D ESCONCENTRAÇÃO D EVOLUÇÃO D ELEGAÇÃO P RIVATIZAÇÃO

Legislar -- ** -- --

Determinar e implementar os mecanismos de obtenção de fundos

* ** ** ***

Definir as políticas a implementar -- ** ** **

Regulação -- ** * --

Planeamento e alocação de recursos

** ** *** ***

Gestão e decisão diária Recursos humanos Orçamento e despesa Aquisições e serviços Manutenção * ** * * ** ** ** ** *** *** *** *** *** *** *** *** Colaboração intersetorial * *** *** *** Coordenação interagências * ** *** *** Definição e implementação de programas de formação * ** *** ***

Legenda: --sem responsabilidade; * responsabilidade limitada; **alguma responsabilidade; ***elevada responsabilidade

Fonte: Adaptado de (18,29)

A abrangência do conceito de descentralização está relacionada com o número de objetivos que lhe estão associados. Dependendo da forma que assuma, os processos de descentralização em geral podem ter os seguintes objetivos:

 Melhorar a eficiência técnica e aumentar a eficiência dos recursos alocados;  Capacitar os gestores/administradores locais;

 Incrementar a inovação nos serviços;  Promover o nível de responsabilização;  Potenciar a qualidade dos serviços;

 Aumentar a participação e a equidade (20).

Independentemente das suas finalidades, que variam de acordo com o contexto a descentralização não deve ser vista como um objetivo ou fim em si mesma (31,32,33). No contexto político, tem como finalidade promover a participação no planeamento local e nos processos de decisão, sendo utilizada como um meio de reforçar a democratização (34,22). Segundo Rondinelli e colaboradores (20), a descentralização

48 é um instrumento para atingir objetivos políticos, contribui para a estabilidade política, para a efetividade administrativa e para a eficiência económica e de gestão. Permite também aumentar a capacidade de resposta e contribui para uma maior auto- determinação e auto-confiança dos órgãos locais, assim como para a utilização de políticas e programas apropriados às necessidades locais. No contexto da administração, pretende melhorar o nível de gestão e administração e aumentar a efetividade na prestação de serviços (35). A descentralização pretende levar a tomada de decisão para junto dos pontos onde pode ter maior impacto, no nível local, junto das pessoas e comunidades (36,22). Quando ocorre no contexto financeiro, a descentralização pretende contribuir para o aumento da custo-eficiência, através de um controle mais próximo dos recursos, por parte dos órgãos locais (35).

No que diz respeito ao setor da saúde, a descentralização pode ser motivada por aspetos de ordem técnica (melhorar a eficiência da gestão e dos serviços), de ordem política (promover a participação da comunidade e atribuir poder e autonomia) e de ordem financeira (custo-efetividade e custo-eficiência) (37,22).

Figura 3. Processo, finalidades e modalidades de descentralização

49

Princípios da descentralização

A implementação de processos de descentralização depende de um conjunto de condições. Destacam-se: a existência de uma estrutura institucional em funcionamento pleno, pessoal formado e qualificado, forte planeamento local e capacidade administrativa (38).

Além dessas condições deve reger-se, essencialmente, por cinco princípios básicos (27):

 Flexibilidade – qualquer processo descentralizador deve ser flexível o bastante para se adequar e adaptar às diferentes realidades (económicas, políticas e sociais);

 Gradualismo – deve ser um processo gradual, no tempo e no espaço, não devendo todas as funções ser descentralizadas em simultâneo;

 Progressão – deve ser progressivo, com base em prioridades pré-definidas;  Transparência no processo de decisão – o processo de tomada de decisão

deve ser devidamente discutido e divulgado, com possibilidade de participação o mais ampla possível;

 Controle social – deve incorporar mecanismos de monitorização, acompanhamento e avaliação (não devem ser demasiado burocratizados, mas contribuir para o aumento da responsabilidade).

Foram igualmente identificados na literatura alguns aspetos que contribuem para a implementação da descentralização. Destes, destacam-se: i) desenhar processos em pequena escala, ii) com impacto limitado, iii) com resultados mais positivos e mais controláveis. A descentralização, se em escala reduzida, permite que o processo seja mais facilmente controlado e avaliado, evitando resistências à mudança. Na mesma linha, ter um plano a longo prazo é benéfico, no sentido em que se trata de um processo moroso e que implica obrigatoriamente uma fase prévia de preparação. Um processo de descentralização deve ainda ser desenhado e aplicado como um processo aprendente e com um acompanhamento muito próximo dos atores locais, garantindo que adquirem as competências necessárias para gerir as novas responsabilidades. É também fundamental que exista um plano de formação, abrangendo todos os níveis da administração, desde a central à local, uma vez que podem alterar-se as funções, normas e formas de decidir e gerir a todos os níveis (20,39).

