5. A CENTRALIDADE DOS “RE-MÉDICOS” NA RELAÇÃO COM CRISES
6.3. Crises no CAPS: “tem essas pessoas que estão em surto”
automaticamente compensada com a expulsão do portador para o bolsão de contenção. (BASAGLIA, 2010, p. 247).
No CAPS II, a associação entre crise e internação faz-se presente com mais força, participando do silêncio em torno do tema da pesquisa. No CAPS III, as internações – internações no próprio CAPS, internações em clínicas, prontos-socorros e hospitais psiquiátricos, hoje e no passado – também surgem como tema.
equipamentos-síntese entre diferentes níveis de atenção (ELIA, 2013, NASCIMENTO;
GALVANESE, 2009) pressupõe que seu funcionamento vá mais além dessa bipartida divisão.
Não se trata de um lugar exclusivo para pessoas em surto, como Ana testemunha ser o pronto-socorro. Há nos CAPS pessoas noutros momentos, com outros humores, convivendo e habitando o mesmo espaço que pessoas “em surto”.
Sobressai, na fala dela, o surto alheio como algo incômodo, que atrapalha a dormir.
Incômodos análogos foram lembrados por outras pessoas, no CAPS II e no CAPS III. Crise aparece como algo difícil de aguentar:
“Você é Iara, da Vila Yara?” Sem parar, Pedro fala comigo e com outras pessoas presentes no espaço aberto do CAPS, sem esperar qualquer resposta, rindo das suas próprias piadas. Marcia se queixa pra mim: “Ai, quem aguenta o Pedro o dia inteiro?”. “Você não aguenta?”, pergunto a ela. “Ai, não, ele está confuso. Em crise.
Não fala coisa com coisa! Difícil de aguentar”, responde e sai de perto, visivelmente irritada. (Diário de pesquisa, CAPS II)
Também falas desconexas - ou o famoso “não fala coisa com coisa” - foram nomeadas como surto e consideradas incômodas, dignas de não serem escutadas:
Uma senhora muito branca, com cabelos muito brancos, quase sempre sentada na entrada do CAPS III, aponta um senhor ao seu lado, com a face rosada, discursando longamente sobre extraterrestres, a dominação da Terra e outros perigos anunciados a nós. Noutro dia, eu havia sentado ao seu lado e, a seu pedido, registrado em meu caderno toda a maldição à qual a Terra seria submetida em breve. A senhora parece relacionar-se de outra forma com o que ele diz. Aponta para ele sem qualquer pudor e diz, sem meias palavras: “ele tá em surto, não fala coisa com coisa”. (Diário de pesquisa, CAPS III)
Poder esquivar-se, recolher-se e sair de perto são caminhos que tanto Marcia quanto Ana trazem para seus incômodos com “outras pessoas em crise”. Pois, diferentemente do que se passa nos prontos-socorros ou nas clínicas, nos quais há um lugar específico em que se deve ficar, nos CAPS é possível refugiar-se num canto, sozinho:
Iara – E te ajudou, dormir no CAPS? Como foi essa experiência de dormir no CAPS pra vocês?
Jairo – Eu considero que… Eu não tive insônia uma vez sequer. Consegui dormir bem.
Amarante – Eu lembro que eu pegava um colchãozinho, aí eu ia lá num salão que tem e ia dormir sozinho… Olha o tanto de maluco que tem aí… Tinha um montão de gente bem maluca.
Iara – É? Bem maluca como?
Amarante – Ah, você não viu aí? Um bate palma, o outro sei lá o quê, dorme o dia inteiro, fuma o dia inteiro, sem parar… Uma coisa bem estranha. Bastante gente.
(Entrevista coletiva, CAPS III)
Mais uma vez, aparece o estranhamento com outras pessoas acompanhadas no CAPS.
“Gente bem maluca, uma coisa bem estranha.” Há um desafio em conviver, no espaço comum do CAPS, com os diferentes humores, com os diferentes momentos que cada pessoa atravessa, com as estranhezas e maluquices de cada uma.
Trazer os incômodos dos/as próprios/as usuários/as com os “surtos” alheios é importante na medida em que um dos procedimentos que competem aos CAPS no “manejo a situações de crise” é o “acolhimento diurno”, assim como o “acolhimento noturno” (BRASIL, 2012). Por vezes, durante o acolhimento, imperam muitos momentos de convivência quase exclusiva entre usuários/as, nos quais se presentificam incômodos de uns com os outros.
