LUCIENO DE MOURA SANTOS
PERCEPÇÃO DO IMPACTO E GRAU DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS DE UM PROGRAMA DE E-PRESCRIBING DE UMA EMPRESA DE HOME CARE NA
CIDADE DO RECIFE – PE
LUCIENO DE MOURA SANTOS
PERCEPÇÃO DO IMPACTO E GRAU DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS DE UM PROGRAMA DE E-PRESCRIBING DE UMA EMPRESA DE HOME CARE NA
CIDADE DO RECIFE – PE
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Gestão Empresarial do Centro de Pesquisa e Pós-Graduação em Administração da Faculdade Boa Viagem –
DeVry Brasil, como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Gestão Empresarial.
Autor: Lucieno de Moura Santos
Orientador: Prof. James Anthony Falk, PhD
AGRADECIMENTOS
À DEUS que concedeu-me o dom da vida para ter a oportunidade de estudar.
À minha família, em especial os meus pais Miriam e Severino que foram o canal de Deus para minha chegada nesta etapa da vida.
À minha noiva, Elvira, que teve a paciência nos meus momentos de ausência e que me apoia nas minhas incursões.
Às minhas colegas de auditoria, Cecília e Doralice que de certa forma “cursaram” um pouco
do mestrado comigo, pois em várias ocasiões debatíamos alguns temas abordados em sala de aula.
A Paula Meira, que foi uma incentivadora deste trabalho, dando todo apoio necessário para realização e concretização. Minha admiração.
Aos amigos que construí no mestrado, em especial Kleber, Marcelino, Pedro, Cícero e Cajá que compartilharam comigo por um ano das aulas do Professor James nas sextas à tarde. Momentos estes que contribuíram muito para o nosso crescimento.
Bartos, que é literalmente um poeta e uma grande pessoa. Geraldo, com seus elogios a mim, mas na verdade ele é que tem o dom de enxergar nas pessoas as qualidades e as virtudes que ele mesmo possui.
Aos meus colegas de disciplina extra, Rosana, Raquel e Dante. Desfrutamos em muitas sextas à tarde da companhia da professora Haj na troca de conhecimentos.
A minha revisora Fernanda Fontenelle, que foi um anjo encontrado neste árduo percurso.
Ao meu avaliador externo, Profº Carlos Brito, que contribuiu com críticas construtivas e posicionamentos brilhantes acerca deste trabalho.
Ao meu avaliador interno, Profº Olímpio Galvão, que foi muito gentil nas suas críticas construtivas, corrigindo de maneira espetacular este trabalho.
RESUMO
O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo deavaliar o grau de satisfação e a percepção do impacto de um software de e-prescribing na visão dos utilizadores. Trata-se de um estudo
de caso desenvolvido em uma empresa de home care na cidade do Recife. O fenômeno do e-prescribing é descrito por Henrique & Henrique Neto (2012) como sendo um meio de mudança na prática médica. Segundo os autores, na adoção dessa tecnologia “vislumbra-se a capacidade do profissional de associá-la no seu dia-a-dia para atingir melhorias para o paciente, para a instituição e para si”. Foram entrevistados os profissionais médicos, enfermeiros, analistas de contas médicas e auxiliares de farmácia que atuam na empresa estudada. Quanto aos objetivos e natureza, esta pesquisa classifica-se como exploratória e descritiva. Em relação ao procedimento técnico adotado, trata-se de um estudo de caso. Sobre a metodologia empregada para realização do estudo, foi utilizada a abordagem quali-quantitativa. Foi constatado um nível de satisfação considerável por parte dos enfermeiros, analistas de contas médicas e auxiliares de farmácia em relação ao e-prescribing. Respectivamente, 92%, 80% e 63% declararam estar “satisfeitos” ou “muito satisfeitos”. O menor percentual de satisfação, 37%, foi visto na
categoria dos médicos. Houve uma mudança com aspectos positivos (impacto positivo) na utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (planilha do Excel), conforme o informado pelos entrevistados, que classificaram como “bom” ou “muito bom” os
seguintes aspectos: segurança da prescrição (91,7%); segurança do paciente (97,3%); mudança no contexto geral (94,4%); redução de erros de prescrição (80,5%); redução de custos (72,2%).
ABSTRACT
The present study has been conducted in order to evaluate the satisfaction degree and the impact perception of an e-prescribing software under the users’ point of view. It consists on a case study developed in a home care specialized company in the city of Recife, Brazil. The e-prescribing phenomenon has been described by Henrique & Henrique Neto (2012) as a means of change of the medical practice. According to the authors, by adopting this technology, one
“glimpses the professional’s capacity of associating it to the everyday routine, in order to achieve improvements for the patient, the institution and for oneself.” Interviews have been
carried out with doctors, nurses, medical bills analysts and pharmacy assistants who work in the studied company. Regarding its aims and nature, this research is classified as exploratory and descriptive. Regarding the technical procedure adopted, it consists on a case study. As for the methodology, a qualitative and quantitative approach has been used for conducting this study. The study has found a considerably high satisfaction level, regarding e-prescribing software, among nurses, medical bills analysts and pharmacy assistants. Respectively, 92%, 80% and 63% of them have declared themselves either “satisfied” or “very satisfied” with the system. The lowest satisfaction rate, 37%, has been seen among the doctors. Changes with positive aspects (positive impact) have been detected due to the use of e-prescribing rather than the previously used software (an Excel spreadsheet), according the interviewed professionals,
which chose the following variables as “good” or “very good”: prescription safety (91,7%);
patient safety (97,3%); general improvements (94,4%); reduction of prescription errors (80,5%) and cost reduction (72,2%).
