departamentos afetados, 60% dos hospitais foram gravemente danificados ou destruídos;

o deslocamento de 1,2 milhão de pessoas para outros Departamentos (“refugia-dos internos”), aumentando a pressão sobre o sistema de saúde e equipamentos públicos destes e criando um contingente populacional que passou a residir em tendas ou moradias improvisadas, invariavelmente sem esgotamento sanitário e água potável à disposição;

estimativa de 217.000 mortos, mais de 250.000 feridos (Packard & Bryant, 2010), 10.000 pessoas com deficiências diversas, mais de 4 mil amputações realizadas, 400 tetraplégicos e um grande número de pessoas com problemas de saúde mental pós-terremoto;

desestruturação econômica e destruição da infraestrutura e dos equipamentos públicos (transporte, telefonia, saneamento básico, etc.), trazendo consigo agravos à saúde como as de veiculação hídrica (ex.: cólera, hepatite, gastrenterites infec-ciosas), carenciais (ex.: desnutrição) e expansão de doenças com vetores presen-tes (ex.: malária, febre amarela, filariose), sem falar nas doenças de transmissão sexual (ex.: aids e, em sua esteira, tuberculose; sífilis).

redução na oferta dos serviços de saúde, pela destruição da capacidade instalada ou diminuição do número total de profissionais de saúde (feridos em consequ-ência do sismo ou êxodo), levando a uma desorganização plena dos serviços de saúde pública;

piora da já pequena capacidade de gestão do Ministério da Saúde, seja na coor-denação, infraestrutura, equipamentos ou recursos humanos.

Frente às consequências advindas do terremoto e a constatação de que não existia conhecimentos na área de engenharia apropriados para lidar com a situação, seja em sua prevenção, seja em seu enfrentamento, o Haiti passou a ser palco de um amplo cenário de ajuda internacional. leque que abrangeu desde a ajuda de governos à presença de oNGs e missões religiosas.

Do ponto de vista do sistema de saúde, o Governo haitiano, naquele momento, optou por duas estratégias, paralelas e comunicantes entre si: (a) resposta às necessidades da população afetadas pelo terremoto (situação de emergência); (b) processo de reestruturação do sistema nacional de saúde. Para tal reafirmou o direito de acesso aos antigos e novos grupos vulneráveis a um conjunto de benefícios (pacote mínimo) sem que as barreiras financeiras e geográficas se constituíssem em empecilho a este acesso por um período de 6 meses. Já a estruturação dos serviços seguiria a normativa da atenção primária em saúde, com serviços descentralizados e de complexidade crescente, buscando o incremento de cobertura dos serviços de saúde e cobrir o déficit de acesso público aos mesmos.

A estratégia adotada para incremento da cobertura dos serviços, além do apoio ao

setor público e privado sem fins lucrativo, envolvia quatro áreas estratégicas: (a) definição

do modelo a implementar; (b) fortalecimento da liderança do Ministério da Saúde sobre os

componentes do sistema de saúde e das funções essenciais da saúde pública; (c) investimento

maciço em recursos humanos; e, (d) fortalecimento da logística em transporte, comunicações e materiais e medicamentos essenciais.

Retomando a questão do pacote mínimo de serviços de saúde, este passou a incorporar ações de prevenção e promoção, além de intervenções curativas adaptadas às condições de saúde pós-terremoto. Além dos serviços públicos, os serviços mistos e privados integram o rol dos prestadores de serviços. a estratégia de acesso aos cuidados passaria por:

estruturação de uma rede de serviços de saúde no primeiro nível (SSPE), com 260 novas unidades de saúde a serem construídas em cinco anos, com emprego de cartão de saúde simplificado e integração às demais instâncias do sistema;

construção de 30 novos hospitais, para conformar o segundo nível de assistência;

fortalecimento dos hospitais universitários e incorporação de pelo menos um serviço de reabilitação física.

atrelado à construção de um sistema regionalizado, descentralizado, com mecanismos de referência e contra-referência, de complexidade crescente, o estudo de mecanismos de pré-pagamento e criação de fundos de solidariedade para garantir a sustentabilidade das intervenções em saúde, especialmente a extensão de cobertura. E aqui se retoma a questão da barreira econômica aos serviços de saúde já que, ainda que se definam valores afirmados como “simbólicos”, para uma população que majoritariamente se encontra abaixo do nível de pobreza, qualquer taxa se converte em dificuldade de acesso.

Frente à nova realidade que se apresentou, o objetivo maior do sistema nacional de saúde passou a ser garantir disponibilidade e acesso aos serviços de saúde à população, levando em consideração as necessidades criadas pelo terremoto de 12 de janeiro de 2010.