6.4. “In-ca-pa-ci-ta-do de pedir ajuda”
Assim como há incômodos, desenvolvem-se cuidados mútuos de um/a usuário/a com outro/a. Nos CAPS, convive-se – inclusive, esse é um dos seus pilares de funcionamento. Nas entrevistas coletivas, não apenas rusgas, conforme as palavras de Jairo, mas também apoios mútuos presentificavam-se em ato. Para além das relações tecidas no contexto da pesquisa, outras ajudas foram relembradas:
Amarante – A Marcela [outra usuária do CAPS III], filha da mãe, ela conseguiu tirar a minha angústia. Você acredita?
Joel – Às vezes, acontece, é uma pessoa. Uma pessoa que marcou.
Amarante – Ela fez um… Ela fez, não sei o que ela fez lá, não sei se é Reiki, se é Johrei, acho que é Reiki. Sei que ela pegava assim, me segurava, ela pegou, no abdômen, na perna, e passou. Aí na hora que passou, eu não aguentei, eu falei “você precisa ficar aqui comigo, pra fazer toda hora”. (Entrevista coletiva, CAPS III)
Joel – A Marcela tava pelada no parque toda cagada, veio pra cá e ficou dois dias na clínica e depois voltou pra cá e começou a dormir aqui. Eu peguei a Marcela pelada no parque, sem a calça só com a camiseta, toda ca-ga-da, falando pra mim que ela tava me dando VIP do Fasano44, completamente louca! Falei: “Marcela, vai lá no CAPS, vai reto aqui, você chega aqui, vai lá que eu te dou um maço de cigarro quando você chegar lá”. E aí ela veio pra cá, procurar o maço de cigarro que eu falei que ia dar pra ela. Aí ela veio pra cá. (Entrevista coletiva, CAPS III)
44 Rede de restaurantes e hotéis renomados e conhecida pelos preços extremamente altos.
Iara – Vocês percebem quando acham que alguém tá em crise aqui no CAPS?
Joel – Ah, a gente acha! Tem uma que tá em depressão, a Julia, vai ver, ela só dorme, não faz nada, não conversa com ninguém! Ela tá deitada no sofá, aposto!
[…] Se você passar no sofá agora, ela vai tá lá deitada, amanhã igual! É uma pessoa que tá em depressão fodida, não consegue pedir ajuda! E ela não consegue pedir ajuda! Não consegue dizer “oh, meu irmão tá me rapando tudo, tá me interditando, tá me levando tudo o que eu tenho, casa, carro, tudo!”. Eu já falei pra ela arrumar um advogado, fui atrás de advogado pra ela… Depois ela foi chamar um outro advogado, e eu falei pra ela “não troca de advogado! Vai até o fim. Começa com um advogado, vai com ele até o fim”. Aí depois de duas semanas já mudou, já ligou pra outro advogado, já fodeu tudo e aí eu falei “não vou mais te ajudar”, já desisti…
Iara Cê percebe quando alguém aqui tá mal?
Amarante – É, eu percebi…
Joel – É, você percebe! Ela tá mal, ela precisa de ajuda, ela precisa conversar!
Amarante – A pessoa não consegue falar, quando tá deprimida, não consegue externar.
Iara – Externa, sendo agressivo, e às vezes não externa…
Amarante – Externa de mais, externa de menos.
Joel – É, você vê a Julia, ela tá mal… (Entrevista coletiva, CAPS III)
Ajudas variadas, perpassando desde uma promessa falsa de cigarros para permitir que se chegue até o CAPS, o Reiki e o contato corporal, até a indicação de advogados. As posições intercambiam-se nos diferentes momentos e nas possibilidades de cada uma: num momento, algumas pessoas estão na posição de ajudar e noutros, de serem ajudadas – Marcela ora está “toda cagada” no parque, ora tira angústias com Reiki ou Johrei. Em algumas situações, não basta esperar que se peça ajuda: a pessoa não consegue falar, não consegue externar. É preciso perceber para além das palavras e ofertar ajuda.
Para Joel, o momento mais crítico é este: quando não se consegue pedir ajuda; ou melhor, não consegue sequer entender de que ajuda precisa. Incapacitado de pedir ajuda.