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Proporção de médicos em sete países que usavam registros de saúde eletrônicos em 2006 e 2009... 35 Gráfico 2 – Distribuição percentual das funções para as quais o médico usa o computador. .. 36 Gráfico 3 – Distribuição de respostas sobre as vantagens da prescrição médica eletrônica segundo os profissionais entrevistados. ... 38 Gráfico 4 – Distribuição das respostas sobre as desvantagens da prescrição médica eletrônica segundo os profissionais entrevistados. ... 39 Gráfico 5 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da mudança do software Excel
para o e-prescribing. ... 60
Gráfico 6 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da segurança do paciente com a utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (Excel). ... 61
Gráfico 7 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da segurança da prescrição com a utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (Excel). ... 62
Gráfico 8 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da redução de erros de prescrição com a utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (Excel). . 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos percentuais relativos à idade, conforme a categoria profissional. ... 51 Tabela 2 – Distribuição dos percentuais relativos ao tempo de trabalho na empresa, conforme a categoria profissional. ... 52 Tabela 3 – Distribuição dos percentuais relativos ao tempo de profissão, conforme a categoria profissional. ... 54 Tabela 4 – Distribuição dos percentuais relativos à usabilidade do sistema de e-prescribing,
conforme a categoria profissional... 56 Tabela 5 – Percepção do impacto na visão dos respondentes sobre as melhorias apresentadas com a utilização ... 58 Tabela 6 – Benefício de melhoria no fluxo de trabalho proposto pelo fornecedor do software
de e-prescribing e a efetiva melhoria alcançada. ... 65
Tabela 7 – Benefício de redução de falhas operacionais proposto pelo fornecedor do software
de e-prescribing e a efetiva melhoria alcançada. ... 66
Tabela 8 – Distribuição percentual do grau de satisfação dos utilizadores do software de e-prescribing conforme categoria profissional. ... 67
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 9
1.1 Pergunta de pesquisa ... 11
1.2 Objetivo geral... 11
1.3 Objetivos específicos ... 12
1.4 Justificativas práticas ... 12
1.5 Justificativas teóricas ... 12
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 14
2.1 Avaliação de impacto ... 14
2.2 Pesquisa científica como problematização do estudo do perfil ... 17
2.3 Contexto histórico dos serviços de saúde no domicílio ... 18
2.4 Assistência domiciliar à saúde no Brasil ... 19
2.5 Home care ... 21
2.6 Classificação dos custos e despesas ... 23
2.6.1 Em relação ao volume de produtos fabricados (comportamento) ... 23
2.6.2 Em relação a sua aplicação aos produtos fabricados (aplicabilidade) ... 23
2.6.3 Em relação a sua identificação com a receita ... 24
2.6.4 Em relação ao volume de vendas (receita) ... 24
2.7 Custos no hospital x home care ... 27
2.8 Evolução tecnológica ... 31
2.9 Tecnologia e saúde ... 32
2.9.1 Avaliação de tecnologias em saúde ... 33
2.10 E-prescribing ... 36
2.11 Benefícios da tecnologia da informação para a saúde ... 42
2.12 Problemas da tecnologia da informação para a saúde ... 44
3 METODOLOGIA ... 45
3.1 Tipologia da pesquisa ... 45
3.2 Descrição do caso ... 46
3.3 Método de coleta de dados ... 48
3.4 Processo de coleta de dados ... 48
3.5 População e amostra ... 49
3.6 Forma de análise dos dados ... 49
4 RESULTADOS ... 51
4.1 Caracterização dos entrevistados ... 51
4.1.1 Idade ... 51
4.1.3 Tempo de profissão ... 54 4.2 Usabilidade do sistema ... 56 4.3 Grau de percepção do impacto alcançado pelo sistema em termos de utilização do
software de e-prescribing em relação ao programa anterior (Excel) ... 58
4.4 A diferença entre os benefícios propostos pelo fornecedor do programa de e-
prescribing e as melhorias efetivamente alcançadas. ... 65
4.5 Grau de satisfação dos usuários com a utilização do sistema, conforme categoria profissional ... 67 4.6 Identificar sugestões de melhorias de acordo com a percepção dos usuários do
software de e-prescribing ... 69
1 INTRODUÇÃO
O atendimento domiciliar é uma forma antiga de atenção à saúde, porém as exigências para desempenhar este tipo de atendimento eram poucas e estavam relegadas ao plano doméstico e sem caráter técnico-científico. A função mais atual do home care é a de prestar assistência ao
paciente em sua própria residência, levando até ele condições de atendimento e recursos para a melhor evolução possível do seu quadro clínico, dentro dos limites impostos pela doença e dentro de um caráter técnico-científico (GALVÃO & PINOCHET, 2010).
Kerber, Kirchhof & Cezar-Vaz (2008) exprimem que a saúde vem passando por mudanças de direção no que concerne aos cuidados aos pacientes crônicos, como base do sistema primário de cuidado à saúde, anteriormente direcionado aos cuidados agudos. Sendo assim, o home care
surge como estratégia e justificativa para os cuidados aos pacientes crônicos em domicilio. No entendimento das autoras, essas mudanças, muito provavelmente, estão pautadas na intenção de reduzir os custos do sistema de saúde e incrementar o conforto e a privacidade oferecidos no domicílio. Por outro lado, as autoras não descartam a possibilidade de esta justificativa ser uma medida de escape da crise que acomete os hospitais públicos, sem espaço físico suficiente para atender à demanda, formando então uma conjuntura da saúde que consiste no advento da internação domiciliar em detrimento da hospitalar, em alguns casos.
As empresas que prestam o serviço de auxílio ao cliente na saúde e na doença sabem – ou deveriam saber – que a informação é uma ferramenta poderosa para uma organização, uma vez que, por meio dela, pode-se ter o domínio dos diversos parâmetros que regem sua dinâmica. Nos sistemas empresariais, a informação é reconhecida como o recurso mais importante para a tomada de decisões, sendo necessário existir uma malha de informações abrangendo diversos aspectos técnico-científicos, administrativos, mercadológicos, econômicos, legais, ambientais e políticos (PINOCHET, 2011).
Assim, a adoção de tecnologia, em particular dos sistemas de informação, se destaca como elemento integrador e útil para promover a reestruturação das organizações. Aplicações bem concebidas de tecnologia de informação permitiriam às empresas tornarem-se mais planas, com a eliminação de camadas gerenciais, sendo a própria Tecnologia de Informação um importante elemento na reestruturação não apenas de processos de negócios, mas de toda a empresa (OLIVEIRA & SPINOLA, 2005).
Esses autores reiteram que a tecnologia de informação tem sido um dos maiores impulsionadores desse processo de mudança. Desde a informatização das empresas, integrando suas áreas internas, passando por redes de clientes e fornecedores, até as tecnologias de ponta
– como a utilização de equipamentos sem fio, telemedicina, prontuário eletrônico, entre outros
– este setor vem se acelerando cada vez mais, de uma forma nunca observada anteriormente.
O home care vem se adaptando de modo sistematizado à realidade de saúde em termos de
modelo assistencial padronizado. Para tanto, um elemento importante no binômio saúde- doença ganha força no desenvolvimento tecnológico: a prescrição médica informatizada, também conhecida como e-prescribing.
Segundo Stichele (2007), “a integração generalizada e coordenada na utilização de software
para utilização médica vem ganhando credibilidade e aceitabilidade pela classe”. Ainda conforme o autor, a “escrita eletrônica” torna-se adequada para registros dos profissionais e para o armazenamento das informações dos diversos pacientes internados.
Um estudo publicado no ano de 2012 na Suíça mostrou que um dos fatores que contribuíam para a ocorrência de erros nas prescrições, bem como a consequente falha na aplicação destas, era a falta de comunicação. Ainda segundo o estudo, as falhas ocorreram por grafias ilegíveis ou incompreensíveis que resultavam em ações prejudiciais para o paciente. Dados do estudo também revelaram que informações básicas não eram registradas e, quando ocorria o registro, este não estava disponível na elaboração de uma das etapas do atendimento, que é a prescrição médica (NIKOLIC, HERSPERGER & HERREN, 2012).
Nos Estados Unidos da América (EUA), em todos os 50 estados e em Washington, D.C., houve a implementação e regulamentação do uso de prescrição médica eletrônica. Lapane et al. (2011)
na mesma proporção “avalie-se a compreensão do software e o papel desta tecnologia na
melhoria dos insumos fornecidos ao paciente, bem como com o próprio paciente”.
No Brasil não existe uma parametrização dos softwares de e-prescribing. O Conselho Federal
de Medicina (CFM) editou a resolução nº 1.821/07, que aprova normas técnicas quanto ao uso da tecnologia para guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes. No entanto, esta resolução não contemplou a questão do desenvolvimento de softwares de e-prescribing. Ogundimu &
Tommasulo (2011), dentro desta linha, citam que existem dois tipos de sistemas de tecnologias em saúde:sistemas integrados e sistemas autônomos. O primeiro reúne todas as informações pertinentes ao paciente, o que pode caracterizar o prontuário eletrônico; o segundo pode ser utilizado para dados específicos, o que pode caracterizar um item isolado, como o caso do
software de e-prescribing, sendo mais utilizado por ser menos caro e menos complexo.
Desta forma surgiu a motivação pelo estudo do software de e-prescribing adaptado
especificamente para atender as necessidades de uma empresa de home care, avaliando seu
impacto através das percepções dos usuários e destacando, para isso, a seguinte pergunta de pesquisa, que norteará o presente estudo: qual é o grau de satisfação dos usuários de um programa de e-prescribing e a percepção do impacto deste software em uma empresa de home
1.1 Pergunta de pesquisa
Qual o grau de satisfação e a percepção do impacto de um software de e-prescribing na visão dos usuários em uma empresa de home care na cidade do Recife-PE?
1.2 Objetivo geral
Avaliar o grau de satisfação dos utilizadores de um programa de e-prescribing ea percepção
do impacto deste, em uma empresa de home care na cidade do Recife-PE.
