Descentralização na organização e gestão do
Serviço Nacional de Saúde e dos Cuidados de Saúde Primários
em Portugal Continental
Tese para a obtenção do grau de Doutor em Saúde Pública
Especialidade de Políticas, Gestão e Administração de Saúde
Patrícia Alexandra Antunes Barbosa
iii
Descentralização na organização e gestão do
Serviço Nacional de Saúde e dos Cuidados de Saúde Primários
em Portugal Continental
Tese apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Doutor em Saúde Pública, na especialidade de Políticas, Gestão e
Administração em Saúde, realizada sob a orientação científica de:
Professor Doutor Constantino Sakellarides Professora Doutora Ana Escoval
Dr Victor Ramos
2ª Edição do Novo Programa de Doutoramento em Saúde Pública da Escola Nacional de
Saúde Pública
v
Ao Pai e à avó Isaura,
a quem este Doutoramento roubou muitas horas da minha companhia,
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A
GRADECIMENTOS
Aos meus orientadores, Constantino Sakellarides, Ana Escoval e Víctor Ramos, pelo apoio, pelas oportunidades ao longo destes anos e por não me terem deixado desisitir. Tenho tanto para vos agradecer, que uma página não seria suficiente.
Ao A. Maciel Barbosa, pela revisão minuciosa e pelos comentários honestos, mesmo quando eu já não queria ouvir mais nada.
A todos os que contribuíram para a recolha de dados e para o rigor metodológico: António Branco, Armando Brito de Sá, Luis Pisco, Luis Marquês (in memoriam) , José Robalo, Bernardo Vilas Boas, António Correia de Campos, André Biscaia, Paula Lobato Faria, Ana Escoval, Luís Lapão, Cristina Correia, Henrique Botelho, Rui Monteiro, Victor Ramos, Alcindo Maciel Barbosa, João Rodrigues, José Luis Biscaia, Celeste Gonçalves, Berta Nunes, António Rodrigues, Isabel Abreu, Joana Alves e Ana Patrícia Marques; aos diretores executivos e coordenadores das USF que responderam ao questionário.
À USFAN, em especial Bernardo Vilas Boas e João Rodrigues, mas também à Sancha Frazão e ao André Silva, pelo apoio que me deram sempre que a eles recorri.
À CNCSP (Alcindo Maciel Barbosa, Álvaro Pereira, Carlos Nunes, Henrique Botelho, José Luís Biscaia e Manuel Oliveira), por tudo o que me têm ensinado e por ser tão bom trabalhar com pessoas que não deixam que a seriedade daquilo que fazem os impeça de trabalhar num clima de boa disposição e companheirismo (e por me terem dado cabo da cabeça, tantas vezes quantas me perguntaram “então e a tese?”). A Adalberto Campos Fernandes, Fernando Araújo e Jaime Alves, por me permitirem continuar a “mergulhar” nos cuidados de saúde primários. Aos colegas da ENSP, aos do curso e aos de trabalho: todas as ajudas foram preciosas: quem reserva salas, quem tira fotocópias, os que atendem telefones e passam recados, quem distribui material e correio, quem resolve questões de serviço, quem ajuda nas pesquisas e referências bibliográficas, quem nos ensina, quem está lá para discutir aspetos metodológicos e os que mesmo que pensem que não têm competência para ajudar um doutorando, ajudam nem que seja com a disponibilidade para ouvir.
Neste período, mais duro do que alguma vez imaginei, foram particularmente importantes, por terem partilhado comigo as dificuldades quotidianas de quem tem a ousadia de trabalhar a tempo inteiro e ainda querer desenvolver projetos e ter vida: Ana Tito Lívio, Ana Isabel Santos, Débora Miranda, Sofia Ribeiro, Rui Guimarães, Marta Salavisa, Gianina Scripcaru, Marta Cerqueira, Amanda Fehn, Ana Marques da Silva, André Peralta, Nuno Lopes, Vanessa Ribeiro, Filipe Froes, Andreia Silva, Miguel Arriaga e Pedro Moreira – cada um de vós tem um papel especial na minha vida, que quero preservar para sempre.
ix
Í
NDICE
Agradecimentos ... vii
Índice ... ix
Índice de Quadros ... xi
Índice de Figuras ... xiii
Lista de Siglas e Acrónimos ... xvi
Resumo ... 19
Introdução ... 27
Metodologia ... 33
Fundamentação ... 39
Enquadramento conceptual ... 43
Estudo I. Descentralização no SNS e na reforma dos Cuidados de Saúde Primários ... 79
Introdução ... 79
Objetivos ... 79
Metodologia ... 80
Resultados ... 82
Discussão e conclusões ... 132
Estudo II. Determinantes da descentralização: principais obstáculos e oportunidades na reforma dos CSP ... 149 Introdução ... 149 Objetivos ... 150 Metodologia ... 150 Resultados ... 155 Discussão e conclusões ... 204
Estudo III. Estudo de Caso – Movimento associativo das equipas multidisciplinares de CSP: O caso da USFAN... 211 Introdução ... 211 Objetivos ... 213 Metodologia ... 213 Resultados ... 215 Discussão e conclusões ... 268
Conclusões gerais e recomendações ... 275
xi
Í
NDICE DE
Q
UADROS
Quadro 1. Delineamento das amostras a utilizar de acordo com as técnicas utilizadas ... 37
Quadro 2. Resultados da pesquisa relativa a teses de doutoramento nas áreas científicas selecionadas ... 40
Quadro 3. Nível de responsabilidade nas funções inerentes às formas de descentralização .... 47
Quadro 4. Resumo das vantagens da descentralização no setor da saúde, encontradas na literatura... 53
Quadro 5. Principais reformas dos últimos anos na administração pública portuguesa ... 60
Quadro 6. Princípios do New Public Management (nova gestão pública) ... 62
Quadro 7. Descentralização da administração na Constituição da República Portuguesa ... 64
Quadro 8. Cobertura populacional dos centros de saúde, em 2005 ... 104
Quadro 9. Recursos humanos nos centros de saúde, em 2005 ... 105
Quadro 10. Principais caracteristicas das reformas da saúde dos anos 70, 80 e 90, em Portugal ... 106
Quadro 11. Principais aspetos das reformas da década de 90 ... 107
Quadro 12. Principais características da reforma dos cuidados de saúde primários e unidades funcionais dos ACeS ... 113
Quadro 13. Sistematização das tendências descentralizadoras nos diplomas legais relativos aos cuidados de saúde primários ... 124
Quadro 14. Sistematização dos determinantes da descentralização ... 159
Quadro 15. Fatores que condicionam as medidas promotoras da descentralização e autonomia de gestão nos cuidados de saúde primários ... 162
Quadro 16. Alterações úteis à autonomia dos ACeS, no ponto de vista dos entrevistados ... 163
Quadro 17. Medidas promotoras da autonomia de gestão nos cuidados primários ... 164
Quadro 18. Possíveis consequências de uma limitação de autonomia nos cuidados de saúde primários ... 165
Quadro 19. Instrumentos de apoio à gestão descentralizada nos CSP... 166
Quadro 20. Mais valias de um nível ótimo de descentralização e autonomia nos ACeS ... 166
Quadro 21. Perceções quanto ao tipo de autonomia essencial e não essencial ao ideal funcionamento de um ACeS ... 169
Quadro 22. Comentários adicionais, dos diretores executivos... 179
Quadro 23. Perceções quanto ao tipo de autonomia essencial e não essencial ao ideal funcionamento de um ACeS ... 181
Quadro 24. Perceção dos coordenadores das USF relativamente às decisões que devem passar da ARS para o ACeS ... 182
Quadro 25. Algumas perceção dos coordenadores das USF relativamente à influência do nível de autonomia existente, no funcionamento das USF ... 183
Quadro 26. Comentários dos coordenadores das USF para justificar porque não existe contrato-programa ... 187
Quadro 27. Evolução do número de sócios ativos da USFAN ... 249
Quadro 28. Aspetos identificados como positivos relativos à reforma dos CSP presentes nos discursos do presidente da direção, nos Encontros Nacionais da USFAN ... 252
