O BINÔMIO MÃE/FILHO NA PRIMEIRA GESTAÇÃO APÓS
OS 35 ANOS
Dissertação apresentada à Universidade de Franca, com exigência parcial para obtenção do Título de Mestre em Promoção de Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Branca Maria de Oliveira Santos.
FRANCA
2015
DEDICO esse trabalho às minhas filhas Luana e Laura, pela
oportunidade de experimentar a mais pura forma de amor, pelo companheirismo e compreensão. Vocês me trazem alegrias, confortam-me, e estimulam o meu caminhar. Simples assim é o nosso Amor... Ao meu eterno pai Lázaro (in memoriam), pela inspiração, exemplo de humildade e dignidade.
AGRADECIMENTOS
A Deus e a Nossa Senhora que em todos os momentos estiveram ao meu lado intercedendo, principalmente nos momentos mais difíceis.
À minha orientadora, Dra. Branca Maria de Oliveira Santos, sempre demonstrando seu vasto saber, exigência e envolvimento. Reconheço o seu incansável trabalho. A minha eterna gratidão por me proporcionar oportunidades únicas de aprendizagem.
Aos membros da banca, Dra. Glória Lúcia Alves Figueiredo, Dra. Maria Aparecida Tedeschi Cano e Dra. Ana Maria de Oliveira, pelas preciosas sugestões, indispensáveis para a concretização desta pesquisa, meu agradecimento e admiração.
Aos docentes e ao coordenador do programa de mestrado de Promoção da Saúde, pela competência profissional e ensinamentos transmitidos.
Aos secretários do programa, Adriana e Thercius, por serem tão prestativos.
À instituição Unifran - Cruzeiro do Sul, por conceder a bolsa de estudos.
Aos colegas de trabalho da Unifran pelo incentivo e apoio, em especial à Márcia Urquiza, Marta, Tereza Cristina, Domitila Natividade e Célia.
Aos profissionais da ETEC Dr. Júlio Cardoso, Ana Augusta, Maria Alamar, Juliana, Helena, Vera Reis, e Sandra, pela colaboração e compreensão.
A toda minha família, principalmente a minha mãe Maria Cecília, a Leocardes, Antônia, Renata, Luzia, Aline, Luís, e Rodrigo, que estiveram mais próximos nesta caminhada e sempre prontos para me auxiliar nos momentos em que precisei.
Às minhas amigas, Simone e Celymara, que me confortaram em meio a orações, palavras de consolo e pensamentos positivos.
auxílio recebido, da Enfermeira Isabel Gregorutti e Dr. Eduardo Migani.
As participantes da pesquisa, que comigo dividiram uma parte de suas histórias, tornando possível a realização da mesma.
Enfim, agradeço a todos que possam ter colaborado indiretamente, sendo solidários e contribuindo para o meu crescimento pessoal e profissional.
“Milho de pipoca que não passa pelo fogo continua a ser milho de pipoca, para sempre.
Assim acontece com a gente. As grandes transformações acontecem quando passamos pelo fogo. Quem não passa pelo fogo fica do mesmo jeito, a vida inteira.”
RESUMO
CABRAL, Regina Aparecida. O binômio mãe/filho na primeira gestação após os
35 anos. 2014. 90f. Dissertação (Mestrado em Promoção de Saúde) – Universidade
de Franca, Franca, 2015.
O objetivo do estudo foi conhecer a experiência de primíparas após os 35 anos de idade que foram acompanhadas em um ambulatório de gestação de alto risco de um município do interior paulista. Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com abordagem qualitativa, com a participação de 10 primíparas, durante o período de janeiro de 2013 a junho de 2014. Os dados foram coletados através de um instrumento elaborado, contendo duas partes: a parte I com dados semiestruturados, referentes à mãe e ao RN, coletados dos prontuários e complementados na entrevista realizada no domicílio, e a parte II com perguntas abertas direcionadas às mães sobre a opinião das mesmas diante da experiência de terem tido seus filhos após os 35 anos de idade. Os resultados demostraram que a maioria das participantes encontrava-se na faixa etária entre 35-37 anos, era casada, possuía ensino médio e renda salarial de um a seis salários mínimos. Apenas uma gravidez foi induzida por medicação e todas foram de feto único. Os principais motivos para o encaminhamento para o AGAR foram a hipertensão e o diabetes. Todas foram submetidas à cesariana. Apenas uma mãe apresentou complicação (tromboembolismo) e a maioria conseguiu amamentar com leite materno exclusivo. Dentre as complicações dos RNs destacaram-se a icterícia, hipoglicemia, desidratação e alergia à lactose. A justificativa apresentada por terem tido seus filhos com mais de 35 anos foi a espera por estabilidade financeira, busca pela profissionalização e a demora em encontrar o parceiro ideal. Relataram dificuldades para engravidar e amamentar. A maioria recebeu apoio do companheiro e de familiares, mas não desejava ter mais filhos por considerar a maternidade uma tarefa difícil. Para elas a gravidez foi tida como uma experiência positiva, de realização, que valeu a pena ser encarada. De modo geral, o estudo possibilitou conhecer um pouco da realidade das primíparas com mais de 35 anos e de seus RNs e reforça a necessidade de maior preocupação com a primeira gestação de mulheres com idade após os 35 anos, devendo esta ser considerada como resultante de mudanças sócio demográficas e do progresso da medicina. Ressalta, ainda, a importância de novos estudos neste contexto, para que se possa acompanhar quanti e qualitativamente as gestações tardias, proporcionando aos profissionais de saúde, gestores, políticos e estudantes, subsídios para melhor atender e minimizar os riscos a esta clientela.
Palavras chave: gravidez; idade materna; complicações na gravidez; puerpério,
ABSTRACT
CABRAL, Regina Aparecida. Mother/Child binomials in the first pregnancy after
35 years old. 2014. 90f. Dissertation (Master Degree in Health Promotion) –
Universidade de Franca, Franca, 2015.
The aim of this study was to know the primiparous experience after 35 years old that was followed up in an ambulatory of high risk management in a city of the countryside of the state of São Paulo. It is about a descriptive, transversal study, with a qualitative approach, with the participation of 10 primiparous, during the period from January, 2013 to June, 2014. Data were collected through an instrument elaborated, comprising two parts: the part I with semi-structured data, concerning to the mother and the NB (newborn), collected from the medical history and complemented in the interview performed at home, and the part II with open questions directed to mothers on their opinion before the experience of having their children after being 35 years old. The results show that most of the participants was within the age between 35-37 years old, was married, had studied until high school and with an income from one to six minimal wages. Only one pregnancy was induced by drugs and all of them were of an only fetus. The main reasons to the forwarding to AGAR, were the hypertension and diabetes. All of them were subject to a caesarean. Only one mother presented complications (thromboembolism) and most of them were able to breastfeed with human breast milk exclusively. Among the complications of the NB, it can be highlight jaundice, hypoglycemia, dehydration and allergic to lactose. The reasons presented by having had their children older than 35 years old was the wait for financial stability, search for professionalization and the time taken to find the ideal partner. They report difficulty to get pregnant and to breastfeed. Most of them were supported by their partners and family, but they do not desire to have more children because they consider the maternity a difficult task. For them, pregnancy was seen as a positive experience, of achievement, that is worth to be faced. Generally, the study allowed to know a little about the reality of the primiparous older than 35 years old and their NBs, and strengthen the need of higher concern with the first gestation of women older than 35 years old, must these be considered as a result of socio-demographic changes and the progress of the medicine. It highlights yet, the importance of new studies in this context, so that it is possible to follow up both quantitatively and qualitatively late pregnancies, providing the professionals of health, managers, politicians and students, subsides to better attend and mitigate the risks to such clientele.
