DIAGNÓSTICO

Diferentemente da maioria dos transtornos psiquiátri- cos, o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) demanda a ocorrência de um determinado tipo de evento, do qual a pessoa afetada não se recupera. Em primeiro lugar, para atender ao diagnóstico de TEPT, segundo o Manual diagnóstico e estatístico de trans-

tornos mentais, quinta edição (DSM-5; American

Psychiatric Association, 2013), o indivíduo deve ter vivenciado, testemunhado ou se deparado de alguma outra maneira com um evento que envolva morte real ou ameaça, lesão grave ou violência sexual. A expo- sição a eventos traumáticos pode acontecer por vivên- cia direta, testemunhando-se o evento acontecer com outra pessoa, tomando-se conhecimento de trauma violento ou acidental que aconteceu com um amigo próximo ou parente ou sendo exposto de forma repe- tida ou extrema a elementos aversivos de um evento traumático (p. ex., um profissional de salvamento co- letando partes de corpos das vítimas). Os critérios dos sintomas entram em quatro categorias amplas: reviver

os sintomas (critério B), evitação (critério C) altera- ções negativas em cognições e no humor (critério D; p. ex., dificuldades de memória, sentir-se distanciado, crenças negativas persistentes) e hiperexcitação (cri- tério E). Segundo o critério B, os sintomas devem ser revividos de uma das seguintes formas: memórias do trauma podem inundar a consciência repetidas vezes, sem aviso, parecendo vir “do nada”, sem fatores de- sencadeantes ou gatilhos que as provoquem. A pes- soa com TEPT pode sentir de forma muito vívida o retorno das experiências ou flashbacks. Também po- dem ocorrer recordações intrusivas durante o sono, na forma de pesadelos relacionados aos temas em questão. Além disso, diante de gatilhos associados ao evento traumático, reais ou simbólicos, a pessoa pode apresentar essas reações psicológicas intensas (p. ex., pavor, aversão, depressão) e/ou respostas fisiológicas (p. ex., aceleração dos batimentos cardíacos, sudorese e respiração ofegante, etc.).

Esses sintomas de revivescência geralmen- te são desconfortáveis e invasivos, porque a pessoa

não tem como controlar quando, nem de que maneira eles vão acontecer, e geram fortes emoções negativas associadas ao trauma inicial (Janoff-Bulman, 1992; Resick e Schnicke, 1992). Os estímulos do medo (ga- tilhos) podem ser óbvios, como o veterano de guerra que se apavora quando o escapamento do carro estou- ra, porque soa como uma arma, mas às vezes a relação entre o trauma e o gatilho não é imediatamente cla- ra. Por exemplo, uma sobrevivente de estupro pode ter medo de tomar banho, mesmo que o ataque tenha ocorrido longe de sua casa. Entretanto, ao começar a lidar com o estupro no tratamento, ela entende que sempre que toma banho, se sente muito vulnerável porque está só, nua, não tem para onde fugir e com visão e audição reduzidas – todos estímulos que a lembram do estupro.

Os sintomas de evitação (critério C) refletem a tentativa de se distanciar física e psicologicamente do trauma. Já foi sugerido que os sintomas de evitação são uma resposta à revivescência dos sintomas (Bu- ckley, Blanchard e Hickling, 1998; Creamer, Burgess e Pattison, 1992; Taylor, Kuch, Koch, Crockett e Pas- sey, 1998). À medida que as recordações traumáticas invadem a consciência, o mesmo acontece com as emoções negativas dolorosas associadas ao trauma. Sendo assim, o indivíduo pode evitar pensamentos e sentimentos relacionados ao trauma, bem como situações e eventos que o lembrem, ou pode acabar se esquecendo de aspectos importantes do trauma (cri- tério D1). A evitação da recordação traumática leva a uma redução temporária das emoções dolorosas, mas, paradoxalmente, aumenta o comportamento evitativo. Sobreviventes de trauma frequentemente relatam ter estilos de vida muito restritos após a experiência trau- mática, devido à necessidade de evitar coisas que lem- brem a memória traumática e emoções associadas a ela. Pelo menos três tipos de comportamento evitativo são necessários antes de se poder fazer um diagnósti- co. Da mesma forma, sintomas de distanciamento ou entorpecimento (parte do critério D) são tentativas de interromper os sentimentos aversivos associados a es- sas recordações invasivas (Astin, Layne, Camilleri e Foy, 1994; Resick e Schnicke, 1992). Esse distancia- mento pode então se generalizar a todas as emoções, tanto positivas quanto negativas. Os sobreviventes de trauma geralmente declaram que não sentem mais as coisas com intensidade ou que se sentem entorpecidos na maior parte do tempo. Esse tipo de distanciamento generalizado pode interferir profundamente na capa- cidade de se relacionar com outras pessoas, desfrutar da vida cotidiana, manter-se produtivo e fazer planos para o futuro. Também é importante observar que nem todos os sobreviventes de traumas apresentam