1.3 Objetivos específicos
1.3.1 Descrever o perfil dos usuários entrevistados e seu grau de utilização do programa de e-prescribing.
1.3.2 Identificar o grau de satisfação dos usuários com a utilização do sistema em cada categoria profissional.
1.3.3 Indicar o grau de percepção de melhoria alcançada pela utilização do novo sistema de e-prescribing em relação ao programa anterior (Excel).
1.3.4 Comparar a diferença entre os benefícios propostos pelo fornecedor do programa de e-prescribing com as melhorias efetivamente alcançadas.
1.3.5 Identificar sugestões de melhorias de acordo com a percepção dos usuários do software
de e-prescribing.
1.4 Justificativas práticas
como aqueles que usufruem dos serviços ofertados, é um elemento conciliador na relação empresa – colaborador – cliente.
O estudo do programa de prescrição médica informatizada (PMI), ou e-prescribing,
justifica-se pela provável capacidade de identificar a eficácia do referido software no que concerne aos
reais benefícios para o cliente, controle interno entre setores da empresa de home care estudada
e manutenção da informação fidedigna dos itens prescritos.
1.5 Justificativas teóricas
A informatização de processos e da organização da empresa visa ao incremento de melhorias para o funcionamento desta. Tratando-se do segmento saúde, a busca pela segurança das informações reflete a necessidade e o comprometimento em fornecer uma assistência à saúde de maneira qualificada. Seria interessante destacar que a ferramenta de softwares utilizados
para a prescrição médica pode constituir um elemento de interesse para os estudos científicos, galgando a expansão do conhecimento da ferramenta, bem como sua importante utilização. A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde desenvolve em todo o país eventos científicos a fim de debater as ferramentas utilizadas para a melhor prestação de serviços aos usuários do segmento saúde, na tentativa de suprir a lacuna existente nas publicações acerca do impacto dos
softwares utilizados no âmbito hospitalar.
Especificamente, as empresas que oferecem o serviço de home care, não obstante os processos
tecnológicos, procuram integrar os diversos setores através de softwares que subsidiam a
operacionalização das rotinas, visando a controlar o estoque, obter informação fidedigna e, como atividade fim, proporcionar um serviço de qualidade ao paciente em um momento de importante agravo que é o quadro patológico originário da internação domiciliar.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Avaliação de impacto
O termo impacto usualmente é utilizado para explicar mudanças ocorridas. Decerto, antes de se propor qualquer inferência de mudança, vale ressaltar que, em diversos estudos visando à avaliação de impacto, os pesquisadores nem sempre conseguem chegar a um consenso sobre a própria definição de impacto. Alguns associam o impacto a resultados e não a mudanças, o que dificulta o processo de entendimento, haja vista que os estudos de impacto são corriqueiramente desenvolvidos na temática ambiental. No entanto, o impacto de processos pode ser desenvolvido em amplas conjunturas. Bauer (2010) esclarece que “os conceitos utilizados por diversos autores se equivalem, sendo que, muitas vezes, a ideia de impacto está incorporada na avaliação de resultados, destoando da própria ideia da teoria de impacto”.
Mesmo dentre os autores que fazem distinção entre “resultados” e “mudanças”, observa-se que as definições são diversas, havendo pouco consenso sobre o significado do termo. Sob o ponto de vista de Roche (2002), “avaliação de impacto é a análise sistemática das mudanças duradouras ou significativas, positivas ou negativas, planejadas ou não na vida das pessoas e ocasionadas por determinada ação ou série de ações”. Percebe-se então que, através desta prática, é possível detectar se a entidade cumpriu com sua missão efetivamente – ou seja, se causou impacto positivo na vida das pessoas com as quais lida. Esse impacto pode até ultrapassar a barreira das pessoas que estão diretamente envolvidas no projeto e interferir na vida daquelas que têm contato indireto, ou mesmo nenhum contato.
Por esse aspecto, observa-se que a definição de impacto relaciona-se com o foco da avaliação, e pode-se inferir que impactos ou outcomes são entendidos por Bauer (2010) como efeitos – ou
seja, possuem uma natureza de relação com a intervenção, podendo ocorrer durante ou ao final desta, bem como após a implementação de um programa ao qual busca-se avaliar. Os outcomes,
ou seja, os resultados finais, podem não bastar para determinar uma situação de um programa ou projeto, principalmente se existirem financiadores. Nessa ótica, Marinho et al. (2010)
expressam que a avaliação de impacto é uma ferramenta de controle para aqueles que financiam os projetos, sendo um meio pelo qual a própria organização verifica os erros cometidos e realiza as devidas correções, servindo também como fonte de informações para atividades futuras.
Uma avaliação de impacto afere se um programa provocou as mudanças significativas desejadas no público alvo. Assim sendo, “a avaliação de impacto consiste em aferir as consequências da intervenção e, dessa forma, as mudanças desenvolvidas em curto e médio prazo” (MARINHO et al., 2010).
Avaliações bem sucedidas e precisas são aquelas capazes de mensurar esses efeitos. A atividade de encontrar esses efeitos de intervenções de outros fatores é facilitada se grupos de controle forem introduzidos. A utilização de grupos de controle consiste em comparar grupos de indivíduos que não receberam o tratamento, mas possuem características similares àqueles que receberam. Definir corretamente esses grupos é uma chave para identificar o que teria ocorrido na inexistência da intervenção (EZEMENARI, RUDQVIST & SUBBARAO,1999).
Segundo esses autores, a introdução de um grupo de controle permite calcular o counterfactual,
Figura 1 – O problema da avaliação – separando efeitos de projetos de fatores intervenientes. Fonte: Ezemenari, Rudqvist & Subbarao, 1999.
A Figura 1 é a representação gráfica dos problemas na avaliação. Ela mostra que inputs dentro
de um projeto conduzem a resultados ou impactos através dos outputs produzidos, ou através
do impacto em outras variáveis que assim impactam nos resultados. Pode haver fatores intervenientes nos quais o projeto tem efeitos que, observados ou não, também contribuem com os resultados. O uso do grupo controle ajuda a evitar, ou pelo menos diminuir, o efeito das variáveis intervenientes ou eventos não previstos no modelo do estudo elaborado. Os efeitos dessas variáveis estariam sendo registrados em ambos os grupos (de controle e de estudo) e o impacto de um dado programa ou tratamento seria a diferença entre o outcome observado nos
dois grupos.
Na impossibilidade de estabelecer um grupo de controle, o conterfactual pode ser caracterizado
2.2 Pesquisa científica como problematização do estudo do perfil
O modo de produção de saber característico da ciência ocidental baseia-se no domínio do homem sobre a natureza, representado pela contínua busca de novos conhecimentos. Estes são produzidos pela solução de problemas que, por sua vez, são construídos pelos sujeitos sociais que vivem em relação íntima e participativa com os fenômenos e processos concretos que os suscitam.
Essa concepção da ciência como prática de construção e tratamento de problemas foi primeiro referida por Mario Bunge, físico e filósofo argentino radicado no Canadá, sendo atualmente aprofundada por Juan Samanja, filósofo também argentino. Bunge propõe que uma investigação terá atingindo seus objetivos científicos ao cumprir determinadas etapas, das quais o autor ressalta, como elemento para estudo do perfil profissiográfico, o descobrimento do problema.
Na maioria das ciências, principalmente nas que atingiram alto grau de sistematização e cujas
teorias chegaram a elevados níveis de generalização, a pesquisa de “ponta”, isto é, a descoberta
de fatos novos relevantes e significativos, depende da capacidade de formulação de problemas que sejam eles próprios relevantes e significativos.