Key-words: pregnancy; mother’s age; complications in pregnancy; puerperium,
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Aspectos sócio demográficos das primíparas após os 35 anos de idade.
41
Quadro 2 - Dados do período pré-natal das primíparas 43
Quadro 3 - Dados perinatais das primíparas e dos RNs. 47
LISTA DE ABREVIATURAS
AGAR Ambulatório de Gestação de Alto Risco
BCF Batimentos Cárdio-Fetais
CDI Centro de Diagnóstico por Imagem
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CORSAMI Coordenação de Saúde Materno-Infantil CPMI Coordenação de Proteção Materno-Infantil DHEG Doença Hipertensiva Especifica da Gestação
DINSAMI Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil DMG Diabetes Mellitus Gestacional
DNCr Departamento Nacional da Criança
DRS Direção Regional de Saúde
ESF Estratégia de Saúde da Família
HAC Hipertensão Arterial Crônica
HIV/AIDS Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC Índice de Massa Corporal
MES Ministério da Educação e Saúde
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários em Saúde
PIG Pequeno para Idade Gestacional
PHPN Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
PNSM Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil
PNS/INAN Programa de Nutrição em Saúde do Instituto Nacional de Alimentação
e Nutrição
PPGAR Programa de Prevenção de Gravidez de Alto Risco
PSF Programa de Saúde da Família
RN Recém Nascido
SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos SNS Sistema Nacional de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 14
1 REVISÃO DA LITERATURA ... 16
1.1 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE MATERNO-INFANTIL NO BRASIL: uma breve revisão ... 16
1.2 PRIMEIRA GESTAÇÃO APÓS OS 35 ANOS: situação atual e um desafio a ser vencido ... 21
1.3 A GESTAÇÃO APÓS OS 35 ANOS NA PERSPECTIVA DA PROMOÇÃO DE SAÚDE ... 27 2 OBJETIVO ... 32 3 MATERIAL E MÉTODOS ... 33 3.1 NATUREZA DA PESQUISA ... 33 3.2 LOCAL DO ESTUDO ... 33 3.2.1 Organização do serviço ... 34 3.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA ... 37
3.4 ATIVIDADES PRELIMINARES E ASPECTOS ÉTICOS ... 37
3.5 INSTRUMENTO E PROCEDIMENTO PARA COLETA DE DADOS ... 37
3.6 ANÁLISE DOS DADOS ... 38
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 40
4.1 CARACTERIZAÇÃO SÓCIO DEMOGRÁFICA DAS PRIMÍPARAS ... 40
4.2 DADOS DO PERÍODO PRÉ-NATAL DAS PRIMÍPARAS ... 42
4.3 DADOS DO PERÍODO PERINATAL: primíparas e RNs ... 46
4.4 DADOS DO PERÍODO PÓS-NATAL: primíparas e RNs ... 51
4.5 EXPERIÊNCIA DAS PRIMÍPARAS DIANTE DO FATO DE TEREM SIDO MÃES APÓS OS 35 ANOS DE IDADE ... 54
CONCLUSÕES E CONSIDERAÇOES FINAIS ... 66
REFERÊNCIAS ... 69
APÊNDICES ... 81
ANEXO A - TERMO DE AUTORIZAÇÃO ... 89 ANEXO B - APROVAÇÃO FINAL DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 90
APRESENTAÇÃO
Como enfermeira formada pela Faculdade Barão de Mauá - Ribeirão Preto-SP, em 1995, iniciei minhas atividades na área de nefrologia, em uma clínica especializada em tratamentos de diálise peritoneal e hemodiálise para pacientes renais crônicos, do município de Franca-SP, em fevereiro de 1996, permanecendo neste serviço até dezembro de 2010. No período de 1997 a 1999 tive a oportunidade de exercer a docência no curso Técnico de Enfermagem da Escola Paula Souza do Estado de São Paulo, em Franca-SP, onde, ministrei aulas teóricas e fiz supervisão de estágios, retornando nesta instituição em 2005 e permanecendo até os dias atuais.
Paralelamente a este trabalho, cursei licenciatura plena em enfermagem, em 1998, e especialização em nefrologia em 1999, ambas pela Universidade São Paulo, na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Posteriormente, em 2005, também fiz outra especialização em Gestão em Negócios de Saúde, pela FACEF – Faculdade de Administração e Ciências Econômicas de Franca.
No período entre 1999 e 2003 comecei a trabalhar na área de saúde pública do município de Patrocínio Paulista-SP, exercendo várias atividades pertinentes à função de Enfermeira, dentre elas, a atenção às gestantes no pré-natal, realizando consultas de enfermagem, acompanhamento do desenvolvimento da gestação, além de atividades educativas para o grupo de gestantes. Além dessa experiência, a partir de 2011 ingressei no quadro de docentes da UNIFRAN - Universidade de Franca, atuando como orientadora de estágio do curso de graduação em enfermagem, nos setores da maternidade e centro obstétrico da Santa Casa local. Nesta ocasião percebi minha extrema necessidade de aprimoramento de conhecimentos na área acadêmica, o que me levou a procurar o Programa de Pós-graduação em Promoção de Saúde (Mestrado) da Universidade de Franca, em 2013, onde fui aprovada.
saúde disponibilizado no mestrado me fez visualizar a possibilidade de realizar um estudo com mulheres que estão retardando a primeira gestação e tendo seu primeiro filho em idade mais avançada. Essa situação foi motivada pela observação de um número crescente de casos durante as atividades em campos de estágios em obstetrícia, e na literatura.
Essa possibilidade tornou-se realidade com a elaboração e aprovação de um projeto, que objetivava conhecer a experiência de primíparas após os 35 anos de idade, que foram acompanhadas em um ambulatório de gestação de alto risco de um município do interior paulista.
A escolha do local da pesquisa foi o Ambulatório de Gestação de Alto Risco, da Secretaria Municipal de Saúde de Franca, que além de ser um campo rico e viável para o desenvolvimento do projeto, é uma instituição pública que busca se adequar às políticas voltadas para a melhoria da assistência à saúde prestada à população.
Após essa configuração, o percurso metodológico foi definido, com vistas a proporcionar as informações de maneira ordenada e detalhada, a fim de fornecer subsídios para o desenvolvimento e alcance dos objetivos propostos.
1 REVISÃO DA LITERATURA
1.1 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE MATERNO-INFANTIL NO BRASIL: uma
breve revisão
No Brasil, o primeiro programa estatal de proteção à maternidade, infância e adolescência foi instituído durante o Estado Novo (1937/1945). As atividades desse programa eram desenvolvidas pelo Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde (MES), criado em 1930, pelo então presidente Getúlio Vargas, por intermédio da Divisão de Amparo à Maternidade e à Infância. Em 1940, essas atividades foram delegadas ao Departamento Nacional da Criança (DNCr), criado também pelo mesmo presidente, que tinha como foco os Programas Alimentar, Educativo, de Formação de Pessoal e de Imunização. Assim, o DNCr coordenou a assistência materno-infantil no Brasil até 1953, desenvolvendo atividades dirigidas à infância e a maternidade com objetivo de normatizar o atendimento ao binômio mãe-filho e combater a mortalidade infantil (BRASIL, 2011a).
