7. DISCUSSÃO
Os esforços para desenvolver uma vacina mais eficaz do que a BCG se fazem necessários devido à facilidade de disseminação do bacilo e cronicidade da doença. Muitos estudos que buscam uma vacina que seja mais eficaz do que a BCG baseiam-se em achados obtidos em avaliações da resposta imune em experimentos com animais. Modelos murinos e primatas são os mais utilizados, porém não refletem a ação imunológica gerada após a infecção pela micobactéria tuberculosa como ocorre em humanos (Acosta et al. 2011; Chen et al. 2009, 8; Cooper et al. 1993). No nosso estudo, foram avaliadas a produção de citocinas e a proliferação celular em indivíduos revacinados com BCG. A seleção de voluntários PPD negativos para participar do estudo foi determinante para a análise da resposta gerada pela vacina, já que este grupo não apresentou contato prévio com micobactérias e desta forma, a avaliação da resposta imune gerada foi direcionada à exposição à cepa vacinal oferecida como segunda dose. A idade dos indivíduos também foi um diferencial neste trabalho, pois a população jovem é a mais atingida pela tuberculose pulmonar e nesta faixa etária, a primo-vacinação oferecida após o nascimento já não protege mais o indivíduo. Entender as modificações do sistema imune pós-vacinação e a resposta celular que leva a proteção auxilia no desenho de novas vacinas, especialmente aquelas idealizadas para serem utilizadas como
prime-booster mantendo a vacina BCG neonatal.
É importante ressaltar que a população alvo do estudo já foi bem caracterizada em estudos epidemiológicos (Barreto et al. 2011; Rodrigues et al. 2005; Dantas et al. 2006). Neste trabalho controlamos fatores importantes potencialmente confundidores para a avaliação da resposta vacinal, tais como a exposição prévia a micobactérias ambientais e infecção latente através da avaliação do teste tuberculínico e exclusão dos voluntários positivos, status sócio-econômico (que reflete o estado nutricional e grau de exposição a micobactéria tuberculosa), idade, gênero, cepa vacinal utilizada na primeira e segunda doses (cepa BCG Moreau-RJ). A cepa vacinal BCG Moreau-RJ já foi previamente avaliada quanto a vários aspectos relevantes: perfil proteômico (Berrêdo-Pinho et al. 2011), sua utilização na imunização em massa no Brasil (Antas et al. 2008) e comparação com outras cepas quanto a inserção e deleções do genoma (Hayashi et al. 2009).
Este trabalho foi realizado em seguimento a estudo anterior do grupo (Barbosa et al. 2003), que avaliou a produção de citocinas em 136 crianças que foram revacinadas com BCG no contexto de um ensaio clínico realizado para avaliar a eficácia desta intervenção em duas capitais brasileiras (Barreto et al. 2002). Demonstrou-se importante participação do IFN-γ na resposta pós-vacinação e caracterizou-se dois grupos: indivíduos que antes da intervenção apresentavam baixa produção de IFN-γ tiveram aumento dos níveis pós revacinação e aqueles que apresentavam produção elevada antes mesmo da revacinação não apresentaram modificação na produção de IFN-γ após a revacinação. Também Black et al. mostraram o aumento da produção de IFN-γ pós vacinação com BCG em indivíduos previamente baixo produtores da citocina (Black et al. 2002).
Neste estudo, a proposta foi avaliar o grupo mais afetado pela doença pulmonar: jovens adultos. Nesta faixa etária não há mais proteção oferecida pela primo-vacinação e por isso o alvo de novas estratégias vacinais abrange a população adulta. Por ser um biomarcador em potencial, a produção de IFN-γ foi novamente avaliada e pudemos confirmar com os dados anteriores do grupo a relação entre baixa produção de IFN-γ antes da revacinação e aumento após intervenção. Os voluntários que apresentaram resposta de IFN-γ mais elevada no tempo de avaliação de 2 meses tenderam a manter uma resposta mais elevada 12 meses após a revacinação. Esta relação ficou clara a partir da avaliação da curva roc, que mostra que um aumento da produção de IFN-γ após a revacinação em pelo menos 3,3 vezes neste ponto de avaliação é capaz de prever que voluntários teriam produção de IFN-γ em doze meses entre as maiores do grupo revacinado e significativamente mais altas do que as do grupo controle. A dicotomia encontrada na resposta entre os voluntários revacinados reflete a atenção que deve ser observada nas pesquisas que envolvem o desenvolvimento de vacinas tornando-se fundamental compreender a ação das vacinas no organismo humano. Outro parâmetro avaliado nestes indivíduos foi a expansão de populações celulares que têm funções importantes na proteção contra a doença tuberculosa em trabalhos experimentais por desafio in vitro com micobactérias vacinais vivas.
