações da DGS, os valores de glicemia, em jejum, devem ser ≤110 mg/dL e, em pós-prandial, <200 mg/dL [73]. Para a pressão arterial, os valores medidos devem ser menores a 120 mmHg para a PAS e 80 mmHg para a PAD [74]. Os valores de colesterol total devem incidir numa mediação ≤190 mg/dL e, para os triglicerídeos, ≤150 mg/dL [75].

1.3.

Resultados e discussão

1.3.1. Rastreio cardiovascular

No rastreio participaram 66 pessoas, com idade média nos 66 anos. Destas, 67% eram do sexo feminino e 33% do sexo masculino. A escala SCORE foi aplicada, concluindo-se que todas as 30 pessoas abrangidas pelo intervalo de idades 40-65 anos, apresentaram um risco moderado (≥1% e <5%) de sofrerem um evento cardiovascular nos próximos 10 anos. O risco moderado é comum nas pessoas de meia-idade e pode estar relacionada com obesidade abdominal, história familiar de DCV, falta de exercício físico, classe social e valores laboratoriais de lipoproteínas e outras substâncias. Assim, torna-se fundamental procurar aconselhamento médico, adaptar o estilo de vida e, eventualmente, adotar uma terapêutica medicamentosa [58]. Idealmente, os utentes deveriam cumprir o jejum para que se testassem os valores de triglicerídeos e glicemia, contudo, não foi possível na totalidade. O mais alto valor médio glicémico registou-se para a faixa etária 70-79 anos, o colesterolémico para os 40-59 anos, a PAS para os utentes com mais de 80 anos e PAD para os 60-69 anos. Na avaliação do nível de triglicerídeos, o valor mais alto verificou-se na faixa etária 60-69 anos.

Comparando os sexos na medição da glicemia verificou-se 110 mg/dL para o sexo feminino e 109 mg/dL para o sexo masculino. Relativamente à PAS verificou-se 138 mmHg e 129 mmHg para homens e mulheres, respetivamente; na diastólica verificou-se 76 mmHg para homens e 73 mmHg para mulheres. Na medição do colesterol, o sexo masculino atingiu 150 mg/dL e o feminino 192 mg/dL; já na dos triglicerídeos, o sexo feminino atingiu um valor superior ao masculino, 191 mg/dL versus 108 mg/dL.

Ainda que haja distorções no estudo, constatou-se que a faixa etária dos 80 anos é aquela que apresenta um maior descontrolo da pressão arterial, com valores a rondar os 150 mmHg de PAS. Nos utentes que cumpriram o jejum, na faixa etária dos 70 anos, na glicemia, na PAD e no colesterol, obtiveram-se valores muito próximos para ambos os sexos, situando-se todos dentro dos limites normais. As maiores disparidades encontraram-se na PAS, com 138 mmHg para o sexo feminino e 126 mmHg para o masculino, e nos triglicerídeos, com os valores altos a predominar no sexo feminino, com 149 mg/dL, versus os 88 mg/dL do sexo masculino.

É possível perceber, pelo número de participantes, a boa adesão dos utentes ao rastreio, de carácter gratuito, o que demonstra preocupação com a sua saúde. A organização deste evento mostrou-se benéfica para os utentes, sendo que, de um modo geral, a grande maioria estava sob controlo para a sua situação clínica, salientando, novamente, a consciencialização da população para as DCV e para a sua prevenção. Para um contacto mais próximo com os utentes, senti que era mais importante a realização de um rastreio do que de um panfleto, pois é fundamental perceber a situação de cada um e prestar um aconselhamento individualizado. À medida que os testes iam sendo realizados, apercebi-me que muitos utentes não sabiam o significado científico e clínico do que são os triglicerídeos e por que razão devem preocupar-se com o seu controlo, questionando-me sobre tal. Como tive oportunidade de passar algum tempo com os mesmos, consegui adaptar a linguagem e explanar o seu significado, verificando, nos utentes, uma maior perceção face à importância da análise periódica do parâmetro em questão.

1.3.2. Seguimento ao utente

Com o objetivo de fazer um controlo mais apertado dos utentes, no que diz respeito à adesão à terapêutica e verificação dos parâmetros bioquímicos, decidi escolher quatro utentes, dois do sexo masculino (A e B, de 60 e 70 anos, respetivamente) e dois do sexo feminino (C e D, de 66 e 61 anos, respetivamente), aproveitando o rastreio para uma medição. Posteriormente, estabeleci um novo contacto para uma segunda avaliação.

Todos os utentes deste seguimento eram não fumadores. Apenas dois tinham atribuída uma terapêutica anti-hipertensora e anti-colesterolémica, os utentes B e C. A utente C apresentou, em média, para a PAS, 144 mmHg e para a PAD, 76 mmHg; o utente B tinha os valores controlados, com 124 mmHg e 79 mmHg, para a PAS e PAD, respetivamente. Relativamente ao colesterol, foi preocupante o facto de a utente C apresentar um valor de 254 mg/dL, comparativamente ao utente B, com 138 mg/dL. Os níveis de glicemia e triglicerídeos apresentavam-se normais para ambos. Neste caso sugeri à utente C que fizesse um controlo mais rigoroso da pressão arterial nas semanas seguintes pois, caso se mantivessem assim, elevadas, o recomendado seria obter uma reavaliação terapêutica anti-hipertensora. Para os valores do colesterol, recomendei que, se possível, realizasse análises ao sangue para confirmar, ou não, o resultado do seguimento, para assim se decidir a necessidade do recurso à consulta médica. Ainda assim, reforcei que, aliada à medicação, é fundamental a integração de hábitos alimentares saudáveis, com maior recurso aos alimentos ricos em fibras e fitoesteróis e diminuição do consumo de gorduras saturadas e trans [58]. Realcei a importância da prática de exercício físico regular, revelando-se pertinente o aconselhamento da prática de hidroginástica devido à idade, pois pode beneficiar das propriedades da água, providenciando-lhe maior variedade e fluidez dos movimentos, assim como um menor risco de lesão devido ao impacto. Salvo contraindicação médica, pode tornar-se benéfico e fundamental para a utente, quer a nível físico, quer psicológico [76–79].

Os outros dois utentes, A e D, que faziam terapêutica não diretamente relacionada com os parâmetros bioquímicos avaliados, apresentaram valores mais elevados de glicemia na segunda avaliação, ultrapassando os 110 mg/dL estabelecidos pela norma da DGS, em jejum. Assim, foi pertinente aconselhar, novamente, a realização de exames sanguíneos para, de facto, se verificar se se poderiam tratar ou não de casos de pré-diabetes e, no caso da utente D, controlar, também, os níveis de triglicerídeos, pois estavam no limiar do normal.

Este seguimento ao utente permitiu-me concluir, ainda que a amostra populacional fosse muito reduzida, que a terapêutica, quando cumprida e aliada a cuidados de estilo de vida saudáveis, permite o controlo destes parâmetros e previne a ocorrência de um evento cardiovascular. É preciso relembrar os utentes que estes rastreios indicam valores aproximados e que é sempre necessário confirmar com análises sanguíneas.

2. Projeto II – Formação em Veterinária