da demanda a partir do perfil dos pacientes
internados no Hospital de Jurujuba, Niterói/RJ
ANA PAULA GULJOR ROSENI PINHEIRO ALUÍSIO GOMES DA SILVA JÚNIOR
Introdução
O processo de reforma psiquiátrica brasileira encontra na desinstitucionalização seu pressuposto mais árduo, ou seja, o que tem apresentado maiores obstáculos em sua implementação, tanto do ponto de vista econômico quanto do âmbito técnico e de estruturação da organização de serviços. Sendo a desinstitucionalização um movimento de desconstrução/reconstrução de saberes e práticas, não restringimos sua definição a sinônimo de desospitalização, como o considerava a psiquiatria comunitária americana.1 Desta forma, o foco deste artigo,
para além da conceituação desse processo – que já foi contemplado em artigo anterior (AMARANTE; GULJOR, 2005) – aponta para a discus- são inicial dos resultados da pesquisa desenvolvida no âmbito do LAPPIS.2
Utilizando a pesquisa avaliativa, propõe-se realizar um levanta- mento da demanda de cuidado e suporte de atenção em saúde ne- cessária à clientela de longa permanência internada em hospital psi- quiátrico da rede pública de saúde. Ao estabelecer critérios para a análise do que precisa ser contemplado no campo da assistência em saúde mental e suporte psicossocial, busca-se discutir os impasses encontrados, potencializando a ampliação dos processos de reinserção comunitária. Em outras palavras, a análise da demanda constitui o primeiro passo para o planejamento das estratégias em saúde, no que concerne à gestão da política especifica da área de saúde mental – neste caso, o aprofundamento do que hoje podemos caracterizar como “necessidades” num processo de desinstitucionalização.
Deste modo, compreendemos as necessidades de saúde a partir da taxonomia adotada por Cecílio (2001, p. 114-115), a qual aponta para uma subdivisão destas em quatro grandes conjuntos. O primeiro aponta para a necessidade de se ter boas condições de vida, seja no que diz respeito às questões ambientais externas, determinantes do processo saúde-doença ou aos espaços/lugares ocupados pelo sujeito na sociedade. O segundo conjunto é a garantia de acesso a tecnologias de saúde capazes de melhorar e prolongar a vida. O terceiro conjun- to: a criação de vínculo entre usuários e equipe de cuidado diz res- peito a uma formulação crucial no campo da saúde mental, pois sua viabilização permite abrir um espaço de interlocução possível entre o sujeito em sofrimento e o processo de reabilitação psicossocial. Por fim, o quarto conjunto preconiza a necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida.
Desta forma, parece útil a conceituação proposta pelo autor, na medida em que permite, no plano conceitual, superar a visão reducionista de um processo de desinstitucionalização, circunscrito à oferta de tecnologias médico-biológicas e lugar de moradia. De outro lado, a questão da demanda é considerada aqui “uma construção cotidiana, fruto da interação usuário/ profissional de saúde/instituição” (PINHEI- RO et al. 2005, p. 12), que não se limita à identificação da doença, mas abarca a compreensão do sujeito em sua complexidade.
No contexto dos avanços da reforma psiquiátrica brasileira, apre- sentamos notas sobre a pesquisa supracitada, cujos resultados anali- sados parcialmente têm, no perfil da clientela internada e em seu diagnóstico social, os apontamentos para contribuir para a discussão acerca dos desafios a serem superados. Ao mesmo tempo, desmistificam elementos importantes daquilo que por vezes tem sido apontado como característica dessa população-alvo.
A reforma psiquiátrica brasileira e a demanda por cuidado na atenção à saúde mental
Nos últimos anos, a política oficial do Ministério da Saúde (MS), de desativação de leitos psiquiátricos e constituição de uma rede substitutiva com base na atenção psicossocial, tem gerado importan- tes avanços na lógica da assistência (ruptura com o paradigma hegemônico do racionalismo positivista/modelo médico psicológi-
co). Se por um lado aponta para um caminho que busca a desconstrução do manicômio, voltando-se para o cuidado no territó- rio, por outro essa trajetória traz novos desafios.
