Crises no cotidiano dos serviços de saúde mental

é fundamental à consolidação da Reforma, exigindo aproximar-se de desafios precisos e concretos e abordar as miudezas da atenção à crise nas práticas cotidianas. (CAMPOS, 2014).

Para Franciele Batistella (2019), as respostas ofertadas a situações consideradas como crise dão visibilidade às contradições que participam do movimento da Reforma Psiquiátrica.

A autora afirma o deslocamento do lugar central da crise em privilégio da análise da atenção dada à “pessoa em crise” – terminologia adotada por Batistella, por Katita Jardim (2014) e presente em Dell’Acqua e Mezzina (1992) em busca de não tomar crise como entidade ou categoria que vem à frente da complexa atenção que deve ser ofertada à pessoa. Com esse gesto, coloca-se em análise conjuntamente “a disponibilidade e capacidade de abertura dos serviços para as demandas mais intensas dos usuários”. (BATISTELLA, 2019, p. 16).

Mais ainda, a atenção à crise é entendida como um instrumento de análise da

“Reforma Psiquiátrica (RP) Brasileira porque permite analisar, não apenas, a amplitude e a capacidade de resposta dos serviços de saúde mental, mas, sobretudo, a consistência política em termos de sua capacidade de desinstitucionalização da loucura”. (BATISTELLA, 2019, p.

16).

Também é à crise que Antonio Lancetti (2016, p. 47, grifo do autor) recorre para tratar da tendência à rigidez, à burocratização e à cronificação que se passa em muitos serviços: “Na prática, pude observar que qualquer instituição que agrupa doentes mentais tende a cronificar-se. Criam-se coletivos altamente receptivos: providenciam sinuca, televisão, oficinas adjacentes, comida, por exemplo, mas quando há uma crise busca-se logo o psiquiatra”.

Recorrendo não somente à nossa Reforma Psiquiátrica, mas trazendo situações advindas também da Itália, Simone Paulon, Renata Trepte e Rosane Neves (2013) destacam cenas em que, em nome da crise, a procura ainda é pelos saberes e pelas práticas tradicionais da psiquiatria, dentre as quais destacamos uma que nos parece de especial força:

Brasília, julho de 2010, IV Conferência Nacional de Saúde Mental: fórum máximo de participação social nas políticas de saúde mental do Brasil;

usuários, familiares, gestores e trabalhadores de todo país reunidos. Em uma sala de trabalho o tema em discussão é justamente a diretriz do controle social do SUS operando em um campo em que o preconceito e estigmatização dos usuários faz-se ainda mais excludente. As divergências políticas ali presentes tensionam o ambiente, fazendo com que a discussão não progrida sem que inúmeras “questões de ordem” e pedidos de esclarecimentos sejam interpostos. Um usuário frente ao insucesso de tomar a palavra para manifestar seu desconforto com o impasse fica nervoso e agita-se. A sala repleta de militantes da luta anti-manicomial mobiliza-se e

unissonante pede que algum psiquiatra seja chamado para manejar a situação. (PAULON; TREPTE; NEVES, 2013, p. 1).

O que se agita e insiste como desafio para a Reforma Psiquiátrica? Que momentos e situações são esses em que ainda clamamos pela figura de psiquiatras que venham nos

“salvar”? Cabe chamá-los de “crises”?

Para Vinicius Vasconcellos (2010), há uma condição particular da psiquiatria nos serviços de saúde mental, na qual o/a médico/a psiquiatra é o/a “profissional comumente chamado para intervir nos casos mais graves, envolvendo-o em um imaginário de potência e colocando-o na condição de não só equacionar as crises, mas de aplacar, por meio de tal delegação, a angústia dos demais profissionais diante dessas”. (VASCONCELLOS, 2010, p.

2010). Num trabalho que se pretende multiprofissional, tal posição produz dificuldades a todas as categorias.

Mônica Costa (2007, p. 96) resume as principais características de situações entendidas como crise no discurso e nas práticas da chamada “psiquiatria tradicional”:

Redução da experiência a sintomas e a comportamentos considerados

“bizarros”; com tendência ao reconhecimento apenas de “traços”

patológicos, anormais e insanos; Intervenções mais direcionadas à remissão dos sintomas em curto período de tempo; Tentativa de normalizar e impor hábitos morais; Ênfase na negatividade da loucura e da crise; ênfase na desrazão, nas incapacidades e nas impossibilidades; Separação entre a crise e a vida global do sujeito; Uso freqüente e mecanizado das contenções físicas, da eletroconvulsoterapia; uso generalizado e padronizado da medicação como recurso terapêutico mais importante ou prioritário; Ênfase no controle e na tutela; uso do espaço físico para contenção das crises; e Internação como recurso predominante.

