DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM EM GESTANTE LÚPICA COM COMPROMETIMENTO RENAL: uma revisão da literatura
Campo Grande, MS 2012
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM EM GESTANTE LÚPICA COM COMPROMETIMENTO RENAL: uma revisão da literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profª Enfª Msc. Sandra Luzinete Felix de Freitas.
Campo Grande, MS 2012
COM COMPROMETIMENTO RENAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Aprovado em: Campo Grande, MS, ... de ... de 2012.
Resultado: ………
BANCA EXAMINADORA
Orientador ____________________________________________________
Profª. Msc. Sandra Luzinete Felix de Freitas (orientadora/UFMS)
1º Examinador_________________________________________________
Profª. Drª. Sandra Lucia Arantes (UFMS)
2º Examinador_________________________________________________
Profª. Drª Maria Auxiliadora de Souza Gerk (UFMS)
Dedico este trabalho
A minha falecida mãe, Janete, que sempre me incentivou e apoiou nos estudos, ao meu pai, Dahoud, ás
minhas irmãs, Priscila e Patrícia, e ao Allan, por todo auxílio, confiança e carinho.
Agradeço a Deus pela oportunidade e privilégio que me foi dado para concluir este trabalho e chegar à etapa final do curso de Enfermagem, e por estar comigo em todos os momentos, não deixando as dificuldades me fazer desistir.
A minha família, pelo apoio, auxílio, paciência, compreensão, contribuição para minha formação e por me fazer uma pessoa muito feliz e realizada.
Ao Allan, pelo companheirismo, apoio, paciência e carinho durante toda minha caminhada.
A todos os professores do curso que exigiram a dedicação aos estudos e que me fizeram compreender o real valor do conhecimento e a amar e admirar a profissão.
A minha orientadora Profª. Sandra Luzinete Felix de Freitas pelo incentivo e paciência no auxílio às atividades e discussões sobre este estudo, pelo seu espírito inovador e empreendedor na tarefa de multiplicar seus conhecimentos.
Aos meus amigos pelas palavras de conforto nas horas difíceis, pelo auxílio nos trabalhos e dificuldades, pelos momentos de aprendizagem constante e, principalmente, por estarem comigo nesta caminhada tornando-a mais fácil e agradável.
A todos, meu sincero muito obrigado!
“E quem tem Deus no coração sabe que não há mal que vingue, nem inveja que maltrate, nem inimigos. Por que pra todo mal, há cura.”
Caio Fernando Abreu
RESUMO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune, que acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva. Mulheres gestantes com LES possuem grande chance de desenvolver complicações, como o óbito materno e perinatal. Dentre as principais manifestações do LES, pode ocorrer eritema malar, lesão discóide, artrite, artralgia, pleurite, nefrite lúpica, convulsões, pericardite, dor abdominal, náusea, epatomegaia e anemia. O comprometimento renal é considerado um grande causador de morbimortalidade devido sua possível evolução para insuficiência renal. Dessa forma, o presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica onde, primeiramente, foram identificadas as manifestações clínicas do LES, em seguida foram verificados as complicações do LES sobre a gravidez e da gravidez sobre o LES, verificando assim, os problemas de enfermagem que ocorrem com maior frequencia em gestante lúpicas com acometimento renal, relatados na literatura estudada. A partir disso, foram descritos os Diagnósticos de Enfermagem, segundo a taxonomia NANDA (North American Nursing Diagnoses Association).
Assim, esse estudo teve como objetivo descrever as implicações do LES sobre a gestação e da gestação sobre o LES, suas manifestações clínicas e os Diagnósticos de Enfermagem associados. Foram identificados os seguintes diagnósticos de enfermagem: volume de líquido excessivo, dor aguda, eliminação urinária prejudicada, nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, proteção ineficaz, integridade da pele prejudicada, náusea, isolamento social, risco de perfusão renal ineficaz, risco de intolerância à atividade, risco de volume de líquidos deficiente, risco de infecção, risco de glicemia instável, risco de binômio mãe-feto perturbado, risco de sentimentos de impotência e risco de baixa autoestima situacional.
Palavras chave: Lúpus; Enfermagem; Gestante.
ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that mainly affects women of reproductive age. Pregnant women with SLE have a high chance of developing complications such as maternal and perinatal death. The main manifestations of SLE, malar rash may occur, discoid lesions, arthritis, arthralgia, pleuritis, lupus nephritis, seizures, pericarditis, abdominal pain, nausea, and anemia epatomegaia. Kidney damage is considered a major cause of morbidity and mortality due to its possible evolution to renal failure. Thus, the present study this is a literature review where, first, we identified the clinical manifestations of SLE, were then checked the complications of SLE on pregnancy and pregnancy on the LES, thus verifying the nursing problems occurring more frequently in pregnant women with lupus renal involvement, reported in the literature studied. From this, were described Nursing Diagnoses, according to the taxonomy NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Therefore, this study aimed to describe the implications of SLE on pregnancy and pregnancy on SLE clinical manifestations and associated nursing diagnoses. We identified the following nursing diagnoses: excessive fluid volume, acute pain, urinary elimination impaired, imbalanced nutrition: less than body requirements, ineffective protection, impaired skin integrity, nausea, social isolation, risk of renal perfusion ineffective risk activity intolerance, risk for deficient fluid volume, risk of infection, risk for unstable blood glucose, risk of mother-fetus disturbed, risk of feelings of powerlessness and low self-esteem situational risk.
Keywords: Lupus; Nursing; Pregnancy.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Proposta de Diagnósticos de Enfermagem reais direcionados à gestante lúpica com acometimento renal, segundo os problemas de enfermagem relatados na literatura.
38
FIGURA 2 Proposta de diagnósticos de Enfermagem potenciais direcionados à gestante lúpica com acometimento renal, segundo os problemas de enfermagem relatados na literatura.
41
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 12
OBJETIVOS ... 15
OBJETIVO GERAL ... 15
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15
METODOLOGIA ... 16
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 18
Manifestações Clínicas do Lúpus Eritematoso Sistêmico ... 18
Comprometimento cutâneo ... 19
Comprometimento musculoesquelético ... 21
Comprometimento pulmonar ... 21
Comprometimento Renal ... 23
Comprometimento neurológico ... 24
Comprometimento Cardiovascular ... 26
Comprometimento gastrointestinal ... 28
Comprometimento Hematológico ... 28
Comprometimento Ocular ... 29
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRAVIDEZ ... 31
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE LÚPICA ... 35
RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 36
Problemas de enfermagem em gestantes lúpicas com comprometimento renal ... 36
Diagnósticos de enfermagem em gestantes lúpicas com comprometimento renal ... 36
Diagnósticos de enfermagem Reais ... 37
Diagnósticos de enfermagem Potenciais ... 40
CONCLUSÃO ... 43 REFERÊNCIAS ... 45
INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) apresenta grande variação de etiopatogenia, manifestações clínico-laboratoriais e prognósticos. É uma doença autoimune, inflamatória, crônica, envolve diferentes sistemas do organismo, e é caracterizada pelo aumento da atividade do sistema imunológico e pela produção de autoanticorpos. Normalmente evolui com fortes crises, intercalando com períodos de pouca expressão da doença, sugerindo uma falsa cura. De etiologia desconhecida, o LES possui fatores que podem influenciar no seu desenvolvimento, envolvendo fatores hormonais (estrogênio), genéticos, ambientais (radiação, ultravioleta, medicamentos), infecciosos (virais), e estresse psicológico (CECATTO et al., 2004;
AYACHE; COSTA, 2005).
A interação entre esses vários fatores está associada à perda do controle imunorregulatório, com perda da tolerância imunológica, desenvolvimento de autoanticorpos, deficiência na remoção de imunocomplexos, ativação do sistema complemento, entre outros processos inflamatórios, que levam a lesão celular e/ou tissular (FREIRE et al., 2011).