xii Quadro 29. Aspetos identificados como negativos relativos à reforma dos CSP presentes nos discursos do presidente da direção, nos Encontros Nacionais da USFAN ... 253 Quadro 30. Taxas de resposta ao estudo “Momento actual da reforma dos CSP ... 259 Quadro 31. Evolução dos problemas considerados mais relevantes nas edições do estudo “Momento atual da reforma dos cuidados de saúde primários em Portugal” ... 262 Quadro 32. Exemplo de grelha de resultados de análise de stakeholders ... 283 Quadro 33. Análise à descentralização ... 287
xiii
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NDICE DE
F
IGURAS
Figura 1. Organização do trabalho ... 31
Figura 2. Modelo de análise ... 42
Figura 3. Processo, finalidades e modalidades de descentralização ... 48
Figura 6. Sistematização das formas da administração pública portuguesa ... 57
Figura 7. Sistematização dos conceitos relacionados com a administração pública portuguesa ... 59
Figura 8. Organograma do Ministério da Saúde ... 67
Figura 9. Modelo tradicional do sistema de saúde e do SNS ... 72
Figura 10. Modelo do sistema e SNS com introdução de inteligência estratégica na governação da saúde ... 73
Figura 11. Aspetos mais importantes da evolução do SNS e dos CSP e seu contexto ... 74
Figura 12. Financiamento dos cuidados de saúde em Portugal ... 83
Figura 13. Dimensões dos cuidados de saúde primários ... 85
Figura 14. Diferentes modos de ver os cuidados de saúde primários ... 86
Figura 15. Posicionamento de Portugal quanto aos indicadores relacionados com a estrutura dos cuidados de saúde primários ... 87
Figura 16. Posicionamento de Portugal quanto aos indicadores relacionados com “processo” nos cuidados de saúde primários (acessibilidade, coordenação e abrangência) ... 88
Figura 17. Posicionamento de Portugal tendo em conta a combinação dos indicadores da dimensão “estrutura”... 89
Figura 18. Orientação dos sistemas de saúde para os cuidados de saúde primários ... 89
Figura 19. Diferentes origens das instituições de saúde, na década de 70 ... 93
Figura 20. Dispersão de serviços de saúde, no início da década de 80 ... 96
Figura 21. Equilíbrio entre as abordagens top-down e bottom-up na reforma dos CSP ... 102
Figura 23. Evolução da filosofia das reformas dos cuidados de saúde primários, antes e depois de 1996 ... 108
Figura 24. Áreas de intervenção da MCSP ... 109
Figura 25. Organização tradicional dos cuidados de saúde primários ... 111
Figura 26. Novo modelo organizacional dos cuidados de saúde primários, após 2005 ... 111
Figura 27. Unidades funcionais dos ACeS ... 112
Figura 29. Processo de reestruturação dos cuidados de saúde primários ... 116
Figura 31. Modelo de descentralização da gestão ... 119
Figura 32. Estratégia de descentralização da reforma ... 129
Figura 33. Abordagem bottom-up ... 130
Figura 34. Estratégia top-down e bottom-up ... 131
Figura 35. Sistematização dos determinantes da descentralização ... 156
Figura 36. Principais resistências à descentralização ... 156
Figura 37. Taxa de resposta distribuída por ARS ... 168
xiv Figura 39. O que faria o diretor executivo, em caso de necessidade de passar um enfermeiro de
uma unidade funcional para outra ... 171
Figura 40. Necessidade do diretor executivo solicitar autorização à ARS para representar o ACeS em reunião externa e para participar em estudos de investigação ... 171
Figura 41. Como procederia o diretor executivo, em caso de necessitar de distribuir espaços físicos e/ou equipas ... 172
Figura 42. Existência de contrato-programa estabelecido entre o ACeS e a ARS, nos moldes estabelecidos no artigo 39º do decreto-lei nº 28/2008, de 22 de fevereiro ... 173
Figura 43. Opinião quanto às medidas que podem contribuir para melhorar a situação dos cuidados de saúde primários e contribuir para o seu desempenho ... 176
Figura 44. Opinião quanto às perspetivas de futuro dos cuidados de saúde primários ... 178
Figura 45. Taxa de resposta distribuída por ARS ... 180
Figura 46. Perceção dos coordenadores das USF relativamente à influência do nível de autonomia do ACeS no funcionamento das USF ... 182
Figura 47. Perceção dos coordenadores das USF relativamente ao modo como procederia o diretor executivo, caso avariasse uma impressora ... 184
Figura 48. Perceção dos coordenadores das USF relativamente ao modo como procederia o diretor executivo, caso fosse necessário passar um enfermeiro de uma unidade para outra . 185 Figura 49. Perceção dos coordenadores das USF relativamente ao modo como procederia o diretor executivo, caso fosse necessária a distribuição de equipas e/ou de espaços físicos ... 185
Figura 50. Perceção dos coordenadores das USF relativamente à existência de contrato-programa celebrado entre o ACeS e a ARS ... 186
Figura 51. Opinião quanto aos instrumentos de gestão úteis para implementar um modelo de gestão descentralizado ... 189
Figura 52. Estratégia de descentralização da reforma e instrumentos disponíveis ... 191
Figura 53. Modelo tradicional vertical da administração pública ... 192
Figura 54. Tipos de informação contida num sistema de informação de saúde ... 194
Figura 55. Modelo inovador de “descongelamento da periferia” ... 203
Figura 56. Modelo de análise do estudo III ... 212
Figura 4. Fases de uma análise de stakeholders ... 216
Figura 58. Lideranças nos cuidados de saúde primários ... 218
Figura 59. Principais aspetos do programa de desenvolvimento de competências para líderes locais, promovido pelo serviço nacional de saúde (NHS) da Escócia ... 219
Figura 57. Apresentação dos resultados do estudo de caso à USFAN ... 220
Figura 60. Pilares para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, na publicação “7x7” ... 238
Figura 61. Pilares essenciais do BIUSF ... 241
Figura 62. Matriz de dados do BIUSF ... 242
Figura 63. Excerto do Relatório de Metodologia de Contratualização para os CSP, da ACSS, onde é reconhecido o BIUSF ... 245
Figura 64. Página inicial do BICSP ... 246
Figura 65. Evolução do número de unidades funcionais dos cuidados de saúde primários .... 255
xv
Figura 67. Composição tipo dos ACeS ... 256
Figura 68. Evolução da taxa de cobertura e adesão do rastreio do cancro da mama ... 257
Figura 69. Evolução da taxa de cobertura e adesão do rastreio do colo do útero ... 257
Figura 70. Evolução da o número de convidados e rastreados no âmbito do cancro do cólon e reto ... 258
Figura 71. Evolução do número de rastreados – retinopatia diabética ... 258
Figura 72. Novas USF por ano e por modelo ... 260
Figura 73. Evolução da satisfação dos coordenadores de USF ... 260
Figura 74. Visão Nacional do IDG ... 265
Figura 75. Visão nacional da matriz multidimensional do IDG ... 265
Figura 76. Prioridades estratégias presentes na publicação “7x7”, USFAN ... 266
Figura 77. Ferramenta de gestão de recursos humanos nos cuidados de saúde primários ... 267
Figura 78. Processo de desenho e implementação de políticas ... 284
xvi
L
ISTA DE
S
IGLAS E
A
CRÓNIMOS
ACeS Agrupamento de centros de saúde
ACSS Administração Central do Sistema de Saúde ADSS Administrações Distritais de Serviços de Saúde
APDH Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar
ARS Adminsitração Regional de Saúde
BICSP Business Intelligence dos cuidados de saúde primários BIUSF Business Intelligence das unidades de saúde familiar
CAF Curso Avançado de Formação
CNCSP Coordenação Nacional para a Reforma do Serviço Nacional de Saúde, na área dos CSP CRESAP Comissão de Recrutamento e Seleção para a Administração Pública