Delgado (1999, p. 117) postula, em relação ao cuidado psicossocial, que “o serviço só será possível se puder dar uso prático ao conceito de território” e complementa:”o território não é (apenas) o bairro de domicílio do sujeito, mas o conjunto referências socioculturais e econômicas que desenham a moldura de seu cotidiano, de seu pro- jeto de vida, de sua inserção no mundo.” Desta forma, o território é o ponto central na reorientação das políticas de saúde mental e, como conseqüência, se apresenta como norte nas estratégias de desinstitucionalização.
A reabilitação psicossocial dos usuários de longa permanência institucional perpassa intervenções e interseções de vários campos, pois a integralidade do cuidado implica, além da desospitalização e da moradia: reconstrução de histórias de vida, rede social, emprego, lazer entre outras necessidades que se superpõem à atenção possível apenas através da reorganização de serviços. Ou seja, a reorientação do modelo assistencial com base no marco teórico da atenção psicossocial aponta para um processo de desinstitucionalização que contemple o “sujeito em sua existência-sofrimento” (ROTELLI, 2001). A realidade da atenção em saúde mental se depara com um impor- tante quantitativo de pessoas internadas em hospitais psiquiátricos por um período maior que um ano, mas que no contexto de seu perfil clínico-social demandam estratégias de intervenção particulares a cada sujeito. Os CAPS são hoje a principal estratégia na vertente da orga- nização de serviços para atenção à clientela portadora de graves trans- tornos psíquicos. No entanto, o cuidado universalizante discutido na reforma psiquiátrica propõe a cobertura de uma clientela diversificada, mesmo no que diz respeito à variedade de comprometimentos psíqui- cos e suas origens, sinalizando para todos a possibilidade de cuidado no espaço do território. Desta forma, amplia-se o olhar para contem- plar sujeitos que, para além do desmoronamento impetrado pelo qua- dro psíquico, se depararam com a deterioração imposta pela exclusão massificante do hospício e seus efeitos na perda da identidade e po- tência autonomizadora. A partir do ano 2000, no campo das políticas de governo, esse desafio se constitui numa nova etapa – qual seja,
estabelecer condições de possibilidade para a desconstrução dos gran- des depósitos humanos ainda existentes no país.
Apesar da redução de 38% dos leitos psiquiátricos no país num período de 13 anos,3 observa-se que grande parte da população in-
ternada hoje é constituída por uma clientela de longa permanência. A clientela longamente institucionalizada – herança de décadas de uma política de saúde hospitalocêntrica – é uma massa de moradores de instituições psiquiátricas públicas e privadas marcada pela miséria e destituída, em sua maioria, de seu poder contratual.4
Desta, uma parcela significativa é mantida em grandes instituições psiquiátricas com mais de 400 leitos cadastrados, tendo o Ministério da Saúde, de acordo com seu coordenador nacional de saúde mental, contabilizado a existência de 14 instituições desse porte. A estruturação da rede de Centros de Atenção Psicossocial, com seu crescimento exponencial nos últimos anos, mesmo sendo considerado o principal instrumento no cuidado aos portadores de transtornos mentais, ain- da não logrou reverter esse quadro.
É uma realidade que a redução do número de internações da clientela assistida pelos CAPS é de ordem superior a 80%, se com- parada ao número de internações anteriores à inserção desta nesses dispositivos.5 No entanto, é preciso também reconhecer que, ao
considerarmos o quantitativo de egressos de internações de longa permanência regularmente inseridos nos serviços, o número ainda é reduzido. Ou seja, a política de desinstitucionalização demanda inter- venções para além da implantação de Centros de Atenção Psicossocial. Esse é um novo desafio.
Utilizando a definição de Amarante (2003) sobre as quatro di- mensões que envolvem o processo da reforma psiquiátrica, conside- ramos que, no âmbito jurídico político, paralelamente à regulamen- tação dos CAPS, também foram publicadas as portarias que regula- mentam os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) e definem a forma de remuneração suas ações.6 Mais recentemente foi sanciona-
da, pelo presidente da República, a lei que institui o Programa De Volta Pra Casa.