As manifestações mais comuns do LES são eritema malar (lesão eritematosa em região malar), lesão discoide (placas elevadas, eritematosas, com descamação e crostículas), dores nas articulações, principalmente nas articulações das mãos, edema, inflamação de pleura ou pericárdio, inflamação nos rins, alterações hematológicas, inflamação de pequenos vasos (vasculites), febre, emagrecimento, fraqueza, irritabilidade, convulsão, alopécia, mal estar, depressão, choro fácil e psicose. Além disso, manifestações oculares, aumento do fígado, baço e gânglios também podem ocorrer em fase ativa da doença (SATO et al., 2002; AFFELDT et al., 2006; BITTENCOURT; BESERRA; NÓBREGA, 2008).
Acomete principalmente mulheres jovens, ou seja, em idade reprodutiva, afetando 10 a 12 vezes mais o sexo feminino do que o sexo masculino. Pode atingir qualquer idade, porém ocorre com maior frequência entre a faixa etária de 20 a 45 anos, com maior predomínio aos 30 anos (BITTENCOURT; BESERRA; NÓBREGA, 2008).
Nos Estados Unidos, a prevalência estimada em mulheres é de 14,6 – 50,8 por 100.000 pessoas, com maior incidência na idade de 15 a 40 anos (LAM; PETRI, 2005). A fertilidade no LES é normal e a gravidez, embora não contraindicada, deve ser planejada. A mulher em idade reprodutiva com diagnóstico de Lúpus deve ser orientada a planejar sua gravidez em um período fora de atividade da doença, com ausência de atividade nos últimos seis meses antes da concepção, adequar os medicamentos e iniciar o pré-natal de alto risco quando diagnosticada a gravidez (BRASIL, 2012).
De acordo com Gadelha et al. (2008), mulheres gestantes com LES estão sob risco mais alto de desenvolver complicações durante a gestação, como abortamento espontâneo, crescimento intrauterino restrito, parto pré-termo e pré-eclâmpsia.
Outra complicação importante é a nefrite lúpica, pois, além de influenciar negativamente os resultados gestacionais, seu diagnóstico pode ser dificultado por alterações fisiológicas da gravidez ou por pré-eclâmpsia. O início do quadro durante a gravidez é raro, sendo uma situação grave tanto para a mãe como para o feto. Em razão de possíveis complicações maternas e fetais, a gestação em pacientes com LES deve ser considerada de alto risco (AMADATSU; ANDRADE; ZUGAIB, 2009;
FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2010).
Outro fato relevante está relacionado ao plano de tratamento do LES, que varia de acordo com a gravidade do quadro clínico e o tipo de órgão envolvido. Além de medidas gerais e controle das diferentes manifestações clínicas, as drogas utilizadas incluem basicamente anti-inflamatórios não hormonais, antimaláricos, corticosteroides e imunossupressores (MANZI et al, 2010).
O uso dessas drogas resulta em inúmeros efeitos colaterais como hipertensão arterial sistêmica, retenção de sódio e de água, perda de cálcio e potássio, náusea, vômitos, hiperglicemia, risco elevado de adquirir infecções maternas e neonatais, supressão adrenal fetal, alterações cardiotocográficas (diminuição da variabilidade dos batimentos cardíacos fetais), redução do perímetro cefálico e do peso ao nascer, má adaptação fetal à hipóxia e alterações comportamentais na infância (BITTAR; CARVALHO; ZUGAIB, 2005; REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007).
Tendo em vista as inúmeras complicações maternas e fetais do LES e os efeitos colaterais causados pelos medicamentos adotados no tratamento, é de suma
importância que tais clientes tenham uma avaliação preparada e especializada, um cuidado de enfermagem sistematizado e de qualidade. Diante das particularidades apresentadas pela paciente lúpica, das diversas complicações desencadeadas pela doença e das necessidades humanas básicas alteradas, a enfermagem se faz participante e necessária no desenvolvimento do cuidado, desempenhando suas funções e desenvolvendo o processo de enfermagem a fim de assistir ao indivíduo na busca da assistência integral e holística frente às necessidades afetadas (MANZI et al, 2010).
O conhecimento sobre as inúmeras complicações maternas causadas pelo Lúpus proporciona um raciocínio clínico e uma visão crítica sobre a temática e resulta em maior visibilidade profissional, além de direcionar para a prevenção de complicações decorrentes da doença e para a promoção da melhoria da qualidade de vida (BITTENCOURT; BESERRA; NÓBREGA, 2008).
As mesmas autoras afirmam também que a assistência de Enfermagem voltada à gestante portadora de LES é de grande importância para os profissionais Enfermeiros, pois a mesma detém uma visão objetiva e clara de como cuidar de uma paciente grávida portadora de LES, tomando decisões concisas, coerentes e práticas no que diz respeito à assistência de enfermagem. A doença pode exacerbar-se com a gestação, porém, com uma assistência adequada de enfermagem é possível minimizar as complicações.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Descrever as implicações do LES sobre a gravidez e da gravidez sobre o LES, suas manifestações clínicas e os Diagnósticos de Enfermagem associados.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar as manifestações clínicas do LES;
Verificar as implicações da gravidez sobre o LES e do LES sobre a gravidez.
Elaborar os Diagnósticos de Enfemagem, segundo a taxonomia NANDA (2013), em gestantes portadoras de Lúpus Eritematoso Sistêmico com comprometimento renal, a partir dos problemas de enfermagem relatados com maior frequência na literatura estudada.
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica de natureza exploratório-descritiva em livros, teses, dissertações, manuais técnicos do Ministério da Saúde e artigos científicos, indexados na base de dados Biblioteca Virtual em saúde (BVS), além das ferramentas de busca Google e Google Acadêmico.
Para esta pesquisa, o levantamento bibliográfico foi realizado nos meses de janeiro a setembro de 2012, utilizando as seguintes combinações de palavras-chave:
“Gestação, Enfermagem e Lúpus eritematoso sistêmico”; “Lúpus eritematoso sistêmico e Complicações na gravidez”; “Lúpus eritematoso sistêmico e Manifestações Clínicas”; e “Lúpus eritematoso sistêmico e cuidado de enfermagem”.
Os critérios de inclusão estabelecidos para a pesquisa foram: livros, teses, dissertações, manuais técnicos e artigos científicos publicados completos, ou sob a forma de resumo; publicações em língua portuguesa, inglesa e espanhola; e publicações entre o período de 1992 a 2012. Já os critérios de exclusão foram:
artigos publicados em outros idiomas, que não o português, inglês e espanhol;
publicados há mais de 20 anos; artigos repetidos na mesma base de dados; e aqueles que utilizaram os mesmos descritores, mas com outros objetos de estudo.
Após a coleta dos dados realizou-se leitura e interpretação dos mesmos, escolhendo as informações de interesse. A análise se deu a partir de leitura exploratória e interpretativa, com o objetivo de compreender as diferentes opiniões de autores e encontrar denominadores comuns no que se refere ao tema.
Por meio das informações encontradas nos artigos analisados, foram descritos os pontos considerados importantes, procedendo-se a relação entre o conteúdo e o tema abordado.
De acordo com Gil (2008), a pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Essa pesquisa permite ao investigador a cobertura de uma grande quantidade de informações. Pode ser entendida como processo que envolve as seguintes etapas:
escolha do tema, levantamento bibliográfico preliminar, formulação do problema, elaboração do plano provisório de assunto, busca das fontes, leitura do material, fichamento, organização lógica do assunto, e redação do texto.
