2 OBJETIVO
4.3 DADOS DO PERÍODO PERINATAL: primíparas e RNs
A partir do entendimento que o período perinatal abrange a idade gestacional que corresponde a concepto de 1000g (equivalente a 28 semanas completas), até os primeiros sete dias completos, ou seja 168 horas completas de vida (MONTENEGRO et al., 2013), neste estudo, os dados deste período foram coletados a partir do parto até sete dias após o nascimento.
Pelos dados apresentados no Quadro 3 observa-se que, em relação às primíparas, a idade gestacional variou de 34 a 41 semanas, com maioria entre 38 a 41. Todas foram submetidas à cesariana como tipo de parto, sendo que uma delas apresentou hipertensão, como complicação. Cinco gestantes chegaram a ficar internadas por três dias ou mais, provavelmente por motivos relacionados a complicações com o RN ou à necessidade de prevenção de possíveis complicações maternas.
Em relação aos RNs pode-se observar que a maioria foi do sexo feminino, tinha peso adequado para a idade gestacional e não apresentou complicações após o nascimento. Dentre os que apresentaram, a icterícia (isoladamente) foi detectada em dois RNs e a hipoglicemia e icterícia em um. Ambos os casos necessitaram de fototerapia. Os resultados da avaliação do Apgar no primeiro minuto de vida variaram de oito a dez e, no quinto minuto, de nove a dez.
Quadro 3 – Dados perinatais das primíparas e dos RNs. Variáveis Número Referentes às primíparas Idade gestacional 34 - 37 semanas 2 38 - 41 semanas 8 Tipo de parto Cesariana 10 Complicações Não 9 Sim 1 Dias de internação Dois dias 5 Três dias 3 Quatro dias 2 Referente aos RNs Sexo Feminino 6 Masculino 4 Peso 1000 gr a 1500 gr 1 2500 gr a 3000 gr 5 > 3000 gr 4 Apgar 1º minuto 8 1 9 7 10 2 Apgar 5º minuto 9 4 10 6 Complicações Não 7 Sim 3 Total de participantes 10
Conforme o Ministério da Saúde, a determinação da via de parto e o momento ideal para este evento nas gestações de alto risco, talvez represente, ainda hoje, o maior dilema vivido pelo obstetra. Cada caso deverá ser visto individualmente, sendo necessário o envolvimento da gestante e família; as informações deverão ser completas e esclarecedoras quanto às opções de partos e os riscos a eles inerentes. Cabe salientar que gravidez de risco não é sinônimo de parto cesariana. É possível a indução do parto visando ao seu término por via vaginal, ou mesmo aguardar o seu início espontâneo. A
indicação da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto, sendo importante que os profissionais que atendem a mulher durante a gestação não determinem qual deverá ser a via de parto. Essa definição deverá ser feita pelo profissional que conduzirá o parto (BRASIL, 2012).
Em estudo transversal, em um centro de parto normal intra-hospitalar de São Paulo, o número de cesarianas, foi mais prevalente entre mulheres com idade mais avançada (acima de 35 anos), com chance 20% maior, quando comparadas às com 20 a 34 anos (embora não estatisticamente significante). Mulheres abaixo de 20 anos tiveram chance 33% menor de serem submetidas a essa cirurgia (OSAVA, et al., 2011).
Outro estudo realizado para avaliar a prevalência de cesariana em hospitais brasileiros verificou que mulheres com 35 anos ou mais apresentaram o dobro de prevalência dessa cirurgia do que aquelas com menos de 20 anos. Para o autor esta maior prevalência pode estar relacionada à presença de hipertensão, eclâmpsia, doenças crônicas e de outras condições clínicas (PÁDUA, 2010).
Utilizando uma regressão para investigar os resultados maternos e neonatais para diferentes estratos de idade materna, ajustando-os para a raça, paridade, índice de massa corporal, condições médicas pré -existentes, uso de substância e tabaco e indicações de cesárea, em estudo realizado nos Estados Unidos, os distúrbios hipertensivos da gravidez foram mais elevados em mulheres com 35 anos ou mais. A taxa de cesariana eletiva foi 20% maior pa ra mulheres com idade entre 45 anos ou mais. Os autores concluíram que as complicações maternas e obstétricas diferem pela idade materna, assim como as taxas de cesariana eletiva. Mulheres com idade entre 25,0 -29,9 anos tiveram a menor taxa de morbidade neonatal grave (TIMOFEEV et al., 2013).
Nos Estados Unidos os distúrbios hipertensivos da gravidez afetam até 8% de todas as gestações e permanecem dentre as principais causas de mortalidade e morbidade materna e neonatal. Mulheres com hipertensão crônica também manifestam o risco aumentado de mortalidade e morbidade materna e neonatal. Neste cenário, estes resultados adversos geralmente são em grande parte atribuíveis à pré-eclâmpsia porque ela é mais comum e mais devastadora em mulheres com hipertensão crônica (ROBERTS et al., 2003).
No Brasil, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças, as principais causas de mortes maternas registradas foram doenças hipertensivas (23%), sepses (10%), hemorragia (8%), complicações de aborto (8%), alterações placentárias (5%), outras complicações do trabalho de parto (4%), embolia (4%), contrações uterinas anormais (4%) e alterações relacionadas ao HIV/Aids (4%). Outras causas diretas foram respo nsáveis por 14% de todas as mortes e outras causas indiretas, por 17% (DATASUS, 2014).
