Segundo Martins (1996), pode-se classificar os custos com relação à sua variabilidade (fixos e variáveis) e à sua facilidade de alocação com o produto ou serviço (diretos e indiretos). “No que diz respeito à variabilidade, denominam-se custos variáveis todos aqueles que se alteram na proporção direta com a quantidade produzida”. Pode-se citar como exemplo, na organização hospitalar, o número de exames realizados no serviço de radiologia, medicamentos, materiais para atividades, entre outros. Os custos fixos, ao contrário, permanecem inalterados, apesar da variação na quantidade produzida, como por exemplo a energia elétrica gasta com a iluminação do laboratório de análises clínicas, a depreciação e o imposto predial, dentre outros.
De acordo com Rocha (1997), A característica de invariabilidade dos custos fixos se deve ao prazo de observação, ou seja, quanto menor for o prazo de análise e classificação dos custos, maior será a quantidade de custos fixos e menor a de custos variáveis; de forma inversa também esta afirmação é verdadeira e levando-se este prazo ao limite os custos de uma empresa são variáveis. Em relação à facilidade de identificação, consideram-se custos diretos todos aqueles aplicados diretamente ao produto ou serviço. Na maioria das vezes, são facilmente identificados e sua alocação ao produto/serviço não apresenta dificuldades.
Considerando como exemplo o ato cirúrgico, em uma organização hospitalar, são custos diretos os salários com funcionários, os medicamentos, os materiais descartáveis e os gases medicinais, dentre outros. São custos indiretos todos aqueles que não estão diretamente relacionados com o produto ou serviço. São alocados aos produtos/serviços, através de estimativas, ou rateios, ou ainda através de rastreamentos. A alocação dos custos indiretos aos produtos se dá através de métodos de custeio. Os exemplos mais comuns são água, energia elétrica, seguros, aluguéis, depreciações, impostos, mão de obra indireta, etc.
No atual contexto hospitalar, os custos indiretos têm crescido, devido, entre outros à automação, enquanto que os custos diretos (mão de obra e os materiais), que eram antigamente os fatores de produção predominantes, diminuíram drasticamente. Diz Rocha (1997) que: nem todos os
custos diretos são variáveis, apesar de haver uma forte correlação entre eles podendo-se até afirmar que os custos diretos não são variáveis. Quanto aos outros dois tipos (custos fixos e indiretos) constata-se que normalmente, mas nem sempre, os custos fixos são também indiretos.
Ainda, segundo o autor anteriormente citado, essas empresas apresentam gastos crescentes dedicados à saúde e nesse sentido, um eficiente controle de custos faz-se necessário para proporcionar um melhor uso das informações e também para otimizar a utilização dos recursos, promovendo o surgimento de alternativas mais apropriadas às estratégias financeiras traçadas por essas empresas. Falk (2001) infere a ideia de que a análise de custos é um instrumento gerencial voltado para o avanço do desempenho da organização quando do fornecimento de informações necessárias para a tomada de decisões objetivas, visando diminuir os gastos, aumentar as receitas ou ambos. As informações gerenciais produzidas pela contabilidade de custos proporcionam aos mais diversos setores administrativos condições de planejar e decidir eficazmente.
No ambiente hospitalar não existe a preocupação de individualizar o controle dos custos em cada paciente. Entretanto, no home care, os custos são indubitavelmente direcionados para cada paciente, onde o controle de rentabilidade associa-se ao controle de custos podendo gerar um fator positivo ou negativo para a empresa. O tratamento de cada paciente, localizado na sua própria residência, se torna, de fato, um Centro de Custo, onde os custos diretos são facilmente controlados em termos da prescrição médica.
Palacio (1993), diz que para se fornecer o custo total dos serviços prestados no hospital, contudo, é necessário um roteiro sucessivo de alocações e discriminações. Essas etapas são as seguintes:
a) Apuração do custo total de cada centro: essa primeira fase consiste na alocação dos custos aos diversos Centros de Custos sendo que, no caso dos custos não serem diretos ao setor (ex. energia elétrica), a Contabilidade deve utilizar mapas próprios para fazer esta alocação. Obtido o custo total de cada setor, fazer o rateio dos custos dos centros que prestam serviços para os centros que recebem estes serviços, como por exemplo, o custo total da lavanderia deve ser repassado para os centros que se utilizam das roupas lavadas.
b) Determinação do custo unitário de cada serviço: a segunda etapa do rateio de custos preconiza a divisão dos custos de cada centro para as unidades de serviços geradas naquele setor. Para isso é necessário que cada Centro Gerador de Receita defina qual é a unidade de serviço que ele presta. Assim, o Centro Radiológico pode determinar que a sua base de rateio será o número de radiografias; os postos de enfermagem e a UTI número de diárias e assim sucessivamente. Há casos em que as unidades de serviços são desiguais entre si, como por exemplo no centro cirúrgico, onde são realizadas cirurgias contaminadas, infectadas e limpas e ainda de pequeno, médio e grande porte. Esses diversos tipos de cirurgias consomem materiais e tempo diferentes e por isso devem ter pesos diferentes na divisão de custos do setor.
