Os problemas de enfermagem relacionados ao comprometimento renal ocasionado pelo Lúpus na gestação, encontrados com maior frequência na literatura, foram:
Edema (SATO et al., 2002; MAGALHÃES et al., 2003; BORBA et al., 2009);
Hipertensão arterial (SATO et al., 2002; MAGALHÃES et al., 2003;
MELO et al., 2008; SATO, 2008; BORBA et al., 2009);
Oligúria (SATO et al., 2002; BORBA et al., 2009);
Disfunção renal (LIMA et al., 2008; BORBA et al., 2009; MELO et al., 2009);
Pulsoterapia (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007);
Risco de desenvolver complicações na gestação (CLOWSE et al., 2005; KLUMB et al., 2005; KHAMASHTA, 2006; KONG, 2006; MEGAN;
CLOWSE, 2007; GADELHA et al., 2008; RUIZ-IRASTORZA;
KHAMASHTA, 2008);
Baixa autoestima (ARAÚJO, YÉPEZ, 2007; REIS, LOUREIRO, SILVA, 2007).
Diagnósticos de enfermagem em gestantes lúpicas com comprometimento renal
Os DE, segundo a taxonomia da NANDA (2013), foram identificados a partir dos problemas de enfermagem relatados com maior frequência na literatura (ver quadros 1 e 2).
Foram encontrados oito diagnósticos de enfermagem reais e oito potenciais.
Os DE reais identificados foram: “volume de líquidos excessivo”, “dor aguda”,
“eliminação urinária prejudicada”, “nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais”, “proteção ineficaz”, “integridade da pele prejudicada”,
“náusea” e “isolamento social”, e os DE potenciais foram: “risco de perfusão renal
ineficaz”, “risco de intolerância à atividade”, “risco de volume de líquidos deficiente”,
“risco de infecção”, “risco de glicemia instável”, “risco de binômio mãe-feto perturbado”, “risco de sentimentos de impotência” e “risco de baixa autoestima situacional”.
Diagnósticos de enfermagem Reais
O diagnóstico de enfermagem “volume de líquidos excessivo” é definido pela retenção aumentada de líquidos isotônicos, e está relacionado a mecanismos reguladores comprometidos e terapia com corticosteroide tendo como característica definidora o edema e oligúria. Clinicamente, o envolvimento renal do LES pode causar retenção líquida com edema (aumento de volume dos tecidos) e baixo volume urinário. Além disso, as pacientes com LES submetidos à pulsoterapia podem apresentar retenção de água e de sódio (MAGALHÃES et al., 2003; REIS;
LOUREIRO; SILVA, 2007; NANDA, 2013).
Segundo Nanda (2013), “dor aguda” é o diagnóstico definido pela experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão e está relacionada a agentes lesivos (medicamentos, doença renal) e caracterizada por alterações na pressão sanguínea. Está associada à presença de cefaleia causada pela hipertensão arterial. A dor é um componente de restrição física que interfere na demanda ocupacional como comorbidades, sendo fator-chave para prejuízos sociais (PÉRES et al., 2003; BISCA; MARQUES, 2010).
O DE “eliminação urinária prejudicada” é definido pela disfunção na eliminação da urina. Está relacionada a múltiplas causas (nefrite lúpica, perda da função renal) e é caracterizada por oligúria. Clinicamente, a oligúria (redução do volume urinário para um valor abaixo de 400 ml em 24 horas) constitui um sinal do envolvimento renal no LES (BORBA et al., 2009; SILVA; YO, 2009; NANDA, 2013).
“Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais” é o diagnóstico de enfermagem definido pela ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer às necessidades metabólicas e está relacionada à capacidade prejudicada de ingerir os alimentos (náusea/ vômitos) e restrições alimentares terapêuticas. A paciente lúpica com acometimento renal, em casos de evolução para disfunção renal, necessita de restrição dietética, sendo a dieta uma parte importante do plano
de tratamento. Além disso, as pessoas submetidas ao tratamento com corticosteróides podem apresentar náusea e vômito, o que dificulta manter uma dieta adequada (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007; ZAMBUJO, 2010; NANDA, 2013).