Entre as situações repetidamente narradas e renarradas nas entrevistas coletivas, traz o testemunho de uma experiência de desaparecimento:
Joel – E aí deu perda total, comecei a mendigar na Paulista, fiquei com a calça rasgada, fiquei descalço, pedindo comida e pedindo cigarros. Incapacitado de dizer meu nome e incapacitado de pedir ajuda pra alguém. Falar que eu tenho que vir pro CAPS, falar que eu tenho que tomar remédio ou qualquer coisa. Incapacitado de pedir ajuda. Não sabia nem onde morava, fizeram um B.O. de desaparecimento meu. Ele desapareceu. Sumiu. Deitava no ponto de ônibus e dormia. “Oh, me dá uma coisa pra comer, eu tô com fome.” E as pessoas davam. “Me dá um cigarro?”
Iara – Dessas coisas você lembrava?
Joel – Só. Me alimentar e fumar. É o que as pessoas fazem aqui. Comer, deitar e fumar. É o que lembra. […] Incapacitado de pedir ajuda. Você fica in-ca-pa-ci-ta-do de pedir ajuda. Essa é a pior coisa. Você fica tão fora da realidade que você não consegue pedir ajuda pra alguém. “Me ajuda?” Você não consegue pedir “socorro, socorro!”. Você não consegue dizer pra alguém que você precisa de ajuda. Aí outras pessoas têm que identificar isso, que você precisa de ajuda. Você fica incapacitado, não consegue saber onde é direita, onde é esquerda, o que tem no quarteirão de cima, o que tem no quarteirão de baixo. Sem lenço, sem documento, sem pedir informação pra ninguém. Só pedir comida: “oh, tô morrendo de fome, me dá um desse?”.
Iara – A fome dá pra perceber ainda?
Joel – Você sente. Você sente fome. Aí você pede pras pessoas. Sei lá, ou rouba, tem gente que rouba, eu não roubo, eu peço… Aprendi a manguear, manguear! […] É pedir as coisas na rua, de graça. Os moradores de rua chamam de manguear.
Mangueia dinheiro pra droga, mangueia comida. (Entrevista coletiva, CAPS III) Na impossibilidade de pedir ajuda, Joel precisou contar com a ida da equipe do CAPS até a avenida onde estava:
Joel – Fiquei por três meses, sem tomar o remédio, três meses, fiquei na rua. De tanto andar o tênis derreteu a sola, o asfalto quente, derreteu… Eu saí andando, eu não sabia pra onde ia…. Ficava com medo das pessoas, com medo de tudo. Com medo de tudo.
Amarante – Mas cê não lembrava do CAPS?
Joel – Não, não lembrava de porra nenhuma, não lembrava nem o meu nome! O doutor Amaro [psiquiatra do CAPS] que foi me achar na Paulista. Eu saí, sei lá, fui até Parque Dom Pedro, Zona Sul, Zona Leste, andando a pé, sei lá, sem parar, Iara…
Amarante – É pra ter medo mesmo!
Joel – É, e depois disso eu fiquei com medo. E se acontece de novo, vou parar na puta que pariu e alguém faz uma maldade… […] Já aconteceu isso uma vez! Fui parar num bordel, briguei num bordel, tomei garrafada na boca, cheguei todo rasgado no hospital…
Amarante – Perigoso, ficar nesse estado que ele tá… De arrumar briga.
Joel – É, arrumei briga no bordel… Perdi quatro dentes, os caras me jogaram pra fora, na rua, pelado, com as calças em cima…
Amarante – Desenho animado!
Joel – É, desenho animado! Ninguém sabia o que tava acontecendo. Fui acordar depois de não sei quantos dias todo furado, todo fodido lá no hospital… Caralho, o que aconteceu? (Entrevista coletiva, CAPS III)
Joel traz à cena agressivas relações que se processam na metrópole de São Paulo. A
“normal” indiferença perpassa e marca a vida urbana, fazendo cegar para as pessoas que se encontram em situações de maior desamparo.
A resposta à crise aparece em sua faceta extramuros, com o deslocamento do psiquiatra do CAPS III até Joel. Noutra faceta, crise é trazida como aquilo que torna o CAPS necessário como um espaço para se refugiar ou mesmo para se internar.