A lei n. 10.708, de 31 de julho de 2003, sancionada pelo presiden- te da República, instituiu o auxílio-reabilitação psicossocial para por- tadores de transtornos mentais egressos de internações. O auxílio
consiste no pagamento de um valor fixo em reais aos egressos de instituições hospitalares psiquiátricas onde tenham permanecido por um período igual ou superior a dois anos na época da publicação da lei. Em alguns municípios também são encontradas legislações espe- cíficas instituindo auxílios financeiros à clientela com vários anos de internamento, como no caso do município do Rio de Janeiro, com verbas de reorientação das autorizações de internações hospitalares (AIH) – todos vinculados ao acompanhamento dos contemplados pelos CAPS. Essas medidas oferecem as bases para o suporte extra- hospitalar de uma clientela cujos laços sociais foram marcadamente comprometidos pelo tempo de institucionalização.
É importante destacar que as condições estruturais por si só não determinam o sucesso do processo de desinstitucionalização. Sendo assim, estamos nos referindo ao conceito de desinstitucionalização descrito por Rottelli (2001, p. 29-30):
A desinstitucionalização é um trabalho prático de transformação que, a começar pelo manicômio, desmonta a solução institucional existente para desmontar (e remontar) o problema. [...] O processo de desinstitucionalização torna-se agora reconstrução da complexi- dade do objeto. A ênfase não é mais colocada no processo de “cura” mas no projeto de “invenção de saúde” e de “reprodução social do paciente”. [...] O problema não é a cura (a vida produtiva), mas a produção de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilização das formas (dos espaços coletivos) de convivência dispersa.
Neste sentido, aponta-se para a potência da dimensão técnico- assistencial e da dimensão cultural da reforma psiquiátrica citada por Amarante (2003). Nenhuma das duas pode existir isoladamente na constituição de um projeto voltado para a desconstrução dos grandes hospitais psiquiátricos que busque a efetiva reinserção social dos sujeitos envolvidos. Enfatizamos ser determinante tal articulação, sob pena de reduzir este conceito – desinstitucionalização – ao sentido utilizado pela psiquiatria preventiva americana (que cunhou o termo, na década de 50, pela primeira vez), restringindo-o a um sinônimo de desospitalização. Ou seja, não ampliando as ações em relação ao direito ao trabalho, à moradia ou mesmo ao estabelecimento de laços de solidariedade na comunidade onde se insere o louco.
A articulação dos diversos recursos, em paralelo à vontade polí- tica dos gestores, precisa somar-se ao exercício de uma clínica com-
prometida com as diretrizes da reforma psiquiátrica e a um processo de transformação cultural dos atores envolvidos, quais sejam, a co- munidade/sociedade, os profissionais, os portadores de sofrimento psíquico e suas famílias. O conhecimento e a implementação das noções e conceitos básicos da clínica da atenção psicossocial é determinante na condução dessa trajetória. É preciso enfrentar o desafio do fechamento dos manicômios, mas ter a clareza de que o fechamento não irá sepultar seus valores nos escombros.
Desta forma, como afirmado anteriormente, há de se refletir sobre os motivos da morosidade da redução do quantitativo de pacientes de longa permanência. Apesar da redução de leitos psiquiátricos, ainda é premente a dificuldade dos programas de saúde de saúde mental para efetivar a reinserção social dessa clientela. Assim, apon- tamos para a estruturação de instrumentos de análise do perfil e demanda da clientela de longa permanência, bem como a avaliação da adequação da oferta de cuidado de forma regionalizada. Esse eixo nos permite pensar tanto no ponto de vista do planejamento e gestão (implantação de serviços, priorização orçamentária, demanda de re- cursos humanos etc.), quanto do cotidiano do cuidado no campo assistencial (processo de trabalho, menu de atividades, fluxo, vínculo, acolhimento etc.).