Segundo Rouquayrol & Almeida Filho (2003), nesses campos disciplinares, o investigador tem como obrigação mergulhar profundamente em modelos de realidade para levantar problemas que, pela natureza complexa do estado atual do conhecimento científico, permanecem mais ou menos obscuros.
2.3 Contexto histórico dos serviços de saúde no domicílio
As mais remotas referências em medicina descrevem os cuidados domiciliares e hospitalares começando por um médico chamado Imhotep, que, na terceira dinastia do Egito Antigo (século XIII a.C.), atendia pacientes tanto no domicílio como em um consultório/hospital, sendo o responsável pelo atendimento do Faraó nas dependências do palácio.
Na Grécia Antiga, o médico de nome Asklepios atendia na residência do paciente e seus seguidores atendiam em templos, onde dispunham de medicamentos e materiais especiais para a cura, podendo esses locais ser considerados a estrutura primitiva do que seria mais tarde denominado “hospital”.
No século V a.C., Hipócrates descreve em “Tratado sobre os ares, as águas e os lugares” a eficiência de atender-se no domicílio, pois tal cuidado propiciava um bom êxito, segundo suas observações. Ao final do século XVII, o fundador da homeopatia, Samuel Hanneman, passou a visitar os enfermos, por acreditar que o médico tem o dever de lutar, sem descanso, contra a enfermidade, independentemente do local onde se travava essa luta. Ele permanecia junto aos leitos de seus doentes, no domicílio, a maior parte do tempo possível (TAVOLARI, FERNANDES & MEDINA, 2000).
A forma organizada de cuidados em Assistência Domiciliar à Saúde tem como primeira referência o Dispensário de Boston no ano de 1796, chamado hoje de New England Medical Center. Em 1850, sob a liderança de Lilian Wald, com a determinação de promover ações de
saúde em domicílio, foram criadas estratégias de atenção à saúde que mais tarde foram denominadas de Plublic Health Nurse.
Com base em seus vinte anos com a prática de visitas domiciliares de enfermagem e no esforço combinado de milhares de enfermeiras, Lilian Wald acreditava que a doença devia ser considerada em conjunto com o aspecto social e econômico. Esse pioneirismo possibilitou uma mudança na história, descrevendo os contornos da assistência domiciliar à saúde e promovendo uma reforma progressiva dos movimentos públicos de saúde dos EUA por volta de 1893.
enfermagem, em atendimentos classificados como de baixa complexidade (AMARAL et al.,
2001).
Esse sistema de cuidados encabeçado por Lilian Wald mais tarde passou a receber financiamento via Medicare e Medicaid (seguradoras de saúde nos Estados Unidos), mantendo
sua característica primeira: mobilização comunitária com o objetivo de facilitar e diminuir a necessidade de assistência profissional para atingir as metas da assistência domiciliar (SÁ & SILVA 2000).
Estes autores ressaltam que, a partir de 1950, a ocorrência de doenças contagiosas diminuiu e surgiu a necessidade de maior atenção aos problemas crônicos de saúde. Foram criados modelos de assistência domiciliar com objetivo de dar cobertura onde as seguradoras estavam despreparadas para financiar. Antes disso, em 1898, a cidade de Los Angeles e outros municípios e, vez por outra, o Governo Federal americano converteram-se nos financiadores dos cuidados domiciliares de saúde.
Os pacientes com doenças crônicas eram o alvo desse programa de atenção à saúde. Eles tinham necessidade de longa permanência no leito devido às patologias de base e por qualquer outro motivo ficavam incapacitados de exercerem sua independência, apresentando, em geral, problemas sociais e econômicos além dos problemas de saúde. Foi esta a concepção idealizadora da assistência domiciliar à saúde, que, no transcorrer do tempo, foi sendo aprimorada, abrangendo pacientes que necessitavam de cuidados pontuais em domicílio (TAVOLARI, FERNANDES & MEDINA, 2000).
Ainda segundo os autores, no continente europeu a maioria dos países possui sistemas de assistência domiciliar, com destaque para o programa francês ANTADIR, direcionado aos pacientes com doenças respiratórias e dependentes de oxigenoterapia.
2.4 Assistência domiciliar à saúde no Brasil
um crescimento no número de empresas privadas do sistema de ADS, passando de cinco empresas, em 1994, para uma marca superior a cento e oitenta empresas em 1999. “Esse aumento caracteriza um modismo que privilegia o lucro fácil, sem a devida estrutura para o correto atendimento”, o que leva muitas dessas empresas a serem desqualificadas pelo sistema econômico, pela seleção natural da concorrência (OLIVEIRA, 2001).
A ADS no Brasil divide-se em um grupo de atendimento segmentar, com cuidados exclusivos de enfermagem ou de fisioterapia, e outro com um atendimento multiprofissional, propiciando atenção ao paciente como um todo. Ambos podem estar contidos em serviços públicos ou privados. Esse modelo é visto por Sá & Silva (2000) como criativo, eficiente e seguro. Os referidos autores dissertam que “poucos serviços semelhantes no mundo podem ser comparados
aos nossos”. No entanto, Viana & Elias (2007) alertam que a discussão de um novo modelo de desenvolvimento de atenção domiciliar tem sido retomada tanto pelos intelectuais independentes como pelos organismos internacionais. É importante, porém, atentar para a importação de modelos e para os impactos e condicionamentos que essas ideias, na sua maioria advinda de países com grande força política e econômica, podem ter nos países periféricos. Aponta-se a necessidade de avançar na concepção de desenvolvimento em saúde - não só com modernização, mas também com políticas que embasem um verdadeiro projeto nacional de enfrentamento das desigualdades sociais e de construção de uma cidadania plena.
As empresas que fornecem o serviço podem oferecer todos os equipamentos, aparelhos e medicamentos necessários com intuito de melhorar as condições clínicas, de conforto e bem-estar do paciente que não necessita mais de cuidados hospitalares, e sim de atenção especializada domiciliar. “O atendimento domiciliar poderá acelerar a recuperação do paciente e promover redução dos custos, sendo uma saída mais humana e econômica para os portadores de doenças crônicas ou de longa duração” (AMARAL et al., 2001).
2.5 Home care
As empresas de home care trabalham com internação domiciliar, fornecendo amparo
tecnológico, acompanhamento multiprofissional, transporte externo, atendimento de emergência, medicamentos e demais recursos hospitalares. Ainda realizam monitorização constante do paciente e familiares, propiciando a intervenção precoce em eventuais intercorrências. Há empresas que fornecem apenas os materiais médico-hospitalares e que por erro conceitual são denominadas também de Home care.
Além da internação domiciliar esta modalidade de cuidado, no Brasil, oferece visita e assistência domiciliar de acordo com as necessidades dos pacientes e familiares. Como parte da assistência domiciliar, existe um programa de prevenção, conhecido como Gerenciamento ou Monitoramento da Saúde, visando atender à crescente clientela de portadores de doenças crônicas não transmissíveis. Segundo Alves et al. (2007) nos EUA e em outros países há, ainda,
o Hospice, que tira o doente terminal do hospital e fornece cuidados paliativos em casa.
No home care são realizadas atividades nos diversos níveis de atenção à saúde, a saber:
primário, secundário, terciário e quaternário. De acordo com o nível de atenção, no primário os profissionais realizam a visita domiciliar e o gerenciamento de casos; o seguimento pelo home care para os clientes com problemas de pequena complexidade são feitos no secundário; no
terciário a internação domiciliar com cuidados semi-intensivos são prestados para os clientes estáveis de média complexidade. Além das atribuições do nível primário e secundário, conforme a doença ou problema de saúde no nível quaternário, as atribuições visam a limitação do dano ou invalidez e a promoção da independência, por meio do comprometimento da família e do cliente nas atividades educativas, de autocuidado e de planejamento da alta, voltadas para uma adequada qualidade de vida no domicílio e na comunidade da vida tanto para o paciente como para seus familiares.