Tal concepção dialoga com o que propõe Franco Rotelli como o “direito ao asilo”45: não mais de um asilo protocolar, imposto, como nos hospitais psiquiátricos, e sim de asilo como um direito humano, como uma hospitalidade ou refúgio ofertado às situações
“insuportáveis”: “o direito de você poder sair de uma situação de crise quando a situação está totalmente insuportável e poder ser hospedado por outros.” (Rotelli, 1994, p. 162) Cabe questionar se esse refúgio precisa necessariamente ser realizado no interior de um serviço de saúde, como é um CAPS.
6.5. “Ficar internado no CAPS III”
Se crise foi trazida em muitos momentos em sua correspondência a internação e a idas para a clínica, as internações, para os/as usuários/as do CAPS III, não se dão apenas noutros espaços: algumas pessoas lembraram de momentos em que foram internadas no CAPS. Isso, além de tomar remédios, foi colocado por Ana como o que a ajudou a sair de uma crise:
Iara – E o que te ajudou a sair dessa crise?
Ana – Ah, eu fui internada! Tomei remédios.
Iara – Você ficou aqui?
Ana – Fiquei. (Entrevista coletiva, CAPS III)
Joel afirma a importância de ficar internado no CAPS, pedido que faz antes que a crise aconteça. Trata-se de uma prevenção à crise ou a seu desfecho negativo, como preconizado na Psiquiatria Preventiva Comunitária Norte-Americana, com a qual Joel teve contato ao passar por internações psiquiátricas nos Estados Unidos, durante as quais frequentou cursos de crise. Para ele, ficar alguns dias no CAPS aparece como saída para impedi-lo de surtar completamente e ser encaminhado a outros lugares:
Joel – Um sintoma, ouve alguma coisa, aciona alguém pra pedir ajuda. Pra ir atrás de alguém que vai te ajudar antes que a crise aconteça. Eu faço isso, antes que a crise 45 Tais ideias de Rotelli encontram-se melhor desenvolvidas no capítulo 2. Noções de crise na Reforma Psiquiátrica Brasileira.
aconteça, eu já peço pra me internar aqui no CAPS. Aí eles já me internam aqui. Eu peço pra ser internado. Eu não posso nem sair do CAPS. […] Ajuda. E aí eu volto a me estabelecer no remédio. […] É porque eu parei o remédio e tomei uma vez, esqueci outra, tomei outra, e aí não esqueci… Faz aquela desestabilização toda e começa aquela turbulência… […] Os pensamentos, a organização, foco, concentração, tudo, teus horários, as coisas que você faz, seu dia a dia, tudo começa a desorganizar. É porque tá faltando remédio, tomei desorganizado o remédio, não tomou nos horários certos, tem alguma coisa errada ali. Aí eu venho aqui e peço ajuda antes que eu surte completamente, pra ter que ir pruma clínica, e aí eu me interno aqui. Aí eu fico internado aqui. 7 dias, 10 dias, 15 dias… […] Eu peço, aí negocia com a equipe e fala se sim ou não.
Iara – E aí, e a sua saída? Como que ela é pensada?
Joel – Conversa. Se eu quero ir embora e acabar com o tratamento, eu acabo com o tratamento e vou embora. (Entrevista coletiva, CAPS III)
Aparece nesta passagem o depoimento de um aprendizado de sinais, como sintoma ou ouvir alguma coisa, na qualidade de anúncios de possíveis crises. Prevenir uma crise ou o seu agravamento, eis o que aparece na fala de Joel. A expressão “internar-se no CAPS” remete a uma gramática própria do modelo biomédico, da qual participa também sua compreensão da desestabilização resultante da falta de remédios.
Não há apenas compreensões biologizantes: Joel rememora a negociação com a equipe, sua postura ativa em pedir por amparo junto ao CAPS III, refúgio para atravessar momentos em que percebe maiores instabilidades no seu cotidiano. Embora, de início, diga que fica internado no CAPS sem nem poder sair, em seguida explicita que decide por conta própria e sem pedir autorização a ninguém quando quer ir embora. Se urgências suas, como cigarros para fumar, não são atendidas, mesmo estando internado no CAPS, sai em busca dos cigarros sem que isso signifique uma desvinculação sua ao equipamento, o que desvela uma permeabilidade ao território que é sustentada mesmo nos momentos de hospitalidade.