insensibilidade emocional. Pelo contrário, alguns têm emoções negativas contínuas e intensas, como raiva ou vergonha. Os sobreviventes de traumas podem ex- perimentar sintomas cognitivos persistentes, também classificados sob o critério D. Eles incluem crenças negativas sobre sobre si mesmos, os outros ou a vida em geral (p. ex., “eu nunca vou conseguir ter um re- lacionamento normal”, “nenhum lugar é 100% segu- ro”). Podem ter percepções distorcidas, muitas vezes envolvendo autorresponsabilização, sobre as razões do trauma ou suas consequências.

O sobrevivente de trauma também pode ter sintomas de hiperexcitação (critério E), o que sugere que a pessoa também pode estar em um estado cons- tante de “luta ou fuga”, o que se assemelha à forma como seu corpo respondeu durante o evento trau- mático propriamente dito. Nesse estado de alerta, a pessoa fica preparada para reagir a novas ameaças de perigo, mesmo em situações relativamente seguras. Durante uma crise, isso é adaptativo porque facilita a sobrevivência, mas como estado constante, a hiperex- citação interfere no funcionamento cotidiano e leva à exaustão. Nesse estado, a pessoa gasta muita energia examinando o ambiente em busca de sinais de perigo (hipervigilância). Ela provavelmente terá transtorno do sono, menos concentração, irritabilidade e res- posta de sobressalto exagerada aos estímulos (susto exagerado). Essas evidências sugerem que esse estado de tensão constante tem efeito deletério sobre a saúde física geral (p. ex., Kulka et al., 1990). Pelo menos dois dos comportamentos do critério E devem estar presentes para um diagnóstico de TEPT.

Os critérios de sintomas descritos devem ser cumpridos simultaneamente por pelo menos um mês para receber um diagnóstico de TEPT, e os sintomas devem ser percebidos como desconfortáveis ou como algo que causa prejuízos ao funcionamento. Uma pro- porção importante dos sobreviventes de trauma exi- be sintomas coerentes com um diagnóstico de TEPT imediatamente após o evento traumático, mas as taxas caem quase pela metade dentro de três meses a partir do trauma e depois tendem a estabilizar. Por exem- plo, os sobreviventes de trauma por estupro avaliados em duas semanas, um mês, três meses, seis meses e nove meses tinham taxas de diagnóstico de TEPT de 94, 65, 47, 42 e 42%, respectivamente (Rothbaum e Foa, 1992). Assim, depois de três meses, as taxas de TEPT não caíram muito. Outro estudo que avaliou sobreviventes de trauma de estupro aproximadamen- te duas semanas depois do ataque e, depois, aos três meses, encontrou taxas muito semelhantes de TEPT (Gutner, Rizvi, Monson e Resick, 2006). Na primeira avaliação, 81% dos sobreviventes cumpriam os cri-

térios para sintomas de TEPT (menos o critério de tempo), e aos três meses após o estupro, 53% conti- nuavam a atender aos critérios. Outros eventos, mais heterogêneos (maior variabilidade na gravidade do evento), como guerra, desastres ou ataques físicos, são associados a taxas mais baixas de TEPT do que o estupro (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson, 1995). O início tardio do TEPT é raro e pode refle- tir sintomas subclínicos anteriores (talvez em razão de dissociação, amnésia ou ampla evitação) ou uma mudança no significado do evento em momento pos- terior (p. ex., o autor mata outra pessoa, mudando o significado do evento para o sobrevivente).