O home care pode ser entendido como uma tarefa complexa. A equipe de saúde e a família
Para Klock, Heck & Casarim (2005), o cuidado domiciliar envolve compreender que a família, a vida doméstica e a comunitária não são isoladas, mas inseridas na dinâmica política e econômica da sociedade como um todo. Assim, os conflitos sociais de classe, raça e sexo, também devem ser abordados pelos trabalhadores da saúde na sua prática. O cuidado no espaço domiciliar inclui fortalecer relações familiares, respeitar vínculos afetivos e redes de solidariedade social específicas de cada local, como é apresentado na abordagem sistêmica da família baseada no modelo.
Alguns fatores justificam a adoção do sistema de home care, sejam: o envelhecimento da
população, o aumento da necessidade de cuidados médicos em doenças crônicas, aumento do custo de tecnologias diagnósticas e de tratamento, recursos financeiros insuficientes destinados à saúde pelo governo, dificuldades das instituições hospitalares, aumento do interesse pelo autocuidado, necessidade de gerenciamento de custo e risco pelos planos de saúde (LEME, 2009).
A experiência de assumir a responsabilidade por pessoas dependentes tem sido colocada pelos cuidadores familiares como uma tarefa exaustiva e estressante, onde o envolvimento afetivo passa por uma transformação de uma relação anterior de reciprocidade para uma relação de dependência onde o cuidador, ao desempenhar atividades relacionadas ao bem-estar físico e social do indivíduo, passa a ter restrições em relação à sua própria vida (FERNANDES & GARCIA, 2009).
Segundo Sarat (2007) a atenção domiciliar cresce à medida que aumenta a expectativa de vida de nossa população e a incidência das doenças crônicas degenerativas. Possibilita a aproximação com o cliente e seus familiares, facilitando as atividades demonstrativas de treinamento familiar, por se tratar do local onde o autocuidado tem maior potencial de desenvolvimento.
Conforme Rocha (1997) as empresas que prestam serviços de saúde como hospitais e home cares são instituições que apresentam uma grande complexidade na avaliação de custos e receitas. “O acelerado desenvolvimento tecnológico da medicina fez com que estas entidades sentissem a necessidade de melhor controlar seus gastos e alocar seus recursos”. Nesse
usuários e auxiliam o controle gerencial. Como custo direto do atendimento aos pacientes em
home care, obviamente podemos citar as despesas com medicamentos e materiais utilizados no
seu tratamento que são vinculados diretamente à prescrição do médico responsável.
2.6 Classificação dos custos e despesas
Dependendo do objetivo, os custos e despesas podem ser classificados de várias maneiras. Existem quatro tipos de relação que os custos e as despesas estabelecem com variáveis abordadas por Camargos & Gonçalves (2004); Oliveira & Perez Jr. (2000) e Martins (2003).
2.6.1 Em relação ao volume de produtos fabricados (comportamento)
a) Custos fixos: são aqueles cujo valor não se altera quando se modifica o volume produzido, em determinado período de tempo e em certa capacidade instalada. Existem, mesmo que não haja produção (ex.: mão de obra indireta, seguro da fábrica).
b) Custos variáveis: são aqueles cujo valor se altera na mesma proporção das oscilações nos volumes produzidos (ex.: mão de obra direta, matérias – primas e materiais diretos), (CAMARGOS & GONÇALVES, 2004).
2.6.2 Em relação a sua aplicação aos produtos fabricados (aplicabilidade)
a) Custos indiretos (CIs): são aqueles que, por dificuldade de apropriação, irrelevância ou por sua própria natureza, não se identificam com o produto final. Necessitam de aproximações, isto é, algum critério de alocação (rateio) para serem atribuídos aos produtos.
2.6.3 Em relação a sua identificação com a receita
a) Despesas diretas: são aquelas que podem ser facilmente quantificadas e apropriadas em relação à receita, (ex: seguros de transporte e despesas de fretes de vendas).
b) Despesas indiretas: são aquelas que não podem ser identificadas com precisão com as receitas produzidas, sendo geralmente consideradas como despesas do período em função da área nas quais ocorrem. Podem ser: administrativas; comerciais ou de vendas; financeiras e tributárias, (CAMARGOS & GONÇALVES, 2004).
2.6.4 Em relação ao volume de vendas (receita)
c) Despesas fixas: são aquelas que permanecem constantes dentro de determinado volume de vendas (ex.: aluguel e seguro de lojas).
Figura 2 – Esquema da classificação dos custos e despesas Fonte: Camargos & Gonçalves, 2004.
Figura 3 – Fluxo básico da contabilidade de custos Fonte: Camargos & Gonçalves, 2004.
O fluxograma elaborado por Camargos e Gonçalves (2004) mostra que a primeira etapa consiste em classificar e separar os custos das despesas. Depois, procede-se à classificação dos custos em indiretos e diretos. Os diretos são alocados diretamente aos produtos (AD), uma vez que são mensuráveis diretamente, isto é, sabe-se quanto cada produto consumiu. Já os custos indiretos fixos (CIFs) são atribuídos aos produtos com base em algum critério de atribuição (CA) ou critério de rateio.
o CPV e, posteriormente, as despesas, na demonstração do resultado do exercício (DRE), para se chegar ao lucro operacional (CAMARGOS & GONÇALVES, 2004).
2.7 Custos no hospital x home care
Segundo Martins (1996), pode-se classificar os custos com relação à sua variabilidade (fixos e variáveis) e à sua facilidade de alocação com o produto ou serviço (diretos e indiretos). “No que diz respeito à variabilidade, denominam-se custos variáveis todos aqueles que se alteram na proporção direta com a quantidade produzida”. Pode-se citar como exemplo, na organização hospitalar, o número de exames realizados no serviço de radiologia, medicamentos, materiais para atividades, entre outros. Os custos fixos, ao contrário, permanecem inalterados, apesar da variação na quantidade produzida, como por exemplo a energia elétrica gasta com a iluminação do laboratório de análises clínicas, a depreciação e o imposto predial, dentre outros.
De acordo com Rocha (1997), A característica de invariabilidade dos custos fixos se deve ao prazo de observação, ou seja, quanto menor for o prazo de análise e classificação dos custos, maior será a quantidade de custos fixos e menor a de custos variáveis; de forma inversa também esta afirmação é verdadeira e levando-se este prazo ao limite os custos de uma empresa são variáveis. Em relação à facilidade de identificação, consideram-se custos diretos todos aqueles aplicados diretamente ao produto ou serviço. Na maioria das vezes, são facilmente identificados e sua alocação ao produto/serviço não apresenta dificuldades.
Considerando como exemplo o ato cirúrgico, em uma organização hospitalar, são custos diretos os salários com funcionários, os medicamentos, os materiais descartáveis e os gases medicinais, dentre outros. São custos indiretos todos aqueles que não estão diretamente relacionados com o produto ou serviço. São alocados aos produtos/serviços, através de estimativas, ou rateios, ou ainda através de rastreamentos. A alocação dos custos indiretos aos produtos se dá através de métodos de custeio. Os exemplos mais comuns são água, energia elétrica, seguros, aluguéis, depreciações, impostos, mão de obra indireta, etc.
custos diretos são variáveis, apesar de haver uma forte correlação entre eles podendo-se até afirmar que os custos diretos não são variáveis. Quanto aos outros dois tipos (custos fixos e indiretos) constata-se que normalmente, mas nem sempre, os custos fixos são também indiretos.
Ainda, segundo o autor anteriormente citado, essas empresas apresentam gastos crescentes dedicados à saúde e nesse sentido, um eficiente controle de custos faz-se necessário para proporcionar um melhor uso das informações e também para otimizar a utilização dos recursos, promovendo o surgimento de alternativas mais apropriadas às estratégias financeiras traçadas por essas empresas. Falk (2001) infere a ideia de que a análise de custos é um instrumento gerencial voltado para o avanço do desempenho da organização quando do fornecimento de informações necessárias para a tomada de decisões objetivas, visando diminuir os gastos, aumentar as receitas ou ambos. As informações gerenciais produzidas pela contabilidade de custos proporcionam aos mais diversos setores administrativos condições de planejar e decidir eficazmente.
