profissionais de saúde
1RICARDO BURG CECCIM ALCINDO ANTÔNIO FERLA
Introdução
Entendemos a proposta de linha de cuidado atada a uma noção de organização da gestão e da atenção em saúde que toma em refe- rência o conceito de integralidade na sua tradução em práticas cuidadoras. Isto é, trata-se de inventar uma proposta que efetive uma organiza- ção da gestão setorial e das práticas assistenciais capaz de responder por uma concepção de saúde não centrada somente no tratamento das doenças, mas na inclusão de pessoas em uma rede de práticas cuidadoras em saúde e de afirmação da vida.
A produção do cuidado2 (MERHY, 2002) e a afirmação da vida
(CECCIM, 1997) trazem consigo um processo de desenvolvimento de ações e de serviços de saúde implicados com a construção das respostas possíveis às dores, angústias e aflições, assim como aos aborrecimentos, sofrimentos e problemas (falamos de sensações e não só de constatações) que chegam aos serviços de saúde. Como resposta, há necessidade de que não apenas se produzam consultas, atendimentos e procedimentos, mas que o processo de consultar, atender e prestar procedimentos seja capaz de produzir, além da terapêutica, conhecimento e sensação de cuidado, assim como auto- nomia e desejo de vida em cada usuário (CECCIM, 2004b; CECCIM; CAPOZZOLO, 2004; FERLA, 2004). Falamos de uma rede que seja a tradução de uma prática cuidadora e que, comprometida com a afirmação da vida, tenha capacidade de abrir mão das representações que a constituem, nomadizando-se em resposta efetiva ao contexto
detectado no encontro usuários – ações e serviços (FERLA, 2002; CECCIM, 2004b).
É imprescindível, em cada encontro considerado, aproximar-se das pessoas e tentar conhecê-las: suas condições de vida e de traba- lho; as concepções que têm acerca da saúde, da doença, dos fatores que beneficiam a saúde, dos fatores que prejudicam a saúde e dos recursos que buscam em caso de doença ou abalos à saúde; as con- cepções de escuta, tratamento, cura e cuidado; seus hábitos e as providências que tomam para resolver seus problemas quando ado- ecem ou não se sentem bem, assim como o que fazem para evitar adoecimentos (CECCIM, 1998/1999; CAMARGO JR., 2005). Será com esse conhecimento que se poderá dar provimento ao fluir pelas linhas de cuidado; as linhas intensificam projetos terapêuticos indi- viduais e não simples encaminhamentos de menor à maior tecnicalidade da atenção.
O ordenamento da atenção e de uma rede de serviços em linha de cuidado implica, necessariamente, tanto para gestores e trabalha- dores quanto para usuários, o conhecimento dos fatores que bene- ficiam ou prejudicam, condicionam e/ou determinam os estados de saúde e os recursos existentes para sua prevenção, promoção e recuperação, assim como para o engendramento da afirmação da vida, do cuidado de si e das conexões em redes sociais (CECCIM; FERLA; PELEGRINI, 2003; MERHY, 1998; FRANCO; MAGA- LHÃES JR., 2003).
Para a organização de linhas de cuidado, é fundamental que sejam planejados fluxos que impliquem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas no acolher, informar, atender e encaminhar por dentro de uma rede cuidadora (sistema de referência e contra-refe- rência como um tramado do cuidado e não uma racionalização de hierarquia vertical e burocrática do uso dos recursos assistenciais), onde o usuário, mediante um acesso que lhe dê inclusão, saiba sobre a estrutura do serviço e da rede assistencial e, a partir da sua vivência nele – como uma pessoa que o conhece e se sente parte dele – seja capaz de influir em seu andamento (CECCIM; FERLA; PELEGRINI, 2003; MERHY, 1998; FRANCO; MAGALHÃES JR., 2003).
Uma hierarquia horizontalizada e uma organização em linha de cuidado desenha diagramas singulares (RIGHI, 2002a) à rede de
serviços de saúde, enlaçando-se, inclusive, com práticas que não compõem o sistema formal de atenção à saúde. Em lugar da tradi- cional pirâmide de porta de entrada única e mobilidade padronizada, atada num trânsito somente formal e técnico-racionalista (serviço- centrados; profissional-centrados), uma malha de cuidados ininterruptos, organizados de forma progressiva. Numa malha não há maior e menor, anterior e posterior, partida e chegada, topo e base; tudo o que há é o tramado, as ligas, as conexões: rizoma. Por entre as ligas e cone- xões, correm as linhas de cuidado que devem assegurar a satisfação das demandas dos usuários (diagramas singulares). É assim que de- vem organizar-se os fluxos e mecanismos de acesso que ampliam o universo e a natureza das unidades de produção da saúde em sua con- dição de conectadas em rede para o cuidado.