Ao apresentar as discussões preliminares deste estudo de caso, buscamos, a partir da realidade da rede assistencial em saúde mental do município de Niterói-RJ, analisar as características de uma popu- lação de longa permanência institucional. Voltaremos, posteriormen- te, para a construção de uma metodologia de avaliação da demanda e da adequação da oferta de cuidado através da pesquisa avaliativa. Analisar a demanda considerando-a dispositivo7 do cuidado pa-
rece pertinente para compreender os impulsos da reforma psiqui- átrica brasileira, cujos desdobramentos, no que tange à redução da clientela de longa permanência institucional, ainda são insuficientes apesar das diferentes iniciativas de inserção comunitárias em curso. Da mesma forma, as estratégias de avaliação da adequação do cui- dado oferecido precisam ser ampliadas, no sentido da construção de uma metodologia comum.
As iniciativas de reinserção comunitária têm sido desenvolvidas de forma particular em cada localidade. Através das portarias minis-
teriais, e respaldados pela lei n. 10.216, os municípios têm criado programas de desinstitucionalização, nos quais o processo de preparo de saída da clientela institucionalizada é acompanhado pela estruturação de uma rede de cuidados territoriais. No entanto, apesar do reconhecimento da demanda por unidades de tratamento extra- hospitalar e moradia,8 ainda não estão claramente estabelecidas as
especificidades do cuidado a uma clientela cuja conseqüência dos vários anos de internação foi o esmaecimento de vínculos sociais e perda de uma identidade como cidadão, ou melhor, uma exclusão quase total dos recursos sociais. Poderíamos dizer que a demanda específica do tipo de cuidado não se apresenta definida e/ou soci- alizada de forma equânime entre todos os atores envolvidos no pro- cesso de desinstitucionalização. Apontamos para a dificuldade de análise da adequação e efetividade das ações desenvolvidas exceto por alguns indicadores já estabelecidos que, no entanto, reduzem a avaliação a critérios de autonomia pautados em escalas de compor- tamento padronizadas ou número de internações subseqüentes.
Sem desconsiderar o papel de tais indicadores, apontamos para a importância de uma ampliação dos mesmos, de forma a contemplar as peculiaridades regionais e também singulares a cada sujeito envol- vido, permitindo ao mesmo tempo balizar estratégias da macropolítica. O processo complexo de desinstitucionalização demanda uma gama de intervenções concretas e subjetivas, da ordem da clínica, do pla- nejamento e gestão e também da cultura da sociedade ainda em construção, principalmente no âmbito da avaliação e monitoramento. Defendemos a utilização da análise da demanda como dispositivo de cuidado. Esta, ao ser entendida como fruto da inter-relação dos atores envolvidos, se coloca como facilitador na implementação de estratégias que contemplem as diversas facetas do sujeito institucionalizado. Assim, no primeiro momento de análise, apresenta- mos os resultados do levantamento do perfil clínico e social da clien- tela, destacando a importância da metodologia escolhida, qual seja a pesquisa avaliativa. Esta possibilita uma aproximação com o campo, de forma a estabelecer durante seu percurso, novos focos de análise a partir do consenso existente sobre a configuração do cuidado em saúde mental (ALVES; GULJOR, 2004; BOFF, 2000), relacionando-o com as necessidades encontradas e estratégias em curso.
O desenho da pesquisa, o cenário de investigação e os procedimentos metodológicos
O desenho da pesquisa consiste no desenvolvimento em duas etapas, com as quais delineamos sua trajetória em prol do cumpri- mento dos objetivos propostos.
A primeira etapa da pesquisa foi realizada utilizando como campo o hospital psiquiátrico de Jurujuba. Consistiu na aproximação do campo através a interlocução com os atores institucionais e a circuns- crição da população a ser analisada, além da revisão bibliográfica sobre o tema (avaliação, desinstitucionalização). A clientela-alvo in- cluiu todos os pacientes internados nessa instituição há mais de um ano, utilizando como marco referencial o mês de fevereiro de 2006. Foram considerados os pacientes transinstitucionalizados de ou- tros hospitais psiquiátricos que contabilizavam no somatório o mes- mo período de internamento. No total foram encontrados 43 paci- entes que preenchiam tal critério. Os dados obtidos foram coletados através das informações registradas em prontuário e complementados com informações fornecidas pelos profissionais das equipes assis- tentes. Foi utilizado um instrumento elaborado pelos pesquisadores submetidos a pré-teste por amostragem. Do quantitativo geral de pacientes selecionados houve o falecimento de três pessoas (dois homens e uma mulher) durante a fase de análise dos dados. Duas pessoas (mulheres) foram inseridas nos serviços residenciais terapêuticos.