No ambiente hospitalar não existe a preocupação de individualizar o controle dos custos em cada paciente. Entretanto, no home care, os custos são indubitavelmente direcionados para cada
paciente, onde o controle de rentabilidade associa-se ao controle de custos podendo gerar um fator positivo ou negativo para a empresa. O tratamento de cada paciente, localizado na sua própria residência, se torna, de fato, um Centro de Custo, onde os custos diretos são facilmente controlados em termos da prescrição médica.
Palacio (1993), diz que para se fornecer o custo total dos serviços prestados no hospital, contudo, é necessário um roteiro sucessivo de alocações e discriminações. Essas etapas são as seguintes:
b) Determinação do custo unitário de cada serviço: a segunda etapa do rateio de custos preconiza a divisão dos custos de cada centro para as unidades de serviços geradas naquele setor. Para isso é necessário que cada Centro Gerador de Receita defina qual é a unidade de serviço que ele presta. Assim, o Centro Radiológico pode determinar que a sua base de rateio será o número de radiografias; os postos de enfermagem e a UTI número de diárias e assim sucessivamente. Há casos em que as unidades de serviços são desiguais entre si, como por exemplo no centro cirúrgico, onde são realizadas cirurgias contaminadas, infectadas e limpas e ainda de pequeno, médio e grande porte. Esses diversos tipos de cirurgias consomem materiais e tempo diferentes e por isso devem ter pesos diferentes na divisão de custos do setor.
c) Apuração do custo total de cada paciente: o paciente ou usuário do hospital é o repositário de todos os serviços gerados pela empresa. No momento em que se dá a entrada deste no hospital, deve ser aberta uma Guia de Internamento, que é o documento contábil no qual são acumulados os seus custos individuais, ou seja, todos os custos de acordo com os serviços recebidos pelo paciente durante sua estadia no hospital: “a determinação exata do custo de cada serviço, como foi discutido nos dois itens anteriores, só pode ser feita ao final de cada período mensal. Isso exige que o hospital se utilize de sistemas de custo-padrão, no qual o total de custos de cada Centro bem como o número total de unidades de serviços a serem produzidas no período sejam previstos e depois comparados com o efetivo. Eventuais variações, tanto credoras
quanto devedoras, podem ser alocadas diretamente para a conta de resultados”
(PALÁCIO, 1993, p.43).
Ao abordar o custo no hospital e no home care, surge imediatamente a ideia de comparação.
Apesar da literatura ser escassa quanto ao estudo dos custos no home care, existem publicações
internacionais e nacionais que comparam os custos de certos tratamentos em ambiente hospitalar e ambulatorial. Tendo em vista que o home care possui especificidades que o diferem
do hospital e ao mesmo tempo o assemelham ao ambulatório, a necessidade de estudos aprofundados é reconhecida como imprescindível.
Em 2013 foi publicada uma pesquisa dirigida pelo departamento de medicina da King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia que teve como objetivo fazer um estudo comparativo de
assim, o estudo foi realizado para determinar e comparar o custo do tratamento hospitalar e ambulatorial nos pacientes com TVP.
Todos os pacientes adultos com TVP proximal aguda encaminhados ao Departamento de Emergência do Hospital Universitário King Khalid, Riyadh, Arábia Saudita. Entre agosto de
2009 e agosto de 2010 foram convidados para o estudo. Uma análise econômica foi realizada para comparar o impacto do custo de pacientes ambulatoriais contra o tratamento hospitalar.
Sessenta e um pacientes foram incluídos no estudo, 31 foram acompanhados no ambulatório e 30 como grupo controle (pacientes internados). Não houve diferenças significativas no resultado entre o grupo ambulatorial e hospitalar; três pacientes (9,7%) no grupo ambulatorial e quatro pacientes (13,3%) no grupo hospitalar apresentaram TVP recorrente. A média de custo de enfermagem foi de 55 dólares para o grupo ambulatorial e 215 dólares para o grupo hospitalar, a média de custo de monitoramento de laboratório era de 638 dólares para o grupo ambulatorial e 1.511 dólares para o grupo hospitalar. Internação e honorários médicos equivaliam a uma média de 1.000 dólares para o tratamento ambulatorial e 2.387 dólares para o tratamento de internação. A média do custo ambulatorial foi significativamente menor do que o custo de internação 1.750 dólares contra 4338 dólares, (ALGAHTANI et al., 2013).
No Brasil, um estudo semelhante no que concerne a custos foi desenvolvido pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) e publicado em 2012 na revista São Paulo Med J. O objetivo foi calcular o custo-benefício e a taxa de rentabilidade social da hospitalização comparada ao atendimento ambulatorial em gestantes com diabetes ou com hiperglicemia leve.
Foram incluídas no estudo todas as gestantes com diabetes pré-gestacional e gestacional ou com hiperglicemia leve que não desenvolveram intercorrências clínicas na gestação e que tiveram parto, no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (HC-FMB-Unesp).
O sucesso do tratamento das gestantes diabéticas evitou o gasto de 1.517,97 dólares e 1.127,43 dólares para pacientes hospitalizadas e ambulatoriais, respectivamente. O custo-benefício da atenção hospitalizada foi 143.719,16 dólares e ambulatorial, 253.267,22 dólares.
A análise confirmou que o sucesso dos tratamentos elimina custos no hospital. A relação custo-benefício indicou que o tratamento ambulatorial é economicamente mais vantajoso do que a hospitalização. A rentabilidade social de ambos os tratamentos foi maior que 1, indicando que ambos os tipos de atendimento à gestante diabética têm benefício positivo (CAVASSINI et al.,
2012).
2.8 Evolução tecnológica
Na evolução humana, as tecnologias estiveram sempre presentes. Tal presença começa a se tornar marcante a partir do momento em que o ser pré-humano descobre que pode promover alterações na natureza através de intervenções específicas, e nisso consiste o trabalho ou a criação artística. Segundo Fischer apud Sanchez Filho (2005), o homem tornou-se homem
através do uso das ferramentas, ele produziu a si mesmo fazendo e produzindo ferramentas com as quais altera a realidade estabelecida.
O homem adquiriu consciência, a partir desse momento, não só de que pode criar a partir do
uso de ferramentas, como também que pode criar ou aprimorar as próprias ferramentas. O que
vemos na sociedade atual é um constante aprimoramento de nossas ferramentas de trabalho - e podemos concluir que tem sido assim ao longo da história da humanidade; em diversos aspectos, todas as ferramentas vêm sendo aprimoradas conforme suas funções, e outras vão sendo criadas conforme a demanda de cada época ou momento social (SANCHEZ FILHO, 2005).
Com o desenvolvimento social e industrial, as tecnologias estavam implícitas nas conquistas das diversas classes em diferentes momentos da história mundial. Certa vez Engels ao prefaciar
inevitavelmente fontes de erros, o que, porém, não impede ninguém de escrever a história do dia-a-dia (MARX, 2008).
2.9 Tecnologia e saúde
O desenvolvimento, a incorporação e a utilização de tecnologias nos sistemas de saúde, bem como a sua sustentabilidade, estão inseridos em contextos sociais e econômicos, que derivam da contínua produção e consumo de bens e produtos. Nas últimas décadas, em vários países, em menor ou maior grau, os sistemas de saúde, ainda que inseridos em economias de mercado, foram fortemente influenciados por políticas públicas com perspectivas diversas, bem como pelo fortalecimento do papel de seus profissionais e usuários que, juntos, exercem uma forte pressão pela incorporação de novas tecnologias (BRASIL, 2010).