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde (MS), que passou a coordenar, em nível nacional, a assistência materno-infantil. Suas diretrizes iniciais primaram também pelo cunho nacionalista, sendo "um dever imperioso defender de maneira eficaz a criança brasileira, em verdade, ainda o melhor elemento a salvaguardar o futuro da nacionalidade" (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005).
O DNCr, extinto em 1969, foi substituído em 1970 pela Coordenação de Proteção Materno-Infantil (CPMI), que tinha como compromisso planejar, orientar, coordenar, controlar, auxiliar e fiscalizar as atividades de proteção à maternidade, infância e adolescência (BRASIL, 2011a).
Os programas desenvolvidos neste período limitavam-se às demandas relativas à gravidez e ao parto. Outra característica era a verticalidade, ou seja, a falta de integração com outros programas, traduzindo uma visão restrita sobre a
mulher, baseada na questão da biologia materna e no papel de mãe e dona de casa, responsável pela criação e educação dos filhos (BRASIL 2004).
Com o advento da ditadura militar, na década de 1960, o modelo do Sistema Nacional de Saúde (SNS) tornou-se médico assistencial privatista, cuja lógica estava centrada na mercantilização da saúde, trazendo impactos deletérios na formulação e execução da saúde pública e na medicina previdenciária (SANTOS NETO et al., 2008).
A primeira menção a cuidados específicos com o grupo materno-infantil pós-64 apareceu em 1971, no documento Diretrizes Gerais da Política Nacional de Saúde Materno-Infantil. Este documento previa programas de assistência ao parto, puerpério, gravidez de alto risco, controle das crianças de 0 a 4 anos de idade, estímulo ao aleitamento materno e nutrição. Considerava ainda a possibilidade de oferecer às mulheres orientação no período inter gestacional, com o propósito de espaçar as gestações entre os filhos para não afetar a saúde da mãe (BRASIL, 1971).
Em 1975 a CPMI desenvolveu o Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil (PNSM) com o propósito de contribuir para a redução da morbidade e da mortalidade da mulher e da criança. Este compreendia seis subprogramas: Assistência Materna; Assistência à Criança e ao Adolescente; Expansão da Assistência Materno-Infantil; Suplementação Alimentar por meio do Programa de Nutrição em Saúde do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (PNS/INAN); Educação para a Saúde; e Capacitação de Recursos Humanos (BRASIL, 2011a).
Em 1976, a CPMI passou a chamar-se Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil (DINSAMI). Vinculada à Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde, tornou-se o órgão responsável, em nível central, pela assistência à mulher, criança e ao adolescente (BRASIL, 2011a).
Com a preocupação em prevenir as gestações de risco, o MS criou, em 1978, o Programa de Prevenção da Gravidez de Alto Risco (PPGAR). O propósito de sua elaboração foi regulamentar e operacionalizar as ações de assistência especializada aos riscos reprodutivos e obstétricos, prevenir gestações futuras e promover diagnóstico e tratamento da esterilidade ou da infertilidade (BRASIL, 1978).
Nessa fase, as políticas voltadas para a saúde reprodutiva foram predominantemente direcionadas para o excesso da "intervenção médica sobre o corpo feminino", em particular por meio do uso e abuso da cesariana como forma de parir, e a esterilização como método contraceptivo preferencial. A partir da década de 1980 ocorreu um movimento mundial em prol da humanização do parto e nascimento, uma preocupação crescente em dar lugar a novos paradigmas que considerassem e valorizassem o ser humano em sua totalidade e que estimulassem os profissionais de saúde a repensarem sua prática, buscando a transformação da realidade no cotidiano do cuidado (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005).
Em 1983, o MS, por meio da DINSAMI, elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança (PAISMC). O objetivo era melhorar as condições de saúde da mulher e da criança, incrementando a cobertura e a capacidade resolutiva da rede pública de serviços de saúde (BRASIL, 2011a).
O PAISMC tornou-se um marco histórico na evolução dos conceitos de saúde da mulher, pois incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher a partir do perfil populacional (BRASIL, 1984). No ano seguinte, o programa deu lugar a dois outros, voltados para a saúde da mulher e da criança, que funcionariam de forma integrada: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC). Ambos surgiram como resposta do setor saúde aos agravos mais frequentes desse grande grupo populacional. Seus principais objetivos eram diminuir a morbimortalidade infantil e materna e alcançar melhores condições de saúde por meio do aumento da cobertura e da capacidade resolutiva dos serviços (BRASIL, 2004).
A partir de 1988, o MS reorganizou a assistência à saúde da mulher e da criança e implantou, por meio de portarias ministeriais, um conjunto de ações que constituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), cujas características principais eram a integralidade da assistência obstétrica e a afirmação dos direitos da mulher incorporados como diretrizes institucionais. O objetivo principal era reorganizar a assistência e vincular formalmente o pré-natal ao parto e puerpério.
Em 1989 foi realizada a Convenção sobre os Direitos da Criança, que visou à proteção de crianças e adolescentes de todo o mundo e que foi aprovada na
Resolução 44/25 da Assembleia Geral das Nações Unidas, em 20 de novembro de 1989. Nela ficou estabelecido como compromisso que os Estados seriam obrigados a “assegurar às mães adequada assistência pré-natal e pós-natal” (BRASIL, 1990).
Em 1990, a DINSAMI passou a ser denominada Coordenação de Saúde Materno-Infantil (CORSAMI), que tinha como competência a normatização da assistência à saúde da mulher e da criança, em nível nacional, a ser desenvolvida pelas diversas instâncias do SUS (Sistema Único de Saúde). Posteriormente, em 1998, a coordenação foi substituída pelas atuais Áreas Técnicas de Saúde da Mulher; Saúde da Criança e Saúde do Adolescente e do Jovem (BRASIL, 2011a).
Na última década do século XX foram criados o Programa de Agentes Comunitários em Saúde (PACS), em 1991, e o Programa Saúde da Família (PSF), em 1994. Suas atividades intencionavam articular as várias ações estratégicas por parte de equipes de saúde, incluindo o cuidado relativo à reprodução e sexualidade nas diferentes fases etárias, visando à universalização do acesso e garantia da integralidade assistencial (BRASIL, 1997).
Percebendo a expansão do PSF, que se consolidou como estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Básica no Brasil, o governo emitiu a Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006, onde ficava estabelecido que o PSF se tornaria a estratégia prioritária do MS para organizar a Atenção Básica. Em 2011 a portaria GM Nº2. 488/2011 revogou a portaria GM Nº 648/2006 e demais disposições em contrário, ao estabelecer a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica e aprovar a Política Nacional de Atenção Básica para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (BRASIL, 2012).
Retomando a Saúde da Mulher, em 2004, o MS elaborou o documento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher- Princípios e Diretrizes (PNAISM), com a implementação de ações em saúde da mulher, garantindo seus direitos e reduzindo agravos por causas preveníveis e evitáveis, enfocando, principalmente, a atenção obstétrica, o planejamento familiar, a atenção ao abortamento inseguro e o combate à violência doméstica e sexual (BRASIL, 2004).
Já em 2005, foi instituída, também pelo MS, a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, enfatizando a humanização pelos serviços de saúde no acolhimento digno da mulher e recém-nascido, como sujeitos de direito,
assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e o bem-estar da mulher e do recém-nascido. Nesta política, a humanização dizia respeito à adoção de valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de corresponsabilidade entre eles, de solidariedade dos vínculos estabelecidos, de direitos dos usuários e da participação coletiva no processo de gestão. O texto ressaltava a importância da provisão dos recursos necessários, da organização de rotinas com procedimentos comprovadamente benéficos, evitando-se intervenções desnecessárias e o estabelecimento de relações baseadas em princípios éticos, de forma a garantir a privacidade e autonomia, compartilhando com a mulher e sua família as decisões sobre as condutas a serem adotadas (BRASIL, 2005a).