A escolha do tema é a primeira etapa, e necessita de o pesquisador dispor de bons conhecimentos na área de estudo para que as etapas seguintes possam ser desenvolvidas adequadamente (GIL, 2008). Nessa pesquisa, o tema foi escolhido em dezembro de 2011.
De acordo com o mesmo autor, o levantamento bibliográfico preliminar depende de diversos fatores, como a complexidade do assunto e o nível de conhecimento que o pesquisador já possui. A experiência demonstra que é muito importante buscar o esclarecimento em relação aos principais conceitos que abrangem o tema da pesquisa.
O plano provisório de assunto é realizado de acordo com os conhecimentos sobre o tema e passa por diversas reformulações ao longo do processo da pesquisa (GIL, 2008).
Para a elaboração dos Diagnósticos de Enfemagem (DE), foi utilizada a taxonomia NANDA (2013) identificando os diagnósticos reais e potenciais. O DE real descreve respostas humanas a condições de saúde/processos vitais que existem em um indivíduo, família, grupo ou comunidade. Para realizar esse tipo de diagnóstico são necessárias as caracteristicas definidoras (manifestações, sinais e sintomas), que se agrupam em padrões de indícios ou inferências relacionadas, e os fatores relacionados (fatores etiológicos), que são relacionados ao, contribuem com, ou antecedem o foco do diagnóstico. Já os DE potenciais é o julgamento clínico sobre experiências/respostas humanas e condições de saúde/processos vitais que têm alta probabilidade de ocorrer em um indivíduo, família, grupo ou comundade vulnerável. É necessário o apoio de fatores de risco que contribuam para aumento de vulnerabilidade (NANDA, 2013)
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Manifestações Clínicas do Lúpus Eritematoso Sistêmico
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) (2008), o Lúpus Eritematoso Sistêmico foi classificado dentre as doenças sistêmicas do tecido conjuntivo na Classificação Estática Internacional das Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, em sua 10ª revisão (CID-10).
Em 1833, o LES foi descrito por Brett e, durante muitos anos, acreditou-se tratar de uma doença dermatológica crônica. Kaposi descreveu, em 1872, o Lúpus Eritematoso Sistêmico e, desde então, várias manifestações em diferentes órgãos foram relatadas. O LES é uma doença de origem desconhecida, multissistêmica, que possui como característica a formação de autoanticorpos, deposição de imunocomplexos e oclusão de pequenos vasos em órgãos variados (BIGOLIN et al., 2000; GALINDO; VEIGA, 2010).
Apresenta anticorpos reativos a antígenos nucleares, citoplasmáticos e de membrana celular. É uma doença remitente e recidivante, tendo como principais manifestações clínicas as lesões cutâneas, nas articulações, nos rins e nas membranas serosas, sendo considerada o protótipo clássico da doença multissistêmica de origem autoimune caracterizada por uma gama de autoanticorpos no soro do cliente. A autoimunidade é um fenômeno fisiológico, em que há reação de anticorpos com auto antígenos em indivíduos sadios. As doenças autoimunes se manifestam quando essas reações ocorrem em excesso, levando a lesão tecidual (FORTE et al., 2003; QUEIROZ et al., 2003; KOSMINSKY et al., 2006).
De acordo com o American College of Rheumatology (ACR), o LES possui manifestações que variam de um modo muito amplo e com muita frequência, sendo confundido erroneamente com outras doenças, tornando difícil o diagnóstico (MATTJE; TURATO, 2006).
Em 1982, o ACR propôs os critérios de classificação para LES, revisados em 1997. Na prática, esses critérios são utilizados para o diagnóstico de pacientes com Lúpus, que se baseia na presença de no mínimo quatro dos onze critérios
propostos. São eles: eritema malar, lesão discoide, fotossensibilidade, úlceras orais/
nasais, artrite não erosiva, serosite (pleuris ou pericardite), comprometimento renal (proteinúria persistente ou cilindrúrica anormal), alterações neurológicas (psicose ou convulsão), alterações hematológicas (anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia), alterações imunológicas (célula LE positiva, anticorpos anti-DNA nativo, anti Sm ou antifosfolípide) e anticorpo antinuclear (HOCHBERG, 1997;
FREIRE et al., 2011).
Esses onze critérios foram estabelecidos com o objetivo de padronizar a definição de LES para estudos científicos, e, embora raro, é possível ter pacientes com LES sem apresentarem a quantidade mínima dos critérios propostos. A avaliação laboratorial reforça o diagnóstico, uma vez que a diversidade de manifestações clínicas do LES é expressa no amplo espectro de achados laboratoriais (SATO et al., 2002; BERBERT; MANTESE, 2005).
De acordo com Sato (2008), queixas constitucionais, como adinamia, mal- estar, fadiga, perda de peso e febre são encontradas na fase ativa da doença com frequência. A febre pode ser baixa e contínua, ou alta, em picos. A fadiga é uma queixa muito frequente e inespecífica. A possibilidade de coexistência de fibromialgia também deve ser levada em consideração em pacientes com lúpus, além de dor difusa, na ausência de outras manifestações clínicas e alterações sorológicas. A perda de peso, geralmente, é leve, contudo, em alguns casos, pode ser bastante acentuada, levando a caquexia lúpica.
O LES acomete com maior frequência a articulação e a pele, e de forma mais grave, o rim e o sistema nervoso. As manifestações podem aparecer isoladamente, ou de forma consecutiva no decorrer do tempo ou, ainda, apresentar múltiplos acometimentos simultâneos. Em geral, os primeiros anos da doença definem os locais preferenciais do seu acometimento sistêmico (BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
Comprometimento cutâneo
Segundo Berbert; Mantese (2005) as lesões cutâneas no LES são bastante frequentes, ocorrendo em 70 a 80% dos pacientes durante a evolução da doença e constituindo a manifestação inicial em cerca de 20% dos casos.
A forma mais comum é a do lúpus cutâneo agudo que, em sua forma generalizada, é chamado de “rash” maculopapular, ocorrendo predominantemente
em áreas expostas. Já em sua forma localizada, é denominada “rash” malar, que acomete a região malar e o dorso do nariz de forma simétrica, justificando sua designação “lesão em asa de borboleta”. É uma lesão fotossensível, eritematosa, podendo iniciar como discreta mácula ou pápula (BORBA NETO; BONFÁ, 2000;
SATO, 2008).
Cerca de metade dos pacientes preenche os critérios de diagnóstico de LES, porém, apenas 10 a 15% evoluem para formas graves de comprometimento sistêmico. As lesões regridem após o tratamento sem deixar cicatrizes profundas, mas produzem áreas de hipopigmentação, do tipo vitiligóides, que podem ter longa duração e, eventualmente, se tornar permanente (BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
De acordo Berbert; Mantese (2005), o lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) engloba uma série de lesões, sendo a lesão discoide a mais frequente. São caracterizadas por lesões maculosas ou papulosas, eritematosas, bem delimitadas, com escamas firmes e aderentes a superfície das lesões. As lesões cutâneas do LECC são persistentes e podem regredir deixando cicatrizes discrômicas e alopecia cicatricial. Os locais que mais ocorrem são couro cabeludo, pavilhão auricular, região torácica anterior, porção superior dos braços, face, sobrancelhas, pálpebras, nariz e as regiões mentoniana e malar.
Os mesmos autores afirmam que o lúpus eritematoso hipertrófico ou verrucoso é uma variante do lúpus eritematoso cutâneo. Sobre lesões discoides preexistentes em áreas expostas ao sol, surgem lesões papulonodulares verrucosas, podendo ocorrer prurido em algumas lesões.