Mesmo no campo da saúde mental, situações entendidas como “crises” ainda parecem marcar momentos de intervenções verticalizadas, em que as vozes e as experiências daqueles/

as que as experimentam frequentemente são silenciadas e abafadas em nome de conter riscos e aliviar sofrimentos. Procedimentos como medicação à força, contenção e internação involuntária são comumente justificados pela noção de crise, contribuindo para a escassa participação de usuários/as nas decisões de seu cuidado.

É o que mostra a pesquisa realizada em 2016 por Maria Terezinha Zeferino e outros autores, a partir dos portfólios reflexivos dos/as alunos/as do curso a distância “Crise e Urgência em Saúde Mental”, todos trabalhadores da Rede de Atenção Psicossocial em diferentes regiões do país: predominam concepções e práticas biomédicas de crise em

diferentes serviços. “Os trabalhadores descrevem o cuidado como sendo, prioritariamente, através da contenção medicamentosa, seguida da contenção mecânica e internação.”

(ZEFERINO et al., 2016, p. 20). A pesquisa denuncia a primazia do recurso farmacológico, por vezes reduzindo-se a esse aspecto o tratamento ofertado. O recurso à polícia e à guarda municipal também é presente no que os/as trabalhadores/as reconhecem como manejo à crise, em especial para a condução a internações em hospitais psiquiátricos. Apesar das duras conclusões, a procura de tantos/as trabalhadores/as pelo curso e algumas de suas respostas mostram uma insatisfação com a maneira como tais “situações de crise” têm sido encaminhadas, o que lembra que há desejos e brechas para outras invenções possíveis perante uma situação que se julga como crise.

A associação entre crise e periculosidade social, com ênfase no medo, na agressividade e na violência, é destacada por Janaína Willrich e outras autoras (2011) em entrevistas realizadas com profissionais de um CAPS II na região Sul do Brasil. Entretanto, a pergunta que guia a própria pesquisa parece uma cilada: “[…] este estudo tem o objetivo de entender os sentidos presentes nas práticas discursivas dos profissionais de serviços substitutivos referentes à atenção à crise psíquica grave com comportamento agressivo”. (WILLRICH et al., 2011, p. 49). Ao enunciar desde o objetivo a associação entre “crise psíquica grave” e

“comportamento agressivo”, a pesquisa parece dizer aos/às profissionais que eles/elas devem temer crises, pois essas são acompanhadas de “comportamento agressivo”.

A associação instituída entre crise, loucura e periculosidade tem dentre seus resultados a experiência de crise como marca estigmatizante na vida de uma pessoa, o que contribui para reduzir o protagonismo e a participação em processos decisórios. (PAULON; SIVINSKI, 2016).

Como saídas possíveis para ampliar a participação de usuários/as nas decisões pertinentes a crises, destacam-se duas práticas surgidas na década de 1990 na Holanda e incorporadas em países como Inglaterra, País de Gales, Suíça e Itália: a construção do plano e a construção do cartão de crise. Baseado na ideia de diretrizes negativas antecipadas, o plano de crise é um documento pessoal que fornece indicações personalizadas sobre como proceder numa situação de crise, envolvendo a especificação dos aspectos a serem cuidados:

No plano de crise são especificados o tipo de acolhimento e a medicação a adotar, assim como as pessoas a serem envolvidas nesse processo. No plano de crise são descritas em detalhe as características de uma crise, atendendo à singularidade de cada pessoa. Para além disso, é também

indicada a maneira pela qual a pessoa gostaria de ser abordada, se deseja ou não ser internada, onde e por quem, quem deve ser informado e que providências deve tomar (por exemplo, informar a entidade empregadora, pagar as contas, cuidar dos animais domésticos durante uma possível internação, etc). Ou seja, todos os aspetos considerados relevantes numa situação de crise pelo autor do plano são contemplados. (FREITAS, 2008, p. 2, grifo nosso).

Quanto à autoria e à elaboração do plano, dão-se de maneira conjunta entre profissionais de saúde mental, pessoas de confiança a serem acionadas no momento de crise e pessoas que acreditam que possam vir a experienciar uma crise. Após concluído, seus principais dados são resumidos e inseridos num cartão portátil denominado cartão de crise, que a pessoa carrega consigo cotidianamente. O documento do plano fica guardado no serviço de referência em saúde mental para aquela pessoa.