Atualmente a Área Técnica de Saúde da Mulher do MS incorporou as contribuições de diversos parceiros tendo um olhar voltado para as ações de assistência ao pré-natal, incentivo ao parto natural e redução do número de cesáreas desnecessárias, redução da mortalidade materna, enfrentamento da violência contra a mulher, planejamento familiar, assistência ao climatério, assistência às mulheres negras (BRASIL 2005b).
Na tentativa, também, de melhorar a saúde materna foi constituído um Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, onde o Brasil e mais 190 países se comprometiam a atender a um dos principais objetivos de desenvolvimento do milênio: “Reduzir em, no mínimo, um terço a taxa de mortalidade materna, até 2010, como um primeiro passo até a meta de reduzir essa taxa em três quartos, até 2015”. A redução da mortalidade infantil passou a ser um desafio para os serviços de saúde, pois em nosso país são muitas as crianças que morrem antes de completar o primeiro ano de vida, tendo como causas inúmeras situações como a desnutrição e a falta de acompanhamento no pré-natal e durante o parto (BRASIL, 2004).
Uma pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Classificação de Doenças da Organização Mundial da Saúde, em 2002, estimou em 75,9 por 100 mil nascidos vivos a razão de mortalidade materna para o país como um todo. Definiu, ainda, fatores de correção do indicador para as cinco regiões geográficas, com importante variação da razão de mortalidade materna entre as capitais, que variou de 42 a 73,2 por 100 mil nascidos vivos (LEAL, 2008).
Já em estudo realizado em 2005 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a avaliação dos índices de mortalidade materna em 141 países, representando 78,1% dos nascimentos mundiais, evidenciou, nos países desenvolvidos, a média de sete mortes maternas, com variação de quatro a quatorze, para cada 100.000 nascidos vivos (ALENCAR JÚNIOR, 2006).
Mesmo diante de tantas iniciativas para reduzir os níveis e a morbimortalidade materna e infantil, com os avanços na atenção básica e hospitalar às gestantes, melhoria do sistema de informação e a presença expressiva de comitês de óbitos maternos, o Brasil ainda enfrenta problemas graves e complexos relacionados à diminuição das taxas por causas evitáveis, condições de decisão sobre o direito reprodutivo e garantia de assistência integral e humanizada, no sentido de fortalecer as ações preventivas e de promoção de saúde (BRASIL, 2002a; LEAL, 2008).
1.2 PRIMEIRA GESTAÇÃO APÓS OS 35 ANOS: situação atual e um desafio a ser vencido
Normalmente, a gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução se dá na maior parte dos casos sem nenhuma intercorrência. Apesar desse fato, há uma parcela pequena de gestantes que constitui o grupo de gestação de alto risco. No conceito adotado pelo MS, a gestação de alto risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido tem maior chance de ser atingida do que a da média da população considerada (BRASIL, 2010a).
A gestação de alto risco também pode ser entendida como aquela que apresenta maior probabilidade de ter evolução desfavorável, seja para o feto, seja para a mãe (BUCHABQUI, ABECHE; BRIETZE, 2001). Uma gestação é considerada de alto risco quando o risco de doença ou de morte antes ou após o parto é maior que o habitual tanto para o concepto quanto para a mãe. Cabe à equipe de saúde realizar uma profunda avaliação para determinar se a gestante apresenta condições
ou características que a tornam (ou seu feto) mais propensa a adoecer ou morrer durante a mesma (QUEVEDO et al., 2006).
Os marcadores e fatores de risco gestacionais podem ser divididos em três grupos, conforme o MS. O primeiro inclui as características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis, como idade maior que 35 anos; idade menor que 15 anos ou menarca há menos de dois anos antes de engravidar; altura menor que 1,45m; peso pré-gestacional menor que 45 kg e maior que 75 kg (Índice de Massa Corporal (IMC)<19 e IMC>30); anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; situação conjugal insegura; conflitos familiares; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; dependência de drogas lícitas ou ilícitas; hábitos de vida, fumo e álcool; exposição a riscos ocupacionais-esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos e estresse. No segundo grupo estão incluídos a história reprodutiva anterior-abortamento habitual; morte perinatal explicada e inexplicada; história de recém-nascido (RN) com crescimento restrito ou malformado; parto pré-termo anterior; esterilidade/infertilidade; intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; nuliparidade e grande multiparidade; síndrome hemorrágica, doença hipertensiva especifica da gestação (DHEG); diabetes mellitus gestacional (DMG); cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores). Finalmente, no terceiro grupo estão incluídas as condições clínicas preexistentes, como hipertensão arterial crônica (HAC); cardiopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); hemopatias; epilepsia; doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); doenças autoimunes; ginecopatias; neoplasias (BRASIL, 2010a).
Outros grupos de fatores de riscos segundo o MS referem-se às condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco. A exemplo, os relacionados à exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos; doença obstétrica na gravidez atual (desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico); trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; ganho ponderal inadequado; pré-eclâmpsia e eclâmpsia; amniorrexe prematura; hemorragias da gestação; insuficiência istmo-cervical; aloimunização; óbito fetal; intercorrências clínicas (doenças infectocontagiosas durante a gestação como
infecção do trato urinário, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose; cardiopatias e endocrinopatias) (BRASIL, 2010a).
A gestação de mulheres com idade superior a 35 anos, um dos fatores de risco gestacional, também tem sido denominada tardia e a que ocorre em mulheres com mais de 45 anos, de gestação com idade materna avançada (HUANG et al., 2008). As mulheres com mais de 40 anos têm sido designadas de “grávidas pré- menopáusicas” ou grávidas “maduras” (CECATTI et al., 1998).
Dessa forma, a gravidez após os 35 anos tende a conceder às gestantes o estigma de grávidas idosas, maternidade avançada, maternidade atrasada, mães “inapropriadas” e até grávidas pré-menopáusicas (GOMES et al, 2008).
Nos Estados Unidos, atualmente, em média 10% das gestações acontecem após os 35 anos de idade. De 1970 a 2000 aumentaram de 5% para 13% (MARTIN et al. (2002). Para Huang et al. (2008) a proporção de primeiros partos em mulheres com 35 anos de idade ou mais, no Canadá, aumentou quase oito vezes, de 1970 a 2006. Em 2006, cerca de um em 12 primeiros nascimentos foram com mulheres com 35 anos de idade ou mais, um grande aumento se comparado com um em 100, na década de 1970.
Ainda nos Estados Unidos, a taxa de natalidade diminuiu em todos os grupos etários de mães com idade abaixo de 40 anos, mas continuou a subir em mulheres com idade entre 40-44, mantendo-se inalterado em mulheres com idades entre 45 e mais. Dados estatísticos mostraram que as taxas de natalidade entre mulheres de 40 a 44 anos de idade continuaram a aumentar em 2005 e em 2006, alcançando uma taxa de 9,4 por 1000 (HAMILTON et al., 2007).