O lúpus túmido é um subtipo raro do LE cutâneo, descrito há alguns anos. As características clínicas incluem a ausência de alterações na superfície da epiderme (como erosão, atrofia, descamação e tamponamento folicular) e da ausência de cicatrizes após o tratamento. As lesões são, por outro lado, facilmente induzidas por exposição à luz solar e, por isso, tendem a apresentarem episódios de exacerbação mais frequentes (RODRÍGUEZ-CACUNCHO; BIELSA, 2011).
Além das manifestações cutâneas acima citadas, pode ocorrer, ainda, uma variedade de sintomas na pele e nas mucosas. A alopecia difusa acontece em até 50% dos casos, podendo ser o primeiro sinal clínico e está diretamente relacionada com a atividade infamatória. As úlceras orais ocorrem em até 25% dos pacientes,
sendo um sinal importante da atividade da doença. Geralmente aparecem no palato, podendo ser indolor, o que explica sua procura detalhada no exame físico do paciente sob suspeita da doença (BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
Comprometimento musculoesquelético
A ocorrência do envolvimento musculoesquelético no LES é frequente, podendo indicar precocemente a atividade da doença. O grau de envolvimento pode variar desde uma artralgia discreta até formas graves de artropatia deformante, além de roturas tendíneas, osteonecrose, infecção e miopatia, sendo a infecção associada com muita frequência ao tratamento adotado (RIBEIRO et al., 2011).
As manifestações articulares mais comuns são a artrite e a artralgia. A artrite classicamente é descrita como não erosiva, migratória e reversível. Geralmente aparece com uma frequência que varia de 69 a 95%. Localiza-se principalmente em articulações das mãos, punhos e joelhos, sendo simétrico e intermitente. A artropatia ocorre mais raramente, podendo apresentar deformidades redutíveis (artropatia de Jaccould) devido ao acometimento de tendões e cápsulas. A necrose avascular ocorre em cerca de 10% dos casos, acometendo, geralmente, a cabeça e côndulos femorais, tubérculo umeral e platôtibilar, podendo ser causada pela doença em atividade, anticorpos antifosfolípides ou uso de corticoides (MEINÃO; SATO, 2008;
RIBEIRO et al., 2011).
A mialgia generalizada é comum durante os episódios da exacerbação clínica do LES, podendo ser uma manifestação inicial em 40 a 45% dos casos. Os músculos podem ser gravemente prejudicados pela doença, podendo resultar em fraqueza e perda da resistência, caso não haja um tratamento adequado no início do problema (BORBA NETO; BONFÁ, 2000; ARAÚJO; YÉPEZ, 2007).
Podem ocorrer miosite com fraqueza muscular clínica. Os glicocorticoides e, raramente, as terapias antimaláricas também podem causar fraqueza muscular.
Estes efeitos adversos devem ser distinguidos da doença ativa (HAHN, 2006).
Comprometimento pulmonar
O comprometimento pleuropulmonar está presente em cerca de 50 a 70% dos casos, sendo observada alta incidência de manifestações, como: pleurite com ou sem efusão, fibrose intersticial crônica, pneumonite intersticial linfocítica, pneumonite aguda, disfunção diafragmática, atelectasia, hipertensão pulmonar e hemorragia
pulmonar. A alveolite fibrosante, geralmente, é considerada uma manifestação incomum da doença, sendo a fibrose intersticial difusa ainda mais rara. É estimado que apenas cerca de 3% dos casos de LES mostram sinais radiológicos de fibrose intersticial (COSTALLAT et al., 1997; GAVI et al., 1997; FURTADO et al., 2001;
ASSIS; OLIVEIRA, 2004).
O derrame pleural aparece em 16 a 40% dos casos durante o trajeto da doença. É geralmente assintomático e caracteriza-se por ser serossanguinolento, exsudativo, normalmente bilateral e de pequeno a moderado volume. A hipertensão arterial pulmonar (HAP) prevalece em 10% dos pacientes com LES. A vasculite pulmonar é uma alteração rara em autópsias desses pacientes, sendo assim, a vasoconstrição arterial pulmonar parece ser o principal mecanismo patogênico da HAP (BORBA NETO; BONFÁ, 2000; ASSIS; OLIVEIRA, 2004; BRAGAIA, 2007).
A pleurite é a manifestação mais usual, com ou sem derrame pleural, aparecendo em 40 a 60% dos pacientes, podendo aparecer em qualquer fase da doença. Muitas vezes, é a manifestação pulmonar inicial do LES (BORBA NETO;
BONFÁ, 2000; HAHN, 2006).
A pneumonite lúpica é caracterizada por causar danos nos alvéolos. É uma manifestação incomum nos pacientes com LES, e tem alta mortalidade. Suas manifestações clínicas podem ser febre, tosse e taquipnéia (FURTADO et al., 2001).
A doença pulmonar intersticial é constatada em menos de 5% dos pacientes com LES ao momento do diagnóstico. Pode se manifestar de forma aguda ou crônica, sendo essencial o diagnóstico diferencial com infecções bacterianas (FENLON et al., 1996; BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
De acordo com Zamora (1997), a hemorragia alveolar difusa ocorre em apenas 2% dos pacientes com LES, sendo responsável por cerca de 20% das internações hospitalares. O desenvolvimento de infiltrado pulmonar difuso na radiografia simples é típico, entretanto, o diagnóstico diferencial com infecção oportunista é de suma importância, pois ambas as condições podem ter comportamento semelhantes.
A dispneia pode ter origem extrapulmonar, podendo estar relacionada a uma disfunção do diafragma. A “síndrome do pulmão contraído” é um distúrbio ventilatório marcado por dispneia aos esforços e redução pulmonar aos exames de
imagem. Geralmente é autolimitada e ocorre devido à insuficiência da musculatura diafragmática e de uma expansibilidade da caixa torácica diminuída (MEDEIROS et al., 1996; KARIN et al., 2002).
Comprometimento Renal
O acometimento renal no LES é comum em 30 a 90% dos pacientes e é um grande causador de morbidade e mortalidade devido à possível evolução para insuficiência renal e a complicações relacionadas ao tratamento. As manifestações renais variam e podem ser desde proteinúria mínima e alterações urinárias assintomáticas, até glomerulonefrite progressiva. Os parâmetros clínicos utilizados para avaliar o comprometimento renal e o monitoramento da terapêutica são edema, oligúria e hipertensão arterial (SATO et al., 2002; LIMA et al., 2008; MELO et al., 2009).
De acordo com os critérios do American College of Rheumatology, a nefrite lúpica é interpretada pela presença de proteinúria persistente, superior a 0,5 g por dia, ou maior que 3+ no sedimento urinário ou pela cilindrúria (cilindros hemáticos, tubulares, granulosos ou mistos) (MELO et al., 2009).
A nefrite lúpica apresenta gravidade variável e pode se apresentar como única manifestação clínica do LES. Pode ocorrer desde lesões discretas, com doença subclínica, a formas proliferativas difusas. O diagnóstico e acompanhamento da nefrite estão baseados no conhecimento dos achados histológicos e das relações das alterações laboratoriais com a história natural da doença renal (BORBA NETO;
BONFÁ, 2000; LIMA et al., 2008).
As manifestações renais em pacientes com LES geralmente ocorrem seis a 36 meses após o diagnóstico da doença, entretanto, até 50% dos pacientes com nefrite lúpica tem possibilidade de apresentar urinálise anormal, acompanhada ou não de elevação dos níveis de creatinina ao diagnóstico inicial do LES. Proteinúria é a manifestação, à urinálise, que ocorre com maior frequência em pacientes com sinais clinico-laboratoriais de acometimento renal. Já a hematúria e a leucocitúria podem refletir em até 40% dos pacientes. Porém, quando realizado estudo histológico à microscopia eletrônica ou imunofluorescência, quase todos os pacientes apresentam algum depósito de imunoglobulinas ou de imunocomplexos (SAUMA; NUNES; LOPES, 2004; LIMA et al., 2008; MEINÃO; SATO, 2008).