De acordo com Cláudia de Freitas (2008, p. 2), a importância de tais práticas reside sobretudo na possibilidade de considerar a “voz e garantir que os direitos, preferências e vontades dos usuários sejam respeitados numa altura em que habitualmente se encontram mais limitados para fazê-lo, ou seja, nas situações de crise”. Implica-se no uso de tal instrumento a noção de crise enquanto momento de limite à participação e situação que pode vir a se repetir temporalmente com características semelhantes. Em que pesem as possíveis e desejáveis construções de participação e de consenso, cabe indagar os riscos de certo congelamento de padrões de sofrimento, de uma certa “prescrição do sofrimento” que invalidaria outras expressões que viessem a existir, imprevistas e não pactuadas. Mais ainda, correm-se os riscos do engessamento protocolar das ações das equipes, desobrigadas a pensar nas singularidades de cada situação crítica.

No Brasil, uma primeira adaptação de tais instrumentos foi esboçada pelo projeto Transversões, sob coordenação de Eduardo Mourão Vasconcellos, no Centro Psiquiátrico do Rio de Janeiro, e se encontra publicada na cartilha Ajuda e suporte mútuos em saúde mental:

para participantes de grupos. Poucas são as notícias da implementação do plano e do cartão de crise em outros contextos no país.

3.2.1. Práticas críticas, inventando continências

Maura Lima Silva e Magda Dimenstein (2016) também buscam se aproximar das situações de crise a partir da ótica dos trabalhadores de serviços, no caso de um CAPS II de

uma capital do Nordeste brasileiro. A pesquisa, realizada com entrevistas e rodas de conversa, mostra um panorama mais ampliado de intervenções das quais se lança mão no cotidiano do serviço:

Nas entrevistas e nas rodas, os trabalhadores indicaram um conjunto amplo de estratégias e recursos utilizados no manejo das situações de crise: horário estendido; acolhimento; encaminhamento; internação psiquiátrica;

intervenção medicamentosa; contenção física; cuidado intensivo; reinserção e reabilitação psicossocial; assistência domiciliar; busca ativa; ações territoriais com a Atenção Básica; suporte à família. (SILVA;

DIMENSTEIN, 2016, p. 35).

Nesse estudo, entre as variadas intervenções, o encaminhamento e a internação psiquiátrica, práticas que se desenrolam no CAPS II estudado, são tomados como índices de análise que mostram o modo como se responde à crise como ponto crucial para a substitutividade dos serviços ao hospital psiquiátrico. Mais ainda: o modo como as variadas equipes operam nos diferentes pontos da rede é tomado como fundamental para tanto.

Para Políbio de Campos (2014, p. 179, grifo nosso), encontra-se aí uma “diretriz essencial para as ações de atenção às crises: se ela emerge e é gerada em um complexo sistema de relações sociais e humanas, quando nossos serviços entram em ação, passamos a fazer parte dessa crise”.

Como já apontado, as equipes envolvidas nas situações de crise não se resumem, nem devem se resumir aos CAPS: há uma rede que participa de situações entendidas como crise envolvendo a Atenção Básica, o SAMU, os Hospitais Gerais e outros pontos de atenção, incluindo serviços de emergência. (PAULON et al., 2012, BONFADA GUIMARÃES E BRITO, 2015).

Assim, encontra-se no âmbito da Reforma Psiquiátrica a noção de crise em saúde mental como vinculada às situações e aos serviços de urgência e emergência, dentre os quais está o SAMU. Diego Bonfada e outras autoras (2015) ressaltam o “lugar tão estratégico quanto problemático” dos serviços de urgência, por ocuparem o último nível antes da internação psiquiátrica. Nesse circuito, destaca-se a posição do SAMU como atendimento pré-hospitalar de urgência, cuja lógica de funcionamento se pauta muitas vezes na execução de atitudes médico-repressivas, como contenções física e química e o encaminhamento para a internação hospitalar como modo de ação prioritário, fortalecendo a cadeia crise – emergência – internamento. (JARDIM, 2014, BONFADA; GUIMARÃES; BRITO, 2015)

A pesquisa realizada por Bruno Ferrari Emerich (2012) com usuários/as, gestores/as e equipes de CAPS do município de Campinas (São Paulo) também nos dá importantes pistas acerca dos desafios que se encontram enodados nas situações de crise: a inexistência de

