Diagnóstico do HPV e deteção do cancro do colo do útero

Durante as últimas seis décadas, os programas de rastreio baseados em citologia convencional (Teste do Papanicolaou), foram o método mais usado como primeira abordagem para a identificação de lesões pré-malignas e malignas do colo uterino, contribuindo para uma redução da mortalidade por cancro do colo do útero.47,48

Este teste baseia-se na análise microscópica de células cervicais esfoliadas. Após a colheita de células, estas são colocadas numa lâmina e fixadas com um spray fixador.49

Contudo a sensibilidade dum exame citológico convencional é considerada baixa,50,51,52,53

segundo a OMS, varia entre 50 a 60%. O número elevado de falsos negativos é consequência de múltiplos fatores que afetam o processo do teste, desde a colheita da amostra, falhas na preparação da mesma e erros de interpretação e deteção na avaliação citológica. Como processo manual que é, tem variação da sensibilidade, de acordo com os intervenientes no processo.10,54

A citologia convencional tem vindo a ser progressivamente substituída pela citologia em meio líquido, de modo a ultrapassar algumas desvantagens da primeira.

A citologia em meio líquido é uma técnica alternativa para a análise das amostras cervicais. Ao contrário da citologia convencional, as células não são distribuídas diretamente sobre uma lâmina, mas sim num recipiente que contem uma solução de preservação. Este recipiente é então enviado para um laboratório especialmente equipado.

Este processamento, ao contrário do que acontece na citologia convencional, permite que uma grande parte da amostra seja representada na superfície da lâmina em monocamada, o que reduz significativamente a taxa de esfregaços insatisfatórios. Da comparação entre as

de lesões intraepiteliais e possibilita a realização de estudos complementares, como os testes de biologia molecular.10,55,56

Deste modo, o rastreio do cancro do colo do útero com citologia em meio líquido foi desenvolvido como uma alternativa à citologia convencional para melhorar a qualidade da amostra e também para aumentar a sensibilidade na deteção de anomalias cervicais relevantes.54

A observação citológica classifica as lesões, segundo o sistema de Bethesda 2001, em resultado negativo para lesão intraepitelial ou malignidade (NILM), células pavimentosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), células pavimentosas atípicas de significado indeterminado não podendo ser excluída lesão de alto grau (ASC-H), alterações celulares de significado indeterminado do epitélio glandular (AGUS), lesão intraepitelial de baixo grau do epitélio pavimentoso (LSIL) e lesão intraepitelial de alto grau do epitélio pavimentoso (HSIL).5,57,58,59

De acordo com os critérios histológicos de Richart as lesões do colo do útero são classificadas em CIN 1, neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 (CIN 2) e CIN 3.59

Perante um teste de rastreio positivo é necessário traçar um diagnóstico definitivo com base no estudo histológico. A colposcopia e a consequente a análise de biópsias, caso se justifique, são as técnicas de eleição para um diagnóstico de confirmação de lesões intraepiteliais que podem levar a cancro.

Tabela 1 - Correspondência entre diferentes sistemas de classificação para as alterações citológicas cervicais.5,57,58,59

Citologia Histologia

Sistema de classificação Bethesda, 2001 Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN)

NILM Negativo ASC-US, ASC-H e AGUS Atipia

LSIL CIN 1

HSIL CIN 2

HSIL CIN 3

1.8.2. Métodos moleculares

Uma vez que o HPV constitui uma causa necessária para o desenvolvimento de cancro do colo do útero, torna-se importante a deteção deste agente nas amostras cervicais de forma a adequar o acompanhamento e o tratamento de cada doente.

Para colmatar as falhas exibidas pelo rastreio citológico, nomeadamente em termos de sensibilidade, têm sido desenvolvidos testes moleculares. O diagnóstico da infeção pelo HPV passa pela deteção de material genético viral em amostras de células do colo do útero.60

As técnicas moleculares são melhores do que as citológicas em relação à sensibilidade e reprodutibilidade na deteção de CIN 2 e CIN 3, lesões precursoras do cancro do colo do útero.50,61

A inequívoca maior sensibilidade e reprodutibilidade dos testes de DNA do HPV tem levado a apelos generalizados para apresentá-lo como teste de rastreio primário. A principal preocupação tem sido a sua especificidade mais baixa, devido ao facto de que não se conseguir distinguir entre infeções transitórias e infeções persistentes.62

Os testes de DNA do HPV constituem uma tecnologia promissora para a prevenção do cancro do colo do útero. De todos os testes de rastreio do cancro do colo do útero, os testes de DNA do HPV são os mais reprodutíveis.47

Durante a última década, a captura híbrida, foi o ensaio mais importante de diagnóstico do HPV, e é ainda o mais utilizado em todo o mundo.

A captura híbrida foi o primeiro teste molecular capaz detetar o DNA do HPV a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) como auxiliar de diagnóstico.

Uma outra técnica de diagnóstico existente recorre a métodos baseados em

Polymerase Chain Reaction (PCR). Esta técnica tem a vantagem de poder ser automatizada e

de ter a capacidade de distinguir entre os tipos de HPV 16 e 18 e outros tipos de HPV. Deste modo, pode ser muito útil no teste de HPV para o rastreio do cancro do colo do útero. Tanto a técnica de captura híbrida como a técnica de PCR apresentam uma boa sensibilidade.61

Contudo métodos baseados em PCR apresentam um aumento da sensibilidade e especificidade em comparação com outros testes de biologia molecular.63

A sobre-expressão das oncoproteínas E6 e E7 constituem um marcador para um risco aumentado de desenvolver cancro do colo do útero. Assim, os testes de amplificação de mRNA E6/E7 apresentam-se como promissores na deteção deste cancro.64,65

O teste Cobas HPV é o primeiro e único teste de deteção do DNA do HPV indicado como primeira linha para o rastreio do cancro do colo do útero nos Estados Unidos da América (EUA) para mulheres com mais de 25 anos. Foi aprovado pela FDA para esse efeito.66