“Os enfermeiros podem proceder a registos no SClínico, classificando-os quanto ao tipo de contato, como (Ato de Enfermagem) ou (consulta de enfermagem). Esta classificação é efetuada quando se cria o contato. Ambos podem estar sujeitos a taxas moderadoras.
No entanto, ambas as atividades de enfermagem (as codificadas como [consultas de enfermagem] ou como [atos de enfermagem]) são [consultas], no sentido em que se estabelece um contato entre profissional de saúde e um utente de onde resulta uma avaliação ou juízo, procedimentos e comunicação. No entanto, quando [termina] o contacto, tem a possibilidade de alterar a classificação para [consulta de enfermagem]. Acresce que na definição e operacionalização do conceito de [consulta] nos interessa garantir o máximo de equidade entre profissionais de enfermagem que trabalham com diferentes aplicações de registo clínico e também nivelar a exigência do tipo de registos requeridos para [consultas médicas] e para [consultas de enfermagem].”
Fonte: BI dos Indicadores, 2016
Ato de enfermagem - preferencialmente usados para registos de atividades de enfermagem que envolvem apenas prescrições, quer por outros técnicos (p.e. injetáveis) quer pelo próprio enfermeiro (p.e. realização de pensos a feridas ou úlceras). Deve ter pelo menos uma "intervenção de enfermagem" ou pelo menos uma "medicação" ou pelo menos uma
"atitude terapêutica"
“Os [Atos de enfermagem] correspondem a registos de procedimentos isolados. Assim, se num determinado dia suceder que o registo de N [Atos de enfermagem] por um determinado profissional a um determinado utente, tal deve originar a contabilização de uma única [Consulta com a presença do utente]. Caso nesse dia tenha ocorrido o registo de uma [consulta de enfermagem] ao mesmo utente, então o(s) [ato(s) de enfermagem] não devem acrescer nenhuma contabilização de [Consulta com a presença do utente].
Isto sucede por exemplo no indicador nº 4, taxa de domicílios enfermagem por 1.000 inscritos, onde o registo de um ou vários [atos de enfermagem] a um utente, no domicílio, deve originar a contabilização de um [domicílio] (caso não ocorra o registo de [consulta de enfermagem] no domicílio).
O [SClínico (Perfil Enfermagem)] não impedem que o enfermeiro classifique um contacto como [ato de enfermagem] e posteriormente proceda a registos estruturados através da classificação CIPE (foco ou diagnóstico e intervenção).”
Fonte: BI Indicadores, 2016
Manual de Procedimentos Administrativos e de Enfermagem
Elaborado em: Maio 2018 Revisto em: Junho 2018 Aprovado em: Junho 2018
11
Consultas de enfermagem - usadas preferencialmente para uma intervenção junto do cliente visando a realização de uma avaliação e diagnóstico, ou estabelecimento de um plano de cuidados ou intervenção de enfermagem (ou procedimento). Devem conter pelo menos dados de avaliação e um novo [diagnóstico de enfermagem] e o registo de pelo menos uma [intervenção de enfermagem]. Em alternativa devem conter pelo menos um [diagnóstico de enfermagem] ativo e pelo menos um novo registo de [intervenção de enfermagem].
Tipos de consultas
C004 | Consulta de enfermagem sem a presença do utente (indireta) – consulta não presencial – Tipo 1
Registo de um ato ou consulta de enfermagem classificado como não presencial. E contato terminado.
Registo de uma intervenção de enfermagem ou medicação ou atitude terapêutica.
Para classificar uma [consulta] ou um [ato de enfermagem] como [sem a presença do utente], é necessário selecionar [telefone] ou [não presencial] ou [carta] ou [e-mail]
em [local da consulta], quando se procede à ativação do contacto.
Registo possível até 10 dias após abertura de agendamento.
C005 | Consulta de enfermagem com a presença do utente (direta) – consulta presencial – Tipo 2
Registo de ato/consulta de enfermagem como presencial e terminada.
Registo de intervenções de enfermagem/medicação ou atitude terapêutica.
Escolher no local de contato qualquer um dos itens (exclui-se os da consulta não presencial).
Registo possível até 5 dias após abertura de agendamento.
C006 | Consulta de enfermagem de vigilância – subconjunto da consulta presencial – Tipo 2
Consulta de enfermagem presencial e terminada.
Abertura e registo no programa de saúde correspondente.
Pelo menos um novo registo de diagnóstico ou de uma nova intervenção de enfermagem
Só são incluídas intervenções de enfermagem, excluída a medicação e atitudes terapêuticas.
As consultas de enfermagem não podem ser registadas como atos nem como não presencial.
Os registos podem ser efetuados até 5 dias após a data para a qual a consulta foi agendada.