A segunda etapa da pesquisa constituiu da aplicação de entrevis- tas semi-estruturadas com os profissionais dos setores do hospital que possuíam usuários de longa permanência institucional e da rede extra-hospitalar. Estes foram definidos a partir do perfil desses ser- viços, ou melhor, foram selecionados os serviços que possuem uma clientela significativa de pacientes com histórico de longa permanên- cia institucional. Sendo assim, os profissionais entrevistados exerciam suas funções nos dois CAPS II do município, nos serviços residenciais terapêuticos e no ambulatório do HPJ. No total foram entrevistados 29 profissionais.
Cabe ressaltar que os CAPS são responsáveis pelo tratamento da clientela desinstitucionalizada que retornou para a família, que resi- dem nos serviços residenciais terapêuticos municipais e também al-
guns internados no setor do HPJ, denominado albergue. O ambula- tório do HPJ, devido à peculiaridade de sua localização, acolhe um quantitativo de pacientes ainda internados no albergue e outros com história de longa permanência que já residem na comunidade. Alguns freqüentam paralelamente o Centro de Convivência anexo. Para tan- to, foi realizado um recorte de profissionais por amostragem devido ao grande quantitativo que traria dificuldades em relação ao período determinado para duração da pesquisa. Deste modo, foram escolhi- dos um profissional por categoria existente em cada setor hospitalar e o mesmo com os profissionais dos serviços extra-hospitalares. A análise do material empírico coletado nas entrevistas não será objeto deste trabalho, tendo em vista sua não-conclusão. As impressões do campo foram utilizadas como auxiliares nas idéias aqui propostas.
Niterói: o desenho da rede
A escolha do campo de pesquisa se deve a características do município proposto e da instituição-alvo. O município de Niterói se localiza na região metropolitana do Rio de Janeiro e possui uma população de aproximadamente 500.000 habitantes. Possui uma rede de saúde mental pública municipal estruturada no marco da reforma psiquiátrica, cujo processo foi iniciado na década de 80. Na década de 90 foi criada uma porta de entrada única para as internações psiquiátricas municipais, localizada no Hospital Psiquiátrico de Jurujuba – a qual permitiu a coordenação de saúde mental local exercer o controle das emissões de autorizações de internação hospitalar (AIH). De acordo com dados do relatório de gestão anual referente ao ano de 2005, a rede de saúde mental é composta por: rede de cui- dado extra-hospitalar: dois Centros de Atenção Psicossocial II para portadores de transtornos mentais graves, um Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPS AD), um Centro de Atenção Psicossocial Infantil (CAPSI), um Centro de Convivência, seis Ambulatórios de Saúde Mental regionalizados, sen- do um localizado no hospital psiquiátrico municipal, e dois serviços residenciais terapêuticos. O programa médico de família (PMF) rea- liza atendimentos em saúde mental com estratégia conjunta aos ser- viços especializados em saúde mental e supervisão específica aos módulos por região de cobertura.
Ainda na rede extra-hospitalar, encontramos um dispositivo deno- minado “Programa de Acompanhamento Domiciliar”, que consiste em no mínimo dois profissionais de nível médio lotados nos serviços de saúde mental (CAPS e ambulatórios), os quais realizam a intermediação dos usuários da rede com o território, através de visitas domiciliares e acompanhamentos em ações específicas do cotidiano do cuidado. Com relação à rede hospitalar, o município de Niterói possui duas clínicas conveniadas ao SUS, sendo uma para internações mascu- linas com 80 leitos e uma para internação de ambos os sexos com 120 leitos e um hospital psiquiátrico próprio, com 120 leitos.
Nos dados específicos da clientela de longa permanência