Em média 10% dos pacientes com nefrite lúpica progridem para insuficiência renal após cinco anos, e o pior prognóstico está relacionado à intensa atividade da doença. A hipertensão é também uma manifestação frequente, pode ocorrer em aproximadamente 40% dos pacientes (SATO, 2008).
A nefrite pode ser classificada, de acordo com a classificação da OMS de 1974, em seis classes: Classe I – normal; Classe II – glomerulonefrite mesangial;
Classe III – glomerulonefrite proliferativa focal; classe IV – glomerulonefrite proliferativa difusa; Classe V – glomerulonefrite membranosa; e Classe VI – esclerose glomerular. A glomerulonefrite proliferativa difusa é a mais frequente e a grave das lesões, ocorrendo em 40 a 60% dos casos (BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
Mais recentemente, a Sociedade Internacional de Nefrologia e a Sociedade de Patologia Renal realizaram, em 2003, uma nova revisão da classificação da OMS. A nova proposta preserva a simplicidade da classificação de 1974, baseando- se fortemente na patologia glomerular. Foi retirada a classe I, pois em LES não existe glomérulo normal e sem depósitos imunes. Portanto, a classificação proposta é: Classe I – nefrite lúpica mesangial mínima (glomérulos normais, com depósitos imunes); Classe II – nefrite lúpica mesangial proliferativa (qualquer grau de hipercelularidade mesangial); Classe III – nefrite lúpica focal (envolvimento inferior a 50% dos glomérulos); Classe IV – nefrite lúpica difusa (envolvimento superior a 50%
dos glomérulos); Classe V – nefrite lúpica membranosa (com depósitos imunes subepiteliaris segmentares ou globais); e Classe VI – nefrite lúpica terminal (fase terminal da evolução da doença renal, onde os glomérulos apresentam totalmente escleróticos e não há atividade da doença) (LIMA et al., 2008; SATO, 2008).
A análise histológica da biópsia renal permite uma definição mais exata dos padrões de acometimento renal e a avaliação histológica dos índices de atividade e cronicidade renais possibilita melhor definição dos pacientes que podem responder a uma terapia agressiva (BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
Comprometimento neurológico
De acordo com Sato (2008), a ameaça do envolvimento neurológico no LES tem apresentação variada e muitas vezes inespecífica, ocorrendo em 24 a 59% dos pacientes. O American College of Rheumatology (1999) classificou 19 síndromes
neuropsiquiátricas relacionadas ao LES. Essas síndromes podem ser divididas em comprometimento do sistema nervoso central (SNC) e comprometimento do sistema nervoso periférico (SNP).
As manifestações do SNC podem ser: estado confusional, disfunção cognitiva, psicose, distúrbio do humor, distúrbio da ansiedade, cefaleia, doença cerebrovascular, mielopatia, distúrbio do movimento, síndromes desmielinizantes, convulsões e meningite asséptica. Já as manifestações do SNP que podem ocorrer são: neuropatia cranial, polineuropatia, plexopatia, menoneuropatia (simples ou múltipla), polirradiculoneuropatia aguda inflamatória desmielinizante (síndrome de Guillain-Barré), distúrbio autonômico e miastenia gravis (ASSIS; BAAKLINI, 2009).
A manifestação do SNC que ocorre com maior frequência é a convulsão. A maior parte dos quadros epiléticos é do tipo grande mal, de evento tônico clônico.
Geralmente, as crises reaparecem, mesmo após administração de medicação específica, o que reforça a hipótese da doença. A cefaleia é, frequentemente, do tipo enxaqueca, podendo estar associada à atividade da doença. O quadro de psicose ocorre em até 10% dos casos, podendo se manifestar em suas diferentes expressões, como esquizofrenia e distúrbios bipolares (BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
O estado confusional é a perturbação da consciência caracterizada por redução da capacidade de concentração e atenção, acompanhada por distúrbios de cognição, humor, afeto e/ou comportamento. Ocorre em 3 a 30% dos pacientes com LES, mesmo em fase inicial da doença, estando relacionada com a atividade sistêmica (THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY, 1999; BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
De acordo com os mesmos autores, na doença cerebrovascular ocorrem déficits neurológicos devido à insuficiência arterial ou oclusão, doença venosa oclusiva, ou hemorragia. O quadro de Acidente Vascular Encefálico no LES resulta em episódios isquêmicos causados por trombose arterial. Os quadros hemorrágicos do sistema nervoso no LES não ocorrem com frequência.
A disfunção cognitiva é a diminuição significativa em algumas ou todas as seguintes funções cognitivas: atenção, raciocínio, habilidades executivas, memória, processamento de linguagem e psicomotor. Pode variar de comprometimento leve a
demência grave, podendo, ainda, impedir o funcionamento social, educacional ou profissional (THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY, 1999).
A neuropatia cranial pode ocorrer em até 10% dos casos, durante o curso da doença, sendo a polineuropatia a mais frequente, podendo ser leve a moderada, predominantemente sensitiva (BORBA NETO; BONFÁ, 2000).
Comprometimento Cardiovascular
Falcão et al. (2000) ressalta que o envolvimento cardíaco no LES necessita de adequada identificação, pois se trata de uma situação específica onde, geralmente, há a necessidade do emprego da terapia de imunossupressão e da terapêutica cardiológica convencional. As principais complicações cardiovasculares no LES são: pericardite, miocardite, endocardite de Libman-Sacks e coronariopatia.
Em relação à prevalência das lesões cardíacas no LES, percebem-se grandes contradições entre vários estudos clínicos realizados, tanto na frequência como na localização das lesões. Isso pode ser explicado pelos diferentes métodos utilizados nos estudos clínicos. Os estudos anatomopatológicos, porém, relatam frequências uniformes e confiáveis. A detecção de cardiopatia por meio de técnicas não invasivas ocorre em 1/3 dos pacientes com LES (ALVES et al., 19997; GALINDO;
VEIGA, 2010).
A pericardite sintomática, como manifestação inicial do LES, pode ser observada em até 5% dos casos, sendo a manifestação cardíaca que ocorre com maior frequência, em 20 a 30% dos pacientes durante a evolução da doença. O diagnóstico clínico de pericardite é difícil, e inclui: dor torácica precordial, atrito pericárdio, febre e taquicardia. Porém, a pericardite pode ser indolor e silenciosa (BORBA NETO; BONFÁ, 2000; BUDARUICHE, 2003).
De acordo com Sato (2008) e Assis; Baaklini (2009) o comprometimento do endocárdio (endocardite de Libman-Sacks) é frequentemente diagnosticado em autópsias ou sugerido por alterações no ecocardiograma. Poucos casos de pacientes com LES apresentam a endocardite verrucosa de Libman-Sacks, sendo esta silenciosa, podendo, porém, gerar insuficiência valvar aguda ou crônica, principalmente mitral, e pode ser ainda, origem de êmbolos.
A miocardite é muito rara, geralmente baseada em alterações eletrocardiográficas ou arritmias cardíacas. Pode evoluir para insuficiência cardíaca
a partir de miocardite ou hipertensão. Ocorre em média em 10% dos casos, sendo acompanhada, normalmente, pela atividade sistêmica grave. O quadro clínico caracteriza-se por taquicardia persistente desproporcional à febre, sinais clínicos de insuficiência cardíaca de instalação aguda e aumento da área cardíaca (BORBA NETO; BONFÁ, 2000; ASSIS; BAAKLINI, 2009).