“crítica” no momento de crise é tomada em algumas entrevistas como o que impossibilita a decisão dos/as usuários/as sobre permanecer ou não internados/as, tomar ou não medicação, alimentar-se voluntariamente ou não. Crise se apresenta como um momento de tensa negociação, de mal-estar para as equipes. Na mesma pesquisa, crise também foi tema de um grupo focal com usuários/as de CAPS: em consonância com as equipes e os gestores, esse grupo também aponta a importância de haver maior proximidade de cuidados em momentos considerados como crise, o que envolve ajuda para realizar pequenas ações cotidianas, como tomar banho e arrumar-se, por vezes à força.

Um ponto em comum dos diferentes estudos tem sido a importância atribuída à criação conjunta com as pessoas que estão consideradas em crise de novos significados para este momento, assim como de estratégias que levem em conta a singularidade de cada situação.

Porém, que experiências e que situações são essas que se considera “crise” no âmbito dos serviços de saúde? Embora a Atenção à Crise por parte da Rede de Atenção Psicossocial venha sendo vastamente estudada (SILVA; DIMENSTEIN, 2016; ELIA, 2013; WILLRICH et al., 2011), muitas vezes detalhando a precariedade das respostas oferecidas a situações nomeadas como tal na implantação de uma rede substitutiva ao hospital psiquiátrico, outras tantas não se detalha ou se aborda que situação é essa que vem a ser chamada de crise, como se essa nomeação viesse somente após o acionamento de determinadas respostas por parte da rede de saúde.

Destaco aqui dois relatos de experiência de trabalhadoras de Centros de Atenção Psicossocial que se debruçam a analisar intervenções realizadas em situações de crise pelas próprias equipes que elas compunham: “A crise no cotidiano dos serviços de saúde mental: o desafio de experimentar desvios e favorecer a potência inventiva”, de Aline Monteiro Garcia e Hellen de Castro Pena Costa; e “Manejando a crise: uma proposta ético-inventiva”, de Luísa Bianchi Zandoná. Como já dão a ver seus títulos, são tentativas de invenções possíveis diante de situações “críticas”, incluindo o exercício de análise das práticas das próprias equipes implicadas no processo.

Garcia e Costa (2014, p. 400) descrevem certa situação entendida como crise que se compõe de “gritos, cadeiras ao alto, mesas jogadas, telefone quebrado, agressividade. Eis um

momento de surto de uma paciente no Caps”. A situação, contida pela equipe com a ajuda da Guarda Municipal, teria levantado algumas falas pedindo por poder policial, pela presença de

“um guarda municipal de plantão no CAPS, uma farda que colocaria respeito, que poderia prevenir as crises. Era preciso manter a paz e, nos casos em que ela fosse rompida, restaurá-la”. Uma “crise”, tomada em seu aspecto agressivo, precisa ser resolvida, impedida, vigiada de modo que sua manifestação seja impedida, em nome de proteger e garantir o cotidiano apaziguado do serviço.

Mas é de outra perspectiva que crise será olhada pelas autoras: como um acontecimento inédito, crise enquanto algo intrínseco à vida, que rompe com fúria a suposta linearidade da existência humana. Aposta-se, então, noutra direção que não apenas a prevenção ou contenção, posto que, associado ao caráter destrutivo, uma crise poderia comportar algo de criativo, possibilitando a produção de novos modos de existência. Uma crise no CAPS em que as autoras trabalham é tomada como acontecimento no qual novos modos de existência tornam-se possíveis concomitantemente para a pessoa considerada em crise e para o serviço, que é colocado em crise junto com o usuário.

Para Garcia e Costa (2014), a lógica do retorno à estabilidade, da prevenção de certas desestabilizações, chamada pelas autoras de “lógica do enclausuramento”, ainda circula entre os profissionais e localiza-se no cotidiano dos serviços de saúde mental, que buscam substituir a lógica de isolamento e contenção na qual se ampara o funcionamento dos hospitais psiquiátricos. A “crise” pode operar, na leitura das autoras, como momento de “crítica” do serviço ao seu próprio modo de funcionamento.

Lembro mais uma vez de Antonio Lancetti (2016, p. 108, grifo nosso), que afirma ser

“preciso substituir o conceito de contenção pelo conceito de continência”. Do que se trata essa substituição, essa mudança? “É bem mais complexo suportar uma crise com contato físico, com presença e com firmeza e fundamentalmente sem a clausura que implica trancar alguém num quarto forte”, afirma Lancetti (2016, p. 108). O desafio está em encarar e produzir essa complexidade no trabalho cotidiano, no corpo a corpo com os/as usuários/as.