50

Descentralização, responsabilização e prestação de contas

Responsabilização e prestação de contas (accountability) são termos diretamente relacionados com o conceito de descentralização. O conceito de accountability (prestação de contas), pode ser definido como a obrigação de responder pelos resultados (40,41), naquilo que se refere ao controlo orçamental e organizacional, ao cumprimento da lei e à responsabilização pelas consequências das medidas implementadas. Trata-se de um conceito originário do setor privado, tendo sido transposto para a administração pública sobretudo, mas não só, como um instrumento de controlo financeiro. É igualmente utilizado como forma de incentivar a obtenção de ganhos económicos e de eficiência. Isso parece mais justificável em contextos caracterizados pela crise económica e social, aumento do défice, peso considerável do setor público na economia do país e aumento dos gastos com os recursos humanos (41).

Um adequado nível de accountability é um elemento fundamental para a melhoria do desempenho dos sistemas de saúde (42). Para o mesmo autor, a essência da accountability é aquilo que designa por answerability - obrigação de dar resposta a todas as questões para a tomada de decisão e para a ação. A prestação de contas deve estar obrigatoriamente associada a um regime de consequências.

Na saúde, a efetividade da prestação de contas é um dos maiores determinantes do funcionamento do sistema. Essa efetividade implica que esteja bem definido o processo de tomada de decisão e a divisão das responsabilidades, assim como a forma como as estruturas estão organizadas (30).

Já a responsabilização, diz respeito a uma dimensão mais política e institucional, abrangendo não a organização em si, mas o funcionamento do sistema administrativo. Refere-se à responsabilidade pelos atos e decisões, pelo cumprimento de prazos e procedimentos pré-determinados, desempenho profissional e comportamentos esperados (41).

51

Descentralização e autonomia

Um processo de descentralização pode ser visto como um meio de atribuir autonomia às instituições ou organizações no nível local. Essa autonomia permite que os órgãos utilizem os recursos e tomem as suas decisões sem condicionantes externas, mas com monitorização e avaliação (43). A descentralização aumenta o nível de autonomia dos órgãos locais (30). De acordo com Isosaari (44), uma qualquer estrutura tem autoridade para gerir quando tem autonomia, poder legítimo de dar ordens e tomar decisões. A autonomia é a capacidade de formular e aplicar políticas sem pressões externas, com independência e liberdade para definir a agenda local e influenciar a agenda nacional naquilo que diga respeito aos interesses locais (45).

Segundo um estudo realizado pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, a autonomia é decisiva para a gestão pública da saúde, para o melhor retorno do investimento no setor, para a satisfação plena do direito de acesso da população a cuidados de saúde equitativos e para a satisfação e adesão dos profissionais de saúde. Parece ser aceite que a autonomia de gestão é considerada um modelo de gestão inovador (46).

Na saúde, a atribuição de autonomia refere-se à transferência de responsabilidades dos serviços centrais para as instituições de saúde, nomeadamente de cuidados primários. Trata-se de um mecanismo de descentralização baseado na convicção de que atribuir mais autonomia às organizações é uma condição necessária para a eficiência, qualidade e ganhos em saúde (47).

A autonomia faz parte das características da designada ‘Nova Gestão Pública’ (48), que pretende “substituir a gestão pública tradicional por processos e técnicas de gestão empresarial, caracterizando-se pela profissionalização e autonomia de gestão, pela explicitação de medidas de desempenho e pela ênfase nos resultados (…)” (49). Os seus objetivos são a equidade, a eficiência e a responsabilização (50).

A descentralização só terá sucesso se estiver garantido o desenvolvimento da capacidade administrativa e da capacidade de tomar e implementar decisões. Caso contrário, haverá fragmentação de serviços, perda de equidade, manipulação de interesses e fragilização das funções reguladoras do setor público, que podem levar a estratégias de recentralização (51,52).