Para tal, 8 objetivos específicos foram definidos (msPP, 2010):

garantir a prestação de serviços nos campos / grupamentos populacionais;

assegurar a continuidade dos serviços em todas as estruturas do setor saúde;

identificar as estruturas afetadas e desenvolver planos de reconstrução;

definir prioridades para reabilitação dos afetados pelo terremoto;

facilitar acesso aos serviços financeiros e criar mecanismos específicos para os grupos vulneráveis (gestantes, menores de cinco anos de idade, deficientes e pes-soas com problemas psicológicos pós-terremoto);

fortalecer a governabilidade do msPP para executar as funções essenciais de saúde pública e a capacidade de resposta a desastres;

reforçar as medidas de saúde pública e saneamento;

implementar o acordo de parceria entre os setores público e privado.

no desenho do sistema de saúde pós-terremoto surgiriam as brigadas móveis, vinculadas

aos serviços de saúde de primeiro nível e em zonas/campos de realojados com menos de

5.000 pessoas e os pontos fixos (temporários, em grupamentos acima de 5.000 pessoas), o que também não foi implementado.

abaixo, a nova figura de como seria o microssistema do primeiro nível de atenção à saúde.

do ponto de vista do financiamento do sistema, especialmente do gasto total em saúde, não existem dados pós-terremoto. Entretanto, dados apontam que o gasto total em saúde correspondia a 6,1% do Produto Interno Bruto em 2009, sendo 37,5% proveniente de recursos externos.

do gasto total em saúde, 77,7% eram privados e 22,1% governamentais (parcela importante em folha de salários). Ou seja, o custeio do sistema era majoritariamente privado, passando de 59,1% em 1995 a 77% em 2009 (oms, 2010).

Por fim, são muitos os desafios ao sistema de saúde haitiano. além dos inerentes à estruturação de uma rede de atenção e seus diversos componentes (ex.: infraestrutura física, sistemas de informação em saúde), eles incluem:

medidas de saúde ambiental (proteção aos aquíferos e tratamento de dejetos), almejando reduzir as doenças de veiculação hídrica, em especial a epidemia de cólera, e a proliferação de vetores (malária, dengue, filariose);

de vigilância à saúde, em especial em instituir programas de atenção à saúde fo-calizados em grupos vulneráveis (gestantes, menores de cinco anos, pessoas com disabilidades, idosos);

gouveRnanCe déCentRaliSée aSSuRée paR leS diReCtion dépaRteMentaleS (/uCS?)

SSpe3

SSpe4

SSpen Hôpital de 2^e niveau

(HD/HCR)

BM BM

SSpe1

BM BM

BM

BM BM

BM BM BM

SSpe4

SSpen SSpe2

BM

SSpe3

légende:

Hd: Hôpital départemental Hr: Hôpital communautaire de référence Bm: Brigade mobile

ssPE...1: services de santé de 1^er échelon Référence et contre référence BM/SspE Référence et contre référence SSpe/2^e niveau

intervenção na área de formação de recursos humanos, hoje totalmente desarti-culada e desregulamentada, favorecendo à apropriação do público pelo privado, e desestruturada, enquanto inexistência de plano de cargos e salários;

estabelecimento de mecanismos de proteção social, hoje inexistentes para os idosos e trabalhadores da economia informal (majoritária no país);

mecanismos de financiamento sustentáveis e coordenação das ações realizadas pelas instituições de ajuda humanitária presentes no país.

o maior desafio, por certo, envolve romper uma tradição arraigada do pagamento para ter acesso aos serviços de saúde. Ainda que denominada de “simbólica” e que corresponda, segundo entrevista realizada, a cerca de 10% de um atendimento ambulatorial privado ou de uma internação hospitalar, esta se configura como uma barreira objetiva de acesso ao sistema nacional de saúde, que termina por reproduzir práticas que podem não ser consistentes com a poupança interna da população ou com a conformação de um sistema público de saúde.

ReFeRênCiaS

JV. Pachar & K. Bryan. El sistema de apoyo internacional para la gestión forense de cadáveres en situaciones de desastre. la experiencia de Haití, 2010. cuad med Forense 2010;16(1-2):81-85.

M Bryant, J Benavente, D Huber, M Kripp, J Pollock. Haiti Health Systems 2004 Project – Senior Management review. UsaId: management sciences for Health, 2001 [mimeo].

mPHP - ministry of Public Health and Population. strategic Plan for Health sector reform. Port-au-Prince: mPHP, 2004 [mimeo].

MSPP - Ministère de la Santé Publique et de la Population. Plan Interimaire du Secteur Santé - Avril 2010 – Septembre 2011. Port-au-Prince: msPP, 2010 [mimeo].

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2 vol. (scientific Publication nº 569). IsBN 92 75 11569 9

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