CSP Cuidados de Saúde Primários
DE Diretor Executivo
DGERT Direção Geral do Emprego e das Relações de Trabalho
DGS Direção Geral da Saúde
DN Despacho Normativo
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública
EPE Entidade Pública Empresarial
ERA Equipa Regional de Apoio
ERS Entidade Reguladora da Saúde
EUA Estados Unidos da América
GANEC Gabinete de Avaliação Económica da Universidade Nova de Lisboa
GCERCSP Grupo de Coordenação Estratégica para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários GTDCSP Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários
IDG Índice de desempenho global
INE Instituto Nacional de Estatística
MCSP Missão para os Cuidados de Saúde Primários
OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
OMS Organização Mundial de Saúde
PACES Programa de Formação em Gestão e Liderança para Gestores de Cuidados de Saúde Primários PAUF Plano de ação das unidades funcionais
PNS Plano Nacional de Saúde
PPP Parceria Público – Privada
PRACE Programa de Reestruturação da Administração Central do Estado PREMAC Plano de Redução e Melhoria da Administração Central
RCM Resolução do Conselho de Ministros
RH Recursos humanos
RIS Rede Informática da Saúde
RRE Regime Remuneratório Experimental
SA Sociedade Anónima
SI Sistema de Informação
SIARS Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde
SNS Serviço Nacional de Saúde
SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
UAG Unidade de Apoio à Gestão
UCC Unidade de Cuidados na Comunidade
UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
USF Unidade de Saúde Familiar
USFAN Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar
19
R
ESUMO
Introdução
A partir de 1970, começou a delinear-se uma tendência de transformação nos sistemas de saúde, no sentido de se centrarem nos “cuidados de saúde primários”, que permitisse um afastamento progressivo do hospital-centrismo. Portugal tem sido pioneiro nesta matéria: primeiro, com a criação dos centros de saúde, em 1971 e posteriormente, em 1979, com o desenho e implementação de Serviço Nacional de Saúde (SNS); segundo, com a reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) (1999 e 2005), através de um processo igualmente inovador no contexto europeu.
A reforma dos CSP tem sido considerada essencial para a qualificação e sustentabilidade do SNS. Tem contribuído para a renovação do interesse de parte importante da população portuguesa pelo SNS, que ao longo dos anos tinha vindo a afastar-se dos centros de saúde tradicionais. Um dos seus principais objetivos foi a descentralização da gestão do SNS, especificamente nos agrupamentos de centros de saúde (ACeS): capacidade de tomar decisões no nível local, com um nível adequado de autonomia funcional, administrativa e financeira.
No decurso dos últimos anos os profissionais dos CSP, nas apreciações que têm tornado públicas sobre a reforma dos cuidados primários, repetem insistentemente a ideia de que um dos aspetos onde os progressos observados são diminutos, é exatamente o da descentralização efetiva da gestão dos ACeS. Sublinham, também, que esta limitação coloca em risco de retrocesso os progressos alcançados com a reforma. Apesar disso e de toda a bibliografia existente sobre a reforma dos cuidados de saúde primários, não está disponível nenhuma análise sistemática da evolução deste processo de transformação do SNS, focado sobre o desafio da descentralização na gestão nos CSP.
Objetivos, metodologia e principais resultados dos três estudos
Neste contexto, o objetivo da primeira componente desta tese, Estudo I, pode resumir-se da seguinte forma: elaborar uma análise detalhada da reforma dos CSP, no sentido de identificar e analisar os aspetos associados à descentralização das decisões neste setor. Este estudo baseou-se em conteúdos documentais: revisão da literatura pertinente sobre a reforma dos CSP, uma análise aos documentos produzidos no âmbito da reforma (pela Unidade de Missão para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários - MCSP e grupos técnicos anteriores e posteriores a esta) e também por uma revisão da legislação sobre CSP desde a sua criação até 2008, com a constituição dos ACeS.
Esta análise permitiu constatar que: i) o objetivo da descentralização tem sido reiteradamente expresso nos documentos orientadores da reforma e na respetiva legislação, ii) a constituição dos ACeS foi explicitamente justificada para possibilitar a descentralização da gestão, iii) o
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processo de contratualização seria o veículo privilegiado para assegurar a descentralização dos ACeS face às ARS; iv) as experiências de descentralização da gestão a nível hospitalar, primeiro com o novo estatuto, depois com os hospitais SA (sociedade anónima) e posteriormente com os hospitais EPE (entidade pública empresarial), não tiveram correspondência nos CSP; e v) os profissionais e as organizações de saúde têm manifestado as suas posições, quer através do estudo anual “Momento atual da reforma”, quer em outras publicações, declarando que o objetivo expresso da descentralização na gestão dos ACeS não teve lugar.
Tendo-se concluído pela dissonância entre os objetivos normativos e o seu efeito prático na descentralização dos ACeS na reforma dos CSP, pareceu oportuno procurar esclarecer os principais fatores que conduziram a esta dissonância e também as eventuais oportunidades para ultrapassar as dificuldades identificadas. Este foi o objetivo do Estudo II. A abordagem metodológica adotada, teve como ponto de partida uma revisão de literatura para identificar os principais determinantes dos processos de descentralização nos sistemas de saúde. Foram realizadas 19 entrevistas exploratórias, com o intuito de recolher informação junto dos profissionais dos cuidados primários, dos líderes das ARS, ex-diretores executivos de ACeS, juristas e gestores com experiência na área da contratualização em cuidados de saúde primários.
Os resultados das entrevistas apontaram como principais determinantes da descentralização da gestão nos ACeS os seguintes: i) modelo centralizado e burocrático da administração pública, pouco sensível às especificidades do setor da saúde, com fraca adesão aos instrumentos de gestão e avaliação do desempenho e método de seleção das lideranças (por nomeação); ii) aspetos políticos: ciclos curtos e sem políticas adaptativas que permitam a gestão da mudança; iii) interesses particulares e institucionais: captura do poder, interesses comerciais e posição defensiva por parte das autoridades de saúde; iv) aspetos financeiros: usência de recursos financeiros específicos para o processo de descentralização e receio de despesas de duplicação de cargos dirigentes e v) fragilidades em competências de gestão nos vários níveis do SNS e descrença nas capacidades dos prestadores de cuidados e das pessoas que assumem os cargos (ACeS e ARS). Aplicou-se ainda um inquérito por questionário, de administração direta através de uma plataforma online (Limesurvey), aos coordenadores de USF (412 USF e taxa de resposta de 49.3%) e diretores executivos dos ACeS (52, com uma taxa de resposta de 44.2%). Os resultados destacaram a inexistência de autonomia financeira (82.6% afirmaram existir pouca ou nenhuma autonomia financeira), assim como a dependência das ARS para decisões de gestão diária, como a reparação de equipamentos de utilização corrente (47.8% encaminharia o pedido para a ARS).