52

Aspetos positivos e negativos da descentralização organizacional e gestionária da saúde

Aspetos positivos

A descentralização da gestão tem vindo a ser apontada como um processo que contribui para uma maior satisfação das necessidades de equidade em saúde, assim como fator de encorajamento à integração da prestação de cuidados. Contribui para a contenção de gastos, para o aumento da satisfação dos profissionaise para a redução das duplicações dos processos e serviços. Permite definir responsabilidades e contribui para a igualdade entre regiões, através de uma redistribuição seletiva de recursos (53). O mesmo autor defende que a evidência tem demonstrado que as organizações mais complexas, como é o caso das da saúde, obtêm melhores resultados se a sua estrutura organizacional for descentralizada.

Num estudo desenvolvido por Fernandes (53), os inquiridos afirmaram que “a descentralização do sistema de saúde permite adequar melhor o critério de localização da prestação em função das necessidades das pessoas” e que pode “contribuir para a racionalização da utilização dos serviços de saúde, facilitando a interligação entre os diferentes níveis de cuidados e promovendo a melhoria contínua da satisfação do utilizador”. No mesmo trabalho é concluído que a descentralização permite uma melhor adequação dos programas aos problemas de saúde locais.

Segundo um relatório do Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde (31), a delegação e desconcentração permitem uma maior liberdade de atuação às unidades locais de prestação de cuidados, o que pode traduzir-se numa maior agilidade no seu funcionamento e num aumento do desempenho e dos resultados. Por outro lado, estimula a capacidade de inovação, aumenta a eficiência e contribui para um sistema mais orientado para o cidadão (50,30). A autonomia de gestão a nível local leva a uma maior responsabilização das autoridades locais e regionais e melhora consideravelmente a implementação de estratégias de saúde baseadas em necessidades reais (31;30). Também contribui para uma melhor utilização dos recursos, maior flexibilidade e adaptabilidade que favorecem a coordenação e a possibilidade de controlar o desempenho. A administração central fica assim com mais recursos disponíveis para o planeamento estratégico do sistema de saúde (31,30). Segundo um estudo realizado pelo GANEC (54), descentralizar:

53  Melhora a gestão (concentra recursos qualificados, acelera o processo de decisão, baseia as políticas em evidência, gere efetivamente os recursos humanos disponíveis e promove a partilha e troca de conhecimentos);

 Contribui para a eficiência operacional (através da normalização de processos, da redução dos tempos, melhor acesso à informação e reportes mais fiáveis);  Promove a poupança e redução de custos (pela obtenção de economias de

escala, pela redução de duplicações e por um melhor ambiente competitivo) e melhora os serviços (através do foco no cidadão, melhor comunicação e mais qualidade).

Quadro 4. Resumo das vantagens da descentralização no setor da saúde, encontradas na literatura

Para a satisfação

Difunde cuidados orientados para o cidadão

Permite liberdade na atuação das unidades prestadoras Promove maior e mais adequada satisfação das necessidades Aumenta a satisfação profissional e dos utentes

Aumenta sentimento de responsabilidade entre os profissionais

Para o desempenho do

sistema de saúde

Encoraja à integração de cuidados

Reduz a duplicação de processos e serviços Melhora os resultados em saúde

Facilita prestação adaptada às necessidades

Adequa os programas aos problemas locais de saúde Melhora o acesso e a capacidade instalada

Promove a implementação de estratégias de saúde

Para a economia

Facilita a contenção de gastos Optimiza a utilização dos recursos Melhora a gestão

Aumenta a eficiência

Para a sociedade

Incrementa a equidade

Difunde a igualdade entre regiões Estimula a inovação

Contribui para a democracia e o envolvimento das comunidades Aumenta a responsabilização das autoridades locais e regionais Fonte: Elaboração própria

54 Aspetos negativos

De acordo com Proud’homme (39), se a descentralização não for implementada no tempo certo, na medida certa e com o objetivo certo, os seus efeitos podem ser negativos e mesmo prejudiciais. Nestes casos, é possível que comprometa a eficiência e a estabilidade e que contribua para o aumento das desigualdades (39).

Alguns autores (55) defendem que a descentralização pode contribuir para um aumento dos custos, pela necessidade de introduzir melhorias na coordenação e por haver disparidades no processo de tomada de decisão. É também mais difícil obter economias de escala: máxima rentabilidade dos fatores produtivos com um aumento mínimo dos custos de produção (55;50,30).