c) Apuração do custo total de cada paciente: o paciente ou usuário do hospital é o repositário de todos os serviços gerados pela empresa. No momento em que se dá a entrada deste no hospital, deve ser aberta uma Guia de Internamento, que é o documento contábil no qual são acumulados os seus custos individuais, ou seja, todos os custos de acordo com os serviços recebidos pelo paciente durante sua estadia no hospital: “a determinação exata do custo de cada serviço, como foi discutido nos dois itens anteriores, só pode ser feita ao final de cada período mensal. Isso exige que o hospital se utilize de sistemas de custo-padrão, no qual o total de custos de cada Centro bem como o número total de unidades de serviços a serem produzidas no período sejam previstos e depois comparados com o efetivo. Eventuais variações, tanto credoras quanto devedoras, podem ser alocadas diretamente para a conta de resultados” (PALÁCIO, 1993, p.43).
Ao abordar o custo no hospital e no home care, surge imediatamente a ideia de comparação. Apesar da literatura ser escassa quanto ao estudo dos custos no home care, existem publicações internacionais e nacionais que comparam os custos de certos tratamentos em ambiente hospitalar e ambulatorial. Tendo em vista que o home care possui especificidades que o diferem do hospital e ao mesmo tempo o assemelham ao ambulatório, a necessidade de estudos aprofundados é reconhecida como imprescindível.
Em 2013 foi publicada uma pesquisa dirigida pelo departamento de medicina da King Saud
University, Riyadh, Saudi Arabia que teve como objetivo fazer um estudo comparativo de
assim, o estudo foi realizado para determinar e comparar o custo do tratamento hospitalar e ambulatorial nos pacientes com TVP.
Todos os pacientes adultos com TVP proximal aguda encaminhados ao Departamento de Emergência do Hospital Universitário King Khalid, Riyadh, Arábia Saudita. Entre agosto de 2009 e agosto de 2010 foram convidados para o estudo. Uma análise econômica foi realizada para comparar o impacto do custo de pacientes ambulatoriais contra o tratamento hospitalar.
Sessenta e um pacientes foram incluídos no estudo, 31 foram acompanhados no ambulatório e 30 como grupo controle (pacientes internados). Não houve diferenças significativas no resultado entre o grupo ambulatorial e hospitalar; três pacientes (9,7%) no grupo ambulatorial e quatro pacientes (13,3%) no grupo hospitalar apresentaram TVP recorrente. A média de custo de enfermagem foi de 55 dólares para o grupo ambulatorial e 215 dólares para o grupo hospitalar, a média de custo de monitoramento de laboratório era de 638 dólares para o grupo ambulatorial e 1.511 dólares para o grupo hospitalar. Internação e honorários médicos equivaliam a uma média de 1.000 dólares para o tratamento ambulatorial e 2.387 dólares para o tratamento de internação. A média do custo ambulatorial foi significativamente menor do que o custo de internação 1.750 dólares contra 4338 dólares, (ALGAHTANI et al., 2013).
No Brasil, um estudo semelhante no que concerne a custos foi desenvolvido pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) e publicado em 2012 na revista São Paulo Med J. O objetivo foi calcular o custo-benefício e a taxa de rentabilidade social da hospitalização comparada ao atendimento ambulatorial em gestantes com diabetes ou com hiperglicemia leve.
Foram incluídas no estudo todas as gestantes com diabetes pré-gestacional e gestacional ou com hiperglicemia leve que não desenvolveram intercorrências clínicas na gestação e que tiveram parto, no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (HC-FMB-Unesp).
Trinta gestantes tratadas com dieta foram acompanhadas em ambulatório e 20 tratadas com dieta e insulina foram abordadas com hospitalizações curtas e frequentes. Foram obtidos custos diretos (pessoal, material e exames) e indiretos (despesas gerais) a partir de dados contidos no prontuário e no sistema de custo por absorção do hospital e posteriormente calculado o custo- benefício.
O sucesso do tratamento das gestantes diabéticas evitou o gasto de 1.517,97 dólares e 1.127,43 dólares para pacientes hospitalizadas e ambulatoriais, respectivamente. O custo-benefício da atenção hospitalizada foi 143.719,16 dólares e ambulatorial, 253.267,22 dólares.
A análise confirmou que o sucesso dos tratamentos elimina custos no hospital. A relação custo- benefício indicou que o tratamento ambulatorial é economicamente mais vantajoso do que a hospitalização. A rentabilidade social de ambos os tratamentos foi maior que 1, indicando que ambos os tipos de atendimento à gestante diabética têm benefício positivo (CAVASSINI et al., 2012).