Outro estudo foi realizado entre os anos de 1998 a 2005, em 50 estados dos Estados Unidos, com o objetivo de estimar o risco de morte em mulheres por complicações da gravidez e identificar os fatores de risco que causaram estas mortes. Para isso foram identificadas as causas de morte e os fatores associados e relacionados com a gravidez e calculadas as taxas de mortalidade. A proporção de mortes atribuíveis à hemorragia e distúrbios hipertensivos foi menor do que de anos anteriores, porém a proporção de mortes por condições médicas denominadas cardiovasculares aumentou. Sete causas de morte: hemorragia, tromboembolia pulmonar, infecção, transtornos hipertensivos da
gravidez, cardiomiopatia, condições cardiovasculares e condições não cardiovasculares, foram as que mais contribuíram para as mortes, variando de 10% a 13% cada (BERG et al., 2010).
Em relação aos riscos sofridos pelo RN, alguns estudos internacionais demonstraram que a idade materna foi um fator de risco independente para baixo peso ao nascer (TABCHAROEN et. al, 2009).
Num estudo realizado na Finlândia, comparando o uso dos serviços de saúde (internações, procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos) pelas gestantes, de acordo com a idade das mesmas, ficou demonstrado que, em 2008, as primíparas com 35 anos ou mais necessitaram de mais cuidado durante a maternidade, sofreram um maior número de intervenções e mesmo assim tiveram maior número de nascimentos prematuros, maior índice de cesarianas, maior tempo de internação, maior índice de morte neonatal do que as mais jovens, independentemente dos avanços tecnológicos (KLEMETTI et al., 2014).
Tendências semelhantes de aumento da idade materna também têm sido observadas na Europa. Na União Europeia, onde em 1980 a idade média das mulheres no primeiro parto era de 27 anos, nos últimos anos sofreu um aumento e a média da idade passou de 29,3 em 2003 para 29,8 em 2009 (HUANG et al., 2008).
O percentual de nascidos vivos de mães com idades entre 35 e mais no Reino Unido também aumentou de 8,7% em 1990, para 19,3%, em 2004. No entanto, em 2008-2010 a porcentagem de nascidos vivos de mães com 35 anos de idade e mais, na Inglaterra e país de Gales, manteve-se estável em cerca de 20% (KENNY et al., 2013).
No Brasil, a gestação em mulheres com mais de 35 anos tem aumentado e tem sido objeto de estudos no âmbito nacional(ANDRADE et al., 2004; SENESI et al., 2004). Os motivos para o adiamento da gestação têm sido inúmeros e englobam o anseio da mulher em investir na formação e na carreira profissional, a postergação da ocasião do casamento, a constituição de novas uniões, a grande e diversificada disponibilidade de métodos contraceptivos e os problemas de infertilidade do casal (GRAVENA et al., 2013).
Desde as últimas décadas do século XX tem-se observado um número crescente de mulheres que passam por essa experiência com mais de 35 anos de
idade. A análise de séries históricas evidencia um relativo aumento de primíparas nesta faixa etária (BRASIL, 2001).
Pesquisa realizada no Brasil, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2005) confirmou ainda uma tendência, nos grandes centros urbanos, de crescimento de mulheres com 40 a 49 anos de idade sendo mães pela primeira vez. Em 1991, as mães que tiveram o primeiro filho nesta idade eram 7.142 (0,67%) e, em 2000, somavam 9.063 (0,79%). Ainda que em número absolutos este grupo de mães seja pequeno, o fenômeno tem sido observado, principalmente nos estados do Rio de Janeiro (passou de 0,91%, em 1991, para 1,09%, em 2000) e São Paulo (de 0,65% para 0,87%).
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança, em 2006, que descreveu o perfil da população feminina em idade fértil e de menores de cinco anos no Brasil, identificou as mudanças ocorridas na situação da saúde e da nutrição destes dois grupos nos últimos dez anos. Para a realização dessa pesquisa foram avaliadas aproximadamente 15 mil mulheres e cerca de cinco mil crianças menores de cinco anos, com amostragem representativa das cinco macrorregiões brasileiras e do contexto urbano e rural (BRASIL, 2009a).
Os resultados dessa pesquisa demonstraram que a faixa etária das mulheres brasileiras em idade reprodutiva retratava uma população relativamente jovem, com o grupo de menores de 30 anos representando cerca de 50% do total. Ao estimar a média de idade, segundo a macrorregião de residência, as do Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram média superior a 31 anos, as do Nordeste, média de 30 anos e as da região Norte média etária menor de 29 anos.
A idade média das mães do estudo realizada, pelo IBGE, usando os dados dos Censos Demográficos de 1991 e de 2000, com mulheres de 10 a 49 anos de idade, posicionou-se em níveis baixos, demonstrando que as mulheres brasileiras estão iniciando a formação de sua prole ainda precocemente. No outro limite do período reprodutivo foi verificado que houve um aumento da participação das mulheres de 40 a 49 anos de idade, mães pela primeira vez, no total de mães. Este aumento, porém, em muito pouco contribuirá para deslocar a média da curva da fecundidade feminina para idades mais centrais do período fértil (OLIVEIRA, 2005).
Tem sido evidenciada associação importante entre idade materna igual ou superior a 35 anos e resultados perinatais adversos. Um deles realizado no
Hospital das Clínicas de São Paulo (SENESI et al., 2004), com 2.377 recém nascidos de mães com idade superior a 35 anos, observou uma proporção significativamente maior de resultados perinatais desfavoráveis (prematuridade, baixo peso ao nascer, entre outros), com aumento da morbidade neonatal, porém sem aumento da mortalidade.
Estudos realizados no Brasil têm demonstrado, ainda, que a gestação em mulheres com 35 anos ou mais esteve associada ao risco aumentado para complicações maternas (maior ganho de peso, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia e miomas) e fetais e do recém-nascido (anormalidades cromossômicas e abortamentos espontâneos, mecônio intraparto, baixo peso ao nascer, restrição do crescimento fetal, macrossomia, sofrimento fetal, necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva e óbito neonatal) (ANDRADE et al., 2004; COUTINHO et al., 2009).
Em um estudo realizado com dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) do Município de Maringá-PR, os resultados apontaram elevados índices de cesarianas, nascimento pré-termo e Apgar no quinto minuto menor que sete nas gestações ocorridas em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos (GRAVENA et al., 2012).
Outro fator considerado é o aumento do uso dos serviços de saúde por parte destas gestantes e de seus RNs durante a gestação, o parto e o puerpério, incluindo maior número e tempo de internações e maior número de cesarianas (SILVA; SURITA, 2009). Considerando ainda o risco aumentado de complicações como abortamentos espontâneos e induzidos, mortalidade perinatal, baixa vitalidade do recém- nascido, baixo peso ao nascer, parto pré-termo e fetos pequenos para idade gestacional, a equipe de saúde deveria ser responsável pelo aconselhamento das pacientes sobre suas expectativas e sobre o risco de resultados adversos, na tentativa de fornecer o cuidado apropriado necessário (GRAVENA et al., 2013).
Assim, a gestação em idade madura pode significar, para as mulheres, uma experiência permeada de percepções e sentimentos de satisfação/realização pessoal e familiar, como também a possibilidade de superação de eventuais intercorrências gestacionais. Por outro lado, pode significar um período de desprazeres e conflitos, devido a questões biológicas relativas à gravidez nesta faixa etária (PARADA; TONETE, 2009).
1.3 A GESTAÇÃO APÓS OS 35 ANOS NA PERSPECTIVA DA PROMOÇÃO DE SAÚDE
No Brasil, a assistência pré-natal a todas as gestantes deve ser organizada para atender às reais necessidades dessa população, mediante a utilização de conhecimentos técnico-científicos existentes e dos meios e recursos disponíveis e adequados para cada caso. O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um RN saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e atividades preventivas e de promoção da saúde (BRASIL, 2012).