A linha de cuidado implica, também, um redirecionamento per- manente do processo de trabalho, onde o trabalho em equipe se constitui como de fundamental importância para a ampliação das compreensões e interpretações, pois não é uma patologia ou um evento biológico o que flui por uma linha de cuidado, mas uma pessoa, um processo de subjetivação, uma existência encarnada num viver individual. Assim, ao longo do percurso, nuanças, sutilezas e transformações podem e devem encontrar acolhida e projeto terapêutico, inclusive abrindo outros fluxos na grande malha de cui- dados de uma rede de saúde.
Há que nos lembrarmos, permanentemente, o que efetivamente consta no artigo 198 da Constituição Federal: as ações e serviços de saúde integram uma rede, que constitui um sistema único, organizado pelas lógicas da descentralização da gestão, integralidade da atenção e dependência da participação. Portanto, regionalização e hierarquização devem expressar linhas de fluxos não gerenciais, mas de qualidade do acesso (loco-regional) e da resolutividade (cadeia de cuidado progres- sivo). Regionalização e hierarquização, como referidas pela Carta Magna, devem atender aos atributos de estarem integradas, em rede, constituindo um sistema único, atendendo aos interesses locais, cum- prindo atenção integral e correspondendo às necessidades e anseios dos usuários. Desse modo, a regulação gerencial se constitui como dispositivo de monitoramento e melhoramento permanente da qua- lidade da atenção cuidadora em rede.
Constituída em sintonia com o universo dos usuários, uma linha de cuidado terá mecanismos de acolhimento em todos os serviços da rede, não importando se portas de entrada ou elos da cadeia de referência e contra-referência. Em última instância, uma linha de cuidado tem como pressuposto sua extensão à intersetorialidade e, por seu potencial de resolutividade, deve possibilitar o surgimento de laços de confiança entre serviços, gestão setorial, instâncias de con- trole social e redes sociais, indispensáveis para melhorar a qualidade e a resolutividade das ações de saúde (FERLA, 2004).
Em conseqüência, os profissionais da equipe devem desenvolver a capacidade de propor alianças, seja no interior do próprio sistema de saúde (armar uma rede de matriciamento e apoio interserviços), seja nas ações desenvolvidas com as demais áreas de políticas públi- cas (intersetorialidade) e, ainda, junto às redes sociais (CECCIM et al., 2002). Cabe lembrar que a entrada na linha de cuidado se relaciona com o acesso e acolhimento, mas a saída com a resolutividade (responsabilização pela cura) e autodeterminação dos usuários. Em última instância, a porta de entrada são as ações e serviços de saúde, a saída são as redes sociais, mas Campos (1994, p. 60-61), ao desafiar que recoloquemos “a discussão sobre o significado do cuidado em saúde e sobre o sentido do processo de cura”, diz pensar no objetivo de todo processo terapêutico como ampliação da capacidade de autonomia dos usuários. Leva-nos a entender que “a doença ou o risco de adoecer podem cobrar das instituições um apoio crônico, de longo curso – exatamente com o objetivo de que a autonomia se cumpra”. Para o autor, “a construção dessa autonomia – o paciente ‘curado’ – depende de uma combinação de técnicas de apoio indivi- dual com outras de feição mais sociocultural”.
Campos exemplifica as técnicas de apoio individual como os fármacos, a atenção clínica, o aceso às informações, a reabilitação física, a referência em crises etc. e sugere as de apoio sociocultural como a socialização, a capacitação para o trabalho e geração de renda e o desenvolvimento de convivências e capacidades para viver num mundo de conflitos e de disputas. O autor, por fim, defende que se pense for temente sobre a desmedicalização e a desisntitucionalização para pensar em serviços abertos ao comando dos usuários, mas que os apóiem com padrões de plasticidade, adequan-
do técnicas, políticas e diretrizes administrativas aos projetos de cuidados terapêuticos que se apresentem necessários para cada ci- dadão singular. Cabe à gestão do sistema de saúde prever relações formais de promoção da saúde, concebendo-as na sua proposição de linha de cuidado com participação popular.