Foi possível concluir que: a conceção da reforma dos CSP introduziu aspetos inovadores na organização e gestão do SNS, promovendo a superação da lógica de comando-e-controle própria da administração tradicional, no sentido de uma maior “autonomia com
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responsabilidade” das periferias locais do SNS. Isso fez-se por quatro vias distintas: i) processo de “auto-organização” das unidades funcionais e da escolha dos seus coordenadores; ii) a adoção de um modelo de remuneração associado ao desempenho; iii) o início de um processo de contratualização e iv) o papel desempenhado pelas lideranças locais no desenho e implementação da reforma.
No entanto, esta nova lógica encontrou sérias dificuldades (fatores externos e internos ao sistema de saúde) no seio da administração pública da saúde. Como fatores externos, apontam-se os seguintes: os vários órgãos dos Estado com influência na administração pública, ofereceram desde o início resistência ao afastamento dos cânones tradicionais da administração pública portuguesa. Já nos fatores internos realçam-se: o impulso transformador que permeou a reforma dos CSP não teve correspondência no conjunto da organização e gestão do SNS: não passou das unidades funcionais para os ACeS e a nível regional continuou a praticar-se uma gestão de comando-e-controle. O registo cultural desta reforma isolou-se do resto do SNS.
Numa reforma com esta complexidade e importância para o SNS, seria de esperar que a tutela procedesse a um acompanhamento contínuo dos resultados, de modo a poder argumentar a favor ou em desfavor das inovações introduzidas na gestão do SNS e aprofundá-las sempre que fora caso disso. Exceto algumas circunstâncias episódicas, esse acompanhamento não teve lugar. Esse papel acabou por ser de alguma forma assumido por um novo ator social na saúde, de natureza não-governamental e associativo multiprofissional: a Associação Nacional das USF (USFAN).
A originalidade e a importância deste novo polo de influência na reforma dos CSP, justificou que se lhe prestasse uma atenção especial. Importou compreender os fatores que facilitaram o desenvolvimento desta associação e proceder a um exercício de sistematização sobre os seus principais dispositivos de influência. Estes foram os principais objetivos do Estudo III, um “estudo de caso”, para o qual contribuíram a análise aos documentos oficiais da USFAN, publicações e discursos do presidente relativos aos 9 encontros nacionais realizados entre 2009 e 2017 e conteúdos resultantes das análises às entrevistas exploratórias realizadas para o Estudo II.
Esta análise permitiu identificar o papel de alguma influência que a USFAN tem desempenhado na promoção da reforma dos CSP, que se pode verificar essencialmente nos seguintes aspetos: i) evolução do processo de contratualização, por ter participado na construção do novo modelo implementado em 2017 e participando nas reuniões oficiais com a administração central; ii) aceitação, pela tutela, do BICSP como um instrumento oficial; iii) relação estabelecida com a Coordenação dos CSP, entidade com a qual faz pontos de situação periódicos, sobre o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, e cujos alguns dos seus elementos têm funções (suspensas) nos órgãos sociais da USFAN; (iv) exercício de pressão
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para a abertura de novas USF e passagem a modelo B, através por exemplo da publicação e divulgação de documentos e comunicados.
Apesar dos sinais da influência exercida pela USFAN, sobretudo no crescimento do número de USF e nos novos instrumentos de contratualização e governação clínica disponíveis, esses sinais são ainda insuficientes em aspetos concretos e fundamentais da reforma, como: i) na descentralização da gestão nos ACeS, seu redimensionamento e autonomia; ii) na integração e desenvolvimento das outras unidades funcionais, nomeadmanete UCC, URAP e USP; iii) na avaliação do seu impacto no funcionamento dos ACeS. Importa para o futuro, compreender se o papel que a USFAN tem desempenhado continuará a ser sustentável sem uma evolução mais rápida e efetiva do processo de reforma dos CSP. A divergência observada entre o aumento do número de USF e a tendência decrescente no número de associados e no número de inscritos nos encontros anuais, pode ser interpretada com uma indicação da dificuldade de sustentar a ação desta associação no presente contexto, de alguma diminuição do entusiasmo inicial dos profissionais ou ainda de algum cansaço por não se conseguirem outros valores como o da real descentralização da gestão dos ACeS.
Conclusões
Da análise conjunta dos três estudos acima resumidos, podemos concluir o seguinte: a reforma dos CSP ainda não conseguiu alcançar as expectativas expressas na sua conceção, em matéria de descentralização. Para superar as dificuldades encontradas e tirar partido das oportunidades identificadas neste trabalho, será necessário conseguir progressos simultâneos nos domínios seguintes: i) encontrar formas mais efetivas para argumentar a necessidade de uma administração pública na saúde melhor adaptada às especificidades do setor; ii) proceder, o mais rapidamente possível, ao desenvolvimento organizacional e de gestão das ARS, superando definitivamente o modelo de comando-e-controlo ainda vigente; iii) completar a reforma dos CSP, realizando os aspetos que falta cumprir, com base na aprendizagem decorrente dos últimos 10 anos, fundamentalmente no que respeita a descentralização de gestão e autonomia dos ACeS e (iv) garantir que os princípios da reforma se difundam pelo conjunto do SNS, impedindo que se mantenha como uma reforma isolada dentro do próprio SNS e que seja assumida pela população, pelas suas instituições e pela globalidade dos poderes políticos: central, regional e local.
Esta linha de investigação deverá ser prosseguida no sentido de, aproveitando os ensinamentos obtidos nos estudos acima referidos, proceder a um acompanhamento prospetivo dos fatores que facilitam ou dificultam os necessários progressos da descentralização das decisões críticas para uma gestão de proximidade nos cuidados de saúde primários em Portugal.
Palavras-chave: descentralização organizacional e gestionária; autonomia; serviço nacional de
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A
BSTRACT
Introduction
A tendency for a fundamental transformation in health systems has started in the 1970s towards a focus on “primary health care”. Thus, an attempt to gradually withdraw from the hospital-centredness which has dominated health systems universally. Portugal has been a pioneer in this matter: firstly, with the creation of health centres in 1971 and later, in 1979, with the design and implementation of the National Health Service where primary health care became its “centre of gravity”; secondly, with the primary health care reform (in 1999 and 2015) through an equally innovative process in the European context.
The primary health care reform has been considered key to the SNS qualification and sustainability. It has contributed to renewing the interest of an important part of the Portuguese population in the SNS who had been withdrawing from traditional health centres over the years.
One of this reform’s main announced objectives was the SNS management decentralization, specifically in health centre clusters (ACeS). Management decentralization means the ability to make decisions on a local level which is enabled by an adequate level of functional and administrative autonomy.
Over the past years, in primary health care reform evaluations which were made public, professionals from this level of health care have repeatedly argued that one of the aspects where observed progress is low is indeed the effective management decentralization of ACeS. They also highlight that this limitation puts at risk the progress achieved in reform aspects. Despite this and all existing literature about the primary health care reform, no systematic analysis of the evolution of this SNS transformation process is available, focusing on the challenge to decentralize the management of primary health care.