Os profissionais de saúde devem realizar ações de atenção integral e de promoção da saúde, prevenção de agravos e escuta qualificada das necessidades das usuárias em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo (BRASIL, 2010; 2012).
Com a implantação do PHPN, em 1988, com o objetivo principal de reorganizar a assistência e vincular formalmente o pré-natal ao parto e puerpério e alcançar a promoção da saúde da gestante e a prevenção de agravos durante o período gravídico puerperal, várias ações foram implementadas para qualificação dessa assistência global. Dentre elas, a captação precoce das gestantes (até o 4° mês de gestação); realização de no mínimo seis consultas de acompanhamento e uma consulta no puerpério (até 42º dias após o parto) e a realização de exames. Foi estabelecido, ainda, o pagamento de incentivos financeiros, a partir do cadastramento da gestante até a conclusão do pré-natal, como estratégia de indução e auxílio aos municípios para a implementação das ações propostas pelo programa. Para acompanhamento desse programa foi criado um sistema informatizado voltado para o gerenciamento dos dados levantados, através do preenchimento da Ficha de Cadastramento da Gestante e a Ficha de Registro Diário de Atendimento, utilizadas durante as consultas programadas (BRASIL, 2000).
Nesse processo como um todo, o enfermeiro tem assumido importante papel no acompanhamento do pré-natal, apoiado pela Lei do Exercício Profissional, tendo como ferramenta importante a consulta de enfermagem, que tem como objetivo propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a melhoria na
sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada e participativa. Durante as consultas programadas, além da competência técnica, o enfermeiro deve demonstrar interesse pela gestante e pelo seu modo de vida, ouvindo suas queixas e considerando suas preocupações e angústias. Nesse momento, sobressai a necessidade de estabelecimento de vínculo que poderá contribuir para a produção de mudanças concretas e saudáveis nas atitudes das gestantes, de suas famílias e da comunidade, ressaltando, assim, o papel educativo do profissional. Poderá, também, encaminhar as gestantes classificadas como de risco para consulta com o médico com vistas a avaliar a necessidade de encaminhamento para um serviço de referência, orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade, realizar visitas domiciliares, dentre outras ações, além de registrar seu atendimento no prontuário e no cartão da gestante a cada consulta (BRASIL, 2012).
Os resultados de um estudo realizado para verificar a satisfação das gestantes nas consultas de pré-natal, realizadas por enfermeiros e oferecidas na rede básica de um município do Estado do Rio Grande do Sul, possibilitou a confirmação e valorização das orientações recebidas. Pôde-se perceber que a consulta de enfermagem contribuiu para que as gestantes enfrentassem este período com mais tranquilidade e confiança (GRANDO et al., 2012).
Outro estudo realizado no Rio Grande do Norte, com o objetivo de identificar o entendimento de enfermeiras acerca da integralidade das ações em saúde no pré-natal, destacou que o profissional enfermeiro deve ser um agente de transformação do contexto social, bem como desenvolver práticas que respeitem a dialógica entre os sujeitos, a dignidade das gestantes e a garantia dos seus direitos como cidadãs, usuárias do sistema de saúde brasileiro (MELO et al., 2012).
Como a primeira gravidez em mulheres com idade mais avançada pode estar associada a resultados adversos tanto para a mãe como para o RN, particularmente nas primíparas, a atenção a esta clientela, dentro dos princípios do SUS, pressupõe o desenvolvimento de um sistema articulado em todos os níveis de complexidade, de forma a oferecer uma rede de serviços de apoio que promova condições de acesso e resolubilidade, preconizando a participação comunitária, a rede regionalizada, hierarquizada e a descentralização, obedecendo aos princípios
de universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência (BRASIL, 2005; LUQUE, 2008).
Nesse contexto, um grande desafio seria vencer as desigualdades em nosso país, que podem ser visualizadas por meio de diversos indicadores e fatores como desenvolvimento econômico, renda, educação, emprego, dentre outros, no sentido de alcançar a equidade. A equidade é mais do que tratar todos iguais, é ter um valor de justiça, ou seja, de buscar dar mais prioridade a quem precisa mais, de respeitar o direito de que todos são iguais e em prover cada um com ações de saúde, segundo as suas necessidades (SOUZA, 2007).
Outros desafios a serem vencidos são as lacunas assistenciais decorrentes da fragmentação de serviços, programas, ações e práticas clínicas, financiamento público insuficiente, fragmentado e baixa eficiência no emprego de recursos, com redução da capacidade do sistema de prover integralidade da atenção à saúde, bem como a configuração inadequada de modelos de atenção, marcada pela incoerência entre a oferta de serviços e a necessidade de atenção, sem conseguir acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas. Acrescido a essas dificuldades, ainda deve-se considerar a fragilidade na gestão do trabalho com o grave problema de precarização e carência de profissionais em número e alinhamento com a política pública, a pulverização dos serviços nos municípios e a pouca inserção da vigilância em saúde e promoção em saúde no cotidiano dos serviços de atenção, especialmente na Atenção Primária em Saúde (BRASIL, 2010b).
Nesse sentido, com vistas a atender à demanda das ações direcionadas ao grupo materno-infantil, considerando o perfil de morbimortalidade, foram criados no Brasil, ambulatórios de seguimento desta população, como forma de tentar minimizar as complicações e consequências adversas da gestação de alto risco (BRASIL, 2002b).
A criação desses ambulatórios apoiou-se na proposta do PHPN), instituído em junho de 2000, que considerou a necessidade de adotar medidas destinadas a assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, assistência ao parto e puerpério e assistência neonatal, que contemplem ações voltadas para a atenção básica, o apoio laboratorial, a atenção ambulatorial especializada e a assistência hospitalar obstétrica e neonatal,
explicitando as unidades de referência para o diagnóstico, a atenção ambulatorial à gestação de alto risco e a assistência ao parto de baixo e alto risco (BRASIL, 2000).
Uma vez encaminhada para o acompanhamento em serviço ambulatorial especializado em pré-natal de alto risco, a gestante deve ser orientada a não perder o vínculo com a equipe de atenção básica que iniciou o seu acompanhamento de modo a manter a equipe informada acerca da evolução da gravidez e dos cuidados à gestante (BRASIL, 2010a).
Segundo o MS, o pré-natal de alto risco poderá ser realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), quando houver equipe especializada ou matriciamento, e em ambulatórios especializados, vinculados ou não a um hospital ou maternidade. Matriciamento ou apoio matricial se refere a um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, em um processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica, através de responsabilidades assistenciais e de atividades de educação permanente à equipe de atenção primária ou de saúde da família (BRASIL, 2011; BRASIL, 2012).
Os estabelecimentos de saúde que realizarem pré-natal de alto risco deverão acolher e atender a gestante de alto risco referenciada; elaborar e atualizar, por meio de equipe multiprofissional, o Projeto Terapêutico Singular e o Plano de Parto, segundo protocolo específico a ser instituído por cada estabelecimento; garantir maior frequência nas consultas de pré-natal para maior controle dos riscos, de acordo com Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010a); realizar atividades coletivas vinculadas à consulta individual para trocas de experiências com outras gestantes e acompanhantes; garantir a realização dos exames complementares de acordo com evidências científicas e parâmetros estabelecidos na Portaria nº 650/GM/MS, de 5 de outubro de 2011, incluindo exames específicos para o pai, quando necessário (BRASIL, 2011b); garantir o acesso aos medicamentos necessários, procedimentos diagnósticos e internação, de acordo com a necessidade clínica de cada gestante e com diretrizes clínicas baseadas em evidências em saúde; manter as vagas de consultas de pré-natal disponíveis para regulação pelas Centrais de Regulação; assegurar o encaminhamento, quando for o caso, ao centro de referência para atendimento à gestante portadora de Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV/Aids); e alimentar os sistemas de informação disponibilizados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013).