No âmbito da assistência, essas propostas apontam, fundamental- mente, para a ampliação e qualificação da atenção básica à saúde, por sua presença direta e detida em territórios de organização da vida. Devem possibilitar o acesso de todas as faixas etárias e todos os segmentos sociais (inclusão do conjunto da população e não de gru- pos programáticos) e também a oferta de tantos mais serviços quantos se façam necessários quanti e qualitativamente, por extensão de co- bertura ou por inovação.
De outra parte, os sistemas municipais de saúde devem asse- gurar o conjunto de atendimentos que sejam demandados e, ne- cessariamente, expandir os âmbitos secundário e terciário, não represando a demanda absorvida/construída por uma atenção básica à saúde em expansão. É para ampliar a absorção de proble- mas sob cuidado que se regula uma linha de cuidado, porém a regulação não é atributo apenas da oferta de serviços. O conjunto do sistema e seu controle social devem estar prontos a desenvol- ver serviços alternativos e substitutivos aos modelos tradicionais de modo a buscar, no cotidiano, todo dia, a integralidade da aten- ção (CARVALHO-SANTOS, 2006).
As principais contribuições à produção conceitual sobre a linha de cuidado, como metáfora para uma reorganização cuidadora das ações, serviços, redes e sistemas de saúde, incluem a análise e inter- venção em serviços (CECÍLIO; MERHY, 2003), em sistemas e redes municipais (MERHY, 2003; FRANCO et al., 2004) e como recurso analítico para o estudo do componente suplementar do sistema na- cional de saúde (MALTA et al., 2005).
A proposição de linhas de cuidado parece-nos muito promissora à reversão da organização e regulação burocráticas para formatos criativos e atuais. A linha de cuidado pode ser tomada como o fio da integralidade que trama regionalização e hierarquização em reco- nhecimento do poder local e segundo o elevado acolhimento dos usuários.
A integralidade como um eixo orientador: a imagem da mandala
A integralidade como eixo orientador para a afirmação do Siste- ma Único de Saúde (SUS) associa a superação do reducionismo das práticas de saúde à organização dos processos de trabalho e do sis- tema sócio-sanitário, à formulação das políticas de atenção a proble- mas e populações específicas, às necessidades das pessoas e suas condições de vida, à escolha das tecnologias de atenção e às inter- relações subjetivas e de produção da autonomia (MATTOS, 2001; CECÍLIO, 2001).
É generalizada a noção de que é necessária uma ressingularização da clínica e novas formulações têm sido concebidas, ao longo dos anos 1990 e início dos 2000, oriundas do campo da saúde coletiva, da educação em saúde e da saúde mental, decorrentes da denúncia de degradação da clínica que não se orienta mais pelos usuários, mas pela utilização de recursos de apoio diagnóstico e terapêutico. Ousadas e inventivas expressões-síntese vêm nomeando as propostas de transfor- mação da clínica, reorientadas aos usuários: clínica ampliada, clínica antimanicomial, clínica no plural, clínica da sensibilidade, clínica nôma- de, clínica da resistência e criação, clínica do cuidado, clínica da alteridade, clínica da cidade e clínica em movimento, entre outras.
Nesse contexto, Fagundes (2006) relaciona Florianita Campos (1992), Gastão Campos (1994), Ana Marta Lobosque (1997), Jonas Melman (2001), Emerson Merhy (2002), Ricardo Ceccim (CECCIM, 2004b; CECCIM; CAPOZZOLO, 2004) e Alcindo Ferla (2002 e 2004) como autores referência para o tema. Benevides e Passos (2004) são pesquisadores na clínica e saúde coletiva, afirmando-a como transdisciplinar (2000) e autopoiética (2004). Benevides e Passos (2004, p. 168) afirmam que “definir a clínica em sua relação com os proces- sos de produção de subjetividade implica, necessariamente, que nos arrisquemos numa experiência de crítica/análise das formas institu- ídas, o que nos compromete politicamente”.