A validação de biomarcadores para a avaliação de novos modelos vacinais é de suma importância para redução de custos e rapidez dos resultados. Testes que utilizam liberação do IFN-γ são baratos, fáceis de reproduzir e aplicar em larga
escala tanto no estudo de novas vacinas quanto na continuidade das avaliações, como no diagnóstico da TB e predição dos resultados clínicos.
A caracterização dos voluntários revacinados com alta resposta após a intervenção gerou a possibilidade de estudarmos proteínas selecionadas do bacilo vacinal, cujo reconhecimento estava associado especificamente a esta resposta, como candidatos em potencial para o desenvolvimento de vacinas contra tuberculose. As informações obtidas podem ser utilizadas na comunidade científica para modelo, caracterização e identificação de potenciais vacinas e testes diagnósticos, bem como para compreender a interação patógeno – hospedeiro (Vita et al. 2010). Buscamos identificar in silico o reconhecimento dessas estruturas proteicas através do complexo principal de histocompatibilidade, moléculas ligantes responsáveis por desencadear uma resposta imune protetora associada à produção de IFN-γ. Os epítopos avaliados no estudo são potencialmente reconhecidos por moléculas HLA-II humanas frequentes tanto na população brasileira quanto em outras populações endêmicas para tuberculose, podendo ser utilizados para confecção de vacinas profiláticas em combinação com vários peptídeos ou separadamente.
A nossa proposta não é utilizar as proteínas micobacterianas que foram reconhecidas pelos anticorpos dos voluntários com alta resposta, mas epítopos imunogênicos. A utilização desses epítopos imunogênicos ao invés de proteínas micobacterianas inteiras pode ser um diferencial importante. Pode-se pensar no desenvolvimento de uma vacina de fusão composta por diversos epítopos capazes de ativar a resposta imune celular e/ou humoral. Para uma boa resposta imune celular é essencial um eficiente processamento e apresentação de antígenos vacinais pelo MHC classe I e II. As vacinas utilizando fusão de proteínas poderão ser confeccionadas a partir da composição de um ou mais epítopos e se apresentarem combinadas com adjuvantes ou carreadores (micropartículas, nanopartículas ou esferas). A vacina de fusão com epítopos imunogênicos pode permitir melhor eficácia ao permitir estimular a resposta imune em maior proporção da população.
A associação entre o reconhecimento de proteínas específicas e a produção de mediadores no modelo humano de proteção conhecida contra o patógeno é uma estratégia diferenciada para a prospecção de candidatos para uma nova vacina contra a tuberculose. Esta proposta se encaixa no conceito de prospecção de candidatos de nova geração para vacinas contra a tuberculose baseadas na indução
de anticorpos, para a qual existe atualmente uma ausência de racional conforme explicitado na literatura (Brennan et al. 2012). Já existem discussões sobre o desenvolvimento de vacinas de forma inversa utilizando informações imunológicas e genômicas na identificação de proteínas ou peptídeos relevantes em propostas vacinais (Lemaire et al. 2012). Nossas perspectivas nesta linha estão voltadas para a validação da associação entre a produção de IFN-γ e eficácia vacinal, a validação das proteínas analisadas como imunogênicas frente às moléculas HLA identificadas em nova coorte de indivíduos revacinados, e a realização de testes de imunogenicidade dos epítopos obtidos em ensaios de produção de IFN-γ.
8. CONCLUSÕES
1. A razão da resposta de IFN-γ antes e após vacinação pode ser um importante parâmetro para avaliar a eficácia da resposta à vacina em modelos de vacinas em desenvolvimento.
2. A partir da identificação de voluntários com boa resposta vacinal é possível propor sequências proteicas micobacterianas que poderão ser utilizadas no desenvolvimento de vacinas de fusão contra tuberculose.