O crescimento contínuo dos gastos em saúde, a produção cada vez maior de novas tecnologias e as mudanças no perfil epidemiológico das populações ocorridas nas duas últimas décadas, têm levado a necessidades diversificadas de atenção. Dessa forma, se faz social e politicamente necessário desenvolver mecanismos de articulação entre os setores envolvidos na produção, incorporação e na utilização de tecnologias nos sistemas de saúde (BRASIL, 2010).
Gestores governamentais da área da saúde na Austrália e em países da América do Norte e da Europa Ocidental passaram a considerar, a partir do início da década de 90, a produção e o uso de evidências científicas nas políticas de regulação e nos padrões de incorporação e de utilização de tecnologias (OMS, 1998).
que constroem, nos diferentes níveis dos sistemas de saúde, os padrões de incorporação e utilização das tecnologias.
Rouquayrol & Almeida Filho (2003) discorrem que na administração indireta, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) tem a missão de regular as tecnologias, normatizando a entrada no mercado brasileiro dos produtos oriundos do complexo industrial da saúde e o seu correspondente uso público e privado nos diferentes setores de serviço, além de participar da construção do acesso a estas tecnologias.
Com o objetivo de ampliar o acesso da população às tecnologias, a ANVISA tem atuado desde 2000 no campo da regulação econômica de medicamentos. Porém, foi a partir de 2003, com a criação de uma unidade organizacional dedicada à área de avaliação econômica de tecnologias em saúde, que a Agência passa a ter uma atuação mais forte na área de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). A partir de 2004, a ATS passa a ser aplicada à tomada de decisão relativa aos preços de novos medicamentos, a partir de Resolução aprovada pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), órgão interministerial cuja função de secretaria-executiva é exercida pela ANVISA. A articulação desta Agência com a Agência Nacional de Saúde (ANS) foi muito importante para diversas iniciativas na área, entre as quais se pode destacar o lançamento, em 2006, do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS), que hoje já é uma publicação consolidada no País (BRASIL, 2010).
2.9.1 Avaliação de tecnologias em saúde
A ATS cresceu fora da tensão entre novas e muitas vezes caras tecnologias da saúde e orçamentos limitados de saúde. ATS tem sido chamada de "a ponte entre as provas e elaborações de políticas", porque procura fornecer uma gama de informações às partes interessadas que são normalmente os envolvidos no financiamento, planejamento, compras e investimentos nos cuidados de saúde. Ela surge como fonte de informações úteis e baseadas em evidências acessíveis para orientar as decisões sobre a tecnologia empregada ou utilizada e a alocação eficiente de tecnologias em recursos de saúde.
implicações organizacionais como consequências sociais, considerações legais e éticas da aplicação de uma tecnologia em saúde. Normalmente sendo uma droga, dispositivo médico ou procedimento clínico/cirúrgico.
Hofmann (2013) corrobora as informações citadas e acrescenta que a ATS possui uma importante função de comunicar os resultados de pesquisa em saúde para os tomadores de decisões e formuladores de políticas de saúde. Possuindo uma vasta gama de disciplinas científicas que permeiam sua essência e injetam no processo de formação dos serviços de saúde a peculiaridade do controle saúde-doença.
Ainda segundo o autor, este processo não é arbitrário, mesmo que envolva juízo de valor nos processos de tomada de decisões complexas. A ATS é baseada em disciplinas de cunho científico sólido e bem definido. Como por exemplo a Biologia, farmacologia, fisiologia, epidemiologia, estatística, etc. Os estudos empíricos experimentais e observacionais sobre a qual repousa a ATS também são considerados como ciência propriamente dita. Assim, pode-se argumentar que a ATS é uma ciência. Além disso, a ATS está bem situada no racionalismo crítico de Carl Popper. Se pudermos mostrar que uma hipótese (por exemplo, de que a tecnologia de saúde X é menos eficaz do que a tecnologia de saúde Y) é errada, então podemos supor que a hipótese oposta é correta (ou seja, que X é mais eficaz do que Y). Assim, também a maneira de testar as hipóteses coloca a ATS no campo da ciência (HOFMANN, 2013).
Estudos sobre avaliação de tecnologias em saúde são recentes. Há alguns anos em muitos países que incorporaram a tecnologia no âmbito dos cuidados com a saúde, estudos são realizados para medir o impacto, obter resultados, tecer estratégias e mensurar custos relacionados às tecnologias empregadas. Haag (2013) afirma que a tecnologia da informação tem evoluído rapidamente nos últimos anos e levou a mudanças significativas em nossa vida cotidiana pessoal e profissional. Informações e conhecimentos eram agora muito mais confortáveis e mais disponíveis do que foi há alguns anos atrás.
com gastos que chegaram a $ 1,6 bilhão, o Canadá continua a ficar atrás de outros países ocidentais na adoção de tecnologias de saúde (ROZENBLUM et al., 2011).
Gráfico 1 – Proporção de médicos em sete países que usavam registros de saúde eletrônicos em 2006 e 2009. Fonte: Rozenblum et al., 2011.
O gráfico acima ilustra que mais de 90% dos médicos da Austrália, Reino Unido, Nova Zelândia e Holanda, no ano de 2009, usavam registros médicos eletrônicos. Percentual bem superior ao Canadá, país no qual foi feito o estudo. Sendo assim mediante essas diferenças internacionais, o objetivo dos pesquisadores foi o de avaliar a tecnologia utilizada visando identificar a partir das políticas de estratégia e implementação, os aspectos que foram menos bem sucedidos e a adoção de medidas futuras para melhorar a utilização de registros eletrônicos em saúde.
aquisição de suprimentos, cobrar captação, protocolos clínicos e encaminhamentos, prescrição, telemedicina, nenhuma das opções acima.
Gráfico 2 – Distribuição percentual das funções para as quais o médico usa o computador. Fonte. USA, 2008.
2.10 E-prescribing
No pensamento de Henrique & Henrique Neto (2012) a prescrição médica informatizada, ou prescrição eletrônica, surgiu como meio de mudança na prática médica, onde na adoção dessa
tecnologia, “vislumbra-se a capacidade do profissional de associá-la no seu dia-a-dia para
atingir melhorias para o paciente, para a instituição e para si”.
utilização do sistema foi ganhando proporção, houve uma preocupação em avaliar a eficiência destes. Assim, estudos passaram a ser feitos na intencionalidade de determinar suas vantagens e desvantagens.
Crosson et al. (2012) corroboram com Henrique & Henrique Neto (2012) e esclarecem que “o
uso da prescrição eletrônica pode melhorar a segurança e reduzir os custos do cuidado ao
paciente”. Ainda conforme a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (2012), “a adoção de sistemas de prescrição eletrônica auxilia na garantia da qualidade e segurança da assistência dos pacientes, bem como, de recursos para prestação de serviços”. A prescrição eletrônica reduz a frequência de erros, principalmente pela melhor legibilidade, e é chave também para a qualidade do atendimento.
“Quando informatizada, a prescrição possibilita a recuperação instantânea de
qualquer prescrição armazenada, implementação de prescrição provisória para validação posterior, padronização de medicamentos de estoque, facilitação para utilização de nomes genéricos e verificação de equívocos decorrentes de
possíveis erros de digitação” (SBIS, 2012).
Benefícios semelhantes foram achados em um estudo feito por Duffy et al. (2010) numa
pesquisa desenvolvida no estado do Alabama – Estados Unidos da América (EUA), com o objetivo de medir a melhoria prática com o resultado da implementação da prescrição eletrônica. Os autores descobriram que o e-prescribing foi recebido positivamente pelos
médicos e pacientes, Houve uma redução no acionamento da empresa fornecedora do software
devido ao treinamento eficiente. No entanto, houve um aumento das dúvidas sobre os medicamentos cadastrados no sistema, como por exemplo: efeitos colaterais e interações.