Manual de Procedimentos Administrativos e de Enfermagem
Elaborado em: Maio 2018 Revisto em: Junho 2018 Aprovado em: Junho 2018
12
Ato complementar de diagnóstico – exame ou teste que que fornece resultados necessários para o estabelecimento de diagnóstico.
Ato complementar de terapêutica – prestação de cuidados curativos após diagnóstico e prescrição terapêutica.
Atendimento de urgência - ato de assistência prestado num estabelecimento de saúde, em Unidades de Cuidados de Saúde Primários (CSP) ou Hospitais, em instalações próprias, a um indivíduo com alteração súbita ou agravamento do seu estado de saúde. O utente é referenciado à consulta dos CSP através da linha de Serviço Nacional de Saúde 24 (SNS24) deve ser cativado no sistema de informação Consulta a Tempo e Horas (CTH) pelo assistente técnico. A referenciação para Serviço de Urgência, realizada por uma unidade funcional dos Cuidados de Saúde Primários, deverá ser efetivada no sistema informático ALERT - CTH, que isenta o utente à chegada à unidade hospitalar do SNS (consultar Circular Normativa Conjunta N. 6/2016/DPS/ACSS de 09-03-2016).
Consulta de medicina geral e familiar - consulta médica prestada em unidades de CSP no âmbito da especialidade que, de forma continuada, se ocupa dos problemas de saúde dos indivíduos e das famílias, no contexto da comunidade.
Consulta médica - ato de assistência prestado por um médico a um individuo, podendo consistir em observação clínica, diagnóstico, prescrição terapêutica, aconselhamento ou avaliação da evolução do seu estado de saúde.
Consulta de enfermagem no domicilio – Consulta ou ato realizadas por enfermeiros, no domicílio do utente, de acordo com os critérios previamente definidos pela unidade de saúde.
É sempre uma consulta/ato presencial.
Consulta de enfermagem dirigida a grupos de risco e grupos vulneráveis – consultas de enfermagem que antecedem a consulta médica efetuada em espaço próprio de acordo com o agendado. Podem ser: rastreio de infeções VIH/Sida, hepatites, tuberculose pulmonar e doenças sexualmente transmissíveis, de programas de diagnóstico precoce e de diagnóstico
Manual de Procedimentos Administrativos e de Enfermagem
Elaborado em: Maio 2018 Revisto em: Junho 2018 Aprovado em: Junho 2018
13
neonatal, e no âmbito da profilaxia pré-exposição para o VIH, promovido no âmbito dos programas de prevenção de DGS, (dispensa pelo código 33)
Fonte: Diário da República Iª série, nº 86/2017, 4 de Maio; Portaria nº 153/2017, de 4 de Maio
Educação para a Saúde – Ações de educação/ensino dirigidas a utentes/famílias e/ou comunidades.
Consulta de outros profissionais de saúde - ato de assistência prestado a um individuo, podendo consistir em avaliação, intervenção e ou monitorização.
Inscrição ativa
“Descrição O conceito de [inscrição ativa] é muito relevante na generalidade dos indicadores de contratualização com os CSP, pois os utentes só são contabilizados se tiverem este tipo de inscrição. As inscrições dos utentes nos CSP foram e são registadas nas mais de 300 bases de dados SINUS desde o aparecimento desta aplicação até aos dias de hoje. Com o aparecimento do RNU em 2007, a gestão das inscrições nos CSP passou a ser centralizada, mantendo-se mecanismos de sincronização da informação no sentido RNU > SINUS. No SIM@SNS (inclui SIARS e MIM@UF) a fonte para determinar se um utente possui ou não [inscrição ativa]
depende das métricas, indicadores e processos em análise e da respetiva "data de referência".
Regra geral, a fonte do SIM@SNS foi o SINUS para indicadores, métricas e processos com data de referência igual ou inferior a dezembro de 2016 e passou a ser o RNU desde janeiro de 2017.
REGRAS APLICADAS QUANDO A FONTE É O SINUS: O utente tem [inscrição ativa] se a expressão [A ou B] for verdadeira:
A. Com "Primeira inscrição nos cuidados primários" (código de SINUS 1)
B. "Transferido de inscrição primária" (código de SINUS 2). Nota: O conceito de [inscrição ativa] não inclui "utentes esporádicos" (código de SINUS 3), nem "utentes não frequentadores"
(código de SINUS 9), nem outras formas de inscrição.
REGRAS APLICADAS QUANDO A FONTE É O RNU: O utente tem [inscrição ativa] se a expressão [(A ou B) e C e D] for verdadeira:
A. Com "Primeira inscrição nos cuidados primários" (equivalente ao código de SINUS 1) na data de referência.
B. "Transferido de inscrição primária" (equivalente ao código de SINUS 2) na data de referência.
C. Não está como "não frequentador" na data de referência.
Manual de Procedimentos Administrativos e de Enfermagem
Elaborado em: Maio 2018 Revisto em: Junho 2018 Aprovado em: Junho 2018
14
D. Não está marcado como "óbito" na data de referência, ou a data de óbito, caso exista, é posterior à data de referência.”