Resgato uma fala de Tatá: “aqui no CAPS ninguém te obriga a nada”. Tudo no CAPS III é dialogado? Ao mesmo tempo, numa primeira perspectiva sua do CAPS III, Tatá queixou-se da impossibilidade de sair do equipamento:
Tatá – Eu tô morando aqui, eles não me deixam sair!
Van – Ah, você tá dormindo aqui!
Iara – Como? Você tá morando aqui?
Tatá – É, desde que eu cheguei na sexta eles não me deixam sair pra rua!
Van – Ah, tá!
Iara – É a primeira vez que você chegou aqui no CAPS? Ou você já era…
Tatá – Sim. Primeira vez.
Van – Você chegou um pouco agitada então.
Tatá – Sim.
Iara – Você já tinha estado em outros CAPS?
Tatá – Não, eu já estive numa outra… é… num outro manicômio, digamos assim.
Van – Esse é o primeiro CAPS? Mas você vai ver a diferença, mesmo não podendo sair. (Entrevista coletiva, CAPS III)
Mais uma vez, as diferenças entre o CAPS III e os outros manicômios são fortemente lembradas. Nesta pesquisa, não há quem não perceba diferença. Ainda assim, há semelhanças, há palavras que insistem em não sair do vocabulário, há lógicas que se reatualizam, continuadas.
6.6. “A clínica é um internato total”
Tanto Ana quanto Joel nomeiam a permanência noturna no espaço do CAPS como ficar internado e associam a saída de momentos de crise a tomar remédios, expressões que remetem à lógica biomédica. Ao mesmo tempo, enfatizam as muitas diferenças entre o que se oferece no CAPS e noutras internações, realizadas nas clínicas:
Iara – E vocês sentem que faz diferença? Ir pruma clínica ou ficar no CAPS dormindo?
Joel – Ninguém gosta. Todo mundo prefere ficar aqui no CAPS. Ninguém gosta de ir pruma clínica. Mas, se a sua situação tá muito, é, tá muito deturpada, que eles veem que o tratamento aqui não vai ser possível porque eles veem que a situação da pessoa tá muito ‘degredida’, tá muito degenerada, que eles não vão conseguir tratar aqui. Traz ela prum ambiente que vai se isolar e que vai se medicar até conseguir acertar alguma coisa e te melhorar, você ter uma conversa normal e daí saindo de lá volta pra cá. […] Às vezes, são um mês, dois meses, às vezes são dez dias, depende da pessoa. (Entrevista coletiva, CAPS III)
Uma das condições de saída da clínica, afirma Joel, é ser capaz de “ter uma conversa normal”. A antítese da loucura. Em seu depoimento, Joel não entende o CAPS III como lugar para as situações mais “deturpadas, degredidas, degeneradas”. Nessas, nas quais se está completamente louco, ainda são acionados procedimentos como isolamento e medicação. Ou seja, nas situações mais intensas, práticas mais ligadas à psiquiatria tradicional persistem como tratamento possível, na perspectiva de Joel. E é na clínica, no ambiente isolado, que se dá esse tratamento. Portanto, o CAPS III parece não prescindir da existência de leitos noutros espaços, na perspectiva de Joel, mesmo em seu próprio projeto terapêutico. Seria essa uma internação clínica, por outros motivos de saúde? Não foi possível entender.
Emerge na fala dele a perspectiva de crise na qualidade de acontecimento a ser tratado por modos centrados na medicina, e ainda uma interrupção na possibilidade habitual de
“dialogar e nada impor”, como é, para muitos, o modo de funcionar próprio do CAPS III.
No campo do trabalho em saúde, remetendo-se a questões clínicas mais além da saúde mental, Emerson Merhy e Laura Feuerwerker (2009, p. 36, grifo nosso) nomeiam como crise
“certas situações em que […] a gravidade do caso leva o usuário a abrir mão de graus da sua autonomia para submeter-se ao tratamento, em que o foco no problema biológico leva à oferta de medidas potentes para superar maior desequilíbrio em alguns dias”. Mas as mesmas medidas são tomadas como “ineficazes quando, passado o momento de crise o usuário reassume o comando da vida e a governabilidade dos profissionais de saúde sobre sua condução é drasticamente reduzida. É que, então, a negociação se faz indispensável!”. (p. 36).