A introdução do DSM-5 em 2013 trouxe mudanças nos critérios diagnósticos que influen- ciam a pesquisa e o tratamento desse transtor- no. O TEPT foi classificado como transtorno de ansiedade em edições anteriores do DSM, mas atualmente é listado entre os transtornos rela- cionados a traumas e estressores. Essa mudan- ça faz sentido porque o TEPT não se agrupa bem com os transtornos de ansiedade com base em análises fatoriais (p. ex., Cox, Clara e Enns, 2002; Miller, Greif e Smith, 2003; Miller, Kaloupek, Dillon e Keane, 2004; Miller e Resick, 2007) e pode incluir várias emoções, como raiva, tristeza, culpa ou horror (ver critério D do DSM-5). O DSM-5 tam- bém tornou mais rígido o critério estressor, e o cri- tério D (alterações negativas em cognições e humor) é novo. O critério de intrusão claramente não inclui ruminar sobre o evento, mas inclui pelo menos uma das seguintes opções: recordações desconfortáveis do evento traumático, espontâneas e desencadeadas por sinais; sonhos desconfortáveis recorrentes cujos conteúdo ou emoções estão relacionados ao evento; reações dissociativas em que o indivíduo sente ou age como se o evento(s) traumático(s) estivesse(m) acontecendo novamente; desconforto psicológico quando confrontado com sinais internos ou exter- nos que simbolizem ou se assemelhem ao trauma; ou reações fisiológicas fortes a lembranças do(s) evento(s) traumático(s).

O critério de evitação inclui dois itens: evita- ção de lembranças internos ou evitação de lembranças externas do evento traumático. Apenas um dos dois é necessário para o diagnóstico.

O terceiro critério de sintomas inclui alguns itens que foram mais explicados e alguns recém-in- troduzidos no DSM-5. O indivíduo deve experimen- tar pelo menos dois dos seguintes tipos de sintomas: incapacidade de lembrar de um aspecto importante do(s) evento(s) traumático(s), cognições negativas persistentes e exageradas sobre si mesmo, os outros

ou o mundo, culpa distorcida atribuída a si mesmo ou aos outros sobre a causa ou as consequências do(s) evento(s), estados emocionais negativos gerais (p. ex., medo, horror, raiva, culpa, vergonha), inte- resse ou participação muito reduzidos em atividades significativas, sensação de distanciamento ou afas- tamento em relação aos outros ou incapacidade per- sistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapa- cidade de ter sentimentos amorosos, insensibilidade psíquica).

Em comparação ao DSM-IV, no DSM-5, o quarto critério de sintoma é ampliado, para além da excitação fisiológica, a comportamentos disfuncio- nais e impulsivos e inclui comportamento irritável ou agressivo; comportamento imprudente ou autodestru- tivo; hipervigilância; reação de susto exagerada; pro- blemas de concentração; e perturbação do sono.

Ao contrário do DSM-IV, o DSM-5 estipula que os sintomas não podem decorrer de efeitos fisio- lógicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (p. ex., lesão cerebral traumática, coma).

Há um novo subtipo dissociativo de TEPT no DSM-5, que foi acrescentado em razão de uma con- vergência da literatura de estudos epidemiológicos (p. ex., Wolf et al., 2012), estudos psicofisiológicos (p. ex., Griffin, Resick e Mechanic, 1997), estudos de neuroimagem (p. ex., Lanius et al., 2010) e es- tudos de tratamento (Cloitre, Petkova, Wang e Lu Lassell, 2012; Resick, Williams, Suvak, Monson e Gradus, 2012) que encontraram um pequeno grupo (15%) de pessoas com TEPT grave que são também altamente dissociativas. Essas pessoas parecem responder de forma diferente ao tratamento em re- lação àquelas com TEPT grave, sem características dissociativas. Além disso, o DSM-5 apresenta clas- sificação separada para o transtorno em crianças pe- quenas, bem como para aquele em que o início dos sintomas não acontece por pelo menos seis meses após o trauma.

PREVALÊNCIA

Estudos epidemiológicos documentam altas taxas de exposição ao trauma e TEPT na população (Kessler et al., 1995; Kilpatrick, Saunders, Veronen, Best e Von, 1987; Kulka et al., 1990). Em uma amostra de proba- bilidade aleatória nos Estados Unidos, com 4.008 mu- lheres, Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders e Best (1993) encontraram uma taxa elevada de experiências traumáticas (69%). Quando extrapolaram seus resul- tados para a população norte-americana com base em estatísticas do censo de 1989, estimaram que 66 milhões de mulheres nos Estados Unidos haviam tido pelo menos uma experiência traumática grave. Entre

as que haviam vivenciado um fator de estresse do critério A, Resnick e colaboradores encontraram as seguinte taxas de TEPT na vida: estupro consumado, 32%; outras agressões sexuais, 31%; agressão física, 39%; homicídio de familiar ou amigo, 22%; ser víti- ma de qualquer crime, 26%; traumas não relacionados a crimes (p. ex., desastres naturais ou causados pelo ser humano, acidentes, lesões), 9%.