Luisa Zandoná (2016) dá algumas pistas nessa direção, apresentando uma situação considerada como crise na qual se destaca a composição do intensivo trabalho da equipe de um CAPS, que se desloca diariamente durante algumas semanas até a casa de uma usuária, em busca de ampará-la nas relações em seu território existencial. As tensas relações com vizinhos e familiares são suportadas e investidas por diferentes membros da equipe, na tentativa de dar contornos distintos do pedido por uma internação hospitalar.

Zandoná lança mão do conceito freudiano de mal-estar como inerente às relações humanas para propor uma intervenção à crise que se ancore no campo relacional, objetivando o estabelecimento de uma relação de confiança na qual os/as trabalhadores/as possam ofertar-se de modo que a pessoa em criofertar-se possa endereçar suas palavras e pedidos: o “trabalho de muro vivo e circulante no território tranquiliza o entorno e lança a crise num campo de relações, viabiliza a criatividade a partir desse momento de circulação e relação dificultadas.

Toma a crise como efeito social, de mal-estar, que adoece e esgarça ou rompe relações”.

(ZANDONÁ, 2016, p. 201).

Torna-se possível, assim, sustentar esse momento no território existencial daquela usuária, intensificando-se o trabalho sobre as relações estremecidas nessa situação crítica, em vez de se buscar o apartamento destas e o isolamento da usuária como forma de contenção à

“crise”. Cabe lembrar do desafio maior encontrado justamente nas situações em que impera a impossibilidade ou a extrema dificuldade em construir laços de confiança.

Apostando na “potência inventiva”, Zandoná (2016) e Garcia e Costa (2014) assinalam a possível sustentação e continência construídas em suas práticas como trabalhadoras em CAPS, levando em conta “crise” como situação que impulsiona a invenção singular das práticas das equipes (o que pode ser entendido como colocar os serviços “em crise”), sem localizar “crise” como fenômeno individualizado, próprio de quem é considerado usuário/a do serviço. Ao contrário: são as equipes que precisam mover-se e colocar-se criticamente em relação a suas próprias práticas.

É com força inventiva e inaugural que Fernanda Nicácio narra, em fevereiro de 1990, uma ação da equipe do recém-inaugurado NAPS da Zona Noroeste de Santos. Na abertura do clássico livro Desinstitucionalização, uma coletânea de artigos trazidos à língua portuguesa com autoria de protagonistas da Psiquiatria Democrática Italiana, está a memória de uma intervenção realizada junto a Maria, mulher que

começou a ter “crises” aos dezessete anos e nesses momentos era acorrentada no interior do Piauí onde morava; mudou-se para São Paulo, quando começou a peregrinação por hospitais psiquiátricos: vinte e sete anos de internação. A cada crise, o mesmo caminho, que é uma corrente que parece que basta ligar o automático: polícia, contenção física, P.S., eletrochoques, maus-tratos, após meses de reclusão, Maria retornava a casa, tendo certeza que tudo seria exatamente igual “na próxima crise”.

(NICÁCIO, 1990, p. 12).

O desafio da equipe do NAPS em construir uma relação de confiança com Maria é narrado em detalhes e envolve idas e negociações constantes no lugar que ela habitava. Não vou me aprofundar nessa delicada intervenção; o que aqui interessa resgatar é a pista de que o redirecionamento das situações críticas (de “crise”) importa na medida em que permite a construção de novos caminho existenciais. Foi o caso de Maria, que passou a habitar outros lugares e a construir outros percursos para sua vida, não mais aprisionada no circuito de constantes entradas e saídas de internações.

Ao destacar o texto de Nicácio, testemunho do calor dos passos inaugurais da Reforma no Brasil, busco resgatar a preocupação com “crises”, que, embora tenha se acentuado nos últimos anos, encontra ressonâncias mais antigas. Não se trata apenas de ofertar novas respostas às crises, apontar novos caminhos e questionar as velhas e automáticas saídas oferecidas a situações tidas como crise. Em sua reflexão, a autora parece questionar a própria ideia de crise e interrogá-la ao colocar o termo entre aspas no texto. Porém, ainda hoje a presunção de uma crise parece fazer cair em automatismos, ou melhor, revelar funcionamentos automatizados, irrefletidos, por parte das equipes da saúde mental.