9. REFERÊNCIAS
Abebe, F. 2012. “Is Interferon-Gamma the Right Marker for Bacille Calmette-Guérin- Induced Immune Protection? The Missing Link in Our Understanding of Tuberculosis Immunology.” Clinical and Experimental Immunology 169 (3): 213–19. doi:10.1111/j.1365-2249.2012.04614.x.
Abel, Brian, Michele Tameris, Nazma Mansoor, Sebastian Gelderbloem, Jane Hughes, Deborah Abrahams, Lebohang Makhethe, et al. 2010. “The Novel Tuberculosis Vaccine, AERAS-402, Induces Robust and Polyfunctional CD4+ and CD8+ T Cells in Adults.” American Journal of Respiratory and Critical
Care Medicine 181 (12): 1407–17. doi:10.1164/rccm.200910-1484OC.
Acosta, Armando, Mohd Nor Norazmi, Rogelio Hernandez-Pando, Nadine Alvarez, Reinier Borrero, Juan F Infante, and Maria E Sarmiento. 2011. “The Importance of Animal Models in Tuberculosis Vaccine Development.” The
Malaysian Journal of Medical Sciences: MJMS 18 (4): 5–12.
Andersen, Peter, and T Mark Doherty. 2005. “The Success and Failure of BCG - Implications for a Novel Tuberculosis Vaccine.” Nature Reviews. Microbiology 3 (8): 656–62. doi:10.1038/nrmicro1211.
Antas, P R Z, and L R R Castello-Branco. 2008. “New Vaccines against Tuberculosis: Lessons Learned from BCG Immunisation in Brazil.”
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 102 (7): 628–30. doi:10.1016/j.trstmh.2008.03.014.
Arbues, Ainhoa, Juan I Aguilo, Jesus Gonzalo-Asensio, Dessislava Marinova, Santiago Uranga, Eugenia Puentes, Conchita Fernandez, et al. 2013. “Construction, Characterization and Preclinical Evaluation of MTBVAC, the First Live-Attenuated M. Tuberculosis-Based Vaccine to Enter Clinical Trials.”
Vaccine 31 (42): 4867–73. doi:10.1016/j.vaccine.2013.07.051.
Arkhipov, S A, V A Shkurupy, M V Solomatina, E S Akhramenko, and D A Iljine. 2013. “Study of Macrophages in BCG Granulomas in Different Compartments of the Mononuclear Phagocyte System.” Bulletin of Experimental Biology and
Medicine 154 (4): 467–70.
Aronson, Naomi E, Mathuram Santosham, George W Comstock, Robin S Howard, Lawrence H Moulton, Everett R Rhoades, and Lee H Harrison. 2004. “Long- Term Efficacy of BCG Vaccine in American Indians and Alaska Natives: A 60- Year Follow-up Study.” JAMA: The Journal of the American Medical
Association 291 (17): 2086–91. doi:10.1001/jama.291.17.2086.
Barbosa, Theolis, Sérgio Arruda, Bruno D Fernandes, Lucas P Carvalho, Silvia Cardoso, Sérgio Cunha, Maurício L Barreto, Susan M Pereira, Laura C Rodrigues, and Manoel Barral-Netto. 2003. “BCG (Bacille of Calmette-Guérin) Revaccination Leads to Improved in Vitro IFN-Gamma Response to Mycobacterial Antigen Independent of Tuberculin Sensitization in Brazilian School-Age Children.” Vaccine 21 (17-18): 2152–60.
Barreto, Mauricio L, Susan M Pereira, and Arlan A Ferreira. 2006. “BCG Vaccine: Efficacy and Indications for Vaccination and Revaccination.” Jornal de
Pediatria 82 (3 Suppl): S45–54. doi:10.2223/JPED.1499.
Barreto, Mauricio L, Susan M Pereira, Daniel Pilger, Alvaro A Cruz, Sergio S Cunha, Clemax Sant’Anna, Maria Y Ichihara, Bernd Genser, and Laura C Rodrigues. 2011. “Evidence of an Effect of BCG Revaccination on Incidence of Tuberculosis in School-Aged Children in Brazil: Second Report of the BCG-
REVAC Cluster-Randomised Trial.” Vaccine 29 (31): 4875–77. doi:10.1016/j.vaccine.2011.05.023.