“Proteção ineficaz” é definido pela diminuição na capacidade de proteger-se de ameaças internas ou externas, como doenças ou lesões, e está relacionada à terapia com medicamentos (corticosteroides, imunossupressores) e doença inflamatória crônica, caracterizado por deficiência na imunidade. A paciente com LES, devido à doença e a pulsoterapia, encontra-se imunossuprimido, correndo maiores riscos de adquirir doenças (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007; NANDA, 2013).
O DE “integridade da pele prejudicada” é definido pela epiderme e/ou derme alterados e está relacionado a fatores externos (punção venosa, medicamentos) e fatores internos (deficiência imunológica, processo inflamatório). A integridade da pele se torna prejudicada devido aos procedimentos invasivos submetidos e a manifestações da doença, além da debilidade imunológica em que o paciente se encontra (PASINI et al., 1996; BERBERT; MANTESE, 2005; NANDA, 2013).
De acordo com Nanda (2013), “náusea” é o diagnóstico definido por um fenômeno subjetivo de uma sensação desagradável, na parte de trás da garganta e no estômago, que pode ou não resultar em vômito. Está relacionada ao tratamento (medicamentos) e é caracterizada por sensação de vontade de vomitar. A paciente que recebe tratamento com costicosteóides podem apresentar náusea como efeito adverso, sendo uma nas reações mais frequentes (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007).
O diagnóstico “isolamento social” é definido por solidão experimentada pelo indivíduo e percebida como importa por outros e como um estado negativo ou ameaçador. Está relacionado a alterações na aparência física e bem-estar alterado, e apresenta como características definidoras: retraído, procura ficar sozinho, relato de sentimentos de solidão e rejeição. Está associado ao impacto na realização de atividades diárias pelas limitações funcionais e dores, o efeito da autoimagem e da autoestima alterada pela aparência física e a falta de apoio social, fazendo com que esses pacientes percam o interesse pelo convívio social (REIS; COSTA, 2010;
NANDA, 2013).
Quadro 1 – Proposta de Diagnósticos de Enfermagem reais direcionados à gestante lúpica com acometimento renal, segundo os problemas de enfermagem relatados na literatura. Campo Grande- MS, 2012.
Problemas Diagnósticos de
Proteção ineficaz Deficiência na imunidade
Fatores internos (deficiência imunológica, processo
Diagnósticos de enfermagem Potenciais
Para a NANDA (2013), o “risco de perfusão renal ineficaz” é definido pelo risco de redução na circulação sanguínea para os rins, que pode comprometer a saúde. Os fatores de risco são: doença renal, hipertensão e glomerulonefrite. Esse diagnóstico está associado ao fato de que a hipertensão é um sinal clínico do acometimento renal no LES. Na hipertensão arterial, o rim exibe um comportamento ambivalente, podendo ter a doença renal como causa da hipertensão ou sofrer seus efeitos lesivos, o que contribui, à medida que a lesão evolui, a uma progressão da lesão até os estágios de insuficiência renal terminal. A hipertensão na paciente lúpica com comprometimento renal é considerada o fator preditivo mais importante de falência renal e mortalidade (BORBA NETO; BONFÁ, 2000; CARVALHO;
ALMEIDA, 2001; MAGALHÃES et al., 2003; NANDA, 2013).
O diagnóstico “risco de intolerância à atividade” é definido pelo risco de ter energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas e apresenta como fatores de risco a presença de problemas circulatórios. Esse diagnóstico está relacionado à presença de sintomas como fadiga, cefaleia e tontura, devido à hipertensão arterial, no portador de LES (PÉRES et al., 2003, NANDA, 2013).
“Risco de volume de líquidos deficiente” é o diagnóstico de enfermagem definido pelo risco de diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular.