Portanto, a ideia de crise em saúde – ou ainda, como se pode nomear a partir do texto e do depoimento de Joel, uma crise que convoca uma clínica biomédica, não especificamente em “saúde mental” – comparece como situação de submissão a determinados procedimentos.
Submissão que não necessariamente é questionada, seja por Joel, seja pelas autoras médicas do campo da saúde pública, no caso Merhy e Feuerwerker (2009), mas considerada
“temporariamente necessária”.
Uma discussão parecida comparece na pesquisa de Cecília Marques (2012), dessa vez na perspectiva de usuários/as de serviços de saúde mental. Os momentos de crise são apresentados por eles/as como aqueles nos quais por vezes é importante submeter-se às escolhas de outras pessoas:
Encontramos alguns dissensos quanto à capacidade de escolhas ou de manutenção de direitos no momento de crise, sendo que alguns usuários apontaram ser importante a proximidade da família neste momento e sua participação nas escolhas, enquanto outros usuários apontaram a avaliação dos profissionais como fundamental no momento de crise, pois eles não estariam em condições perfeitas de decidir. Quando se credita a escolha sobre os rumos do tratamento no momento de crise a outrem – familiares ou profissionais – estamos diante de uma demanda de cuidado ou de uma demanda de controle? (MARQUES, 2012, p. 79).
Cabe questionar se existe a possibilidade de haver “condições perfeitas” para cuidar da própria vida. Na discussão de Marques (2012), crise é associada ainda a fragilidade e a vulnerabilidade, a momentos nos quais as pessoas ao redor, envoltas em imaginários de extrema potência, ganham lugares importantes para aquela considerada em crise.
Destaca-se a presença das ideias de dificuldade de negociação e de possível submissão que envolvem as decisões tomadas junto a uma pessoa considerada em crise. Essa questão talvez se faça valer com mais força para os/as trabalhadores/as, para quem as duras decisões de fazer algo “forçado” – como dizem os/as usuários/as do CAPS III em contraposição a “dialogado”, modus operandi mais próprio aos equipamentos da Reforma – parecem carregadas de mal-estar. (EMERICH, 2012).
A quem mais impacta crise como mal-estar pela suspensão da negociação? Antes ainda, é possível realmente resumir crise a impossibilidade de negociação? Caso seja essa a equação formulada, bastaria – tanto da parte dos/as usuários/as como da parte dos/as trabalhadoras/es – assinalar uma crise para que não houvesse mais o que negociar. Ao se pressupor uma crise, pode-se demandar respostas que estejam prontas de antemão.
Mas é numa outra direção que algumas políticas de saúde mental brasileiras (BRASIL, 2013a) – e também a Psiquiatria Democrática Italiana – caminham: elas caracterizam crises como situações permeadas por disputas e perspectivas distintas entre famílias, pessoas consideradas em crise, colegas de trabalho, amigos, polícia, hospital, escola, prisão, dentre outras instituições. Crise, no campo da saúde mental, mais que equivaler à ausência de negociação, demanda a mediação para que as divergentes perspectivas possam ser postas em questão e em mínimos acordos possíveis.
Entretanto, quando se sinaliza uma impossibilidade de mediação, que lugar resta às situações críticas? Quando Joel considera que as situações mais “deturpadas, degredidas” não cabem ao CAPS III, parece enxergá-lo como lugar sobretudo para “crises menores, menos graves”, como pontuam criticamente Maura Silva e Magda Dimenstein (2016).
Para Ana, que vai numa direção parecida, a saída de uma crise relacionou-se à ida ao pronto-socorro:
Iara – Então vem sem aviso pra você? Mas quando você percebe que está desse jeito?
Ana – Só depois que eu tô internada.
Iara – Só depois que você tá internada? E te internam como?
Ana – Na última vez, foi a polícia. Eu fui pro metrô, aí a polícia do metrô me levou prum pronto-socorro.
Iara – E aí no pronto-socorro…?
Ana – Depois de três dias, eu saí da crise e aí… eu ainda fiquei lá mais 12 dias.
Porque não tinha vaga aqui.
Amarante – Da crise ou do surto?
Ana – Da crise.
Iara – E por que essa era uma crise?