A construção da integralidade inclui rede de serviços, práticas cuidadoras, propostas de gestão, exercício da participação e controle social e as propostas de formação e educação permanente em saúde (CECCIM, 2004/2005; CECCIM, 2005a). O acoplamento das pro- postas de malha de cuidados ininterruptos (CECCIM, 2005) e de redes quentes de produção de subjetividades (BENEVIDES; PASSOS, 2004)
dialogam com a integralidade e expressam a resolutividade necessária para o SUS. A proposta de malha inclui a conectividade entre os nós, viabilizando o acesso ao sistema a partir de qualquer um dos pontos de conexão (unidades produzidas e produtoras de linhas e fluxos de cuidados). O trabalho regionalizado, intercomplementar e em equipe para a efetiva resolutividade inova redes com a característica de maleabilidade e plasticidade produtora de autonomia (escuta dos usuários e entre os profissionais), com acesso à informação e direito à invenção (de tecnologias, de vida e de existências), geradora de responsabilização frente ao criado (CECCIM, 2005b).
Fagundes (2006) lembra que as redes quentes são geradoras de efei- tos de diferenciação pela dinâmica de conectividade ou de conjun- ção, são redes heterogenéticas, nas quais a experiência do coletivo, do público ou mesmo da multidão constituem planos de produção de novas formas de existência, que resistem à serialização e ao assujeitamento próprios do capitalismo mundial integrado, na formu- lação de Guattari (1981), produtor de redes frias. A aposta clínico- política que a experiência clínica, assim como a vida, no contempo- râneo, é a um só tempo de incidência dos mecanismos de biopoder e um ponto de resistência biopolítica (BENEVIDES; PASSOS, 2004). A produção de redes quentes em malhas de cuidados ininterruptos exige usuários e trabalhadores encarnados. Usuários e trabalhadores, como expressou Ferla (2004), singulares, marcados histórica e socialmente, com cicatrizes visíveis e invisíveis dos processos de disciplinamento e de subjetivação, que, ao mesmo tempo, nas dobras do corpo, são constituídos por movimentos, forças, afetos e devires (potências de vida). Potências que precisam ser escutadas e enxergadas para o agenciamento de vidas que podem vingar ou de uma nova saúde, mais forte, mais tenaz, mais alegre, constantemente conquistada, como propôs Nietzsche (2001, p. 286) na grande saúde.
Campos (1994) propôs a substituição do modelo da pirâmide de regionalização e hierarquização, proveniente da racionalidade gerencial hegemônica, pela imagem do redemoinho de ponta cabeça, microfuracões com a base em movimento sobre o solo. Cecílio (1997) propôs a superação da pirâmide pelo círculo como uma possibilidade a ser explorada na estruturação de modelos tecnoassistenciais de saúde, tendo como orientação as práticas cuidadoras. Righi (2002a,
2002b, 2005) entremeou os temas da rede, território, poder local e complexidade, na constituição de sistemas de saúde e, embasada em Cecílio e Ceccim, desmontou a pirâmide em diagramas de rede local para alcançar a integralidade. Ceccim (2005b) propôs a imagem da malha de cuidados ininterruptos, tramando serviços e linhas de integralização dos cuidados, uma imagem que publicizou na IV Conferência Muni- cipal de Saúde de Porto Alegre (2003), preparatória para a XII Con- ferência Nacional de Saúde. Silva Júnior et al. (2005) retomam o tema das tramas e redes para enfocar o cuidado e a integralidade, quando se trata de um sistema de saúde. Gastão Campos afirma que, em lugar de uma estrutura ossificada pelo concreto das normas e programas, um fluxo estruturado, fluxo alimentado pelas necessidades e anseios dos usuários (1994, p. 61).
Em 2004, Ceccim compôs o diagrama de uma mandala como expressão da disruptura com as racionalidades administrativas e gerenciais hegemônicas quanto à hierarquização e à regionalização propostas para o SUS. A hierarquização seria o desenho dos eixos de comunicação, das linhas de cuidado e do matriciamento do trabalho em rede. A regionalização seria o desenho de zonas em torno dos pontos de contato e cruzamento onde ocorrem pactos entre gestores e laços com redes sociais, tendo como orientação os usuários sob práticas cuidadoras (CECCIM, 2005b, p. 165).