A coronariopatia no LES é uma manifestação bastante rara e costuma ser inespecífica, compreendendo quadros clássicos e angina de esforço, angina instável e infarto miocárdico, eventualmente sendo constatada a insuficiência cardíaca secundária à disfunção ventricular esquerda de origem isquêmica. A aterosclerose é a causa mais frequente do envolvimento coronário, e tem sido relacionada à crônica atividade inflamatória da doença. É a principal responsável pelo infarto agudo do miocárdio, sendo uma importante causa de mortalidade na doença. Sua origem é multifatorial, com contribuições das lesões endoteliais, dislipoproteinemias, menopausa precoce, hipertensão arterial e insuficiência renal (BORBA NETO;
BONFÁ, 2000; FALCÃO et al. 2000; SATO, 2008; ASSIS; BAAKLINI, 2009).
Em relação às manifestações vasculares, pode ocorrer vasculite, que compromete com maior frequência artérias de pequeno calibre, afetando, principalmente, mucosa oral ou nasal e polpas digitais de mãos e pés. As vasculites em artérias de médio calibre poderão originar úlceras isquêmicas profundas ou necroses de polpas digitais. As isquemias cutâneas ou viscerais também podem ser decorrentes de fenômenos trombóticos devido a anticorpos antifosfolípides na ausência de inflamação vascular. A vasculite de coronárias ocorre raramente e, na maioria dos pacientes a lesão arterial é devido à aterosclerose (SATO, 2008; ASSIS;
BAAKLINI, 2009).
O fenômeno de Raynaud está presente em 10 a 45% dos pacientes com LES.
É um distúrbio de vasoconstrição reversível das pequenas artérias digitais, arteríolas pré-capilares e junções arteriovenosas cutâneas. O elemento que desencadeia as crises é a presença de um início de tolerância reduzida aos fatores desencadeantes, tais como frio, estresse emocional e vibração. Pode ser detectado como primeira manifestação da doença, podendo preceder em anos o diagnóstico do LES (KAMINSKI et al., 1997; BORBA NETO; BONFÁ, 2000; SKARE et al., 2006;
KAYSER et al., 2009).
Comprometimento gastrointestinal
As manifestações do trato gastrointestinal no LES ocorrem com uma frequência de 15 a 70%. O quadro clínico é o mais variado possível, podendo ocorrer dor abdominal, náusea, vômitos e diarreia. Porém, alterações gastrointestinais do LES não são frequentemente valorizadas, pois quando aparecem durante a atividade da doença, acabam sendo sobrepostas pelos sintomas referentes ao envolvimento renal, hematológico e do SNC (SKARE et al., 1998; CHRISTMANN et al., 2003; BAPTISTA, 2005).
As manifestações mais reconhecidas nos pacientes lúpicos são: úlceras orais, dismotilidade esofagiana, isquemia e perfuração intestinal, pancreatite e colecistite acalculosa. Porém, muitas das queixas são referentes à intercorrências secundárias, como uremia e uso de drogas como antiinflamatórios não hormonais e corticosteroides (SKARE et al., 1998; BAPTISTA, 2005).
Pode ocorrer vasculite mesentérica, com presença de dor abdominal e, algumas vezes enterorragia. Frequentemente está associada com envolvimento de outros órgãos. Hepatomegalia pode ocorre em 10 a 30% dos casos e esplenomegalia, em 20%. Inflamação do peritônio pode causar dor abdominal e ascite asséptica, podendo evoluir com peritonite crônica, porém raramente ocorre.
Pancreatite aguda pode ocorrer em raros casos de hipertrigliceridemia dentro da hiperlopoproteinemia tipo I de origem autoimune, porém, pode decorrer de vasculite mesentérica (MAGALHÃES et al., 2003; SATO, 2008; ASSIS; BAAKLINI, 2009).
Comprometimento Hematológico
Segundo Hochberg (1997), as alterações hematológicas (trombocitopenia, anemia hemolítica autoimune, leucopenia e/ou linfopenia) constituem um dos critérios de classificação para o diagnóstico de LES, de acordo com o American College of Rheumatology. Kim et al. (2007) ressalta que essas manifestações são consideradas fator de gravidade e de pior prognóstico, sendo relacionada com aumento de mortalidade, principalmente por sangramento no SNC.
De acordo com Borba Neto; Bonfá (2000), a anemia pode ser identificada em até 78% dos casos, em alguma fase da doença. As manifestações hematológicas podem ser observadas em fases precoces do LES, muitas vezes antecedendo o diagnóstico da doença. Pode ocorrer alteração da serie branca, sendo os principais
achados a leucopenia e a linfopenia, isoladas ou associadas. A monitorização desses parâmetros laboratoriais permite o acompanhamento da doença, já que a diminuição do número dessas células está relacionada, de forma precisa e precoce, com a atividade da doença.
Em uma pessoa com LES a anemia pode ser multifatorial, sendo a mais frequente a anemia de doença crônica. Existe, ainda, a anemia hemolítica autoimune, anemia ferropriva, induzida por drogas, anemia da insuficiência renal, e outros tipos menos frequentes, como aplasia eritróide pura, anemia perciniosa, mielofibrose, síndrome da anemia sideroblastica hematofagocítico e anemia hemolítica microangiopática (TELLO et al., 2002).
Em menos de 15% dos casos, a anemia é do tipo hemolítica autoimune. A leucopenia e a linfopenia ocorrem em mais de 50%, ao longo da evolução do LES. A plaquetopenia grave, inferior a 50.000 plaquetas/mm3, ocorre em menos de 10%
dos casos (SATO, 2008).
O paciente pode apresentar, além da anemia, icterícia, esplenomegalia e cor anêmico (insuficiência cardíaca decorrente de anemia intensa). A plaquetopenia pode ser caracterizada por sangramento de origens variadas. O sangramento espontâneo e o aparecimento de púrpura ou esquimoses ocorrem em pacientes com níveis de plaquetas inferiores a 50.000 plaquetas/mm3. A púrpura trombocitopênica trombótica é um envolvimento hematológico raro, porém grave do LES. Possui características como febre, púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica, microangiopática (presença de hemácia fragmentada, elevação da desidrogenase lática, reticulocitose, Coombs negativo, hiperbilirrubinemia indireta e hemoglobinúria), sintomas neurológicos, flutuantes e disfunção renal. (BORBA NETO; BONFÁ, 2000; MAGALHÃES et al., 2003).
Comprometimento Ocular
A Síndrome de Sjögren (síndrome seca) e a conjuntivite inespecífica são comuns no LES e raramente ameaçam a visão. Por outro lado, a vasculite retinal e a neurite óptica são manifestações graves: a cegueira pode ocorrer em questão de dias ou semanas. As complicações da terapia com glucocorticóides incluem cataratas e glaucoma (HAHN, 2006).
A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica e evolui lentamente, caracterizada por infiltração linfocitária das glândulas exócrinas, resultando em xerostomia e ressecamento ocular (MOUTSOPOULOS, 2006).
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRAVIDEZ
O LES é uma doença autoimune que acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva. Como a fertilidade não está, geralmente, afetada pela doença, a gravidez é uma ocorrência relativamente comum nas pacientes lúpicas. A incidência da doença entre essas gestantes varia de 1:660 a 1:2.952 (MEYER, 2004;
RAHMAN, 2005; GADELHA et al., 2008).
Apesar dos avanços alcançados nos últimos anos, as complicações ainda existem. A exacerbação grave do LES pode causar óbito materno e perinatal, enquanto que algumas drogas apresentam efeitos teratogênicos e/ou fetotóxicos.
Sendo assim, é de suma importância o planejamento da gestação, assim como sua rigorosa monitoração (KHAMASHTA, 2006; GADELHA et al., 2008).