Objectives, methodology and results
In this context, the objective of this thesis’s first component, Study I, can be summed up as follows: elaborate a detailed analysis of the primary health care reform in order to identify and analyse all aspects associated with the decentralization of decisions in the sector. This included understanding to what extent the awaited management decentralization of ACeS had been carried out while implementing this reform. The study was grounded on documental contents: review of the relevant literature about the primary health care reform, analysis of documents produced within the reform and also a review of primary health care legislation since its creation until the establishment of ACeS in 2008.
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This analysis allowed us to determine that: i) the goal of decentralization has been repeatedly expressed in this reform’s guiding documents and corresponding legislation, ii) the establishment of ACeS and their later rescaling were explicitly justified in order to enable the management decentralization in primary health care, iii) the contracting process for primary health care would be a prime way to ensure ACeS decentralization against the Regional Administrations of Health (ARS), iv) management decentralization experiences at hospital level - first with the new status and later with hospitals as limited companies and corporate public entities - were not reflected in primary health care, and v) health professionals and organisations have expressed their views, not only through the “Current reform status” annual study but also in other publications, declaring that the clear goal of management decentralization of ACeS did not take place.
By concluding that there was a dissonance between the normative objectives and their practical effect in decentralizing ACeS within the primary health care reform, it seemed appropriate to try to clarify the main factors that led to such dissonance as well as eventual opportunities to overcome identified barriers. This was the objective of the thesis’s Study II.
The starting point of Study II’s methodological approach was a literature review which aimed to broadly identify the main determinants of health system decentralization processes. Nineteen exploratory interviews were then conducted, aiming to collect information from primary care professionals, ARS leaders, former executive directors of ACeS, lawyers and managers with experience in the contracting field in primary health care. Finally, a direct survey questionnaire was applied through an online platform (Limesurvey) to the coordinators of Family Health Units (USF) - 412 USF with a 49.3% response rate - and the ACeS executive directors – 52 with a 44.2% response rate. Results pointed out the absence of financial autonomy (82.6% claimed there was little or no financial autonomy) as well as the dependency on ARS in order to make daily management decisions, such as repairing frequently used equipment (47.8% of respondentes would refer the request to the ARS).
Study II allowed the following conclusion: the design of the primary health care reform has introduced truly innovative aspects in the SNS organisation and management, overcoming the traditional management’s command-and-control logic towards more “autonomy and responsibility” in SNS local edges. This was mainly done through 4 tracks: i) the local units’ “self-organisation” process (first the Family Health Units, followed by the Community-based Care Units, but also the Units of Shared Care Resources and the Public Health Units, crucial to a good functioning and to guarantee interventions most adequate to the population’s health needs) and the selection of their coordinators; ii) the adoption of a performance-related compensation model; iii) the beginning of a contracting process between the “funder” and the “provider”; and iv) the role played by primary health care professionals’ local leadership,
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according to different modalities and at different timepoints, in the reform’s design and implementation.
However, this new logic faced serious difficulties in the heart of public administration of health. Multiple factors within the health system were pointed out, both external and internal. External factors were: from the beginning, various State agencies with an influence in public administration offered resistance against the primary health care reform’s withdrawal from Portuguese public administration traditional principles. With regards to internal factors, the following are pointed out: the transforming boost which crossed the primary health care reform was not reflected in the whole SNS organisation and management – it did not go beyond functional units for ACeS and a command-and-control management remained at a regional level. The roles of the so-called “health sub-regions” focused on regional administration instead of decentralizing themselves towards the ACeS. This reform’s culture has therefore isolated itself from the rest of the SNS.
In such a complex and important reform for the SNS, it would be expected that the Ministry of Health and the ARS continually monitor the reform’s results in order to be able to argue for or against innovations introduced in the SNS management and dig deeper as appropriate. Apart from some specific circumstances, health authorities did not implement this monitoring process. In the end, this role was somehow taken by a new, non-governmental, multiprofissional and associative social actor in health: the National Association of USF (USF AN).
The originality and importance of this new sphere of influence in the primary healh care reform has led to paying closer attention in this context. It was important to understand the factors that enabled the development of this association and proceed to a systematization exercise on those who may have been their main influence mechanisms. These were the main objectives of
Study III.This was a “case study” and included the analysis of the association’s official
documents, publications and president speeches relating to 9 national gatherings between 2009 and 2017, as well as contents resulting from the analyses of exploratory interviews conducted for Study II - particularly with the first president of the association (in charge between 2008 and 2015) and the current president (since 2015). Some of the tools created or developed by the association were also analysed in depth, such as USF identity cards (BIUSF, later named as BICSP) and the global performance index (IDG).
This analysis has allowed to identify the somewhat influent role that USF AN has played in promoting the primary health care reform, as verified by the following aspects: i) evolution in the contracting process since it directly participated in building the new model implemented in 2017, attending meetings with the Health Systems Central Administration (ACSS) and the National Commission for the Primary Health Care Reform (CNCSP); ii) acceptance of the BICSP as an official tool resulting from a protocol signed in 2016 between ACSS and USF AN; iii) the relationship established with the CNCSP, with whom regular updates take place about the
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primary health care development and whose some elements have responsibilities (even if suspended ones) in USF AN’s corporate bodies; ii) exercise of pressure to open new USFs and turn to the so-called B model, for exemple through the publication and dissemination of documents and statements, the most recent example being the petition for the end of the quotas of model B USFs.
Conclusions
By analysing the three above-mentioned studies we can conclude the following: with regards to decentralization the primary health care reform has not yet reached the expectations described in its conception. In order to overcome the difficulties found and take advantage of opportunities identified through this work, progress in the following domains needs to be achieved: i) find more effective ways to argue the need for a public administration in the health sector which is better adapted to the sector’s specificities; ii) proceed as soon as possible with the organisational and management development of ARS, overcoming the still existing command-and-control model for good; iii) complete the primary care reform by carrying out remaining aspects based on learnings from the past 10 years, particularly regarding management decentralization and ACeS autonomy; and iv) ensure that the primary health care reform principles are disseminated through the whole SNS, preventing the reform from remaining an isolated one within the SNS and from being undertaken by populations, their institutions and all political powers: central, regional and local.
This line of research should be continued, seizing the learnings obtained in the above-mentioned studies in order to make long-term monitoring of the factors which facilitate or hinder the necessary progress in the decentralization of critical decisions. This way we will be able to move towards a management model of proximity in the growth of Portugal’s primary health care.
Keywords: management and organisational decentralization; autonomy; national health
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I
NTRODUÇÃO
A descentralização do poder de decisão e a autonomia de gestão têm encontrado, ao longo dos tempos, dificuldades em entrar nos cuidados de saúde primários: primeiro nível de contacto dos cidadãos com o sistema de saúde português.
Esta dificuldade é com frequência apontada como um dos principais aspetos da mudança organizacional que falta cumprir para se assumir como implementada a reforma impulsionada em 2005.
A finalidade deste trabalho é a de compreender as razões dessas dificuldades, sobretudo quando a necessidade de uma gestão descentralizada e com maior autonomia nos CSP é globalmente reconhecida. Tem sido inúmeras vezes sublinhada direta e indiretamente, quer em programas de governo, documentos estratégicos, na legislação a até mesmo no Memorando de Entendimento da troika. A estas referências acresce a Constituição da República Portuguesa e o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde.