Barreto, Mauricio L, Laura C Rodrigues, Sergio S Cunha, Susan Pereira, Miguel A Hijjar, Maria Yury Ichihara, Silvana C de Brito, and Ines Dourado. 2002. “Design of the Brazilian BCG-REVAC Trial against Tuberculosis: A Large, Simple Randomized Community Trial to Evaluate the Impact on Tuberculosis of BCG Revaccination at School Age.” Controlled Clinical Trials 23 (5): 540– 53.
“BCG Vaccine. WHO Position Paper.” 2004. Relevé Épidémiologique Hebdomadaire
/ Section D’hygiène Du Secrétariat de La Société Des Nations = Weekly Epidemiological Record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations 79 (4): 27–38.
Berrêdo-Pinho, Marcia, Dario E Kalume, Paloma R Correa, Leonardo H F Gomes, Melissa P Pereira, Renata F da Silva, Luiz R R Castello-Branco, Wim M Degrave, and Leila Mendonça-Lima. 2011. “Proteomic Profile of Culture Filtrate from the Brazilian Vaccine Strain Mycobacterium Bovis BCG Moreau Compared to M. Bovis BCG Pasteur.” BMC Microbiology 11: 80. doi:10.1186/1471-2180-11-80.
Billeskov, Rolf, Tara T Elvang, Peter L Andersen, and Jes Dietrich. 2012. “The HyVac4 Subunit Vaccine Efficiently Boosts BCG-Primed Anti-Mycobacterial Protective Immunity.” PloS One 7 (6): e39909. doi:10.1371/journal.pone.0039909.
Black, Gillian F, Rosemary E Weir, Sian Floyd, Lyn Bliss, David K Warndorff, Amelia C Crampin, Bagrey Ngwira, et al. 2002. “BCG-Induced Increase in Interferon- Gamma Response to Mycobacterial Antigens and Efficacy of BCG Vaccination in Malawi and the UK: Two Randomised Controlled Studies.” Lancet 359 (9315): 1393–1401. doi:10.1016/S0140-6736(02)08353-8.
Brennan, M J, M R Stone, and T Evans. 2012. “A Rational Vaccine Pipeline for Tuberculosis.” The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease:
The Official Journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease 16 (12): 1566–73. doi:10.5588/ijtld.12.0569.
Brennan, Michael J, and Jelle Thole. 2012. “Tuberculosis Vaccines: A Strategic Blueprint for the next Decade.” Tuberculosis (Edinburgh, Scotland) 92 Suppl 1 (March): S6–13. doi:10.1016/S1472-9792(12)70005-7.
Butov, Dmytro A, Yuri V Efremenko, Natalia D Prihoda, Svetlana I Zaitzeva, Larisa V Yurchenko, Nina I Sokolenko, Tetyana S Butova, et al. 2013. “Randomized, Placebo-Controlled Phase II Trial of Heat-Killed Mycobacterium Vaccae (Immodulon Batch) Formulated as an Oral Pill (V7).” Immunotherapy 5 (10): 1047–54. doi:10.2217/imt.13.110.
Camargos, P A, M D Guimaraes, and C M Antunes. 1988. “Risk Assessment for Acquiring Meningitis Tuberculosis among Children Not Vaccinated with BCG: A Case-Control Study.” International Journal of Epidemiology 17 (1): 193–97. Camargos, Paulo A M, Maurício L Barreto, Cristina Alvim, and Renata Bedran. 2006.
“[Continuing or discontinuing BCG revaccination in adolescents].” Revista de
saúde pública 40 (2): 318–20. doi:/S0034-89102006000200019.
Casanova, J L. 2000. “[Mendelian predisposition to mycobacterial infections in humans].” Journal de la Société de biologie 194 (1): 25–28.
Chen, Crystal Y, Dan Huang, Richard C Wang, Ling Shen, Gucheng Zeng, Shuyun Yao, Yun Shen, et al. 2009. “A Critical Role for CD8 T Cells in a Nonhuman
Primate Model of Tuberculosis.” PLoS Pathogens 5 (4): e1000392. doi:10.1371/journal.ppat.1000392.
Clemens, J D, J J Chuong, and A R Feinstein. 1983. “The BCG Controversy. A Methodological and Statistical Reappraisal.” JAMA: The Journal of the
American Medical Association 249 (17): 2362–69.