Os fatores de risco são: falha nos mecanismos reguladores. Está associado à disfunção renal, sendo assim, os rins não conseguem regular o volume e a composição dos líquidos, causando profunda desordem no equilíbrio do organismo (SOUZA; ELIAS, 2006; NANDA, 2013).
“Risco de infecção” é definido pelo risco de ser invadido por organismos patogênicos. Os fatores de risco são: defesas primárias (procedimentos invasivos) e secundárias inadequadas (agentes farmacêuticos, resposta inflamatória) e doença crônica. As pessoas submetidas à pulsoterapia podem apresentar risco elevado de adquirir infecção devido à imunossupressão. Outro fato relevante é a presença constante de procedimentos invasivos nesta modalidade de tratamento, aumentando o risco de infecção (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007; DALLE; LUCENA, 2012;
NANDA, 2013).
Segundo Nanda (2013), o diagnóstico “risco de glicemia instável” é definido pelo risco de variação nos níveis de glicose no sangue em relação aos parâmetros normais. O fator de risco é uso de corticosteróides. De acordo com Reis; Loureiro;
Silva (2007), as pacientes lúpicas possuem riscos de apresentar hiperglicemia devido à pulsoterapia e, por isso, podem necessitar de terapia adicional com insulinoterapia.
O diagnóstico “risco de binômio mãe-feto perturbado” é definido pelo risco de ruptura do binômio simbólico mãe/feto em consequência de comorbidade ou condições relacionadas à gestação. Os fatores de risco são complicações da gestação (devido à nefrite). A nefrite lúpica (NL) é uma importante manifestação renal do LES e constitui um desafio clínico, especialmente durante a gravidez. A gestante com NL tem maiores risco de ter complicações como partos pré-termo, restrição de crescimento intrauterino, abortamento, morte neonatal e pré-eclampsia (CLOWSE et al., 2005; MEGAN; CLOWSE, 2007; NANDA, 2013).
“Risco de sentimentos de impotência” é o diagnóstico definido por Nanda (2013) pelo risco de experiência vivida de falta de controle sobre uma situação. Os fatores de risco são baixa autoestima situacional e curso imprevisível da doença (LES). A gestação constitui um fator de risco para o aumento da atividade do LES, podendo causar complicações materno-fetais, como por exemplo, o aborto. Uma perda na gravidez pode ser tão estressante que a mãe pode não conseguir superar o pesar, adaptar-se a perda ou manter sua autoestima, surgindo sentimentos de incompetência (AMADATSU; ANDRADE; ZUGAIB, 2009; BRASIL, 2012; NANDA, 2013).
O diagnóstico “risco de baixa autoestima situacional” é definido pelo risco de desenvolver uma percepção negativa sobre o seu próprio valor em resposta a uma situação atual. Está associado à repercussão do efeito físico, devido ao uso de corticosteróides (edema) e à doença (LES), alterando a autoestima, e pela falta de apoio social (REIS; COSTA, 2010; NANDA, 2013)
Quadro 2 – Proposta de diagnósticos de Enfermagem potenciais direcionados à gestante lúpica com acometimento renal, segundo os problemas de enfermagem relatados na literatura. Campo Grande- MS, 2012.
Problemas Diagnósticos de Enfermagem Fatores de Risco
Hipertensão arterial
Risco de perfusão renal ineficaz Doença renal e glomerulonefrite;
Risco de volume de líquidos
Risco de glicemia instável Uso de corticosteroides.
Risco de desenvolver
Baixa autoestima Risco de baixa autoestima situacional
Perda (fetal);
Distúrbio na imagem corporal;
Autoexpectativas não realizadas.
CONCLUSÃO
O LES é uma doença crônica, autoimune, inflamatória, multissistêmica, e é caracterizada pelo aumento da atividade do sistema imunológico e pela produção de autoanticorpos. Possui etiologia desconhecida, podendo ser influenciada por fatores genéticos, hormonais, ambientais e estresse psicológico.