O processo de construção do Serviço Nacional de Saúde, iniciado no final da década de 70, teve na sua base uma lógica top-down que foi útil numa primeira fase de implementação da infra-estrutura necessária ao seu funcionamento, enquanto entidade pública de prestação de cuidados de saúde. Porém, mostrou-se insuficiente, tornando-se evidente a necessidade de um modelo de organização e gestão descentralizado, flexível e mais próximo da população.
Para a fase inicial de criação do SNS contribuiu o contexto pós Revolução de Abril, que levou à Constituição de 1976 e à instauração dos princípios democráticos e participativos. Neste ambiente de democratização política (que permitiu a democratização/ universalização da saúde), é possível identificar várias tentativas de descentralizar a gestão e os serviços: por um lado, segundo uma cultura top-down, por outro, através de medidas de cariz mais bottom-up. Isso verifica-se, desde logo, com a publicação da Lei do SNS em 1979 (António Arnaut). A legislação em si mesma faz parte da vertente top-down, assim como o seu conteúdo relativo ao modo como se construiria e organizaria o SNS. Contudo, foi a mesma lei que abriu caminho à possibilidade de descentralizar a gestão da saúde.
Já no início da década de 90, a Lei de Bases da Saúde e posteriormente o Estatuto do SNS (1993), permitem a criação das “Regiões de Saúde”. Também aqui a lei surge numa lógica top-down, com o objetivo de descentralizar a gestão e a organização da
28 saúde, do nível central para o nível regional. Por outro lado, foi também a Lei de Bases que permitiu criar as condições para a privatização da gestão do SNS, cujo primeiro ensaio se desencadeou com a experiência de gestão do Hospital Amadora Sintra. Foi neste período que à via da descentralização pela qualificação, se juntou a via da privatização. A existência desta “via dupla” de descentralização comprova-se pela experiência do hospital empresa (Hospital da Feira), da constituição da primeira unidade local de saúde (Matosinhos) e pela tentativa de criar a terceira geração de centros de saúde (1999). É também no decorrer destes anos que são criadas as agências de contratualização e o regime remuneratório experimental nos cuidados de saúde primários.
Todavia, esta lógica descentralizadora tem dificuldade em chegar aos cuidados de saúde primários. Chega às ULS, abrangendo os centros de saúde da sua área de influência, mas não entra naquilo que são os cuidados primários em geral. A exceção deu-se com a implementação das USF em 2006, unidades autónomas organizadas segundo princípios descentralizadores. Porém, em 2008, quando criados os ACeS, estes surgem como serviços desconcentrados das ARS e não como órgãos descentralizados de gestão.
O que tem contribuído para estas dificuldades
Têm sido apontados fatores de várias ordens que contribuíram para dificultar a descentralização na organização e gestão dos cuidados de saúde primários, que sempre foi superior à dificuldade de descentralizar a organização e gestão dos serviços hospitalares, nomeadamente:
Características próprias da administração pública portuguesa; Conjuntura internacional e nacional;
Papel das lideranças existentes.
No que se refere à administração pública portuguesa são de salientar as suas características próprias: hierárquica e excessivamente burocratizada, onde existe grande resistência à mudança e que, aquando do impulso da reforma dos cuidados de saúde primários não permitiu um equilibrio entre aquela e a reforma da administração pública. Houve, mesmo um “isolamento” da reforma dos CSP em relação aos outros setores e à administração pública em geral. Isso terá influenciado a evolução da reforma dos cuidados primários e dificultado a descentralização organizacional e gestionária, o que ficou patente com o início dos ACeS, criados como serviços desconcentrados das ARS.
29 A conjuntura internacional, assim como o contexto nacional, caracterizavam-se, quer aquando da criação do SNS, quer após a implementação das USF (e mais tarde das UCC, URAP e USP), por um cenário de crise económica, onde é conhecida a tendência para a centralização do poder e da tomada de decisão, com o objetivo de concentrar os escassos recursos e diminuir os cargos de gestão e custos inerentes aos mesmos.
Ainda no contexto internacional, desde os anos 90 que se vinha a discutir e implementar os princípios da nova gestão pública na saúde (New Public Management), que defendia a necessidade de transformar ou reduzir a intervenção do Estado na gestão pública. Isso influenciou as políticas e decisões nacionais no contexto da saúde, promovendo sobretudo as tentativas de descentralização da gestão pela privatização.
Este trabalho pretendeu identificar determinantes da descentralização organizacional e gestionária, que não permitiram que passasse das unidades funcionais para os ACeS. Além dos fatores limitadores, importou ainda encontrar aspetos que poderiam beneficiar os processos de descentralização da gestão para os ACeS, com destaque para alguns instrumentos de gestão e para as lideranças locais.
Quanto às lideranças existentes na saúde, em meados da década de 90, foram identificados e colocados líderes locais em cargos de topo da administração da saúde. Isso esteve relacionado com a necessidade de incorporar o ponto de vista dos profissionais do terreno nas decisões. Esses líderes sairam no princípio dos anos 2000, voltando, no que respeita os cuidados primários, em 2005 com o Grupo Técnico e com a Missão para os Cuidados de Saúde Primários. Quando a MCSP terminou o seu mandato e, embora tenha havido dois grupos de acompanhamento intermédio (e um grupo consultivo), constituídos por elementos também eles reconhecidos como líderes pelos profissionais e atores sociais, o papel destes líderes na governação da saúde foi limitado.
Este “desaparecimento” veio contribuir para a perda de capacidade negocial das lideranças, relativamente aos aspetos relacionados com a descentralização da gestão nos cuidados primários. Estas dificuldades foram em parte colmatadas com o aparecimento de uma associação, a Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar (USFAN), em 2008, numa fase de abrandamento do ritmo da reforma dos cuidados de saúde primários e com maior enfoque nas políticas de comando-e-controlo.
30 Foi a partir desse momento que a USFAN adquiriu relevo, uma vez que a reforma havia atingido uma fase de menor “voluntarismo” para a constituição de USF, menor velocidade na constituição e organização das restantes unidades funcionais e menor celeridade na resolução dos problemas que iam surgindo. Era necessário aumentar a capacidade de negociar com a administração os critérios e as formas de dar continuidade aos princípios da reforma dos cuidados de saúde primários. A USFAN conseguiu o reconhecimento dos profissionais e dos stakeholders da saúde, obtendo o direito de participação nas negociações, sendo ouvida para a decisão política ao nível dos CSP, contribuindo para a satisfação e motivação dos profissionais.
Este trabalho tem como ponto de partida a tese de ainda não ocorreu a descentralização na organização e na gestão dos cuidados primários, prevista nos documentos políticos e normativos (à exceção dos USF, embora num grau mais reduzido). Para confirmar tal tese, desenvolveram-se três estudos.
O estudo I, visou analisar detalhadamente a reforma dos CSP, com especial enfoque na tentativa de identificar as iniciativas e disposições associadas à descentralização das decisões neste setor e seus resultados. Este estudo evidenciou o incumprimento dos objetivos da descentralização dos ACeS.
Com o intuito de aprofundar o conhecimento acerca das dificuldades que a descentralização encontrou aquando da reforma dos cuidados primários, assim como eventuais oportunidades para ultrapassar as dificuldades encontradas, realizou-se o estudo II. Trata-se de um estudo analítico, com foco na importância relativa dos vários tipos de determinantes da descentralização. Com este estudo foi possível identificar e caracterizar dois tipos de determinantes da descentralização nos cuidados de saúde primários: i) fatores externos ao sistema de saúde, próprios da administração pública em geral e ii) fatores internos, próprios do sistema de saúde, que não permitiram que a descentralização passasse das unidades funcionais para os ACeS.
