Cultura de material biológico

O diagnóstico laboratorial nos episódios de febre geralmente inicia-se pela coleta de hemocultura periférica, acesso venoso central (cateter) e urocultura quando indicado7. Lavado respiratório e coleta de fezes também podem ser realizadas quando se suspeita de infecção nesses locais9,10. Exames adicionais para avaliação da resposta à infecção também são coletados como hemograma, proteína C reativa, perfil hepático e renal12.

3.4.1.1 Urocultura (UROC)

As amostras de urina são enviadas para cultura quando existe a suspeita de infecção de trato urinário ou em pacientes assintomáticos com alto risco de infecção. As amostras podem ser coletadas de diferentes sítios infecciosos e formas, como urina de primeiro jato, de jato médio, de qualquer jato, urina de sonda vesical e através de punção suprapúbica84.

A metodologia tem por objetivo a pesquisa por inoculação em meios de cultura de microrganismos causadores de infecção em amostra de urina. Os agentes etiológicos que possuem maior relevância para a clínica médica, pois são conhecidos causadores de infecção, são as pertencentes à família Enterobbacteriaceae como a Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp. Já os microrganismos Gram positivos de

importância clínica são os Stafilococus, destacando-se o Staphylococcus saprophyticus e o

Enterococcus spp. A grande maioria das infecções do trato geniturinário é caracterizada pela

uroanálise juntamente com a UROC, quando existe a suspeita de infecção urinária. Entretanto, em alguns casos a contagem de leucócitos pode estar normal ou ligeiramente elevada31.

Após a coleta, a semeadura e incubação em meios de cultura deve ser realizada com a maior brevidade possível, preferencialmente em até 2 horas após a coleta em temperatura ambiente, exceto quando são utilizados conservantes nas amostras, como o ácido bórico. Nesses casos as amostras permanecem viáveis para cultura por um período de até 24 horas em temperatura ambiente. Em geral são necessários 10 mL de urina para a realização dos testes de uroanálise e UROC83.

Poucos estudos avaliaram a infecção urinária em pacientes com câncer e neutropenia, remetendo até 10% de positividade nessa população, incluindo pacientes com e sem sinais e sintomas de infecção84.

3.4.1.2 Hemocultura (HMC)

A hemocultura (HMC) ainda é considerada padrão-ouro no diagnóstico de infecções da corrente sanguínea e é baseada na detecção de microrganismos viáveis no sangue dos pacientes com suspeita de bacteremia ou sepse15_{. A acurácia na identificação dos}

microrganismos isolados e a identificação do local da coleta da amostra são fundamentais para a obtenção de resultados de qualidade16-19.

As HMCs positivas possuem a vantagem de permitir a realização do antibiograma para testar a sensibilidade do microrganismo isolado para vários tipos de antibióticos, o que as técnicas moleculares não permitem17. Essa condição é muito importante. Vários estudos demonstram que a terapia antimicrobiana inadequada é um fator de risco para aumento da mortalidade ou falha na terapia, gerando quadros de sepse grave, principalmente em pacientes imunossuprimidos20. Um estudo recente com uma coorte de pacientes avaliados após quadro de choque séptico e hipotensão revelou que a cada hora de demora na administração dos antibióticos corretos está associada com o aumento de 8% no risco de vida12.

Apesar de todas essas vantagens, a HMC possui alguns fatores que podem diminuir sua sensibilidade. Vários protocolos recomendam a coleta de 2 ou 3 acessos venosos diferentes a cada suspeita de bacteremia, aspirando entre 20 a 30 ml de cada local e incubando em meios de cultivo para microrganismos aeróbios e anaeróbios15.

Um dos mais importantes fatores que influenciam no diagnóstico microbiológico pela HMC é o volume de sangue coletados. Foi demonstrado em alguns estudos que a sensibilidade do teste aumenta conforme o volume de sangue incubado nos meios de cultura. Isso é muito relevante em pacientes pediátricos, pois nem sempre conseguimos grandes

quantidades de sangue para cultura. Comprova-se pela literatura que mais de 50% das HMCs coletadas de crianças possuem volume menor de sangue do que o recomendado17.

Outro fator importante para a qualidade do diagnóstico é o tempo entre a coleta do sangue e a incubação das amostras a 35ºC ± 1ºC no equipamento. É adequado que todas as coletas de amostras para HMC sejam incubadas imediatamente para monitoramento contínuo, diminuição do tempo de crescimento e consequentemente diminuindo os casos de resultados falso-negativos. Alguns estudos demonstraram diminuição na positividade de amostras que permaneciam mais de 12 horas fora de incubação e quando foram pré-incubadas a 37ºC antes de serem acomodadas em equipamento automatizado18-20.

Microrganismos de crescimento lento também dificultam o diagnóstico através da HMC. Entre eles destacam-se a Bartenella spp., Francisella tullarensis, Mycoplasma spp., vários tipos de fungos e a Nocardia spp. Outros microrganismos que dificilmente são diagnosticas através da HMC são a Rickettsia spp., Coxiella burnetii, Chlamydophila

pneumoniae e Thopheryma whipplei. A melhor técnica para a identificação desses

microrganismos é o diagnóstico molecular31_.

Além dos motivos apresentados anteriormente, o tempo para identificação do microrganismo, após a sinalização da positividade apontada pelo equipamento, também é uma desvantagem da HMC. Os equipamentos mais modernos realizam o monitoramento contínuo das amostras e a detecção de crescimento é realizada através de sensores para fluorimetria ou colorimétricos7-8.

Normalmente, os microrganismos crescem entre 12 a 24 horas após a incubação inicial nos equipamentos, sendo que após o alerta de positividade uma lâmina para coloração de Gram é feita diretamente do material incubado. O material é então semeado em outros meios de cultura para a realização dos testes bioquímicos de identificação onde, via de regra, essa análise é realizada entre 18 a 24 horas. Após os testes bioquímicos é realizado o teste de antibiograma para avaliar a sensibilidade do microrganismo aos antibióticos convencionais. Em geral o tempo entre a coleta e os resultados finais de HMC e antibiograma é de 5 a 6 dias, podendo aumentar quando detectamos a presença de microrganismos de crescimento lento7,8,

15-17_.

3.4.1.3 Antibiograma e antifungigrama

Quando ocorrer crescimento bacteriano, tanto no teste de hemocultura como no teste de urocultura, a realização do teste de antibiograma ou antifungigrama se faz necessário para a identificação da sensibilidade bacteriana ou fúngica aos fármacos testados. São testadas

diversas classes de antibióticos e antifúngicos através técnica de difusão em disco contendo aos medicamentos a serem testados diretamente em meio de cultura semeado com a amostra positiva20. A presença de grandes halos ao redor dos discos contendo os fármacos testados representa sensibilidade da cepa ao antibiótico ou antifúngico, conforme mostrado na figura abaixo (Figura 6):

Figura 6. Antibiograma laboratório de pesquisas microbiológicas do Instituto Oswaldo Cruz,

RJ (2007).