Fonte: BI Indicadores, 2016
Contato
“Descrição Um [contacto] é um conceito abstrato constituído por um conjunto de variáveis que caracterizam a componente não clínica de uma consulta. Exemplificam-se algumas dessas variáveis: - Data de agendamento; - Agenda de marcação; - Data de registo do contacto; - Tipo de contacto; - Iniciativa da marcação.”
Fonte: BI Indicadores, 2016
Tipos de contato
Os contactos realizados por médicos, enfermeiros ou outros profissionais de saúde nos CSP são classificados numa das 7 classes seguintes, mutuamente exclusivas entre si:
1 – Presencial e no consultório;
2 – Presencial e no domicílio (primeiro utente);
3 – Presencial e no domicílio (outro utente);
4 – Não presencial para renovação de receituário ou outras solicitações;
5 – Não presencial e realizada por telefone ou telemóvel;
6 – Não presencial e realizada por e-mail;
7 – Não presencial – outros tipos.
Regras de inclusão das consultas
1 – Presencial e no consultório para as situações em que a condição [A e B] é verdadeira:
A. A consulta é realizada nas instalações da unidade de saúde ou serviço;
B. O utente está presente na consulta.
2 – Presencial e no domicílio (primeiro utente) para as situações em que a condição [A e B e (C ou D)] é verdadeira:
A. A consulta é realizada no domicílio do utente;
B. O utente está presente no domicílio;
Manual de Procedimentos Administrativos e de Enfermagem
Elaborado em: Maio 2018 Revisto em: Junho 2018 Aprovado em: Junho 2018
15
C. Nesse dia, essa é a única consulta realizada nesse domicílio, pelo mesmo profissional de saúde;
D. Nesse dia, essa é a primeira de várias consultas que se sucederão, a utentes diferentes do mesmo agregado familiar, realizadas pelo mesmo profissional de saúde, no mesmo domicílio.
3 – Presencial e no domicílio (outro utente) para as situações em que a condição [A e B e C] é verdadeira:
A. A consulta é realizada no domicílio do utente;
B. O utente está presente no domicílio;
C. Nesse dia, essa não é a primeira consulta realizada nesse domicílio pelo mesmo profissional de saúde. Este item deve ser usado para as situações em que com uma única ida a casa, o profissional realiza várias consultas a doentes diferentes.
4 – Não presencial para renovação de receituário ou outras solicitações para as situações em que a condição [A e (B ou C)] é verdadeira:
A. Consulta realizada sem a presença do utente;
B. A consulta decorre de um pedido efetuado pelo utente junto do secretariado da unidade de saúde, independentemente do pedido ter sido feito presencialmente pelo próprio, por interposta pessoa, por telefone, e-mail, portal do utente ou outro canal.
C. A consulta decorre de um pedido efetuado por "interposta pessoa", diretamente ao profissional de saúde e este verifica que o pedido podia ter sido efetuado no secretariado da unidade de saúde. Este item deve ser usado, por exemplo, para os pedidos de renovação de receituário crónico através da secretaria da unidade funcional.
5 – Não presencial e realizada por telefone ou telemóvel
Consulta realizada usando como canal de comunicação o "telefone" ou o "telemóvel". Este item não deve ser usado se o único "produto" da consulta for "emissão de receituário crónico"
ou qualquer outro tipo de procedimento que possa ter sido solicitado através do secretariado clínico e, por isso, codificados no item "Não presencial para renovação de receituário ou outras solicitações".
6 – Não presencial e realizada por e-mail
Consulta realizada usando como canal de comunicação o "e-mail". Este item não deve ser usado se o único "produto" da consulta for "emissão de receituário crónico" ou qualquer outro tipo de procedimento que possa ter sido solicitado através do secretariado clínico e, por isso, codificados no item "Não presencial para renovação de receituário ou outras solicitações".
Manual de Procedimentos Administrativos e de Enfermagem
Elaborado em: Maio 2018 Revisto em: Junho 2018 Aprovado em: Junho 2018
16
7 – Não presencial – outros tipos
Classificar neste item consultas não presenciais que não sejam passíveis de codificação pelos itens anteriores.
Fonte: BI Indicadores, 2016
Manual de Procedimentos Administrativos e de Enfermagem
Elaborado em: Maio 2018 Revisto em: Junho 2018 Aprovado em: Junho 2018
17
3. BOAS PRÁTICAS PARA O ATENDIMENTO