Colditz, G A, T F Brewer, C S Berkey, M E Wilson, E Burdick, H V Fineberg, and F Mosteller. 1994. “Efficacy of BCG Vaccine in the Prevention of Tuberculosis. Meta-Analysis of the Published Literature.” JAMA: The Journal of the
American Medical Association 271 (9): 698–702.
Cooper, A M, D K Dalton, T A Stewart, J P Griffin, D G Russell, and I M Orme. 1993. “Disseminated Tuberculosis in Interferon Gamma Gene-Disrupted Mice.” The
Journal of Experimental Medicine 178 (6): 2243–47.
Dantas, O M S, R A de A Ximenes, M de F P M de Albuquerque, N L C L da Silva, U R Montarroyos, W V de Souza, T C C Pereira, A R L Campelo, and L C Rodrigues. 2006. “A Case-Control Study of Protection against Tuberculosis by BCG Revaccination in Recife, Brazil.” The International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease: The Official Journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease 10 (5): 536–41.
Deng, Y H, H Y He, and F J Zhang. 2013. “Immunogenicity and Protective Efficacy Conferred by a Novel Recombinant Mycobacterium Bovis Bacillus Calmette- Guérin Strain Expressing Interleukin-12p70 of Human Cytokine and Ag85A of Mycobacterium Tuberculosis Fusion Protein.” Scandinavian Journal of
Immunology 78 (6): 497–506. doi:10.1111/sji.12116.
Dey, Bappaditya, Ruchi Jain, Umesh D Gupta, V M Katoch, V D Ramanathan, and Anil K Tyagi. 2011. “A Booster Vaccine Expressing a Latency-Associated Antigen Augments BCG Induced Immunity and Confers Enhanced Protection against Tuberculosis.” PloS One 6 (8): e23360. doi:10.1371/journal.pone.0023360.
Dietrich, Jes, Claus Aagaard, Robert Leah, Anja W Olsen, Anette Stryhn, T Mark Doherty, and Peter Andersen. 2005. “Exchanging ESAT6 with TB10.4 in an Ag85B Fusion Molecule-Based Tuberculosis Subunit Vaccine: Efficient Protection and ESAT6-Based Sensitive Monitoring of Vaccine Efficacy.”
Journal of Immunology (Baltimore, Md.: 1950) 174 (10): 6332–39.
Diretoria de Vigilância Epidemiológica. 2014. “Boletim Epidemiológico - Tuberculose. As Ações de Controle Na Bahia.” SUVISA. Accessed January 26. http://www.suvisa.ba.gov.br/sites/default/files/Boletim%20TB%20dez2011_0_ 0.pdf.
Du, George, Crystal Y Chen, Yun Shen, Liyou Qiu, Dan Huang, Richard Wang, and Zheng W Chen. 2010. “TCR Repertoire, Clonal Dominance, and Pulmonary Trafficking of Mycobacterium-Specific CD4+ and CD8+ T Effector Cells in Immunity against Tuberculosis.” Journal of Immunology (Baltimore, Md.: 1950) 185 (7): 3940–47. doi:10.4049/jimmunol.1001222.
Duarte, R, C Carvalho, C Pereira, A Bettencourt, A Carvalho, M Villar, A Domingos, et al. 2011. “HLA Class II Alleles as Markers of Tuberculosis Susceptibility and Resistance.” Revista Portuguesa de Pneumologia 17 (1): 15–19.
Dye, Christopher. 2013. “Making Wider Use of the World’s Most Widely Used Vaccine: Bacille Calmette-Guerin Revaccination Reconsidered.” Journal of the
Royal Society, Interface / the Royal Society 10 (87): 20130365. doi:10.1098/rsif.2013.0365.
Edeer Karaca, Neslihan, Stephanie Boisson-Dupuis, Güzide Aksu, Jacinta Bustamante, Gulsen Kandiloglu, Nazan Ozsan, Mine Hekimgil, Jean-Laurent Casanova, and Necil Kutukculer. 2012. “Granulomatous Skin Lesions, Severe Scrotal and Lower Limb Edema due to Mycobacterial Infections in a Child with Complete IFN-Γ Receptor-1 Deficiency.” Immunotherapy 4 (11): 1121–27. doi:10.2217/imt.12.111.
El Ouazzani, H, H Lamsyah, Z Alioua, I Rhorfi, M Rguibi, M Ghfir, A Abid, O Sedrati, and K Alaoui-Tahiri. 2007. “[Adverse effects of BCG revaccination: 12 cases].”