A presença de alguns fatores favorece o surgimento de complicações durante a gravidez, por exemplo: presença da atividade da doença durante a gestação, nefropatia prévia, hipertensão materna e positividade para presença de anticorpos antifosfolípides. As gestações que ocorrem nestas condições podem sofrer sérias complicações para o feto, como a síndrome do lúpus neonatal e, eventualmente associada às alterações hematológicas e hepáticas. Essa síndrome está relacionada à passagem transplacentária de autoanticorpos maternos (TSENG; BUYON, 1997;
FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2010).
Outras implicações do LES durante o ciclo gravídico-puerperal são:
prematuridade, baixo-peso ao nascer, abortamento e presença de alterações neurológicas em filhos de mães lúpicas. Em relação às complicações maternas, pode ocorrer pré-eclampsia e nefrite. O manuseio da gravidez na gestante portadora de nefrite lúpica torna-se complexo, pois o acometimento renal aumenta os índices de perda fetal, partos pré-termo e restrição de crescimento intrauterino (ROSS et al., 2003; RIVAS et al., 2003; FIGUEIRÓ-FILHO et al., 2010).
A nefrite lúpica (NL) constitui um desafio clínico, especialmente durante a gravidez. Mulheres com história prévia de NL têm 20 a 30% de risco de recaída durante a gestação. A presença de NL seis meses antes ou durante a concepção pode levar a resultados desfavoráveis. Além das complicações citadas
anteriormente, pode ocorrer abortamento, morte neonatal, ruptura prematura das membranas ovulares, trombose e hipertensão arterial (CLOWSE et al., 2005;
KLUMB et al., 2005; KONG, 2006; MEGAN; CLOWSE, 2007; RUIZ-IRASTORZA;
KHAMASHTA, 2008).
Pode ocorrer serosite e comprometimento hematológico, ocorrendo com maior frequência à trombocitopenia. Além disso, as mulheres com LES possuem maior risco de infecção devido à alteração no sistema imune relacionada à doença e à terapia imunossupressora (CARMONA et al., 1999; GEORGIOU et al., 2000;
MEGAN; CLOWSE, 2007; MEGAN et al., 2008).
A gestação constitui um fator de risco para o aumento da atividade do LES.
Esse fato está relacionado, parcialmente, com a exposição aumentada a estrogênios no período gestacional. As mulheres com longo período de remissão do LES antes da concepção têm muito mais chances de completar a gestação sem intercorrências relacionadas à doença (ANDRADE et al., 2006; VIEIRA, 2010; IRASTORZA;
KHAMASHTA, 2011).
De acordo com Chakravarty et al. (2005) a exacerbação do LES ocorre em 15 a 74% das gestantes lupicas, sendo a maioria de intensidade leve a moderada.
Porém, segundo Georgiou et al. (2000), os surtos do LES durante a gravidez ocorrem em apenas 13,5% dos casos. O que se sabe é que as taxas de exacerbação estão relacionadas com o exercício da doença no momento da concepção, aumentando drasticamente caso tenha ocorrido uma atividade do LES nos últimos seis meses antes da gestação. Os surtos ocorrem com maior frequência nas pacientes com doença glomerular e nefrite lúpica, falência renal e hipertensão moderada a grave. Aproximadamente 58% das mulheres que apresentam LES ativo antes da concepção irão enfrentar mais atividade da doença durante a gravidez, enquanto apenas 8% das mulheres com lúpus inativo nessa fase desenvolverão reativações (MEYER, 2004; CLOWSE et al., 2005; GADELHA et al., 2008).
As manifestações cutâneas e articulares são os achados mais comuns, durante a gravidez. Artralgias, artrite, lesões na pele e febre são os sintomas mais ressaltados em gestante com LES. Porém, todos os sinais e sintomas citados também estão relacionados com a gestação, por isso é muito importante diferenciar os sintomas da gravidez normal e da atividade do LES (GEORGIOU et al., 2000).
Segundo Clowse et al. (2005) a exacerbação do LES ocorre com a mesma frequência entre os três trimestres da gestação. Porém, Meyer (2004) defende que a maioria dos surtos ocorre no segundo e no terceiro trimestre e cerca de 20% das mulheres desenvolvem reativação nos três primeiros meses após o parto.
Em pacientes com histórico de NL antes da gestação, as taxas de abortos variam de 8 a 36%. Em pacientes com NL ativa na gravidez, a perda fetal ocorre em 36 a 52% das gestações. Apesar de uma história de nefrite não impedir a gravidez, faz aumentar os riscos de exacerbação da atividade do LES. As mulheres com hipertensão preexistente, proteinúria e azotemia possuem maiores riscos de desenvolver a exacerbações renais (KONG, 2006; MEGAN; CLOWSE, 2007).
O risco de trombose em grávidas com LES aumenta dez vezes quando comparado com gestantes sadias. Estudos placentários relatam uma maior incidência de trombose entre gestações afetadas pelo LES. Quando a gestação é complicada por insuficiência placentária, ocorre a restrição do crescimento fetal e o baixo peso, achados comuns em casos de gestações lupicas (BRENOL, J.;
BRENOL, C., 2006; MEGAN; CLOWSE; 2007; MEGAN et al., 2008).
Outros fatores de risco trombóticos, tais como trombofilia, hipertensão, tabagismo, e imobilidade devem ser tratados profilaticamente nas gestantes com LES (MEGAN et al., 2008).
O risco de aborto espontâneo e de morte fetal é marcadamente elevado uma vez que, cerca de 20% das gestações em mulheres com LES irão evoluir para aborto ou natimorto. O risco de perda fetal é maior em mulheres que apresentam história de perda fetal anterior, nefropatia lupica concomitante com a síndrome do anticorpo antifosfolípide (BRENOL, J.; BRENOL, C., 2006; MEGAN; CLOWSE;
2007).
O risco de parto prematuro é estimado em 63% em todas as gestações com LES. Dentre os aspectos relevantes associados à prematuridade, destaca-se a atividade lúpica, lesão renal ativa, hipertensão arterial, fenômeno de Raynaud, presença de anticorpo antifosfolípide e um baixo índice de escolaridade (BRENOL, J.; BRENOL, C., 2006).
O lúpus neonatal é uma síndrome composta por bloqueio cardíaco e/ou manifestações cutâneas, podendo acometer, ainda, o fígado, os pulmões e o
sistema hematopoético. Ocorre em recém-nascidos de mães portadoras de LES, de síndrome de Sjögren ou de outras doenças difusas do tecido conjuntivo. É causada pela passagem transplacentária dos autoanticorpos maternos anti-Ro/SSA e/ou anti- SSB/La, independentemente do diagnóstico clínico da mãe, podendo ocorrer até mesmo em mulheres assintomáticas. A presença de anti-Ro/SSA em lúpicas é de aproximadamente 40%, enquanto a de anti-SSB/La é de 15 a 20%. A chance de a gestante lupica ter uma criança com bloqueio cardíaco completo é de 1:60 e, se ela for portadora de anti-Ro essa chance aumenta para 1:20. A mortalidade é de aproximadamente 19% (BRENOL, J.; BRENOL, C., 2006).
A pré-eclampsia é caracterizada por pressão arterial superior a 140x90 mmHg e proteinúria maior que 0,3 g por 24 horas, iniciando na segunda metade da gestação. Ela coloca a mulher e o feto em risco considerável para o nascimento, curso pré-termo e pode causar a morte. Gestações lupicas possuem maior risco para desenvolver pré-eclampsia, ocorrendo com uma frequência de 13 a 35%
(MEGAN; CLOWSE, 2007).
Portanto, entende-se que a gestação no LES é uma condição clínica de elevado potencial de morbimortalidade. Evitar a concepção nas pacientes lúpicas com doença ativa é a forma mais prudente de prevenir grande parte das complicações. A gestação necessita de criteriosas monitorações clínicas, laboratoriais e ecográficas. A identificação e o manejo precoces das complicações materno-fetais são fundamentais para o sucesso no controle da doença e para a saúde do feto e da mãe (BRENOL, J.; BRENOL, C., 2006).