Os fatores internos dizem respeito a fatores inerentes ao SNS, relacionados com a sua organização e gestão, e extra SNS, relacionados com iniciativas não governamentais. Dadas as dificuldades observadas na descentralização da gestão para os ACeS, é razoável prever que alguns dos fatores externos ao SNS identificados possam ter um papel importante na agenda da descentralização da gestão. Para averiguar esse papel, o estudo III, apresenta um estudo de caso ao movimento associativo dos profissionais de cuidados primários, através do caso da USFAN.
31 Para este “estudo de caso”, contribuíram a análise de conteúdo aos documentos oficiais da Associação, publicações e discursos do primeiro presidente (2009 a 2015) e atual (2015 - … ) relativos aos 9 encontros nacionais realizados e conteúdos resultantes das análises às entrevistas exploratórias realizadas para o estudo II, nomeadamente ao presidente em funções entre 2009 e 2015 e ao atual. Foram ainda analisados em profundidade alguns dos instrumentos criados ou desenvolvidos pela Associação, como o Bilhete de Identidade das USF (mais tarde CSP) e o Índice de Desempenho Global.
A análise permitiu identificar o papel que a USFAN tem desempenhado em termos de participação na negociação e sua influência na tomada de decisão. Esta participação tem visado explicitamente: garantir a continuidade das USF e a autonomia das equipas; advogar a descentralização na organização e gestão dos cuidados de saúde primários, através das iniciativas locais e de boas práticas que se desenvolveram no terreno; partilha de informação e a formação aos profissionais.
A organização deste trabalho encontra-se esquematizada na figura 1. Figura 1. Organização do trabalho
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M
ETODOLOGIA
Importa começar por referir que a linha de investigação que se seguiu esteve integrada no estudo desenvolvido entre 2013 e 2015 na Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa, designado “Descentralização de competências de gestão – desenvolvimento de instrumentos de apoio à contratualização, contratos-programa e outros instrumentos facilitadores da autonomia de gestão dos ACeS”, financiado pela linha de investigação em cuidados de saúde primários, do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge/ Ministério da Saúde.
Pergunta de investigação
Considerando que: i) os cuidados de saúde primários requerem descentralização pela sua natureza (proximidade, entrosamento e participação da comunidade) e que ii) a descentralização da gestão e o poder de decisão são requisitos essenciais ao seu desenvolvimento organizacional, o que parece não ter ainda atingido o grau ideal, pelo que se partiu da seguinte pergunta de investigação:
A reforma dos cuidados de saúde primários impulsionada em 2005 permitiu descentralizar a organização e a gestão para os ACeS?
Objetivos
O objetivo principal do conjunto dos estudos que integram este trabalho, é o de identificar os constrangimentos da descentralização no Serviço Nacional de Saúde e concretamente, nos cuidados de saúde primários. Não obstante os objetivos específicos de cada um dos três estudos, os objetivos gerais do trabalho são:
Analisar a descentralização existente na organização e na gestão dos cuidados de saúde primários, focando-se essencialmente no período subsequente ao impulso reformador de 2005;
Identificar os principais fatores que possam ter condicionado o insucesso da descentralização na gestão dos cuidados de saúde primários e também eventuais oportunidades para ultrapassar as dificuldades identificadas;
Clarificar a existência de fatores externos ao SNS enquanto influenciadores do processo de descentralização de organização e gestão dos cuidados de saúde primários, através de um estudo de caso de uma dessas iniciativas – a USFAN.
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Métodos
De entre a variedade de estudos qualitativos, optou-se pelo desenvolvimento de um estudo descritivo, cujos resultados poderão contribuir para investigações posteriores, fundamentados na necessidade de explicar os fenómenos em análise. Um estudo descritivo pretende descrever e analisar uma situação concreta e procurar respostas para as perguntas de partida. A opção por este tipo de estudo deveu-se à reduzida dimensão da amostra, à profundidade necessária na abordagem dos temas, aos objetivos dos três estudos que constituem o trabalho e aos métodos utilizados, com maior cariz qualitativo.
Embora alguns autores depreciem o valor dos estudos qualitativos, se forem respeitados os critérios de fidelidade e de validade, eles são considerados estudos importantes para a compreensão de fenómenos. Para isso, foi tida em consideração a natureza da informação recolhida, a validade das fontes e o rigor na estruturação das técnicas utilizadas. Para Leininger (1) existem vários critérios de rigor científico para a investigação qualitativa, tendo este trabalho procurado cumprir todos eles:
Triangulação – utilização de várias fontes de dados; Saturação – exploração exaustiva;
Credibilidade – verdade sentida pelos participantes;
Confirmabilidade – neutralidade e mais do que duas pessoas a dizer o mesmo; Segurança – validação da informação;
Transferabilidade – aplicabilidade dos dados – descrição pormenorizada para que se possa, eventualmente, aplicar os dados em contexto diferente.
Por não se tratar de uma investigação que tenha por finalidade comparações ou extrapolações, mas apenas a descrição e análise de uma realidade e dos fatores que a caracterizam, não foram consideradas limitações relacionadas com a validade externa do mesmo.
Para responder à pergunta de partida que deu origem a este trabalho, e tendo em consideração os objetivos definidos, foi desenvolvida metodologia de carácter qualitativo (para a análise e interpretação de aspetos mais profundos e descritivos) e quantitativo (com recurso a instrumentos de recolha de dados mais estruturados, nomeadamente o inquérito por questionário) (2,3).
35 Métodos qualitativos
Os métodos qualitativos são utilizados, essencialmente, para descrever uma situação, uma realidade (4). Os métodos utilizados neste estudo foram os que de seguida se enunciam.
Revisão de literatura – Método qualitativo, que tem na sua origem uma pesquisa bibliográfica que, segundo Gil (2), tem a vantagem de permitir uma vasta cobertura de temas. Segundo Rother (5), esta revisão é apropriada para descrever e discutir o desenvolvimento ou o “estado da arte” de um determinado assunto, sob o ponto de vista teórico ou contextual. Permite adquirir e atualizar conhecimento sobre um tema específico, identificar o que foi escrito sobre o tema e esclarecer as formas como o problema foi estudado (6).
Entrevista exploratória – Principal método de colheita de dados em estudos qualitativos. Permite examinar conceitos e compreender o fenómeno e é um bom instrumento de medida (6). Representa um importante apoio no sentido do alargamento do campo da investigação, dado que tem como principal objetivo revelar aspetos do fenómeno que não são, à partida, conhecidos e sugere pistas para o desenvolvimento do trabalho (7;3).
Análise de conteúdo – A aplicação das entrevistas leva à necessidade de realizar uma análise de conteúdo. Trata-se de um método que se baseia na utilização de técnicas de análise de respostas, colocando em evidência, de forma sintética, as categorias ou temas que se destacam. Após a realização de uma leitura que permite o acesso às primeiras impressões, selecionam-se as categorias, com base em critérios pré-definidos. As categorias a selecionar, para uma posterior análise de distribuição de frequências, devem seguir os critérios da não seletividade, da representatividade, da homogeneidade e da pertinência (8,9).
Estudo de caso – Método que consiste na observação e análise detalhada de um contexto, situação ou unidade de observação específica. Trata-se de um estudo sistemático, detalhado, intensivo e em profundidade (4;3). É tanto mais apropriado quanto menos se souber sobre o fenómeno em estudo (6).