Estudo realizado na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro apontou que, do total de 12.272 gestações, 1259 (10,26%) gestantes tiveram hipertensão; 344 (2,80%) tiveram DHEG e 915 (7,45%) HAC. As com hipertensão gestacional apresentaram risco elevado para RN pequeno para idade gestacional (PIG), Apgar baixo no primeiro e quinto minutos, infecção neonatal e prematuridade. A HAC constituiu risco elevado para PIG, Apgar baixo no primeiro minuto, síndrome de aspiração meconial, prematuridade e síndrome da angustia respiratória. Quando comparados os riscos relativos dos dois grupos, houve maior risco de prematuridade no grupo de gestantes com HAC (OLIVEIRA, et al., 2006).
Em outro estudo realizado em um hospital universitário do Maranhão, com o objetivo de analisar a associação entre idade materna, resultados perinatais e via de parto foram analisadas as informações de todas as pacientes atendidas no período de julho a dezembro de 2006. As gestantes foram alocadas em três grupos: adolescentes (10 a 19 anos), adultas (20 a 34 anos) e mulheres de idade avançada (>35 anos). No grupo de gestantes com idade avançada houve maior frequência de diabetes, pré-eclâmpsia, ruptura prematura das membranas, índice de Apgar no quinto minuto menor que sete e parto operatório cesáreo (BATALHA, 2009).
O baixo peso ao nascer é considerado quando, ao nascimento, o peso do RN é inferior á 2.500 gramas, independente da idade gestacional (LOWDERMILK, 2013). Num estudo que analisou fatores relacionados ao peso ao nascer em um hospital maternidade do município do Rio de Janeiro, concluiu que mesmo as mulheres de baixo risco gestacional, quanto mais avançada estivesse a idade, maior foi o risco de terem RNs com baixo peso ao nascer. Os
autores despertam para a necessidade de atenção diferenciada para essa população, que cresce cada vez mais no país (CAPELLI et al., 2014).
Outro estudo realizado nos Estados Unidos, com o objetivo de comparar as taxas de resultados adversos neurológicos ou morte em RNs de baixo peso de mães com ≥ 40 anos, com as taxas correspondentes de bebês de mães jovens, revelou que estas mães tiveram altas taxas de intervenções obstétricas e morbidades médicas, em comparação com as mães mais jovens. Dos lactantes nascidos de mães de ≥ 40 anos, 20% eram gemelares e estes foram associados com uma taxa 10% maior de risco de comprometimento neurológico ou morte (VOHR et al., 2009).
O índice de Apgar é o método que avalia as condições de vitalidade do RN relacionadas à frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e coloração da pele, identificando a condição geral do RN e sua reação à reanimação. A avaliação do índice de Apgar é realizada no primeiro e quinto minutos de vida e para cada um dos itens avaliados é atribuída uma nota de zero a dois. O total de pontos representa a soma dos valores encontrada, sendo que resultado de 0 a 3 representa dificuldade de adaptaç ão intensa, de 4 a 7 moderada e de 7 a 10 ausência de dificuldade adaptativa à vida extrauterina (CORRÊA et al., 2006; PINTO, 2010; LOWDERMILK, 2013).
Em estudo realizado no estado do Paraná para comparar resultados perinatais de mulheres com idade igual ou superior a 35 anos com os de mulheres entre 20 e 34 anos, ficou demonstrado que as mulheres mais velhas apresentaram o dobro de risco de Apgar menor que 7 no quinto minuto (GRAVENA et al., 2012).
A icterícia fisiológica do RN é a causa mais comum de hiperbilirrubinemia, assinalada pela hemólise e imaturidade enzimática do fígado. Surge após 24h de vida, podendo acentuar até o quarto-quinto dia de vida. A icterícia neonatal é o sinal mais frequente no período, e 80% dos RNs podem apresentá-la. RNs de mães com idade acima de 25 anos apresentam níveis mais altos de bilirrubina (ALMEIDA et al., 2010).
Estudo realizado em uma maternidade no Paraná, com objetivo de identificar o perfil epidemiológico das mães e RNs submetidos à fototerapia no alojamento conjunto obstétrico, evidenciou que o índice de mães com idade
classificada como de gravidez de risco, acima dos 35 anos, foi relaciona ndo como fator de risco para a icterícia neonatal. Os autores consideraram que quando os níveis séricos de bilirrubina elevam-se é necessário o inicio precoce do tratamento para prevenção de sequelas neurológicas graves. Nesse contexto, quando mãe e filho estão na maternidade à espera da alta hospitalar, pode vir a notícia da equipe de saúde de que terão de permanecer hospitalizados no alojamento conjunto obstétrico para o tratamento por fototerapia, adiando o retorno para casa (VIEIRA, et al., 2011).
Outro estudo desenvolvido em hospital público de Buenos Aires, com o objetivo de avaliar a prevalência dos níveis de bilirrubina nos RNs, no período neonatal, revelou que 209 dos 315 RNs avaliados (66,3%), apresentaram hiperbilirrubinemia no período entre 40 e 72 horas de vida. No período entre 73 e 120 horas de vida de 280 RNs avaliados, 29 (10,3%) apresentaram hiperbilirrubinemia, dos quais 26 necessitaram de tratamento com fototerapia. Aos 14 dias de vida, 14 RNs ainda permaneceram com hiperbilirrubinemia e com um mês de vida apenas dois. O excesso de bilirrubina no sangue tem sido considerado um dos problemas mais frequentes no período neonatal e, apesar de a maioria dos RNs ser saudável, eles precisam ser monitorados pelo efeito potencialmente tóxico da bilirrubina para o sistema nervoso central (SPINELLI, et al., 2011).