Manifesta-se clinicamente por eritema malar, lesão discoide, dores nas articulações, edema, fotossensibilidade, mal-estar, fadiga, perda de peso, febre, fraqueza e irritabilidade, e tem como principais complicações o acometimento cutâneo, musculoesquelético, pulmonar, renal, neurológico, cardiovascular, gastrointestinal, hematológico e ocular.
O LES na gravidez pode acarretar em óbito materno e/ou perinatal, prematuridade, baixo-peso ao nascer, abortamento, presença de alterações neurológicas em filhos de mães lúpicas, pré-eclampsia, nefrite, síndrome do lúpus neonatal, ruptura prematura das membranas ovulares, restrição de crescimento intrauterino e parto pré-termo.
A partir dos problemas relacionados às manifestações renais em gestantes portadoras de LES relatados na literatura, foram identificados 16 diagnósticos de enfermagem, sendo oito reais e oito potenciais.
Os diagnósticos de enfermagem reais identificados foram: volume de líquido excessivo, dor aguda, eliminação urinária prejudicada, nutrição desequilibrada:
menos que as necessidades corporais, proteção ineficaz, integridade da pele prejudicada, náusea e isolamento social.
Os diagnósticos potenciais identificados foram: risco de perfusão renal ineficaz, risco de intolerância à atividade, risco de volume de líquidos deficiente, risco de infecção, risco de glicemia instável, risco de binômio mãe-feto perturbado, risco de sentimentos de impotência e risco de baixa autoestima situacional.
O presente estudo muito contribuiu para fornecer subsídios para a SAE à gestante lúpica com comprometimento renal, uma vez que são a partir dos
diagnósticos de enfermagem que a enfermeira pode planejar as suas intervenções indispensáveis à melhora do bem estar da gestante acometida por esta patologia, promovendo um cuidar de enfermagem humanizado, contínuo e de boa qualidade.
REFERÊNCIAS
The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum., v.42, p.599-608, 1999.
AFFELDT, A. B. et al. Aplicação do processo de enfermagem ao cliente com diagnóstico de LES Eritematoso Sistêmico. In: XIV CONGRESSO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA, 2005, Pelotas, RS. Anais... Pelotas: UFPEL, 2006.
ALVES, L. J. et al. Avaliação Clínica e Laboratorial da Cardiopatia no Lúpus Eritematoso Sistêmico. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v.68, n.2, p.79-83, nov.
1997.
AMADATSU, C. T.; ANDRADE, J. Q.; ZUGAIB, M. Atividade lúpica durante a gestação Femina, v. 37, n.2, p.115-119, jan. 2009.
ANDRADE, R. M. et al. Predictors of post-partum damage accrual in systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (XXXVIII).
Rheumatology, Oxford, v.45, n.11, p.1380-1384, nov. 2006.
AQUINO, D. R. Construção e implantação da prescrição de enfermagem
informatizada em uma UTI. 2004. 170 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)- Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, 2004.
ARAUJO, A. D.; YÉPEZ, M. A. T. Expressões e sentidos do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Estud. Psicol., Natal, v.12, n.2, p.119-121, maio/ago. 2007 ASSIS, E. C. V. de; OLIVEIRA, J. B. B. de Complicações pleuropulmonares no Lúpus Eritematoso Sistêmico: Abordagem Fisioterapêutica. Rev. Bras. em Promoção da saúde, Fortaleza, v.17, n.1, p.92-95, mar. 2004.
ASSIS, M. R. de; BAAKLINI, C. E. Como Diagnosticar e Tratar Lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Bras. Med. v.66, n.9, p.274-285, set. 2009.
AYACHE, D. C. G.; COSTA, I. P. Alterações da personalidade no lupus eritematoso sistêmico. Rev. Bras. Reumatolol., v. 45, n. 5, p. 313-318, set./out. 2005.
BAPTISTA A. P. W. Manifestações gastrointestinais das colagenases. Rev. Clin.