O risco de subotimização pode também ser interpretado como um fator negativo, sendo que as entidades locais poderão focar-se mais nos resultados do seu desempenho próprio que nos resultados do desempenho global (50). Poderá ainda contribuir para uma diversidade inapropriada de práticas e padrões existentes, especialmente ao nível da gestão de recursos humanos (30). A descentralização pode reduzir igualmente a possibilidade de efetuar estudos comparativos e de previsibilidade ao nível do sistema de saúde, o que poderá prejudicar o planeamento nacional (50).

Porém, quer os aspetos positivos quer os negativos, não resultam da descentralização em si mesma, mas da forma como os processos foram desenhados e implementados – é isso que faz a diferença quanto à equidade, eficiência e qualidade (23).

Para limitar a ocorrência de aspetos negativos e as suas consequências, a monitorização e a avaliação desempenham um papel crucial quando a autonomia chega ao nível local. A administração central e regional não deixam de ter relevo, pois devem garantir a existência de padrões de qualidade e o cumprimento dos objetivos e metas propostos. Para isso, devem dispor de um conjunto de instrumentos como a contratualização de indicadores, instrumentos de monitorização da prestação (sistemas de informação, planos de atividade, regulamentos internos e contratos- programa).

55

Descentralização na administração pública e na organização administrativa da saúde

Administração pública em Portugal

Estudar a reforma dos cuidados de saúde primários em Portugal pressupõe o conhecimento do seu contexto na administração pública, estando sujeita e dependente das suas características, normas e princípios.

Administração pública: vasto e complexo conjunto de organismos, que existe e funciona para satisfação das necessidades da população. Pode ser vista como um sistema de serviços e entidades (administração pública em sentido orgânico), que atuam de forma regular e contínua para satisfazer necessidades coletivas (administração pública em sentido material ou objetivo) (56;57). É regulada por normas jurídicas do direito administrativo que determinam a sua organização, funcionamento e controlo (57).

De acordo com a Constituição da República Portuguesa, a administração pública rege- se por um conjunto de princípios:

 Desburocratização – deve ser organizada e funcionar em termos de eficiência e de facilitação da vida dos particulares;

 Serviço à população – deve ser estruturada de forma que os seus serviços se localizem o mais possível junto das populações;

 Participação dos interesses na gestão da administração pública – os cidadãos devem participar na tomada de decisões administrativas;

 Descentralização – a administração pública deve ser descentralizada;

 Desconcentração – impõe que a administração pública venha a ser, cada vez mais, desconcentrada. As competências necessárias à prossecução das atribuições devem ser distribuídas pelos diversos níveis da organização (58). A administração pública segue um modelo de organização administrativa vertical. Trata-se de uma organização hierárquica, constituída por dois ou mais órgãos e agentes com atribuições comuns, ligados por um vínculo jurídico que confere ao superior o poder de direção (possibilidade de dar ordens e instruções) e ao subalterno o dever de obediência (56,57).

56 Administração pública: direta, indireta e autónoma

A administração pública divide-se em administração direta, indireta e autónoma. Na administração direta as entidades estão sujeitas ao poder de direção do Governo, existindo uma relação hierárquica subordinada. Neste tipo de administração estão abrangidos os serviços centrais de âmbito nacional (direções gerais) e os serviços periféricos de âmbito territorial (direções regionais, dependentes da administração central). É regulada pela lei nº 64/2011 de 22 de dezembro (4ª alteração à lei nº4/2004 de 15 de Janeiro, que estabelece os princípios e normas a que deve obedecer a organização da administração direta do Estado) (57,59). Esta lei tem particular interesse naquilo que se refere à interpretação da organização administrativa da saúde. O artigo 12º descreve que o desempenho de funções dirigentes é acompanhado pela realização de formação profissional específica em gestão. Já os artigos 18º, 19º e 20º referem que os titulares dos cargos de direção superior e intermédios são recrutados por procedimento concursal (57,59).

O constante alargamento e a crescente complexificação das funções administrativas do Estado levaram ao aparecimento da administração indireta (57,59). Nesta incluem- se as entidades que têm personalidade jurídica, sujeitas não ao poder de direção dos órgãos dirigentes do Estado, mas ao poder de orientação, fiscalização, superintendência e tutela. Trata-se de entidades públicas autonomia administrativa e financeira. Trata-se de multi personalizar o Estado com vista a uma melhor administração, mais eficiente e mais eficaz (57,59). A administração indireta não é uma “atividade” exercida pelo Estado: é transferida para outra entidade distinta. A essa transferência chama-se devolução de poderes (um dos tipos de descentralização definidos anteriormente), sendo que o Estado pode recuperar esses poderes através de legislação específica (57,59).