Diagrama básico de uma mandala
Uma linha de cuidado orientada pela integralidade tem porta de entrada no acesso ao sistema de saúde e desfecho na retroalimentação do sistema de saúde. Seu traçado deve ocorrer dentro de uma rede,
que integra um sistema único, gerido segundo o interesse particular dos usuários. Como um jogo de articulação em forma de mandala, a organização do sistema de saúde é a organização de linhas de cuidado sensíveis ao seu controle social. Uma linha de cuidado re- quer primeiramente que se tenha acesso às ações e aos serviços de saúde como expressão fundamental do direito de todos (e dever do Estado) ao provimento de saúde.
O passo seguinte é o acolhimento em serviços com responsabi- lidade pela proposição, monitoramento e avaliação de práticas de interação com usuários, ou seja, ser efetivamente incluído – e perten- cer afetivamente – ao serviço e à rede de produção de saúde. A partir daí, obter o conjunto de intervenções em saúde que venham a ser demandadas, engendrando as ações programáticas em formas mais abrangentes de linguagem, interpretação e ação (tocadas pela integralidade e alteridade), capazes de construir projetos terapêuticos individuais (oferecer a atenção requerida em cada caso). A continui- dade horizontal da atenção pelo ordenamento em rede dos serviços como uma cadeia de cuidados progressivos à saúde (CECÍLIO, 1997) permitirá obter o conjunto dos cuidados necessários, mas sempre – e em qualquer caso – trabalhar pela autodeterminação do usuário. A extensão e o prolongamento do cuidado continuam no desenvolvi- mento de ações intersetoriais de afirmação da vida, e não pela depen- dência aos serviços ou profissionais de saúde.
A gestão participativa da proposição, monitoramento e avaliação, seja na equipe de saúde, ou junto ao controle social, ampliará a implicação do sistema para com o usuário, fim último das práticas de saúde (MERHY, 1997, p. 91-100).
Por fim, cabe desvelar em informação em saúde a qualidade e o conhecimento sobre a resposta do sistema de atenção e detecção de novas necessidades como alimentação da gestão do sistema de saúde no interesse da maioria da população.
Pressupostos de projetos de integralidade em linha de cuidado: a mandala do cuidado
O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), no documento Teses e Plano de Ação 2005-2007, apresenta o produto de planejamento elaborado por sua diretoria e aprovado
pelo Conselho Nacional de Representantes (Conares), no mês de junho de 2005 (CONASEMS, 2005). No documento, as Teses devem ser compreendidas como pressupostos, explicadas como sentido e interpretação do contexto atual e dos cenários futuros, enquanto o Plano de Ação é constituído pelas grandes diretrizes que devem orien- tar e fundamentar a ação política da entidade. Dentre cinco temas, um é o Modelo de Atenção à Saúde, donde a tese de que “a integralidade da atenção à saúde ainda não foi alcançada e a assistên- cia fragmentada compromete a resolutividade, impedindo a adoção das chamadas Linhas de Cuidado” (p. 21-22). Cada temática arrola seus problemas e oportunidades, dimensionando operações e estra- tégias relacionadas.
Quanto aos 13 problemas arrolados, merecem destaque em nossa abordagem as referências de que há pouca integração entre estrutura e processos organizacionais nas redes de atenção básica e também entre a atenção básica à saúde e as outras organizações do sistema de saúde e de que há ineficiência dos setores de informação e regulação. Quanto às oportunidades, foi arrolado que deve haver uma aposta na educação permanente em saúde (nos moldes da construção nacional pactuada pela Comissão Intergestores Tripartite: política nacional), assim como deve haver uma aposta nos pactos de gestão na agenda do SUS (na perspectiva de maior integração entre serviços e níveis de atenção). Aponta-nos, de um lado, a acumulação de experiência das gestões municipais em sistemas locais de saúde – resolutividade em redes locorregionais ou poder local, como nomeia Righi (2002a) – e, de outro, a existência de processos e apoios à integralidade (citando, como exemplo, o LAPPIS). Quanto às operações e estratégias dimensionadas, a educação per- manente de gestores municipais surge como caminho à discussão sobre os determinantes do processo saúde-doença e à disseminação da ado- ção de estratégias de atenção integral à saúde, enquanto a redução da medicalização surge como incentivo a uma clínica que articule proto- colos clínicos, linhas de cuidado, ações de promoção e prevenção.
A mandala do cuidado como imagem à administração e gerência do sistema de saúde articula linhas de cuidado da integralidade e não