No primeiro grande estudo nacional de preva- lência com civis sobre os efeitos psicológicos do trau- ma, Kessler e colaboradores (1995) pesquisaram uma amostra representativa nos Estados Unidos de 5.877 pessoas (2.812 homens e 3.065 mulheres). Esse es- tudo avaliou 12 categorias de fatores de estresse trau- máticos, e os autores concluíram que a maioria das pessoas havia experimentado pelo menos um grande evento traumático. Segundo eles, enquanto 20,4% das mulheres e 8,2% dos homens tinham probabilidade de desenvolver TEPT após exposição ao trauma, as taxas de traumas específicos eram frequentemente mais altas. Por exemplo, o estupro foi identificado como o trauma com maior probabilidade de levar a TEPT entre homens assim como entre as mulheres, e 65% deles e 46% delas que identificaram o estupro como seu pior trauma desenvolveram TEPT. Entre os homens que identificaram outros traumas como sendo altamente desconfortáveis, a probabilidade de desen- volver TEPT foi de 39% entre os expostos à guerra, de 24% para os que sofreram negligência infantil e de 22% entre os que tinham sofrido abusos físicos na infância. Entre as mulheres, fora o estupro, o TEPT estava associado a abusos físicos na infância (49%), ameaças com arma (33%), agressões sexuais (27%) e ataques físicos (21%). Assim como no estudo de Resnick e colaboradores (1993), os acidentes e os de- sastres naturais tiveram muito maior probabilidade de precipitar o TEPT entre homens e mulheres.

Por outro lado, Norris (1992) indicou que, embora os acidentes de carro sejam menos frequen- tes do que alguns traumas (p. ex., morte trágica ou arrombamento) e menos traumáticos do que alguns eventos (agressão sexual e física), quando se consi- deram juntos impacto e frequência, eles podem ser os eventos de maior importância isolada. A frequência desses acidentes ao longo da vida é de 23%, e a taxa de TEPT, de 12%, o que resulta em uma taxa de 28 pessoas com problemas graves para cada mil adultos nos Estados Unidos, somente como decorrência de um tipo de evento.

Mais recentemente, Kessler e colaborado- res (Kessler, Berglund, et al., 2005; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas e Walters, 2005) publicaram mais um National Comorbidity Survey de grande

porte, que foi respondido por 9,2 mil pessoas. A pre- valência geral de TEPT foi de 6,8%, em comparação com 7,8% de prevalência na população relatada no estudo de 1995.

O maior estudo feito com veteranos de guerra até hoje, o National Vietnam Veterans Readjustment

Study (NVVRS; Kulka et al., 1990), foi encomenda-

do pelo Congresso dos Estados Unidos em 1983 para avaliar o TEPT e outros problemas psicológicos após a Guerra do Vietnã. Nos anos da guerra, mais de 8 mi- lhões de pessoas serviram nas forças armadas do país. Dessas, 3,1 milhões serviram no Vietnã (veteranos de combate), e o restante serviu em outras regiões ou dentro do próprio país (veteranos da mesma épo- ca). As mulheres perfaziam 7,2 mil entre os milita- res servindo no Vietnã, e mais de 255 mil mulheres estavam servindo em outros locais durante a guerra. O NVVRS realizou entrevistas detalhadas e avalia- ções com três grupos: 1.632 veteranos que serviram no Vietnã, 716 veteranos ativos na época da guerra (mas não no Vietnã) e 668 não veteranos/civis, para um total de 3.016 participantes.

Os resultados do NVVRS indicaram que a maioria dos veteranos que serviram realmente no Vietnã se adaptaram bem à vida civil e não sofreram TEPT ou outros problemas, mas os pesquisadores também encontraram 31% de homens e 27% de mu- lheres veteranos que tiveram um diagnóstico integral de TEPT em algum momento de suas vidas. Além dis- so, 15% dos homens e 9% das mulheres tinham TEPT na época do estudo, mais de uma década depois do fim da guerra. Essas taxas se traduziam em 479 mil veteranos do Vietnã com TEPT na época. Também foram encontrados 11% de homens e 8% de mulhe- res veteranos com sintomas e problemas relevantes, mas que não atendiam aos critérios totais de TEPT, o que se traduzia em mais 350 mil homens e mulheres, somente nos Estados Unidos, que estavam ainda so- frendo no período posterior à guerra.