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE LÚPICA
De acordo com Garcia e Nóbrega (2000), a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é o modelo em que o enfermeiro utiliza seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial, promovendo o cuidado e a organização das condições necessárias para sua realização.
O Conselho Federal de Enfermagem define a SAE como um instrumento que ordena o trabalho profissional em relação ao método, pessoal e instrumentos, fazendo com que torne possível a operacionalização do Processo de Enfermagem (COFEN, 2009).
O Processo de Enfermagem, considerado a base de sustentação da SAE, é constituído por cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e avaliação de enfermagem. Essas fases são interdependentes, inter-relacionadas e recorrentes (IBDEM).
O diagnóstico de enfermagem é definido pela North American Nursing Diagnosos Association (NANDA, 2013) como:
Julgamento clínico das respostas/ experiências do individuo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/ processos vitais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a seleção de intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.
Considerando as várias funções da Enfermagem, especialmente do enfermeiro, destaca-se a elaboração de diagnósticos de reações que requeiram intervenções de enfermagem, evidenciando problemas reais ou potenciais (REIS, LOUREIRO, SILVA, 2007).
A assistência de enfermagem a uma portadora de LES é direcionada para a prevenção de complicações decorrentes da doença e para a promoção da melhoria da qualidade de vida (BITTENCOURT; BESERRA; NÓBREGA, 2008).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Problemas de enfermagem em gestantes lúpicas com comprometimento renal
Os problemas de enfermagem relacionados ao comprometimento renal ocasionado pelo Lúpus na gestação, encontrados com maior frequência na literatura, foram:
Edema (SATO et al., 2002; MAGALHÃES et al., 2003; BORBA et al., 2009);
Hipertensão arterial (SATO et al., 2002; MAGALHÃES et al., 2003;
MELO et al., 2008; SATO, 2008; BORBA et al., 2009);
Oligúria (SATO et al., 2002; BORBA et al., 2009);
Disfunção renal (LIMA et al., 2008; BORBA et al., 2009; MELO et al., 2009);
Pulsoterapia (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007);
Risco de desenvolver complicações na gestação (CLOWSE et al., 2005; KLUMB et al., 2005; KHAMASHTA, 2006; KONG, 2006; MEGAN;
CLOWSE, 2007; GADELHA et al., 2008; RUIZ-IRASTORZA;
KHAMASHTA, 2008);
Baixa autoestima (ARAÚJO, YÉPEZ, 2007; REIS, LOUREIRO, SILVA, 2007).
Diagnósticos de enfermagem em gestantes lúpicas com comprometimento renal
Os DE, segundo a taxonomia da NANDA (2013), foram identificados a partir dos problemas de enfermagem relatados com maior frequência na literatura (ver quadros 1 e 2).
Foram encontrados oito diagnósticos de enfermagem reais e oito potenciais.
Os DE reais identificados foram: “volume de líquidos excessivo”, “dor aguda”,
“eliminação urinária prejudicada”, “nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais”, “proteção ineficaz”, “integridade da pele prejudicada”,
“náusea” e “isolamento social”, e os DE potenciais foram: “risco de perfusão renal
ineficaz”, “risco de intolerância à atividade”, “risco de volume de líquidos deficiente”,
“risco de infecção”, “risco de glicemia instável”, “risco de binômio mãe-feto perturbado”, “risco de sentimentos de impotência” e “risco de baixa autoestima situacional”.
Diagnósticos de enfermagem Reais
O diagnóstico de enfermagem “volume de líquidos excessivo” é definido pela retenção aumentada de líquidos isotônicos, e está relacionado a mecanismos reguladores comprometidos e terapia com corticosteroide tendo como característica definidora o edema e oligúria. Clinicamente, o envolvimento renal do LES pode causar retenção líquida com edema (aumento de volume dos tecidos) e baixo volume urinário. Além disso, as pacientes com LES submetidos à pulsoterapia podem apresentar retenção de água e de sódio (MAGALHÃES et al., 2003; REIS;
LOUREIRO; SILVA, 2007; NANDA, 2013).
Segundo Nanda (2013), “dor aguda” é o diagnóstico definido pela experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão e está relacionada a agentes lesivos (medicamentos, doença renal) e caracterizada por alterações na pressão sanguínea. Está associada à presença de cefaleia causada pela hipertensão arterial. A dor é um componente de restrição física que interfere na demanda ocupacional como comorbidades, sendo fator-chave para prejuízos sociais (PÉRES et al., 2003; BISCA; MARQUES, 2010).
O DE “eliminação urinária prejudicada” é definido pela disfunção na eliminação da urina. Está relacionada a múltiplas causas (nefrite lúpica, perda da função renal) e é caracterizada por oligúria. Clinicamente, a oligúria (redução do volume urinário para um valor abaixo de 400 ml em 24 horas) constitui um sinal do envolvimento renal no LES (BORBA et al., 2009; SILVA; YO, 2009; NANDA, 2013).
“Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais” é o diagnóstico de enfermagem definido pela ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer às necessidades metabólicas e está relacionada à capacidade prejudicada de ingerir os alimentos (náusea/ vômitos) e restrições alimentares terapêuticas. A paciente lúpica com acometimento renal, em casos de evolução para disfunção renal, necessita de restrição dietética, sendo a dieta uma parte importante do plano
de tratamento. Além disso, as pessoas submetidas ao tratamento com corticosteróides podem apresentar náusea e vômito, o que dificulta manter uma dieta adequada (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007; ZAMBUJO, 2010; NANDA, 2013).
“Proteção ineficaz” é definido pela diminuição na capacidade de proteger-se de ameaças internas ou externas, como doenças ou lesões, e está relacionada à terapia com medicamentos (corticosteroides, imunossupressores) e doença inflamatória crônica, caracterizado por deficiência na imunidade. A paciente com LES, devido à doença e a pulsoterapia, encontra-se imunossuprimido, correndo maiores riscos de adquirir doenças (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007; NANDA, 2013).
O DE “integridade da pele prejudicada” é definido pela epiderme e/ou derme alterados e está relacionado a fatores externos (punção venosa, medicamentos) e fatores internos (deficiência imunológica, processo inflamatório). A integridade da pele se torna prejudicada devido aos procedimentos invasivos submetidos e a manifestações da doença, além da debilidade imunológica em que o paciente se encontra (PASINI et al., 1996; BERBERT; MANTESE, 2005; NANDA, 2013).
De acordo com Nanda (2013), “náusea” é o diagnóstico definido por um fenômeno subjetivo de uma sensação desagradável, na parte de trás da garganta e no estômago, que pode ou não resultar em vômito. Está relacionada ao tratamento (medicamentos) e é caracterizada por sensação de vontade de vomitar. A paciente que recebe tratamento com costicosteóides podem apresentar náusea como efeito adverso, sendo uma nas reações mais frequentes (REIS; LOUREIRO; SILVA, 2007).
O diagnóstico “isolamento social” é definido por solidão experimentada pelo indivíduo e percebida como importa por outros e como um estado negativo ou ameaçador. Está relacionado a alterações na aparência física e bem-estar alterado, e apresenta como características definidoras: retraído, procura ficar sozinho, relato de sentimentos de solidão e rejeição. Está associado ao impacto na realização de atividades diárias pelas limitações funcionais e dores, o efeito da autoimagem e da autoestima alterada pela aparência física e a falta de apoio social, fazendo com que esses pacientes percam o interesse pelo convívio social (REIS; COSTA, 2010;
NANDA, 2013).