36 Métodos quantitativos
Os métodos quantitativos utilizam-se em investigações onde está patente o objetivo de encontrar relações entre variáveis, descrever realidades com recurso ao tratamento estatístico de dados e ainda para testar hipóteses (4). Neste caso em concreto, optou-se pelo recurso ao tratamento estatístico dos dados (6).
Inquérito por questionário – Foi aplicado um inquérito por questionário, de administração direta (preenchido pelo próprio inquirido), através de uma plataforma online (Limesurvey), sendo o link para resposta enviado por correio eletrónico (10). Foi, neste email, enviada uma mensagem explicativa do contexto e dos objetivos do estudo, normas de confidencialidade e data limite para resposta, colocando ao dispor um contacto para o esclarecimento de eventuais dúvidas. Foram ainda informados os inquiridos das regras de participação e garantido o anonimato. Pareceu também oportuno explicar que o link recebido seria pessoal e intransmissível e que só poderia ser acedido por quem o recebesse, pelo que estava limitada a divulgação e partilha do inquérito.
Análise estatística – A análise estatística descritiva dos dados recolhidos facilitou a forma como os dados puderam ser trabalhados e apresentados. Foi sobretudo útil para a análise dos dados resultantes da aplicação do inquérito por questionário (7,11).
População e amostra
A população em estudo é constituída pelos diretores executivos dos 55 ACeS e pelos coordenadores das 419 USF em atividade (no momento de aplicação do questionário) e ainda pelos atores sociais envolvidos nos vários momentos da reforma dos cuidados primários, assim como outros elementos com importância social reconhecida neste setor (19 elementos entrevistados, profissionais dos cuidados primários, líderes das ARS, ex-diretores executivos de ACeS, juristas e gestores com experiência na área da contratualização em cuidados de saúde primários). Foi utilizada uma amostra não aleatória, estratificada (por grupos de profissionais), de conveniência, definida com base em critérios de escolha intencional. As técnicas de recolha de dados a utilizar nas fases da investigação levaram à necessidade de construir amostras mais específicas, apresentadas no quadro 1.
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Recolha, tratamento e análise dos dados
A recolha de dados foi realizada através de entrevistas e inquéritos por questionário. As entrevistas foram gravadas em áudio, com as devidas autorizações assinadas e posteriormente transcritas na íntegra. A partir dessa transcrição, realizou-se uma análise de conteúdo, que permitiu a criação de uma grelha de categorias, a incluir nos resultados. Os questionários foram respondidos online, através da plataforma LimeSurvey, e os seus resultados automaticamente processados numa grelha de excel. Posteriormente, foram exportados para o software SPSS, versão 22, para a análise dos mesmos.
Quadro 1. Delineamento das amostras a utilizar de acordo com as técnicas utilizadas Técnicas utilizada Composição da amostra
Entrevistas exploratórias Fase 1 1 Ex diretor executivo 1 Ex coordenador subregião de saúde 1 elemento da ex MCSP 2 coordenadores USF 1 médico de saúde pública Fase 2
2 médicos de família; 1 médico de familia e prof universitário
2 representantes da administração regional
1 Ex diretor executivo 1 Ex ministro da saúde
2 elementos de conselhos clínicos – medicina e enfermagem
1 investigador e prof universitário 1 elemento da USFAN
1 jurista
1 especialista em gestão
1 especialista em contratualização
Inquérito por
questionário 52 diretores executivos de ACeS 412 coordenadores de USF em atividade
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F
UNDAMENTAÇÃO
“(…). Amputar os ACeS da realização local de determinadas tarefas gestionárias e optar por centralizá-las nas ARS, poderá conduzir ainda a um maior afastamento entre a prestação e a decisão. (…) poderá levar à criação de uma hiper-estrutura regional, que facilmente será absorvida pelas teias da burocratização.” (12).
Originalidade do tema
Muito se tem escrito e debatido em Portugal sobre os cuidados de saúde primários, sobre as suas reformas e tentativas de descentralização da organização e da gestão, sobretudo quando comparados os centros de saúde com os hospitais. No entanto, pouco se escreveu sobre os motivos que têm condicionado esse processo de descentralização. Procurou-se identificar um problema relevante que não tivesse ainda sido sujeito a investigação.
Com o objetivo de fundamentar a originalidade do tema, recorreu-se à base de dados PORBASE (Base Nacional de Dados Bibliográficos), com o intuito de verificar que investigação tem sido desenvolvida. Começou por realizar-se a pesquisa utilizando as expressões “cuidados primários”. Foram encontrados 260 registos (entre 1979 e 2013). Destes, e analisados os títulos, nenhum fazia referência à questão da descentralização e da autonomia de gestão neste nível de cuidados.
Com o mesmo fim, realizou-se igualmente pesquisa no Registo de Teses de Doutoramento em Curso, da Direção Geral de Estatísticas de Educação e Ciência, utilizando a expressão “cuidados primários”. Dado que esta pesquisa apenas conduziu a 3 registos, repetiu-se utilizando a expressão “autonomia”, com 10 resultados, nenhum deles relacionado com os cuidados primários. Por fim, utilizou-se a expressão “descentralização” tendo sido encontrados 8 resultados, nenhum deles sobre cuidados primários.
Para uma melhor fundamentação recorreu-se à Base de Dados de Doutoramentos Realizados ou Reconhecidos em Portugal, também da Direção Geral de Estatísticas de Educação e Ciência. A pesquisa foi realizada por área científica, efetuando-se a pesquisa apenas nas áreas científicas que pareciam à partida poder englobar estudos sobre a temática que se pretendia desenvolver. Os resultados encontrados estão descritos no quadro 2.
40 Quadro 2. Resultados da pesquisa relativa a teses de doutoramento nas áreas científicas selecionadas
Área científica Resultados Resultados / tema a estudar
Ciências da saúde 1333 0
Ciências políticas 290 0
Economia e gestão 1766 1
Outras ciências médicas 639 0
Outras ciências sociais 132 0
Outras humanidades 52 0
Sociologia 960 0
Fonte: Elaboração própria
A tese encontrada no domínio cientifico de economia e gestão, “Cuidados de saúde primários em Portugal”, de Luís Silva Miguel foi desenvolvida no ISEG. Trata-se de uma tese que teve como objetivo avaliar a reforma dos CSP e o modo como esta procurou solucionar problemas na acessibilidade, qualidade e continuidade dos cuidados através da implementação de um novo modelo de gestão e remuneração dos profissionais. Não aborda o âmbito específico da descentralização e autonomia de gestão deste nível de cuidados.
Concluiu-se, através dos resultados da pesquisa realizada, que um estudo sobre a descentralização e a autonomia nos cuidados de saúde primários, seria original e contribuiria para o conhecimento do tema.
Pertinência do tema em saúde pública
“O modelo de gestão dos cuidados de saúde primários tem sido o de “gestão à distância” de tipo centralista e burocrático, baseado em órgãos distritais. Este modelo tornou-se ineficaz e é, cada vez mais, fonte de inoperância, ineficiência, lentidão de resposta e outras disfunções” (13). A ideia para o desenvolvimento desta investigação baseiou-se na necessidade de compreender os motivos que têm limitado a descentralização gestionária nos cuidados primários. A ausência de descentralização pode impedir uma gestão eficiente ao nível local. Isso seria particularmente importante para o conhecimento das necessidades de saúde das pessoas, das famílias e das comunidades e dos fatores que lhes estão associados, para a definição de estratégias locais de saúde e para delinear respostas mais diretas, globais, integradas, atempadas e adaptadas a cada situação.