O MS reconhece, ainda, que cabe à equipe de saúde o importante papel de capacitação da gestante de risco. Para tanto, esta deverá estar preparada para enfrentar diversos fatores que poderiam afetar adversamente a gestação, sejam eles clínicos, obstétricos, ou de cunho socioeconômico ou emocional. A gestante tem o direito de estar informada pela equipe de saúde que a atende, sobre o andamento de sua gestação e instruída quanto aos comportamentos e atitudes que deverá tomar para melhorar sua saúde, assim como a de sua família, companheiro (a) e pessoas de convivência próxima, que deverão ser preparados para prover suporte adequado para a gestante (BRASIL, 2010a).
2 OBJETIVO
Conhecer a experiência de primíparas após os 35 anos de idade, que foram acompanhadas em um ambulatório de gestação de alto risco de um município do interior paulista.
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 NATUREZA DA PESQUISA
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com abordagem qualitativa, com vistas a conhecer a experiência das primíparas diante da experiência de terem sido mães após os 35 anos de idade. Ouvir essas mães e não apenas fazer uma pesquisa sobre elas é uma forma de tentar dar vida e compreender, na perspectiva de quem vive a experiência, como a maternidade nessas circunstâncias, atuou na vida pessoal e familiar das mesmas.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Ambulatório de Gestação de Alto Risco (AGAR) de um município do estado de São Paulo, criado em 2005 e inserido no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) em 31/11/2007. Funciona no mesmo espaço físico do prédio do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI) da Secretaria Municipal de Saúde e tem como objetivo manter um atendimento humanizado, individualizado, multidisciplinar, com ações para diminuir a morbimortalidade materna e infantil.
Sua estrutura física é constituída por três salas para atendimento exclusivo à gestante. A equipe envolve a atuação de dois médicos, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, uma psicóloga e uma assistente social. O horário de funcionamento é de segunda à sexta feira, das 7h00 às 17h00, sendo o período da manhã mais comumente destinado à realização de exames (ultrassom, cardiotocografia, e outros) e o período da tarde às consultas médicas e de enfermagem.
3.2.1 Organização do serviço
O AGAR atende as gestantes de alto risco do município, encaminhadas pelas 14 UBS, pelos cinco núcleos da ESF e pelas UBS de nove municípios da Direção Regional de Saúde (DRS). O atendimento das gestantes é realizado a cada 21 dias, caso suas condições estejam estáveis e a cada 15 ou sete dias, caso necessitem de cuidados mais específicos ou nas quatro últimas semanas da gestação. As vagas para os municípios vizinhos são estabelecidas segundo os seus índices populacionais e a possível resolutividade dos casos nos próprios municípios. Ressalta-se que cada um deles deve continuar dando suporte à gestante durante toda a gestação, comprometendo-se com a realização de exames, fornecimento de medicamentos, possíveis encaminhamentos e parceria no seguimento das orientações advindas dos profissionais do AGAR, em tempo hábil, para evitar complicações e sanar possíveis intercorrências.
O AGAR atende as gestantes com os seguintes agravos: Síndromes Hipertensivas da Gestação de difícil controle ou com proteinúria comprovadas em exames de 24 horas; DMG, confirmada por teste de tolerância oral à glicose, de 75g ou 100g (repetido por três a quatro amostras); cardiopatias; pneumopatias moderadas e graves; doenças hematológicas; nefropatias; colagenoses; aborto de repetição e câncer. Também são atendidas as gestantes nas seguintes condições: gravidez múltipla (a partir da quarta gestação); malformações fetais suspeitas ou diagnosticadas por ultrassonografia; aloimunização (Coombs Indireto positivo); placenta prévia; restrição de crescimento fetal atual; toxoplasmose aguda na gestação atual (FRANCA, 2013).
A dinâmica de atendimento no ambulatório, para todas as gestantes, obedece a um protocolo que prevê o agendamento da primeira consulta pela UBS na qual iniciaram o pré-natal. O agendamento é realizado por telefone, pela enfermeira da unidade de origem junto à enfermeira do AGAR. Neste momento, a enfermeira da unidade fornece informações sobre a gestante, seu quadro clínico e condutas já tomadas.
No dia da consulta, a gestante deverá ser encaminhada com o relatório médico, com dados clínicos e motivo do encaminhamento, cartão de pré-natal
adequadamente preenchido, todos os exames realizados no pré-natal, carteira de vacinação, cartão SUS, RG, e CPF. Nesse momento, a funcionária da recepção preenche uma ficha de cadastro informatizada, que é disponibilizada “online” para a equipe multidisciplinar, organiza o prontuário e conduz a gestante para a realização do acolhimento.
Esse acolhimento é realizado por uma profissional do ambulatório (enfermeira e/ou técnica de enfermagem) que fornece as orientações relacionadas ao seguimento ambulatorial e sua importância, os esclarecimentos de dúvidas e coleta de dados referentes à gestante e à família, para complementação de dados que não constam no encaminhamento da instituição de saúde da qual a mesma veio referenciada, mas que são fundamentais para a eficácia do pré- natal.
A seguir a gestante passa pela pré-consulta de enfermagem quando são realizados os procedimentos de aferição dos sinais vitais, peso e altura e levantados os possíveis fatores de risco relacionados à gestação e características individuais e condições sócio demográficas desfavoráveis. Ao final da pré-consulta com a enfermeira, esta, em algumas situações, acompanha a paciente durante a consulta médica.
Na primeira consulta médica, é realizada a coleta e certificação de informações que motivaram o encaminhamento, assim como a detecção de possíveis fatores de risco. Neste momento, a gestante é abordada sobre todos os possíveis problemas de saúde anteriores e ou atuais: antecedentes hemotransfusionais; situação conjugal insegura; condições ambientais desfavoráveis de habitação; baixa escolaridade; tipo de ocupação; carga horária de trabalho; uso atual ou pregresso de álcool e drogas; uso de medicamentos; história de saúde familiar; idade em que ocorreu a menarca e sexarca; antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis, número de parceiros sexuais. Também são coletados dados da história reprodutiva anterior, como morte perinatal explicada e inexplicada; RN com crescimento restrito, pré-termo ou malformado; abortamento; esterilidade/infertilidade; intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; nuliparidade e multiparidade; síndrome hemorrágica ou hipertensiva; cirurgia uterina anterior; amamentação; informações da gravidez atual; necessidade de planejamento familiar.
Após a obtenção dessas informações, o médico realiza o exame físico: ausculta dos batimentos cárdio-fetais (BCF), cálculo do índice de massa corpórea (IMC), determinação da necessidade calórica diária; orientações sobre a dieta e uso de medicações prescritas; solicitação de exames; encaminhamentos para nutricionista e outras especialidades médicas, se necessário. Esta primeira consulta tem duração em média de 40 minutos. Nas consultas de retorno são avaliados os exames, faz-se novo exame físico da gestante, prescrição e ajuste de medicações, orientações específicas para cada período gestacional e encaminhamentos para outras especialidades médicas, caso necessário.