No Brasil, especificamente na cidade de Curitiba, Joia & Magalhães (2009) analisaram a implementação de um sistema de e-prescribing em um hospital e acharam resultados que
divergem de Duffy et al. (2010) no que concerne à adoção dos profissionais médicos ao sistema
de prescrição eletrônica.
sistema será aceito e utilizado por seus potenciais usuários, no caso os
médicos” (JOIA & MAGALHÃES, 2009 p. 82).
Em seu artigo, Cassiani, Gimenes & Freire (2010) apresentam os resultados de uma pesquisa desenvolvida, onde um dos objetivos foi o de verificar as vantagens e desvantagens do sistema de prescrição eletrônica utilizado. Abaixo observa-se uma adaptação em gráfico dos resultados encontrados pelas autoras no que concerne às vantagens do sistema de prescrição eletrônica.
Gráfico 3 – Distribuição de respostas sobre as vantagens da prescrição médica eletrônica segundo os profissionais entrevistados.
Fonte: Adaptado de Cassiani, Gimenes & Freire, 2010.
Segundo as autoras, os funcionários mencionaram a facilidade de leitura dos dados contidos na prescrição médica eletrônica como sua principal vantagem e isto mostra a grande importância do entendimento adequado da prescrição para que os medicamentos sejam administrados também de forma adequada. O tempo gasto para prescrever é menor, segundo a opinião dos profissionais. Isso é importante na medida em que, muitas vezes, a necessidade de alguns medicamentos é imediata por parte dos pacientes e isto acaba agilizando a administração do medicamento; além disso, a disponibilidade de tempo dos médicos para o atendimento ao paciente aumenta. Afirmam, ainda, que este tipo de prescrição é mais organizada e prática, quando comparada ao tipo anteriormente utilizado, que seria em papel.
A diminuição na possibilidade de erros também foi citada como vantagem desse tipo de prescrição, tais como o nome do medicamento, frequência com que ele é administrado e a dose a ser administrada. O sistema permite maior agilidade com a farmácia, segundo relatam os
0 5 10 15 20 25 30 35
Facilidade de leitura Rapidez com que a prescrição é feita e liberada Maior organização e praticidade Diminuição no n° de erros na prescrição Agilidade com a farmácia Padronização de medicamentos Contém o nome da pessoa que prescreve Ficha de antimicrobiano inclusa
profissionais, já que, a requisição de medicamentos é feita eletronicamente à farmácia. Foi citada, também, pelos entrevistados a padronização de medicamentos como uma vantagem do sistema, as autoras entendem que os medicamentos padronizados, geralmente, são aqueles de custo mais baixo, porém com a mesma eficácia daqueles de preço mais elevado. Uma das vantagens citadas foi que as prescrições eletrônicas continham o nome do médico que as prescreveu, isso é positivo para os profissionais identificarem o autor da prescrição e poderem esclarecer dúvidas, se houver.
A presença da ficha de antimicrobianos no sistema computadorizado foi uma inovação da prescrição eletrônica encontrada pelas autoras. Esta permite que haja o controle das fichas, o que acaba contribuindo para a redução do uso indiscriminado de antibióticos. Outra vantagem referida foi o arquivamento de dados, permitindo a recuperação de qualquer prescrição, a modificação ou manutenção para a geração de uma nova, a qualquer momento. As autoras alertam que, todavia, esta pode não ser uma prática adequada se, ao resgatar-se as prescrições e se estas não forem revistas, ocorrerá a manutenção das medicações que já não são mais necessárias ao tratamento do paciente.
Ainda no mesmo estudo, abaixo veremos uma adaptação em gráfico, dos resultados da pesquisa no que concerne às desvantagens encontradas com a utilização do sistema de prescrição eletrônica.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Repetição de prescrições de dias anteriores sem revisão Informações escritas de forma incorreta Falta de receituário feito eletronicamente Alterações nas prescrições realizadas manualmente Custo elevado Perda de dinamismo em situações de emergência O computador pode falhar As vezes a prescrição fica confusa
Outros
Gráfico 4 – Distribuição das respostas sobre as desvantagens da prescrição médica eletrônica segundo os profissionais entrevistados.
A desvantagem mais mencionada pelos profissionais foi a repetição de prescrições de dias anteriores sem revisão. Isto ocorre por uma possibilidade do sistema que é a recuperação de prescrições de dias anteriores às quais ficam arquivadas no computador, o que torna-se inadequado se o medicamento já suspenso manualmente é impresso na prescrição atual. Sendo assim, muitas vezes, o paciente acaba recebendo medicamentos cujo uso foi suspenso, caso não se atente para essa possibilidade. As autoras frisam que essa desvantagem está no uso incorreto e não no sistema de prescrição.
Outra desvantagem desse sistema, na opinião dos funcionários, é que ele permite que informações como dose do medicamento, via e frequência de administração sejam digitadas de forma inadequada. Isso comprova a opinião de Lesar, Briceland & Stein (1997), segundo a qual "os avanços tecnológicos, em particular o sistema computadorizado da prescrição da medicação, reduz a frequência de muitos, mas não de todos os erros". A falta de receituário feito eletronicamente foi citada como desvantagem deste tipo de sistema, ressaltando que eles são utilizados, principalmente, para a requisição de psicotrópicos à farmácia.
Outra desvantagem mencionada foi que as alterações na prescrição acabam sendo realizadas de forma manual. Se, depois de a prescrição ser impressa, ocorre uma alteração nas condições do paciente, a saída encontrada foi a de redigir o nome do medicamento ou, então, suspendê-lo. Essa prática conduz a dificuldades caso não ocorra comunicação do médico com a enfermagem ou farmácia.
O custo elevado do sistema computadorizado de prescrições também foi referido. Não obstante, a informatização e a implantação de outras tecnologias nos hospitais se fazem necessárias na medida em que proporcionam melhoria na qualidade do cuidado. Somado a isso, as autoras exprimem que de acordo com dados obtidos na seção de informática do hospital em estudo, o sistema é de fácil reprodução devido aos custos não muito elevados.
A possibilidade de falha do computador também é apontada, já que, os computadores existentes hoje no mercado, apesar de avançados em sua tecnologia, não excluem as possibilidades de falha.
Alguns funcionários relataram que uma desvantagem deste tipo de prescrição é que, às vezes, ela se torna confusa, pois algumas prescrições são feitas com déficit de informações o que acaba ocasionando dificuldade de entendimento por parte daqueles que as manipulam.
Reeve & Sweidan (2011) lembram que o sistema de e-prescribing ideal deve registrar os dados
clínicos, tais como diagnósticos, medicamentos e alergias em um formato que permita a integração com outros sistemas utilizados pela empresa, possibilitando a troca dos dados do paciente que interessam ao corpo clínico, por exemplo, o sistema de prescrição associado ao sistema de registros pessoais do paciente para auxiliar a terapêutica recomendada. O sistema deve garantir que os processos sejam seguros, além de constar sinais de alerta quando houver algum tipo de interação medicamentosa.
Diante de uma perspectiva de implantação de um software que é direcionado para uma área
específica da prática multiprofissional em saúde, deparamo-nos com alguns resultados observados por Devine et al. (2011) no que concerne à implantação do e-prescribing. Os autores
encontraram algumas consequências não intencionais oriundas da implantação, que eles
chamam de “consequências adversas”. São elas:
1. Mais trabalho para os médicos. 2. Fluxo de trabalho desfavorável.
3. Problemas relacionados com a persistência de papel. 4. Dificuldades de comunicação.
5. As emoções negativas.
6. Geração de novos tipos de erros. 7. Mudanças na estrutura de poder. 8. Dependência excessiva de tecnologia.