Terap. v.31, n.3, p. 100-106, ago. 2005.
BERBERT, A. L. C. V.; MANTESE, S. A. de O. Lúpus eritematoso cutâneo: Aspectos Clínicos e laboratoriais. An. Bras. Dermatol., Rio de Janeiro, v.80, n.2, p. 119-131, mar/abr. 2005.
BIGOLIN, S. et al. Achados oculares e fundoscópios em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Arq. Bras. Oftalmol., São Paulo, v. 63, n.5, p.383-386, out.
2000.
BISCA, M. M.; MARQUES, I. R. Perfil de diagnósticos de enfermagem antes de iniciar o tratamento hemodialítico. Rev. Bras. Enferm. Brasília, v.63, n.3, p.435-439, maio/jun. 2010.
BITTAR, R. E.; CARVALHO, M. H. B.; ZUGAIB, M. Condutas para o trabalho de parto prematuro. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2005, vol.27, n.9, pp. 561-566. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0100-72032005000900010&script=sci_arttext. Acesso em 31 de maio 2012.
BITTENCOURT, G. K. G. D.; BESERRA, P. J. F.; NÓBREGA, M. M. L. Assistência de enfermagem a paciente com lupus eritematoso sistêmico utilizando a CIPE. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v.29, n.1, p. 26-32, mar. 2008.
BONFÁ, E. S. D. O.; BORBA NETO, E. F. B. Lúpus Eritematoso Sistêmico. In:
BONFÁ, E. S. D. O.; IOSHINARI, N. H. Reumatologia para o clínico. 1. ed. São Paulo: E. Roca, 2000. cap. 3, p. 25-33.
BORBA et al. Consenso de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Temas de Reumatologia Clínica. São Paulo, v.10 n.1, p. 15-26, mar. 2009.
BRAGAIA, C. A. N. Manifestações pulmonares de doenças reumáticas. Temas de reumatologia clínica, São Paulo, v. 8, n.4, p.104-109, dez. 2007
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
BRENOL, J. C. T.; BRENOL, C. V. Lúpus e Gravidez. In: FREITAS, F et al. Rotinas em obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap.44, p.553-561.
BUDARUICHE, J. S. Estudo de alterações cardiovasculares através da
ecocardiografia bidimensional em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.
2000. 109 f. Dissertação (Mestrado Interinstitucional) - Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas, São Paulo, fev. 2003.
CARMONA, F. et al. Obstetrical outcome of pregnancy in patients with systemic Lupus erythematosus. A study of 60 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., v.83, n.2, p. 137-142, apr. 1999.
CARVALHO, J. G. R. de; ALMEIDA, R. V. de O papel d rim na hipertensão essencial – correlações e abordagem terapêutica. Rev. Bras. Hipertens., v.8, n.3, p.291-296, jul/set. 2001.
CECATTO, S. B.; et al. Perda auditiva sensorioneural no lúpus eritematoso
sistêmico: relato de três casos. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 70, n.3, p.398-403, 2004.
CHAKRAVARTY, E. F. et al. Factors that predict prematurity and preeclampsia in pregnancies that are complicated by systemic lupus erythematosus. Am. J. Obstet.
Gynecol. v. 196, n.6, p.1897-1904, jun. 2005.
CHRISTMANN, R. B. et al. Vasculite mesentérica como única manifestação de atividade lúpica: a importância de um diagnóstico precoce. Rev. Bras. Reumatol., v.43, n.1, p.69-72, jan-fev. 2003.
CLOWSE, M.E. et al. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes.
Arthritis Rheum., v.52, p.514-521, 2005.
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do
Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. 2009.
Disponível em: http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html Acesso em 28 nov 2012.
DALLE, J.; LUCENA, A. de F. Diagnósticos de enfermagem identificados em
pacientes hospitalizados durante sessões de hemodiálise. Acta Paul. Enferm. São Paulo, v.25, n.4, p.504-510, 2012.