Annales de dermatologie et de vénéréologie 134 (2): 129–32.
Evans, Thomas G, Michael J Brennan, Lew Barker, and Jelle Thole. 2013. “Preventive Vaccines for Tuberculosis.” Vaccine 31 Suppl 2 (April): B223–226. doi:10.1016/j.vaccine.2012.11.081.
Farinacci, Maura, Stephan Weber, and Stefan H E Kaufmann. 2012. “The Recombinant Tuberculosis Vaccine rBCG ∆ureC::hly(+) Induces Apoptotic Vesicles for Improved Priming of CD4(+) and CD8(+) T Cells.” Vaccine 30 (52): 7608–14. doi:10.1016/j.vaccine.2012.10.031.
Figueiredo, José Fernando de Castro, Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, Neifi Hassam Saloum Deghaide, and Eduardo Antonio Donadi. 2008. “HLA Profile in Patients with AIDS and Tuberculosis.” The Brazilian Journal of Infectious
Diseases: An Official Publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases 12 (4): 278–80.
Fine, P E. 1988. “BCG Vaccination against Tuberculosis and Leprosy.” British
Medical Bulletin 44 (3): 691–703.
Fjällbrant, Harald, Malin Ridell, and Lars Olof Larsson. 2007. “Primary Vaccination and Revaccination of Young Adults with BCG: A Study Using Immunological Markers.” Scandinavian Journal of Infectious Diseases 39 (9): 792–98. doi:10.1080/00365540701367777.
Flynn, J L, and J Chan. 2001. “Immunology of Tuberculosis.” Annual Review of
Immunology 19: 93–129. doi:10.1146/annurev.immunol.19.1.93.
Flynn, J L, M M Goldstein, J Chan, K J Triebold, K Pfeffer, C J Lowenstein, R Schreiber, T W Mak, and B R Bloom. 1995. “Tumor Necrosis Factor-Alpha Is Required in the Protective Immune Response against Mycobacterium Tuberculosis in Mice.” Immunity 2 (6): 561–72.
Fortin, A, L Abel, J L Casanova, and P Gros. 2007. “Host Genetics of Mycobacterial Diseases in Mice and Men: Forward Genetic Studies of BCG-Osis and Tuberculosis.” Annual Review of Genomics and Human Genetics 8: 163–92. doi:10.1146/annurev.genom.8.080706.092315.
Galal, Nermeen, Jeannette Boutros, Aisha Marsafy, Xiao-Fei Kong, Jacqueline Feinberg, Jean-Laurent Casanova, Stéphanie Boisson-Dupuis, and Jacinta Bustamante. 2012. “Mendelian Susceptibility to Mycobacterial Disease in Egyptian Children.” Mediterranean Journal of Hematology and Infectious
Diseases 4 (1): e2012033. doi:10.4084/MJHID.2012.033.
Geluk, Annemieke, Susan J F van den Eeden, Krista E van Meijgaarden, Karin Dijkman, Kees L M C Franken, and Tom H M Ottenhoff. 2012. “A Multistage- Polyepitope Vaccine Protects against Mycobacterium Tuberculosis Infection in HLA-DR3 Transgenic Mice.” Vaccine 30 (52): 7513–21. doi:10.1016/j.vaccine.2012.10.045.
Grode, Leander, Christian A Ganoza, Christiane Brohm, January Weiner 3rd, Bernd Eisele, and Stefan H E Kaufmann. 2013. “Safety and Immunogenicity of the
Recombinant BCG Vaccine VPM1002 in a Phase 1 Open-Label Randomized Clinical Trial.” Vaccine 31 (9): 1340–48. doi:10.1016/j.vaccine.2012.12.053. Grode, Leander, Peter Seiler, Sven Baumann, Jürgen Hess, Volker Brinkmann, Ali
Nasser Eddine, Peggy Mann, et al. 2005. “Increased Vaccine Efficacy against Tuberculosis of Recombinant Mycobacterium Bovis Bacille Calmette-Guérin Mutants That Secrete Listeriolysin.” The Journal of Clinical Investigation 115 (9): 2472–79. doi:10.1172/JCI24617.