Após a consulta médica, a gestante retorna para a pós-consulta de enfermagem, quando são agendados os retornos ao AGAR, as consultas e exames em outros serviços, de acordo com a indicação médica. Se necessário, é realizado o teste de glicosimetria capilar em usuárias diabéticas e encaminhamentos para a maternidade pública para a realização do parto ou tratamento clínico decorrente de possíveis comorbidades.
Importante ressaltar a priorização de orientações para as gestantes e familiares, quanto ao apoio emocional, incentivo ao parto normal e aleitamento materno, orientação vacinal e importância do pré-natal, levando em consideração a situação de cada caso.
Durante o atendimento no ambulatório, as gestantes passam por vários exames de medicina fetal, necessários para o acompanhamento fetal intrauterino. Também pode ser realizada a amniocentese para definição de alguns diagnósticos, em conformidade com os serviços de medicina fetal mais avançados no presente.
A gestante poderá ser recebida no AGAR em qualquer período da gestação, sendo que após o parto é marcado o retorno para a consulta puerperal, que ocorrerá aproximadamente em 40 dias após o parto. Esta última consulta é agendada pelos profissionais da maternidade onde o parto foi realizado. Após a consulta puerperal, encerra-se o atendimento no AGAR e a puérpera será contra referenciada para a sua unidade de origem, para futuras consultas ginecológicas e/ou clínicas.
3.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA
No período do estudo, de janeiro de 2013 a junho de 2014, foram atendidas 151 gestantes de alto risco no AGAR (DATASUS, 2014) entre 15 e 49 anos, das quais 57 estavam na faixa etária acima de 35 anos. Dessas, 10 foram mães pela primeira vez e fizeram parte do estudo, mesmo que duas tenham tido aborto em gestação anterior, atendendo aos seguintes critérios de inclusão:
- primíparas que foram atendidas pelo AGAR; - residirem no município do AGAR.
Vale destacar que no município onde a pesquisa foi realizada, os dados do serviço público, referentes aos últimos 18 meses (janeiro de 2013 a junho de 2014) revelaram que quase 70% das gestações ocorreram em mulheres com idade inferior a 30 anos. As que engravidaram após os 35 anos corresponderam a 13,2% do total de gestações do município, seguindo a tendência brasileira (DATASUS, 2014).
Todas as participantes que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A).
3.4 ATIVIDADES PRELIMINARES E ASPECTOS ÉTICOS
Antes do início da coleta de dados, foi solicitada a autorização da Secretária Municipal de Saúde do município para a realização do estudo no AGAR (Anexo A) e o projeto foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca, sendo aprovado sob o parecer número 495.529, considerando a resolução 466/12 e atendendo aos preceitos éticos das pesquisas com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Anexo B).
Para a coleta de dados, foi elaborado, inicialmente, com vistas a subsidiar a compreensão do objetivo proposto, um instrumento de coleta de dados contendo duas partes: parte I, com dados semiestruturados, com perguntas fechadas, referentes às primíparas em relação aos períodos pré, peri e pós-natais e aos recém-nascidos em relação aos períodos peri e pós-natais; parte II, com perguntas abertas, direcionadas às primíparas, a fim de conhecer a experiência de terem sido mães após os 35 anos de idade (Apêndice B).
Os dados da parte I foram coletados pela própria pesquisadora junto aos prontuários e, quando necessário, complementados com as mães, durante a entrevista. Os dados referentes à entrevista (parte II) também foram obtidos pela pesquisadora, individualmente, em visita domiciliária, após contato prévio e agendamento por telefone. Algumas participantes optaram por responder o questionário pessoalmente, por escrito, mesmo com a presença da pesquisadora, e outras por responder verbalmente, ficando a responsabilidade de registro das falas para a pesquisadora. As entrevistas duraram em média 30 minutos.
O instrumento de coleta de dados foi avaliado previamente por três juízes de reconhecido saber na área, antes de sua aplicação, com vistas à avaliação quanto ao conteúdo, clareza, objetividade, abrangência, pertinência, precisão das informações e diminuição de possíveis dúvidas durante a coleta de dados. Posteriormente, foi submetido a um pré-teste com três primíparas com vistas à detecção de questões mal formuladas, com duplo sentido e de difícil interpretação, sem necessidade de alterações.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos da busca junto aos prontuários (parte I do instrumento) foram compilados e agrupados em quadros de modo a subsidiar as respostas das primíparas sobre a experiência de terem sido mães após os 35 anos de idade. Os dados da parte II, obtidos das perguntas abertas direcionadas às mães durante as entrevistas, foram registrados na íntegra e agrupados a partir das questões que deram corpo ao roteiro de entrevista, apresentadas no Apêndice B.
Após esta etapa, foram realizadas leituras das falas, de modo a ter uma visão de conjunto, a apreender as particularidades do conjunto do material e a determinar os princípios da literatura que orientariam a análise final.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A apresentação e discussão dos resultados, como abordado anteriormente, foram realizadas segundo os agrupamentos das informações obtidas das duas partes do instrumento de coleta de dados, a saber: dados de caracterização das primíparas em relação aos períodos pré, peri e pós-natais e dos recém-nascidos em relação aos períodos peri e pós-natais, que poderão subsidiar a apresentação e compreensão posterior dos dados obtidos pelas perguntas abertas, direcionadas às primíparas, a fim de conhecer a experiência de terem sido mães após os 35 anos de idade.
4.1 CARACTERIZAÇÃO SÓCIO DEMOGRÁFICA DAS PRIMÍPARAS
Antes de abordar a caracterização das primíparas e dos RNs em relação aos períodos pré, peri e pós-natais, optou-se por apresentar inicialmente alguns dados específicos das primíparas, como forma de oferecer subsídios sobre alguns aspectos sócio demográficos das mesmas (Quadro 1).
Quadro- 1 - Aspectos sócio demográficos das primíparas
após os 35 anos de idade.
Variáveis Número Idade das mães
35- 37 8 38- 40 1 > 40 1 Estado Civil Solteira 1 Casada 6 Amasiada 3 Cor Branca 8 Negra 2 Escolaridade Fundamental completo 1
Ensino médio completo 6
Ensino superior completo 3
Ocupação atual Do lar 4 Assalariada 6 Renda 1-2 salários mínimos 3 3-4 salários mínimos 3 4-5 salários mínimos 3 > 6 salários mínimos 1 Total de participantes 10
Pelos dados apresentados, das 10 primíparas que tiveram seus filhos com mais de 35 anos, a maioria estava na faixa etária entre 35-37 anos, era de cor branca, casada, possuía o ensino médio completo, trabalhava como assalariada, com renda familiar equilibrada até cinco salários mínimos.
Muitos fatores têm sido invocados como influentes no adiamento da maternidade, tais como: maior escolaridade, participação no mercado de trabalho e outros espaços públicos, responsabilidades no sustento da família, sendo o principal a perspectiva de aperfeiçoamento profissional e formação de carreira (PARADA; TONETE, 2009).
No Brasil, em 1994, os nascidos vivos de mulheres desse grupo etário, ainda que não especificado o número das gestações, representavam um percentual de 7,6%; esse percentual passou para 8,6%, em 2000 e 10,1% em 2009 (DATASUS, 2014).
Estudo realizado no Rio de Janeiro com mulheres que fizeram o pré-natal em um ambulatório de alto risco, entre janeiro de 2006 a dezembro 2008,