A administração indireta é composta pelos serviços personalizados (institutos públicos), pessoas coletivas de natureza institucional; pessoas coletivas de natureza patrimonial; e as entidades públicas empresarias, em que o Estado detém a totalidade do capital. Dá-se particular destaque aos institutos públicos, pelo seu interesse para a organização administrativa da saúde. De acordo com Vital Moreira (60) o “instituto público é a expressão do estado regulador, do estado empresário e do estado prestador de serviços” (60,61). Já a literatura anglo saxónica denomina os institutos públicos de QUANGOS: quasi autonomous non governamental organisations. Calcula- se a existência, em Portugal, de cerca 400 institutos públicos, embora a partir do

57 Governo de Durão Barroso (2002), tenha sido estabelecida uma política restritiva de extinção e fusão de institutos públicos, que se manteve nos governos seguintes (61). De acordo com a Lei Quadro dos Institutos Públicos (LQIP) (nº 3/2004 de 15 de Janeiro, com última alteração pelo decreto-lei nº 96/2015 de 29 de maio), a decisão de criar estas entidades cabe ao Estado (com base em ato legislativo), assim como a sua extinção. Os institutos públicos dispõem de autonomia administrativa e financeira – tomam as deliberações, gerem a sua organização, cobram as suas receitas, realizam as suas despesas e organizam as suas contas (57)

Na administração pública existe ainda a administração autónoma, que aqui se cita apenas a título resumido, uma vez que não parece tão importante como as anteriores para a organização administrativa da saúde e consequentemente para o presente trabalho. A administração autónoma tem autonomia e independência na sua orientação e atividade. Todavia, está sujeita à tutela e ao poder de fiscalização e controlo. Neste tipo de administração está integrada a administração regional autónoma, a administração local autónoma e as associações públicas autónomas, como é o caso das ordens profissionais.

Figura 4. Sistematização das formas da administração pública portuguesa

58 Concentração e desconcentração

A concentração e desconcentração têm como base a organização vertical dos serviços públicos, dentro da mesma entidade e a ausência de distribuição de competências entre diversos graus da hierarquia do serviço (57,62). Existir desconcentração é sinónimo de mudança na própria conceção de Estado, uma vez que potencia a corresponsabilidade, permitindo que o poder local exerça de forma plena as suas capacidades. É, em simultâneo, uma exigência e um instrumento de democratização, de responsabilização e de participação (63).

Existe concentração de competências quando o superior hierárquico mais elevado é o único órgão competente para tomar decisões, ficando os subalternos limitados às tarefas de preparação e execução das decisões por ele emanadas (57). Quando a administração é desconcentrada, o poder decisório reparte-se entre o superior e um ou vários subalternos, que permanecem em regra sujeitos à direção e supervisão daquele (57). Por competências entende-se o conjunto de poderes que uma entidade pública tem por lei, para praticar atos e tomar decisões. Não se devem confundir com atribuições, que são as finalidades ou as funções específicas da pessoa coletiva (56,57).

Centralização e descentralização

Diz respeito à organização das tarefas administrativas, centralizadas numa única entidade ou distribuídas por várias dotadas de algum grau de autonomia (61). A descentralização diz respeito à atribuição de funções administrativas a pessoas coletivas além da administração central (62). Implica uma transferência de competências do poder central para as regiões e/ou nível local, dando-lhes capacidade de decisão (62).

A descentralização reveste-se de várias formas e graus (62). Pode ser territorial (autarquias), institucional (instituto público) ou associativa (associações). Já quanto aos graus, é de primeiro grau se resultar diretamente da Constituição ou lei, e de segundo grau se resultar de um ato administrativo (62).

A descentralização parece apontar um conjunto maior de vantagens (62,57,59) como:  Maior democratização que num sistema centralizado;

 Aproximação da administração pública às populações locais (maior eficiência na resolução de problemas e melhor aproveitamento dos recursos locais);  Forma de limitação do poder central (permite evitar abusos de poder);

59  Vantagens de custo eficiência face a um sistema centralizado;

 Garante liberdades locais (limita o poder político);

 Proporciona a participação dos cidadãos na tomada de decisões públicas;