Recentemente, os dados do NVVRS foram reavaliados usando-se critérios muito estritos que só incluíam os incidentes que pudessem ser verificados em registros históricos. Dohrenwend e colaboradores (2006) encontraram pouca falsificação de eventos e uma forte relação entre a quantidade de exposição ao trauma e as taxas de TEPT (ou seja, a relação dose- -resposta). Contudo, encontraram taxas menores de TEPT depois de realizar controle para pessoas que desenvolveram o transtorno antes ou depois de seu envio ao Vietnã e eliminar as pessoas com eventos não verificáveis. Usando esses critérios mais estritos, concluíram que 18,7% dos veteranos cumpriam os critérios para TEPT relacionado à guerra em algum

momento e 9,1 % ainda tinham TEPT quando avalia- dos, entre 11 e 12 anos depois. Essas taxas posteriores deveriam ser consideradas taxas de probabilidades mínimas, já que as pessoas podem ser traumatizadas por eventos que podem não ser verificáveis (p. ex., es- tupro, acidentes) em descrições históricas da guerra. Na atualidade, está sendo realizado um estudo com os participantes do NVVRS chamado National Vietnam

Veterans Longitudinal Study (MVVLS), que irá pro-

ver informações sobre os efeitos do TEPT em longo prazo.

Conflitos mais recentes no Iraque e no Afe- ganistão geraram as primeiras tentativas de avaliar o TEPT durante uma guerra (Hoge et al., 2004; Hoge, Auchterlonie e Milliken, 2006). Hoge e colaborado- res (2004) estudaram 2.530 soldados do exército e fuzileiros navais antes e 3.671 depois de seu envio ao Iraque e ao Afeganistão. Eles concluíram que os problemas de saúde mental eram muito maiores entre os que haviam retornado do serviço do que entre os que ainda estavam nele, e que esses problemas eram maiores nos que serviam no Iraque do que nos que estavam no Afeganistão. Antes do serviço, 9% do pes- soal ultrapassava o ponto de corte usado para provável TEPT, enquanto 11,5% dos enviados ao Afeganistão e de 18 a 20% dos enviados ao Iraque ultrapassavam o ponto de corte. Havia uma relação linear entre o nú- mero de tiroteios informados e a gravidade do TEPT. Ter sido ferido ou sofrer uma lesão física de alguma outra forma também foi associado a maior sintomato- logia de TEPT.

Como os militares começam a fazer triagem com todo o pessoal para diagnosticar TEPT depois de servirem, o segundo estudo, na verdade, baseou-se na população, pelo período de um ano (de maio de 2003 a abril 2004), de 303.905 soldados do exército e fuzi- leiros navais que serviram no Afeganistão, no Iraque ou em outros lugares (Hoge et al., 2006). Assim como no relatório anterior, os homens e as mulheres em ser- viço militar tiveram mais probabilidade de informar problemas de saúde mental (19,1%) depois de servir no Iraque do que no Afeganistão (11,3%) ou em ou- tros lugares (8,5%).

O estudo também avaliou 32,5 mil mulheres, perfazendo 10,7% da amostra total. Havia uma di- ferença geral relacionada ao sexo nas preocupações com a saúde mental: 23,6% das mulheres relataram alguma preocupação com o tema, em comparação com 18,6% dos homens. Contudo, essa compara- ção de sexo não levou em conta traumas anteriores ou TEPT, exposição a traumas de guerra ou agressão sexual, ou outras variáveis que pudessem ser usadas para explicar essas diferenças. Além disso, a triagem

de TEPT era um questionário de quatro itens para o qual duas respostas afirmativas indicavam possível ocorrência do transtorno. Nessa triagem, 9,8% dos que tinham servido no Iraque correspondiam aos cri- térios para possível TEPT, e houve, mais uma vez, as- sociação entre a quantidade de exposição ao combate e o transtorno.

Recentemente, Vogt e colaboradores (2011) relataram os efeitos do combate sobre as mulheres, o que representa uma mudança em relação às guerras anteriores, bem como a preditores de TEPT, com uma pesquisa nacional aleatória com veteranos do Iraque e do Afeganistão que haviam retornado do serviço den- tro do ano anterior. Os pesquisadores tentaram entrar em contato com dois mil veteranos e superamostra- ram a amostra de veteranas para ter igual número de homens e mulheres. A amostra foi composta de 579 veteranos que completaram o estudo. Um número significativamente maior de homens (49%) do que de mulheres (43%) informou ter sido exposto à guerra. As mulheres também relataram níveis significativa- mente mais baixos de preocupação com relaciona-