DUTRA, R. de M.; OLIVEIRA, T. B. Lúpus eritematoso sistêmico (LES): perfil clínico-laboratorial dos pacientes atendidos em um serviço privado de reumatologia na cidade de Santo Ângelo - RS. Rev. Bras. Anal. Clin., Santo Ângelo, v.41, n.1, p.77-80, jan. 2008.
EVANDRO, M. K. et al. Impacto da Nefrite sobre os Resultados Gestacionais de Mulheres com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo, v.
45, n. 3, p. 107-113, mai./jun., 2005.
FALCÃO, C. A. et al. Cardite lúpica. Arq. Bras. Cardiol., Recife, v.74, n.1, p. 55-63, maio 2000.
FENLON, H. M., et al. High-resolution chest CT in systemic lupus erythematous. Am J Rheumatol, v.166, n.2, p. 301-302, feb. 1996.
FIGUEIRÓ-FILHO E. A. et al. Lúpus eritematoso sistêmico e gestação: série de casos com diferentes evoluções. Rev. Bras. Clin. Med. v. 8, n.2, p.170-176, mar./abr. 2010.
FORTE, W. C. N. et al. . Fagocitose por neutrófilos no Lúpus Eritematoso sistêmico.
Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 49, n.1, p.35-39, 2003.
FREIRE, E. A. M. Medidas de avaliação em lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Bras.
Reumatol., João Pessoa, v.52, n.1, p.70-80, dez. 2011.
FURTADO, A. P. A. et al. Fibrose pulmonar grave: achado incomum em lupus eritematoso sistêmico - relato de um caso. Radiol. Bras., v. 34, n.1, p.59-61, 2001.
GADELHA, P. S. et al. Complicações e manejo do lúpus eritematoso sistêmico na gestação. Femina. v.36, n.1, p.55-59, jan. 2008.
GALINDO, C. V. F., VEIGA, R. K. A. Características clínicas e sistêmicas do Lúpus eritematoso sistêmico: uma revisão. Rev. Elet. Farm., Juazeiro do Norte, v.7, n.4, p.46-58, set. 2010.
GARCIA, T. R.; NÓBREGA, M. M. L. Sistematização da assistência de enfermagem:
reflexões sobre o processo: livro resumo. In: Congresso Brasileiro de Enfermagem, 2000, Recife, PE. Anais...Recife: Associação Brasileira de Enfermagem, 2000.
p.680.
GEORGIOU, P. E. et al. Outcome of lupus pregnancy: a controlled study.
Rheumatology, Oxford, v.39, n.9, p. 1014-1019, sep. 2000.
GIL, A. C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 6º ed. São Paulo: Atlas, 2008.
HAHN, B. H. Lúpus Eritematoso Sistêmico. In: KASPER, D. L. et al. Medicina
Interna. 16.ed. Rio de Janeiro: E. McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006. Cap.
300, p.2057-2061.
HOCHBERG, M. C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis. Rheum., v. 40, p.
1725, 1997.
KAMINSK, M. et al. Risk factors for Raynaud's phenomenon among workers in poultry slaughterhouses and canning factories. Int. J. Epidemiol. v.26, n.2, p.371-380, 1997.
KARIN, M. Y. et al. Presentation and prognosis of the Shrinking Lung Syndrome in Systemic Lupus Erythematous. Semin. Arthritis. Rheum., v. 31, n. 5, p.289, apr., 2002.
KAYSER, C.; CORREA, M. J. U.; ANDRADE, L. E. C. Fenômeno de Raynaud. Rev.
Bras. Reumatol., São Paulo, v.49. n.1, p.48-63, jan. 2009.
KHAMASHTA, M. A. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol., v.20, n.4, p.685-94, ago. 2006.
KIM, J. K. et al. Púrpura Trombocitopênica e Anemia Hemolítica Auto-Imune em Pacientes Internados com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil. Rev. Bras.