Guimarães, Raphael Mendonça, Andréa de Paula Lobo, Eduardo Aguiar Siqueira, Tuane Franco Farinazzo Borges, and Suzane Cristina Costa Melo. 2012. “Tuberculosis, HIV, and Poverty: Temporal Trends in Brazil, the Americas, and Worldwide.” Jornal Brasileiro de Pneumologia: Publicaça̋o Oficial Da
Sociedade Brasileira de Pneumologia E Tisilogia 38 (4): 511–17.
Hawkridge, Tony, Thomas J Scriba, Sebastian Gelderbloem, Erica Smit, Michele Tameris, Sizulu Moyo, Trudie Lang, et al. 2008. “Safety and Immunogenicity of a New Tuberculosis Vaccine, MVA85A, in Healthy Adults in South Africa.” The
Journal of Infectious Diseases 198 (4): 544–52. doi:10.1086/590185.
Hayashi, Daisuke, Takemasa Takii, Nagatoshi Fujiwara, Yukiko Fujita, Ikuya Yano, Saburo Yamamoto, Maki Kondo, et al. 2009. “Comparable Studies of Immunostimulating Activities in Vitro among Mycobacterium Bovis Bacillus Calmette-Guérin (BCG) Substrains.” FEMS Immunology and Medical
Microbiology 56 (2): 116–28. doi:10.1111/j.1574-695X.2009.00559.x.
Helke, Kris L, Joseph L Mankowski, and Yukari C Manabe. 2006. “Animal Models of Cavitation in Pulmonary Tuberculosis.” Tuberculosis (Edinburgh, Scotland) 86 (5): 337–48. doi:10.1016/j.tube.2005.09.001.
Hoft, Daniel F, Azra Blazevic, Getahun Abate, Willem A Hanekom, Gilla Kaplan, Jorge H Soler, Frank Weichold, Larry Geiter, Jerald C Sadoff, and Marcus A Horwitz. 2008. “A New Recombinant Bacille Calmette-Guérin Vaccine Safely Induces Significantly Enhanced Tuberculosis-Specific Immunity in Human Volunteers.” The Journal of Infectious Diseases 198 (10): 1491–1501. doi:10.1086/592450.
Iljine, D A, S A Arkhipov, and V A Shkurupy. 2013. “In Vitro Expression of IL-1α, GM- CSF, and TNF-Α by Multinucleated Macrophages from BCG-Infected Mice.”
Bulletin of Experimental Biology and Medicine 155 (5): 663–66.
Jr, Silva, and Jarbas Barbosa Da. 2004. “Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica.” Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (June): S57–S86. doi:10.1590/S1806-37132004000700003.
Junqueira-Kipnis, Ana Paula, Fábio Muniz de Oliveira, Monalisa Martins Trentini, Sangeeta Tiwari, Bing Chen, Danilo Pires Resende, Bruna D S Silva, et al. 2013. “Prime-Boost with Mycobacterium Smegmatis Recombinant Vaccine Improves Protection in Mice Infected with Mycobacterium Tuberculosis.” PloS
One 8 (11): e78639. doi:10.1371/journal.pone.0078639.
Kagina, Benjamin M N, Brian Abel, Thomas J Scriba, Elizabeth J Hughes, Alana Keyser, Andreia Soares, Hoyam Gamieldien, et al. 2010. “Specific T Cell Frequency and Cytokine Expression Profile Do Not Correlate with Protection against Tuberculosis after Bacillus Calmette-Guérin Vaccination of Newborns.”
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 182 (8): 1073–79. doi:10.1164/rccm.201003-0334OC.
Kaufmann, Stefan H E. 2013. “Tuberculosis Vaccines: Time to Think about the next Generation.” Seminars in Immunology, May. doi:10.1016/j.smim.2013.04.006.
Kaufmann, Stefan H E, and Martin Gengenbacher. 2012. “Recombinant Live Vaccine Candidates against Tuberculosis.” Current Opinion in Biotechnology 23 (6): 900–907. doi:10.1016/j.copbio.2012.03.007.
Kaufmann, Stefan H E, Gregory Hussey, and Paul-Henri Lambert. 2010. “New Vaccines for Tuberculosis.” Lancet 375 (9731): 2110–19. doi:10.1016/S0140- 6736(10)60393-5.
Keane, J, S Gershon, R P Wise, E Mirabile-Levens, J Kasznica, W D Schwieterman, J N Siegel, and M M Braun. 2001. “Tuberculosis Associated with Infliximab, a