Reumatol., v. 47, n.1, p. 10-15, jan/fev. 2007.
KLUMB, E. M. et al. Impacto da nefrite sobre os resultados gestacionais de mulheres com lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Bras. Reumatol. v.45, n.3, p. 107-113, 2005.
KONG, N. C. Pregnancy of a lupus patient--a challenge to the nephrologist. Nephrol Dial Transplant., v. 21, n.2, p.268-672, 2006.
KOSMINSKY, S.; et al. Infecção Pelo vírus Epstein-Barr nos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 52, n. 5, p.352-355, set/out. 2006.
LAM, G. K. W.; PETRI, M. Assessment of systemic lupus erythematosus. Clin. Exp.
Rheumatol., Baltimore, v; 23, n. 39. p. 120-132, 2005.
LIMA, G. G. et al. Nefropatia lúpica. Rev. Eletr. Pesq. Med., Ceará, v.2, n.3, p. 1-10, jul/set. 2008.
MAGALHÃES, M. B. et al. Manifestações clínicas do lúpus eritematoso sistêmico:
Abordagem diagnóstica e terapêutica na sala de urgência. Medicina (Ribeirão Preto), Ribeirão Preto, v.36, n.2/4, p.409-417, abr/dez. 2003.
MANZI, N. de M. et al., Aplicação do processo de enfermagem à cliente portadora de lúpus eritematoso sistêmico em uma unidade de terapia intensiva: relato de caso. In:
10º SIMPÓSIO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM, 2010, Parlamundi, DF. Anais... Parlamundi: ABEN, 2010.p. 316-320.
MATJE, D.; TURATO, E. R. Experiências de vida com Lúpus Eritematoso Sistêmico como relatadas na perspectiva de pacientes ambulatoriais no Brasil: um estudo clínico-qualitativo. Rev. Latino-Am.Enfermagem, v. 14, n. 4, p.475-482, 2006.
MEDEIROS, M. R. et al. Síndrome dos pulmões encolhidos no lúpus eritematoso sistêmico: melhora clínica com o uso de digoxina via oral. Rev. Bras. Reumatol., Salvador, v.36, n.2, p. 97-98, mar/abr. 1996.
MEGAN, E. B. et al. A National Study of the Complications of Lupus in Pregnancy.
Am. J. Obstet. Gynecol. v.199, n.2, p.1-12, augu. 2008.
______ CLOWSE, M. D. Lupus Activity in Pregnancy. Rheum. Dis. Clin. North.
Am., v.33, n.2, p. 1-17, may. 2007.
MEINÃO, I. M.; SATO, E. I. Lúpus eritematoso sistêmico de início tardio Einstein, São Paulo, v.6, n;1, p.40-47, 2008.
MELO, A. K. G. de et al. Avaliação de 100 Pacientes com nefrite lupica
acompanhados por anos dois. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo, v.49, n.1, p. 8-14, out. 2009.
MEYER, O. Making pregnancy safer for patients with lupus. Joint. Bone. Spine.
v.71, n.3, p.178-182, may. 2004.
MOUTSOPOULOS, H. M. Síndrome de Sjögren. In: KASPER, D. L. et al. Medicina Interna. 16.ed. Rio de Janeiro: E. McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006. Cap.
304, p.2088-2090.
NANDA. Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2012-2014/ North American Nursing Diagnosis Association. Porto Alegre: Artmed, 2013.
606 p.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10. rev. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2008.
PASINI, D. et al. Diagnósticos de enfermagem de pacientes em unidade de terapia intensiva. Rev. Esc. USP, São Paulo, v.30, n.3, p.501-518, dez. 1996.
PERES, D. S. et al. Portador de hipertensão arterial: atitudes, crenças, percepção, pensamentos e práticas. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.37, n.5, p.635-642, out.
PERES, D. S. et al. Portador de hipertensão arterial: atitudes, crenças, percepção, pensamentos e práticas. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.37, n.5, p.635-642, out.